O documento discute distúrbios hídricos, incluindo desidratação e alterações da osmolalidade plasmática. A desidratação ocorre devido à perda de água e eletrólitos, principalmente por diarreia e vômitos. Há também discussão sobre hipernatremia, hiponatremia e classificação de distúrbios do balanço hídrico.

1. Distúrbios Hídricos
Clínica Médica I

2. Distúrbios Hídricos
DESIDRATAÇÃO A desidratação é um distúrbio decorrente da
perda de água e eletrólitos frequente nos pacientes com diarréia
e/ou vômitos.
• Um complexo sistema hidroregulador e neuroendócrino tenta
manter o equilíbrio (homeostase) entre a ingestão e a eliminação de
água e sais.

8. Na+

9. Considerações
Na+
NL

11. O que é osmolalidade plasmática ?
Osmolalidade refere-se ao número de partículas
osmoticamente ativas de soluto presentes em um
quilograma do solvente.

13. Talvez o termo desidratação seja melhor
empregado em situações em que existe déficit
de água, como nas hipernatremias

14. IMPORTANTE
•A) Distúrbios do Equilíbrio do Sódio/Volume
extracelular
•B) Distúrbios do Balanço de água

15. DISTÚRBIOS HÍDRICOS
• A) Distúrbios do Equilíbrio do SódioVolume
extracelularDepleção ou expansão do volume
extracelular
• B) Distúrbios do Balanço de águaDistúrbios da
osmolalidade plasmáticaDepleção ou excesso de
água

16. Distúrbios Hídricos
A) Distúrbios do Equilíbrio do SódioO
diagnóstico é feito pela história clínica e do exame
físico,detectando-se a depleção ou o excesso
(edema)
B) Distúrbios do Balanço da águaO
diagnóstico é feito pela dosagem do sódio
plasmático

18. Causas de depleção de Sódio/Volume extracelular
Riella 2003

19. O diagnóstico de alteração do volume extracelular se baseia na história
clínica, exame físico e alguns exames laboratoriais.
O dado mais importante para o diagnóstico é a história de perda de líquidode perda de líquido
que contém sódioque contém sódio

20. HISTÓRIA CLÍNICA
• Vômitos/Diarréia
• Sudorese profusa
• Poliúria
• Fraqueza
• Anorexia
• Náuseas
• Tonturas/Síncope
• Estado de colapso circulatório
• Sede

21. Os sintomas dependem
• A) Magnitude da perda de volume
• B) Velocidade na perda de volume
• C) Natureza do fluido perdido
• D) Resposta vascular à perda do fluido

22. Exemplo
• Em uma hemorragia gastrointestinal com perda
aguda de 1 litro de sangue resulta em oligúria e
manutenção do hematócrito. Há pouca
contribuição do líquido intersticial em expandir o
intravascular. A perda mais lenta da mesma
quantidade de sangue permite que haja
transferência do fluido do interstício para o intra-
vascular, com consequente queda do hematócrito

23. Tipo de Fluido Perdido
• 1-Perda de 1 litro de água sem eletrólitos em 1 paciente de 70 Kg:
• Volume sanguíneo em 2,5% Hemodinâmica renal e sistêmicas inalteradas
• 2-Perda de 1 litro de fluido extracelular em 1 paciente de 70 Kg:
• Volume sanguíneo em 6,6% Oligúria e Taquicardias discretas (Deitado)
• 3-Perda de 1 litro de sangue em 1 paciente de 70 Kg:
• Volume sanguíneo em 20 % Oligúria grave e choque

24. PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS DISTÚRBIOS HÍDRICOS
Um dos sinais mais sensíveis no diagnóstico de um inadequado volume circulante são
as alterações ortostáticas da pressão arterial e a determinação simultânea do pulso
periférico.
Deitado/Sentado/De pé Deitado/Sentado/De pé

25. Semiotécnica
•Determinam-se a pressão arterial e o
pulso com o paciente deitado, sentado
no leito, com os pés para fora da cama e
de pé.

26. INTERPRETAÇÃO
POSIÇÃO DEITADO
POSIÇÃO DE PÉ
POSIÇÃO SENTADO
PAs normal
Pad aumenta
5-10 mmHg
PAs normal
Pad aumenta
5-10 mmHg

27. INTERPRETAÇÃO
Nos casos de depleção do volume circulante as pressões sistólicas e
diastólicas caem 10 mmHg ou mais, e nota-se aumento da frequência
cardíaca ou pulso periférico
Obs.Queda ortostática da PA pode ocorrer no comprometimento do
Sistema nervoso autônomo periférico como ocorre no diabetes melito,
Insuficiencia renal crônica ou com uso de bloqueadores adrenérgicos.

28. Avaliação do enchimento venoso no Pescoço
• No paciente em decúbito dorsal ,as veias jugulares são visíveis até quase o ângulo
da mandíbula. Se as veias jugulares não forem visíveis ,suspeita-se de depleção de
volume extracelular
• Obs. Podemos ter pacientes sem
Com jugulares invisíveis e outros
Com veias jugulares cheias por
possuirem válvulas ou alterações
da elasticidade.

