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saúde significa locupletar indevidamente as operadoras, tratando­se de verdadeiro                 
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Entrevista Adriana Falangola (UFPE) - Ressarcimento SUS

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Entrevista do Portal DSS Nordeste com a professora doutora do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Adriana Falangola, sobre ressarcimento das operadoras de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Publicada em: Saúde e medicina
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Entrevista Adriana Falangola (UFPE) - Ressarcimento SUS

  1. 1.       Entrevista com a professora doutora do Departamento de Medicina  Social da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Adriana  Falangola, sobre ressarcimento das operadoras de saúde ao Sistema  Único de Saúde (SUS).      Nossas perguntas    ­ Na visão da senhora, o atual sistema de ressarcimento do SUS é adequado? Por quê?  ­ Quais seriam os caminhos para melhorar estes procedimentos?  ­ Como a senhora avalia, atualmente, a relação entre o SUS e as operadoras de saúde? Como  fica o paciente nesse meio?  ­ Quaisquer outras colocações que quiser fazer.    Respostas    A ​LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de                                        assistência à saúde, em seu artigo 32 refere:  Art. 32.  Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.                                1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à                                saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos                      dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do                      Sistema Único de Saúde ­ SUS.   Desde a promulgação da referida Lei, uma batalha jurídica foi estabelecida entre as operadoras                            de planos e seguros privados e o SUS, o que gerou inúmeros recursos jurídicos do setor privado                                  (planos e seguros) em uma tentativa de não cumprir o dispositivo legal, levantando uma gama de                                questionamentos, constitucionais e infraconstitucionais. Em suma, os planos defendem que                    (argumentos apresentados por Gustavo de Alvarenga Batista e Rogério Abdala Bittencourt Jr. ­                          Advogados do escritório Almeida Advogados):    (i) Ao procurar assistência junto ao SUS, o interessado apenas exerce o seu direito de                            acesso aos serviços de saúde, direito este insculpido no artigo 163 da CF/88, conflitando,                          inclusive com o princípio da livre iniciativa, daí não poder se falar em ressarcimento.   
  2. 2. Realidade: ​Apesar de receberem dos usuários as mensalidades, as operadoras vêm                      sistematicamente recusando atendimento aos consumidores, sobrecarregando o SUS com                  a prestação de serviços que se inserem dentro de suas obrigações contratuais.    (ii) O ressarcimento por utilização do SUS constituiria nova espécie de "tributo" para financiar                          a saúde pública, o que seria contrário à Constituição e, até mesmo, porque a lei 9.656/98                                não é formalmente capaz de instituir forma de cobrança, uma vez que não é Lei                              Complementar;    Realidade: ​A natureza do ressarcimento não é de tributo, mas sim de indenização. “Os                          planos de saúde são empresas, cujo objetivo é fazer lucro a partir da produção e venda de                                  uma mercadoria. A demanda dos associados ao SUS cria a necessidade de ressarcimento                          do custo desse uso, dado que a formação do lucro do plano/seguro não é interrompida”                              (Marques, 2015).    (iii) A cobrança do ressarcimento ao SUS fere a natureza do contrato oferecido, que é de                              "seguro", e estaria impondo a cobertura total e irrestrita aos planos;  Realidade: ​Grande parte dos serviços que os usuários dos planos e seguros de saúde                            demandam ao SUS diz respeito a procedimentos que do ponto de vista contratual deveriam                            ser ofertados. Aos procedimentos não cobertos e que são realizados em unidades do SUS,                            recém decisão do judiciário (setembro de 2015) obriga a Agencia Nacional de Saúde                          Suplementar (ANS) a previamente à cobrança identificar se a operadora contratada tem                        obrigação com a prestação do serviço que foi realizado  em unidades do SUS.    (iv) O consumidor, contribuinte de tributos financiadores do SUS, estaria pagando novamente,                      embutido em sua mensalidade do plano, por um serviço público de que tem direito de                              utilizar sem custo adicional.    Realidade: ​O direito não está sendo em nenhum momento negado ao cidadão. A cobrança                            devida é que está sendo feita às operadoras com base no argumento de “​que não efetuar o                                  ressarcimento dos valores desembolsados pelo SUS àqueles que possuem planos de                     
  3. 3. saúde significa locupletar indevidamente as operadoras, tratando­se de verdadeiro                  enriquecimento ilícito, no jargão popular”, ​visto que recebem antecipadamente e                    independente da ocorrência do sinistro.  (v) Ainda que válida a cobrança, o ressarcimento, os valores exigidos pelo SUS são maiores                            do que aqueles praticados pelo plano de saúde.  Realidade: ​Este argumento representa casos isolados, que no momento em que são                        identificados, as operadoras dos planos e seguros têm reagido por meio de argumentos                          perante o judiciário, que tem cobrado da ANS adequações.  De sua parte o Estado brasileiro e as instâncias jurídicas institucionais têm argumentado que ​o                              ressarcimento ao SUS é devido porque as operadoras de planos e seguros privados de                            assistência à saúde já embutem em seu cálculo atuarial todo e qualquer atendimento devido aos                              seus beneficiários, sendo que não efetuar o ressarcimento dos valores desembolsados pelo SUS                          àqueles que possuem planos de saúde significa locupletar indevidamente as operadoras,                      tratando­se de verdadeiro enriquecimento ilícito, no jargão popular”.  Alguns juristas chegam a alegar que desnecessária seria até mesmo a criação do ressarcimento  pela Lei 9.656/98, pois consideram que “​dessa indenização já cuida o Código Civil, com  propriedade e suficiência, ao estabelecer, no art. 884, que aquele que, sem justa causa, se  enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a  atualização dos valores monetários.”  Estudo do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) indica que dos R$ 1,6 bilhão                              cobrados das operadoras pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para                      ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), apenas 37% – cerca de 621 milhões – foram                                pagos.. Mais de R$ 331 milhões – 19% – foram parcelados e R$ 742 milhões – 44% – não foram                                        nem pagos nem cobrados. Não foram quitadas pelas operadoras, 63% das dívidas.    A relação entre o SUS e as operadoras de saúde  Em 10 de agosto de 2015, a Agenda Brasil, entre os seus 28 itens, inclui a possibilidade de                                    cobrança de procedimentos realizados no SUS​, a partir de determinada faixa de renda. Tal                            proposição fere frontalmente o Direito à saúde. Mobilização da sociedade e de entidades de                            defesa do SUS fez retroceder tal alternativa de aporte de recursos e economia do investimento                              público em saúde. Em substituição, é incluído texto que refere ressarcimento ao SUS de                            procedimentos realizados em cidadãos contratantes de planos e seguros de saúde. Até aí, nada                           
  4. 4. de novo, a grande e terrível novidade é que a previsão de ressarcimento é pelos associados dos                                  planos e seguros e não pelas operadoras!  O caso da ​PEC 451, de iniciativa do Deputado Eduardo Cunha, que propõe que todo                              trabalhador tenha plano de saúde​.   