Este documento descreve os principais instrumentos e procedimentos de auditoria em saúde, incluindo prontuários, tabelas, sistemas de informação do SUS e tipos de auditoria. A auditoria tem como objetivo verificar a qualidade e conformidade dos serviços prestados aos pacientes e sistemas de saúde.

1. AUDITORIA EM SAÚDE

2. Contas Prontuários Contratos e Anexos Tabelas Legislação: Códigos de deontologia (atribuições), código do consumidor e estatutos Protocolos: Prestador e Operadora Conhecimento Técnico. INSTRUMENTOS DE AUDITORIA

3. CONTAS HOSPITALARES Diárias Taxas Materiais Medicamentos Honorários Médicos SADT Hemoterapia Gasoterapia Serviços: fisioterapia, fonoaudilogia...

4. PRONTUÁRIO Definição: O prontuário é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos e situações sobre estado geral do paciente e a continuidade da assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional.

5. PRONTUÁRIO Importante instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, devendo seu preenchimento ser correto e completo, tornando um grande aliado no caso de existir uma eventual defesa judicial junto as autoridades competentes. É vetado: Escrever à lápis Usar líquido corretor Deixar folhas em branco Fazer anotações que não se referem ao paciente

6. GUARDA DO PRONTUÁRIO Documento original: prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça. prazo mínimo de 10 (dez) anos: pode ser substituído por métodos de registro microfilmagem e os originais poderão ser destruídos.

7. ACESSO AO PRONTUÁRIO Próprio paciente Solicitação dos familiares e/ou do responsável legal (menor ou incapaz) Autoridades policiais ou judiciárias outras entidades: iniciativa privada com autorização expressa da paciente

8. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Definição: É um registro eletrônico que utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde.

9. VANTAGENS Rapidez - o profissional é capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente, agilizando diagnósticos e a tomada de decisão Facilidade - o histórico ou situação clínica do paciente tem acesso multiprofissional Comunicação - ampliação da possibilidade de comunicação entre a equipe multiprofissional Melhora o fluxo de trabalho - aumenta a eficiência e efetividade Melhora a documentação - mais clareza e legibilidade Economia de papel

10. DESVANTAGENS Falta de entendimento das capacidades e benefícios do prontuário eletrônico Falta de padronização nos sistemas: perdas ou distorções das informações Falta de envolvimento dos profissionais no processo de construção, gerando resistência na aceitação da nova tecnologia Falta de infra-estrutura: falta equipamentos, falta de treinamento e servidor sem alta performace

11. TABELAS DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Honorários Médicos: AMB - CIEFAS e CBHPM SIMPRO: Materiais Brasíndice: Medicamentos e Materiais Tabelas Próprias: Materiais, Medicamentos e Alto Custo TUSS

12. TABELAS SUS Tabela TUNEP – Tabela ressarcimento ao SUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS – SIH/SUS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS - SIA/SUS

13. TABELA TUNEP Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP O § 8° do artigo 32 da Lei n° 9.656, de 1998, determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de atenção à saúde.

14. SIH/SUS Implantado em 01/07/1990 em âmbito nacional Instrumento principal: AIH (Autorização de Internação Hospitalar) Características gerais do sistema: acervo de informações sobre internações em nível nacional, com os respectivos valores processamento da produção mensal dos hospitais, com geração de créditos e alimentação do banco de dados

15. SIH/SUS Sistema que compara os dados cadastrais dos hospitais com a produção de serviços apresentada em fatura mensal Os dados cadastrais são importados a partir do sistema CNES Os dados de habilitação para realizar procedimentos de alta complexidade são informados diretamente pelo DATASUS Processamento é local: SIHD

16. Tabela do SIH/SUS Tabela de procedimentos hospitalares Tabela de procedimentos hospitalares especiais Tabela de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) Tabela de relacionamento entre procedimento/OPME FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/sas

17. SIH/SUS Órteses, Próteses e Materiais Especiais Registro obrigatório na Agência Nacional de Vigilância Sanitária Cobrança somente efetuada por meio da AIH do paciente Aquisição do produto de inteira responsabilidade dos hospitais Obediência à tabela de compatibilidade entre procedimento realizado e materiais utilizados, sob pena de rejeição da AIH para pagamento Exemplos de OPME: marca-passo, implante peniano, próteses valvulares cardíacas, parafusos, placas, porcas, lentes intra-oculares, próteses joelho, prótese quadril, etc.

