1) O documento discute a fisiologia e tratamento da desidratação em crianças, incluindo os tipos de desidratação e composição de soluções reidratantes orais. 2) É apresentada a abordagem para desidratação leve, moderada e grave, com ênfase na terapia de reidratação oral e hidratação endovenosa. 3) Estudos mostram a eficácia da terapia de reidratação oral em relação à hidratação intravenosa no tratamento da desidratação moderada

1. Desidratação Dra Maria Cristina de Souza Neto Médica Pediatra Intensivista - HIJG

2. Introdução Nos anos 50/60 estudos investigaram o processo do co-transporte (absorção de sódio + molécula de glicose) no intestino. Phillips demonstrou que em pacientes com cólera ocorria adequada absorção de sódio quando usadas soluções com glicose. Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12 Nos anos 70 foi provada novamente a eficácia do SRO, agora nos casos de rotavirose. Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8 Os sucesso da TRO foi revelado finalmente para o mundo no primeiro WHO guideline para TRO. Guidelines for managing childhood diarrhea. CDC, 1975

3. Fisiologia das Soluções de Reidratação Absorção intestinal na borda em escova SGLT 1 – sódio glicose co-transportador 1 GLUT 2 – transportador da glicose tipo 2 Esse mecanismo fica intacto mesmo em pacientes com diarreia severa !!!!

4. Fisiologia das soluções de Reidratação Soluções com alta concentração de co-transportadores -> soluções hipertônicas -> diminuem o transporte de água e sódio para a corrente sanguínea; Soluções com baixa osmolaridade ( mantenham a taxa de 1:1 glicose:sódio) oferecem melhor desempenho como soluções orais.

5. Quadro Clinico Sintomas Hidratado (< 3% de perda de P) Desidratado leve/moderado (3 a 9% de perda de P) Desidratado grave (>9%de perda de P) Estado mental Bem, alerta irritado Apático, letárgico, ansioso Sede Bebe normalmente mas pode recusar líquidos sedento Incapaz de beber FC Normal Normal/aumentada Taquicardia, com bradicardia nos casos severos Qualidade dos pulsos normal Normal a diminuído Fraco, fino ou impalpável Respiração normais Ligeiramente encovados Bastante encovados Olhos Presentes Diminuídas Ausentes Boca e língua úmida seca ressecada Tônus da pele Recolhimento imediato Recolhe < 2 seg Recolhe > 2 seg Perfusão Normal (<2 seg) Prolongada (3 a 6 seg) Prolongada (> 10seg) Extremidades aquecido frias Geladas; cianóticas Débito urinário Normal ou diminuído diminuído mínino

6. Tratamento

7. Tratamento Graus de desidratação Terapia de reidratação Reposição de perdas Nutrição Minima ou hidratada Não se aplica < 10kg: 60 a 120 ml para cada diarreia ou vômito > 10 kg: 120 a 240 ml para cada diarreia ou vômito Dieta para idade Moderada 50 a 100 ml/kg de peso por 3 a 4 horas idem Dieta para idade Grave 20ml/kg de SF0,9% até melhora da perfusão ou do estado mental, após 100ml/kg de peso em 4 horas ou metade me SG5% Idem. Se incapaz de receber VO administrar VG ou SG5% com ¼ do sódio e 20mEq/l de potassio IV Dieta para idade

8. Tratamento Composição das soluções reidratantes orais: solução Carb. mg/l Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l Base mmol/l Osmolaridade (mOsm/l) (WHO) 2002 13,5 75 20 65 30 245 (WHO) 1975 20 90 20 80 30 311 Pedialyte 25 45 20 35 30 250 Coca-cola 112 1,6 NA NA 13,4 650

9. Tratamento Para desidratação leve Prover adequada quantidade de fluidos Manter dieta Crianças com peso < 10 kg: 60 a 120 ml (em 2 a 4 tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO Crianças com peso > 10 kg: 120 a 240 ml (em 4 a 8 tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO

10. Tratamento Para desidratação moderada Administração de 50 a 100ml de TRO/Kg por 2 a 4 horas (para reposição das perdas antes da admissão Administrar TRO adicional de acordo com as perdas Administrar com colher que deve ser iniciado aos poucos e aumentado conforme a sede Alimentação por gavagem pode ser solução em pacientes com vômitos persistentes e úlceras

11. Tratamento Trial randomizado de TRO x rehidratação IV para crianças desidratadas mostrou períodos mais curtos de observação e internação e melhor aceitação dos pais para TRO domiciliar Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1240--3.