Inicialmente e perigosamente uma proposta que pode atender aos anseios dos trabalhadores                        formais, visto que pesquisas indicam ser a aquisição de planos e seguros de saúde o segundo                                maior desejo de consumo do brasileiro. Tal proposição além de encerrar direito constitucional                          conquistado com a CF/88, estimula a venda de planos de saúde e empurra grande parcela da                                população para um mercado de saúde, que tem por propósito o lucro e que, portanto, tem se                                  utilizado de todos os argumentos e artifícios para, por meio da negativa de atendimento, ampliar                              seus lucros. Além de tal PEC deixar aos trabalhadores o pagamento pelo beneficio, visto que aos                                empresários os incentivos e benefícios fiscais vão resguardar de despesas.  A pressão do mercado pelo consumo, gerador de competitividade e imediatista e certa “alienação                            política”, aliados as fragilidades do SUS e a um congresso nacional marcadamente conservador,                          gera as condições para o florescimento de propostas que desconsideram toda a luta do                            Movimento de Reforma Sanitária e da objetivação do mesmo nos artigos constitucionais, a saber:                            o direito à saúde garantido pelo Estado, mediante políticas econômicas e sociais   De acordo com dados informados na Revista Radis n. 156​, o deputado Cunha recebeu para                              campanha R$ 250 mil como doação do Bradesco Saúde S/A. No total as operadoras doaram para                                deputados e senadores na última campanha R$ 5,9 milhões. Pergunta­se: qual o interesse das                            operadoras e seguradoras em fazer doações ao legislativo? As votações e os temas majoritários                            do campo da saúde respondem tal questionamento. Como exemplo a Lei 12.873/2013 que reduz                            em 80% a base de cálculo de PIS e Cofins para as operadoras.  A Lei 13.098 que faz mudança em trecho da Lei 8080/90: entrada do capital estrangeiro no                                SUS  Em perfeita sintonia com a PEC 451, a mudança na Lei 8080, autoriza a entrada do capital                                  estrangeiro na saúde, abrindo portas para os grupos estrangeiros investirem no país. O Deputado                            Manuel Jr (PMDB) foi o propositor do texto. O mesmo, também recebeu dinheiro de planos, no                                montante de R$ 105 mil (​Revista Radis n. 156​).  Os incentivos as operadoras de planos e seguros de saúde por meio de isenção fiscal, legislação                                que abre a possibilidade de entrada de capital estrangeiro no país, proposição legislativa de                            obrigatoriedade de planos para trabalhadores, o apoio financeiro do mercado de planos às                          campanhas são medidas que fragilizam o SUS por retirar recursos financeiros e condicionar apoio                           
  5. 5. ao setor em detrimento de fortalecimento da política pública de saúde. Como referido na Carta de                                Goiânia, no último congresso da Abrasco (Agosto, 2015) tais iniciativas corroem “os valores de                            igualdade, justiça e de solidariedade das políticas e programas universais”.  Neste contexto, o ressarcimento ao SUS é importante como mecanismo para fazer com que as                              operadoras cumpram com suas obrigações legais de cobertura de procedimentos para os                        consumidores de seus serviços.     Os 10 maiores valores devidos e não pagos    Razão Social Operadora  Valor  Cobrado  Valor Pago  Valor  Parcelado  Valor Pago +  Parcelado  Valor Devido  e Não Pago  HAPVIDA ASSISTENCIA  MEDICA LTDA  39.145.630,95        0  39.145.630,95  CENTRAL NACIONAL UNIMED ­  COOPERATIVA CENTRAL  21.060.077,81        0  21.060.077,81  INTERMÉDICA SISTEMA DE  SAÚDE S/A  19.001.921,31  749,27     749,27  19.001.172,04  UNIMED ­ BELO HORIZONTE  COOPERATIVA DE TRABALHO  MÉDICO  18.724.416,32        0  18.724.416,32  PRÓ­SAÚDE PLANOS DE  SAÚDE LTDA. ­ EM  LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL  18.460.434,89        0  18.460.434,89  GEAP AUTOGESTÃO EM  SAÚDE  72.763.871,96  18.011.344,5 4  37.487.910, 67  55.499.255,21  17.264.616,75  GRUPO HOSPITALAR DO RIO  DE JANEIRO LTDA  12.946.364,06  987,03     987,03  12.945.377,03  UNIMED CURITIBA ­  SOCIEDADE COOPERATIVA DE  MÉDICOS  12.680.648,07        0  12.680.648,07  PRO­SAUDE ASSISTENCIA  MEDICA S/C LTDA.  12.446.025,09        0  12.446.025,09  PREVENT SENIOR PRIVATE  OPERADORA DE SAÚDE LTDA  34.732.593,97  716.916,45  24.477.721, 89  25.194.638,34  9.537.955,63    Fonte: ANS/Dez. 2014  

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