O documento discute o histórico e a legislação do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Apresenta os objetivos, modelos atuais e propostas para aprimorar a eficiência dos processos de ressarcimento, incluindo a autuação eletrônica e a análise de impugnações por amostragem.

1. Ressarcimento ao SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS

2. Ressarcimento ao SUS – anterior à Lei 9.656/98 MPAS/INPS, de 1975: “ na vigência do convênio, o INPS se desobriga do atendimento dos beneficiários por eles abrangidos e os atendimentos médicos eventualmente realizados pelo instituto são cobrados da empresa ” Diversas legislações estaduais e municipais antecederam à publicação do art. 32 da Lei 9656/98: Estado do Rio de Janeiro - Lei 2.096, de 1993, e Lei 2.116, de 1993 Município do Rio de Janeiro - Lei 2.147, de 1994 Estado de São Paulo - Lei 9.058, de 1994 Estado de Minas Gerais – Lei 11.829, de 1995 Município de Belo Horizonte - Lei 7.071, de 1996 Município de Três Pontas - Lei de 1997 Município de Porto Alegre - Lei 7.402, de 1994

3. Marco Legal do Ressarcimento ao SUS “ Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes , em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”. § 5 o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3 o serão inscritos em dívida ativa da ANS , a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. 8 o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei."

4. Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 Art. 4 o Compete à ANS: VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS; Marco Legal do Ressarcimento ao SUS RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001 - Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001 - Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS . Portaria 168/2001- MS/GM – Estabelece procedimentos para as análises de impugnações técnicas no ambito da SAS e as formas de partilha dos recursos arrecadados

5. Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade. Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados. Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos. Objetivos do Ressarcimento ao SUS

6. Pressão de demanda sobre operacões de ressarcimento Insuficiência da rede assistencial da operadora Fatores moderadores, como franquia e co-participação Planos de custo operacional Abusos das operadoras nas práticas de regulação de acesso aos serviços assistenciais Regulação de acesso aos serviços assistenciais por meio das empresas contratantes Carência Cobertura parcial temporária por DLP Escolha da melhor tabela pelo prestador Serviços de excelência do SUS Cobrança dupla por parte de prestadores: SUS e operadoras

7. Modelo atual do processamento do ressarcimento ao SUS Dimensões Atualmente de 168.000 impugnações e recursos não analisados 70.500 - 1° instância 98.229 - 2° instância e 273.000 AIH por identificar (período abr. 2006 a dez. 2007) , o que deve gerar mais 218.400 - 1° instância 174.720 - 2° instância Total 393.120 Identificação de 156.000 AIH/ano (4 ABI trimestrais/39.000 AIH por ABI) Demanda de análise de 224.640 impugnações e recursos/ano 124.800 - 1° instância (472 análises/dia) 99.840 - 2° instância (378 análises/dia) Total 224.000 2 km de papéis acumulados em 16.000 caixas-box Taxa de crescimentos de 200 metros de papéis ou 1.600 caixas-box por ABI Arquivo = 16 milhões de folhas = 75 ton. = 1.500 árvores Encaminhamento de 1.800 ofícios encaminhados por mês

8. Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Mito Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente Realidade Apesar de todas as dificuldades, os processos de ressarcimento ao SUS arrecadam proporcionalmente mais os créditos cobrados do que outros órgãos, como o TCU, o Ibama, por exemplo. Fonte : jornal O Globo

9. Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Mito Ressarcimento como solução do financiamento do SUS Realidade Ressarcimento ao SUS corresponde apenas a 0,52% da quantidade e 1,56% do volume financeiro das internações do SUS

10. Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Mito Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente Realidade Foram cobrados R$ 472.284.023,05 Fonte: Relatório de Gestão 2007 - ANS

11. Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Mito Técnica de identificação de beneficiários de planos de assistência à saúde atendidos pelo SUS é ineficaz. Realidade Mesmo com as limitações do record linkage , a quantidade de beneficiários identificados é muito próxima ao número levantado pela PNAD. Os casos de homonímia reduziram consideravelmente, sendo sua quantidade atual irrelevante.

12. Mito x realidade do ressarcimento ao SUS Mito Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente Realidade Apesar de todas as dificuldades, os processos de ressarcimento ao SUS arrecadam proporcionalmente mais os créditos cobrados do que outros órgãos, como o TCU, o Ibama, por exemplo.