12. Tratamento Para desidratação moderada: Reavaliar o paciente de 1/1h no mínimo Verificar se houve diurese adequada Ao liberar verificar se os familiares estão conscientes de: Como deve ser feita a TRO Como deve ser alimentada a criança Quais os sinais de desidratação

13. Tratamento Indicação para internação: Perdas hídricas superiores a 5% Dificuldade para TRO em domicílio Persistência de diarreia e vômitos após TRO Lactente < 2 meses com diarreia e vômitos Desnutrição

14. Tratamento Indicações para Hidratação Endovenosa (desidratação grave): Desidratação grave (> 10%) Fracasso da TRO Perdas intensas e persistentes Distúrbio hidreletrolítico Choque hipovolêmico

15. Tratamento Hidratação endovenosa Fases rápidas 20 ml/kg até melhora do pulso, perfusão e do estado mental Solicitar exames Não melhorou Não melhorou melhorou Continuar com bolus de 20ml/kg manutenção 2 acessos venosos Monitorar sinais vitais Bic, é, ureia, creatinina, Glicose, gasometria

16. Tratamento Fase de manutenção: repor perdas de acordo com a fórmula de Holliday-Segar Até 10 kg ......... 100 ml/kg/dia Até 20 kg ......... 1000 ml + 50ml/kg/dia > 20 kg ............ 1500 ml + 20ml/kg/dia -> fazer todo volume com SG5% e adicionar eletrólitos da seguinte forma: 3 mEq/kcal/dia de Na 2,5 mEq/kcal/dia de K 1ml/kg de Ca (nos Rns até 2 meses) NaCl20% - 3,4mEq/l KCl19,1% - 2,5mEq/l GlicCa10% - 1ml/kg

17. Tratamento A fase de manutenção se estabelece quando, após a fase rápida, a desidratação desaparece e uma boa diurese se estabelece Durante a fase de manutenção pode ser necessário ajustar a solução se houver desequilíbrios de eletrólitos, especialmente sódio

18. Tipos de desidratação Hipotônica: deficiência de fluido associada a deficiência de sódio. A baixa osmolaridade do espaço extracelular produz a redução do volume do extracelular Isotônica: Deficiência de sódio e água. O volume extracelular é reduzido, osmolaridade sérica e o volume intracelular são normais Hipertônica: deficiência de água com elevação da osmolaridade sérica e redução do volume extracelular

19. Tipos de desidratação Desitração Hiponatremica: Inadequada oferta de sódio após o vômito ou diarreia Aumento das perdas de sódio por falência de adrenal Adrenalectomia Uso cronico de diuréticos Fistulas baixas Sintomas: cansaço, hipotonia, vômitos, desmaios, febre, câimbras, depressão da consciência

20. Desidratação hipotônica: Alteração mais característica: colapso vascular periférico intravascular extravascular

21. Por exemplo: Um lactente com diarreia aguda, dejeções profusas e frequentes, apresentou sinais de choque hipovolêmico. Durante a tentativa de acesso venoso apresentou crise convulsiva!!! Hipótese diagnóstica? Tratamento?

22. Tipos de desidratação Isonatrêmica: A maioria dos casos de desidratação na criança ocorre sem distúrbio da osmolaridade plasmática (65 a 75% dos casos) Perda de fluido através de vômitos, diarreia e fistula Drenagem de ascite Peritonite Queimadura Intoxicação por monóxido de carbono

23. Tipos de desidratação Hipernatremica: Inadequada ingesta de água Aumento de perda de água pelo suor Diuréticos osmóticos Hiperventilação Nefropatia crônica Fase poliúria da insuficiência renal Diabetes insipidus Tratamento: tratar a hipernatremia

24. Tipos de desidratação Hipernatremia: Evento fisiopatológico característico: depleção da água celular -> raramente apresenta os clássicos sinais de desidratação intracelular extracelular

25. Por exemplo Criança de 1 ano chega ao PS com história de diarréia há 5 dias e convulsão há 1 dia. Nega febre e uso de medicamentos. Mãe refere ter oferecido apenas soro VO para controle da diarreia há 48 horas. Hipótese diagnóstica?

26. Por exemplo Criança com hipernatremia hipovolêmica, desidratação de segundo grau, Na 168. Com 24 horas de correção o Na foi para 146. Os sinais clínicos de desidratação não mais existem e restabeleceu-se a diurese. Súbito apresenta convulsões. Causa das convulsões

27. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA * sede intensa * mucosas muito secas * irritabilidade * oligúria acentuada * hipertonia *menos sinais de desidratação DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA * pouca sede * mucosas menos secas * diurese presente * hipotonia * mais sinais de desidratação

28. “ Na análise de quinze refrigerantes diferentes e em dez amostras de água de coco verde e maduro. Os refrigerantes continham 10mEq/l de potassio na preparação de 2g/100 ml e apenas traços de sódio. A concentração de potassio na água de coco foi de 50mEq/l e no coco maduro 70mEq/l e ambas praticamente isentas de sódio. Logo: os refrigerantes não tem utilidade como reidratantes e a água de coco pode ser usada como fonte de potássio na convalescença” Collares et al. Soluções alternativas para hidratação oral em Pediatria. Rev. Paul.pediatr,1985

29. “ As bactérias foram os enteropatógenos mais detectados nos casos de diarreia aguda, sendo a E. Coli a mais frequente. Na maior parte dos casos eram de variedade não enteropatogênica (não costumeiramente investigada nos laboratórios). O rotavírus foi encontrado em grande parte dos casos, muitas vezes em associação com as bactérias. Os protozoários tiveram importancia reduzida”. Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J), 2002

30. “ A composição química da “água” de coco durante o processo de maturação do fruto apresenta grande variabilidade e, em nenhum momento ela apresenta caracteristicas compativeis com uma solução de hidratação oral de acordo com critérios científicos” Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994

32. Bibliografia 1 -http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm#box1 2 - Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12 3 - Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8 4 - Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency 5 - Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J) 2002 Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994