18. SIA/SUS Instrumento principal: SIA (Sistema de Informação Ambulatorial) Sistema que compara as informações cadastrais dos prestadores de serviços ambulatoriais com a produção mensal de serviços A produção é apresentada por meio magnético em Boletins de Produção Ambulatorial (BPA) ou APACs (Procedimentos de Alta Complexidade) liberadas Aprova para pagamento os procedimentos regulares A auditoria pode indicar glosa de procedimentos através do Boletim de Diferença de Pagamento (BDP)

19. Fluxo SIA/SUS Liberação de APAC: Análise dos laudos de solicitação e encerramento de APAC Autorização de laudos Averiguação “ in loco ” de laudos que gerarem dúvidas Fluxo de documentos: Recebimento de faturas mensais e documentos comprobatórios Participação no processamento das faturas (sistema SIA/SUS) Devolução do material já analisado no ato da entrega da fatura FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/sas

20. CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA Campo de Atuação: Pública Privada Objeto: Auditoria em Serviços Auditoria na Gestão Execução: Analíticas Operacionais Forma: Direta Integrada Compartilhada Natureza: Ordinária Extraordinária Tempo de Realização: Retrospectiva Concorrente ou Prospectiva

21. NATUREZA DAS AUDITORIA Regular ou Ordinária Em caráter de rotina, periódica, previamente programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço. Prospectivas Especial ou Extraordinária Realizada para agrupar denúncia ou indício de irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades. Retrospectiva

22. EXECUÇÃO DA AUDITORIA 1. Auditoria Preventiva 2. Auditoria Operativa 3. Auditoria Analítica

23. 1. AUDITORIA PREVENTIVA É a auditagem dos procedimentos antes que aconteçam, também chamada de pré-auditoria ou auditoria de liberação. O auditor faz as autorizações em tempo real por sistema ou em documento enviado ao serviço ou operadora.

24. Liberação de exames de alto custo; Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e hospitalares (AIH); Liberação de internamentos, internamentos retroativos e prorrogações; Alteração de procedimentos médicos previamente liberados; Fechamento parcial/alta administrativa; Encaminhamento de procedimentos para auditoria externa; Liberação de materiais/medicamentos de alto custo. Atribuições Pré – Auditoria

25. É a parte da auditoria que verifica os procedimentos durante (per – auditoria) e após (pós – auditoria) os mesmos terem acontecidos. Neste processo a auditoria é de contas e qualidade. 2. AUDITORIA OPERATIVA

26. CONSTATAÇÕES Ausência de médico assistente; Tempo de permanência inadequado; Troca de roupa insuficiente; Uso irregular da UTI; Internação desnecessária; Caráter da internação urgência/emergência, quando o quadro é eletivo.

27. Verificação da conta hospitalar apresentada pelo prestador corresponde efetivamente à assistência prestada. AUDITORIA DE CONTAS

28. Verificação in loco da demanda da auditoria de liberações ambulatoriais e hospitalares. ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – PER-AUDITORIA

29. Análise das contas hospitalares Reembolso Prevenção de eventos > distorções e glosas Subsídio para o setor de credenciamento Revisão de glosas Descontos indevidos Análise no sistema das liberações efetuadas pela pré-auditoria. ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – POS-AUDITORIA

30. Esta fundamentada na aferição dos padrões de assistência adotados no cuidado ao cliente (paciente), preservando o cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares. ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA QUALIDADE – POS-AUDITORIA

31. É a parte da auditoria que faz o levantamento dos dados, comparando-os com os indicadores gerenciais internos e externos (benchmark). 3. AUDITORIA ANALÍTICA

32. GLOSAS Definição: Glosa é a recusa parcial ou total de uma fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento. Ocorrem glosas manualmente ou até mesmo no atendimento on-line, feito por cartões magnéticos ou via Internet.

33. TIPOS DE GLOSAS Glosas Administrativas Glosas Técnicas Glosas Lineares

34. CONCLUSÃO: A aplicação dos instrumentos permitirão um bom retorno : Para o cliente interno: teremos conceitos claramente definidos; Para o cliente externo: que se sentirá mais amparado; Para a própria instituição: terá condições de sustentar sua boa imagem e atingir maior lucratividade.

35. OBRIGADA Ana Maria Rego Amend [email_address]