13. Modelo atual do processo do ressarcimento ao SUS Características Possibilidade de impugnação individualizada dos atendimentos identificados Autuação física dos processos Notificações por meio de ofícios com AR Análise de todas as impugnações e recursos encaminhados Operadora precisa impugnar e encaminhar documentação comprobatória, ainda que a ANS já disponha das informações necessárias advindas do julgamento de outros processos Cobrança efetuada apenas após o término do processo administrativo Partilha realizada pela ANS

14. Modelo atual do processamento do ressarcimento ao SUS Fragilidades Custos: Necessidade de numeroso efetivo humano para os trabalhos do Protocolo e do Arquivo Utilização de grande área física para arquivamento dos processos – arquivo setorial maior do que o arquivo geral da ANS Gastos com impressões para a produção de documentos e com cópias de processos Gastos com postagem de ofícios Perda de receita com a não contagem de juros durante o iter processual

15. Modelo atual do processamento do ressarcimento ao SUS Fragilidades Vulnerabilidade a erros; Dificuldade de localização e lentidão na disponibilização dos autos para consulta; Insuficiência de efetivo humano -> lentidão no atendimento de demandas de autos -> redução da produtividade da análise das impugnações; Retrabalho decorrente das falhas humanas na cadeia de produção.

16. Outras experiências Fonte: site www.oestadao.com.br

17. Outras experiências 19.000 suspeitos foram identificados entre 2006 e 2007 em ofensiva contra fraudes para tirar e renovar carteira de habilitação Operação que pode ser classificada como a maior ofensiva do governo estadual contra fraudes para tirar e renovar a carteira de habilitação Os 19 mil suspeitos de fraude foram identificados em levantamento feito em 2006 e 2007, num universo de mais de 17 milhões de motoristas A operação só está sendo possível graças ao Sistema de Gerenciamento Eletrônico (Gefor), implantado há cinco anos, devido à dificuldade do departamento de digitar e, conseqüentemente, de cruzar dados

18. NOVO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA-GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS - GGSUS

19. Pilares Aceitação de declaração das operadoras como forma de impugnação em primeira instância Análise de impugnações por amostragem Punição por litigância de má fé processual Autuação eletrônica Propostas para melhoria da eficiência dos processos do ressarcimento ao SUS

20. Propostas para melhoria da eficiência dos processos do ressarcimento ao SUS Aprimoramento do processo de identificação Autuação eletrônica Notificação por meio eletrônico Análise de impugnações por amostragem Declaração para impugnação em primeira instância Punição da litigância de má fé

21. Propostas para melhoria da eficiência dos processos do ressarcimento ao SUS Cobrança no início do processo Redução da quantidade de instâncias decisórias com a supressão da instância da GGSUS Repasse ao Fundo Nacional de Saúde dos recursos arrecadados Integração do ressarcimento ao SUS com outros processos da ANS

22. Autuação eletrônica dos processos Emprego de meio eletrônico baseado em web para armazenamento, tramitação e visualização de processos, comunicação de atos e transmissão de peças processuais; Sistema informatizado de GED estruturado em workflow , com perfis diferenciados de acesso; Emprego de senha pessoal e/ou assinatura eletrônica com certificação digital para garantir a autenticidade, a integridade e o não repúdio dos atos e documentos processuais.

23. Encaminhar ao Congresso Nacional, em 2008, projeto de lei, contemplando a portabilidade, ressarcimento e implantação de fundo garantidor, assegurando condições adequadas de concorrência que sejam benéficas para o consumidor e para o funcionamento do mercado de saúde suplementar. Mais Saúde

24. Propostas de alteração do art. 32 da Lei 9.65698 Reforço do papel regulatório Autorização da escolha dos procedimentos a serem ressarcidos e dos valores a serem cobrados (TUNEP) em função da oferta e da demanda de serviços do SUS Integração com o SUS Envolvimento dos gestores locais na regulação da saúde suplementar por meio da descentralização do processo de ressarcimento ao SUS, em especial da Dívida Ativa Repasse dos valores arrecadados aos gestores locais que processarem o ressarcimento ao SUS, excluindo-se as unidades prestadoras de serviços