29. AVALIAÇÃO DAS MUCOSAS-MUCOSAS ÚMIDAS

30. AVALIAÇÃO DO TURGOR
Quando o sinal do turgor diminuído da pele estiver presente
Significa que o grau de depleção do volume extracelular é de
tal ordem que o paciente está quase em choque.Lembrar que
pessoas obesas ,jovens ou com depleções leves podem
Apresentar turgor de pele normal

31. PRESSÃO VENOSA CENTRAL
• A pressão venosa central (PVC) ou pressão da Aurícula
direita refere-se à pré- carga do ventrículo direito (VD), ou
seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao
final da diástole.
• A determinação da pressão venosa central poderia ser um
indicador sensível de redução no retorno venoso e débito
cardíaco

33. PRESSÃO VENOSA CENTRAL
• 1-É impossível medir hipovolemia em uma única medida (limites amplos de
normalidades em indivíduos diferentes)
• 2-Observar a resposta cardiovascular à expansão de volume
• 3-PVC reduzida não significa contração de volume
• 4-Paciente em choque com PVC baixa: expandir
• 5-PVC alta não contra-indica expansão de volume mas deverá se manter ou
diminuir a medida que o volume aumenta.Por outro lado se a PVC aumentar com
a infusão deverá ser suspensa.
• 6-A PVC não nos dá informação do ventrículo esquerdo

34. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
• Hematócrito elevado
• Aumento das proteínas plasmáticas
• Uréia e creatinina podem estar elevadas
• Na e Cloro diminuídos na urina
• Densidade urinária>1015 Urina concentrada

35. Distúrbios Clínicos
do metabolismo da
água
Alterações da osmolalidade

36. Essa integração permite a manutenção da osmolalidade em níveis constantes mesmo com grandes variações
Nas ingestas líquidas

37. Déficit de águaAumento da osmolalidadeAumento da sede
Liberação de HADAlteração da permeabilidade do epitélio do ducto coletor
<diurese.
Excesso de água Diminuição da osmolalidadeAusencia da sede<liberação
de HAD< permeabilidade do epitélio do ducto coletor>diurese.

39. CAUSAS DE HIPERNATREMIA

40. Hipernatremia com hipovolemia
• Perda concomitante de água e sódio,porém proporcionalmente com >perda de
água.
• Quadro clínico de contração de volume e dosagem do sódio alta.
• 1)Diarreia osmótica
Sódio urinário baixo (<20 meq/L)
• 2) Perdas de fluidos hipotônicos pelos rins pode ser observado nas diureses
osmóticas (diabetes-glicosúria).
Sódio urinário é alto (>20 mEq/L)

41. Hipernatremia com Hipervolemia
• Ocorre em pacientes que receberam grandes quantidades de cloreto
ou bicarbonato de sódio
• Apresentam congestão pulmonar e ingurgitamento dos vasos do
pescoço
• Dosagem do sódio alta

42. Hipernatremia com volume normal
• É o tipo mais frequente de hipernatremia
• Perda de água sem eletrólitos
• 1-Perdas insensíveis pelo suor e respiração,queimaduras, febre,
taquipneia e exercícios intensos urina hipertônica
• 2-Diabetes insipidus central ou nefrogênico urina hipotônica

43. Excesso de água/Hiponatremia/Estado hiposmolar
Situações clínicas associadas a hiponatremia

44. Classificação
•1) Desidratação Isotônica
•2) Desidratação Hipotônica
•3) Desidratação Hipertônica

45. 1) Desidratação Isotônica
• É a forma mais comum (70-90% dos casos), tendo como etiologia principal à
diarréia e os vômitos. É caracterizada por perdas proporcionais de água e
eletrólitos. Tem como achados:
• (1) Sódio plasmático entre 130-150 mEq/L
• (2) Osmolaridade plasmática entre 280 e 310mOsm/L;
• (3) Redução do líquido extracelular (LEC), sem modificação da pressão
osmótica;
• (4) Nenhuma alteração do líquido intracelular(LIC).

46. 2) Desidratação Hipotônica
• É a forma mais grave de desidratação e corresponde a 8-20% dos casos.
Caracteriza-se por uma perda de eletrólitos superior a de água.
• Tem como principais causas: a diarréia e os vômitos em crianças com
desnutrição grave, respirações com soluções hipotônicas e perdas excessivas de
suco gástrico. A desidratação hipotônica apresenta os seguintes achados:
• (1) sódio plasmático abaixo de 130mEq/L;
• (2) osmolaridade plasmática menor do que 280mOsm/L;
• (3) maior perda de eletrólitos do que de água;
• (4) diminuição de sódio no LEC;
• (5) entrada de água para o LIC.

47. 3) Desidratação Hipertônica
• É uma outra forma perigosa de desidratação corresponde a 2-10% dos casos.
Observa-se perda de água maior do que a de eletrólitos. As principais causas são:
reposição com soluções hipertônicas, diabetes insipidus e uso de diuréticos
osmóticos.
• Os principais achados são:
• (1) sódio plasmático acima de 150mEq/I;
• (2) osmolaridade plasmática maior do que 310mOsm/L;
• (3) maior perda de água do que de eletrólitos;
• (4) maior concentração de sais no LEC;
• (5) saída de água do LIC;
• (6) desidratação intracelular.