Dissecção de aorta tipo III
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Presentation about the treatment of Type III aortic dissections.
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Dissecção de aorta tipo III
- 1. Abordagem cirúrgica das dissecções tipo III Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates Cirurgião Cardiovascular Instituto de Cardiologia – FUC Instituto de Medicina Vascular – Hospital Mãe de Deus FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
- 2. Conflito de Interesses Proctor Medtronic Core Valve Proctor Braile Inovare
- 3. Dissecções do tipo B • Incidência estimada em 5-9/100.000/ano • 40% das dissecções são do tipo B • Classificação extremamente importante • Nem todas as dissecções são as mesma Dissecções de Aorta Tipo A Tipo B
- 5. Dissecções Crônicas • Aguda - < 14 dias após inicio dos sintomas • Mais comumente tratada por complicações relacionadas a dissecção • Crônica - > 14 dias (ou > 90 dias) • Geralmente tratadas por degeneração aneurismática • Nova designação sub-aguda – 15 – 90 dias • Podem continuar apresentando complicações • Podem ser tratadas e apresentam um remodelamento diferente das dissecções crônicas
- 6. Complicada vs. não complicada • Complicada • Ruptura eminente • Malperfusão visceral • Isquemia de membros • Isquemia medular • Expansão rápida • Dor ou hipertensão refratária • Não complicada – geralmente tratada clinicamente • Recentemente com novas indicações de intervenção
- 7. O que acontece com a falsa luz e qual o prognóstico?
- 8. • 201 pacientes com dissecção do tipo B arrolados do estudo IRAD 1996-2003 que tiveram alta hospitalar. • Avalição da patência ou trombose da falsa luz e a relação com mortalidade • 114 (56,7%) falsa luz patente • 68 (33,8%) falsa luz parcialmente trombosada • 19 (9,5%) trombose completa da falsa luz Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute Type B Aortic Dissection N Engl J Med 2007;357:349-59.
- 9. Partial Thrombosis of the False Lumen in Patients with Acute Type B Aortic Dissection N Engl J Med 2007;357:349-59.
- 10. Qual a melhor maneira de tratar as dissecções do tipo B complicadas?
- 11. Tratamento das dissecções do tipo III (IRAD) Mortalidade Hospitalar • 10% TMO • 11% endovascular • 33% cirurgia aberta Fattori et al. JACCCI ;1 :4: 2008. 395- 402
- 12. • 40 pacientes de 10 centros • 24 pts aguda complicada • 6 pts subaguda (15-30 dias) • 10 pts crônica (>30 dias) • 77% tratados por ruptura eminente ou malperfusão J Vasc Surg 2012; 55:629-40
- 13. STABLE • 5% - mortalidade 30 dias • 12,5% eventos renais • 7,5% dissecção retrograda J Vasc Surg 2012; 55:629-40
- 14. Stable – Aortic Remodeling J Vasc Surg 2012; 55:629-40
- 15. TEVAR tem resultados efetivos no tratamento das dissecções do tipo B complicadas com menos mortalidade e morbidade que a cirurgia aberta.
- 16. Devemos tratar os pacientes com dissecções do tipo B NÃO complicadas?
- 17. • Trial usando endoprótese TALENT Medtronic em Dissecções do tipo B não complicadas • 140 pacientes randomizados em 7 centros europeus com Dissecções do tipo B com > 14 dias de evolução • (72 TEVAR vs. 68 TMO) • Endpoint primário mortalidade por todas causas • Secundário morte relacionada a aorta, progressão e remodelamento Circulation. 2009; 120: 2519-2528. The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) Trial
- 18. Instead • Não houve diferença significativa na mortalidade, morte relacionada a aorta ou sobrevida livre da progressão da doença em 2 anos. • Diferença significativa no remodelamento da aorta em 2 anos nos pacientes tratados com TEVAR Circulation. 2009; 120: 2519-2528.
- 19. Remodelamento Aortico – 4 meses após intervenção
- 20. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:876- Intervenção endovascular preferencialmente nas dissecções complicadas 61,7% vs 37,2% Mortalidade hospitalar semelhante p=0,273 (10,9% vs 8,7%) Mortalidade em 5 anos 15,5% TEVAR 29% TMO (p=0.0018)
- 21. • INSTEAD XL – 5 anos de seguimento • Endoprótese TALENT (Medtronic) em dissecções do tipo B não complicadas com mais de 14 dias e evolução Nienaber et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416
- 22. Instead xl • Sem diferença na geometria basal da aorta • Luz verdadeira significativamente maior e 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR • Luz falsa significativamente menor em 2 e 5 anos nos pacientes com TEVAR • Diâmetro total da aorta 56,4 + 6,8 mm vs 44,5 + 11.5 mm em 5 anos p<0.0001 • Trombose completa da falsa luz 22% vs 91% em 5 anos Nienaber et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416
- 23. INSTEAD XL Nienaber et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416 Mortalidade por qualquer causa Mortalidade relacionada a aorta
- 24. ADSORB Trial: Acute Dissection: Stent graft OR Best medical therapy • Trial europeu comparando endoprótese Gore TAG + TMO versus somente TMO em pacientes com dissecção Tipo III aguda não complicada • End point primário: • Trombose incompleta ou não trombose do falso lumem • Dilatação da aorta • Ruptura da aorta Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013
- 25. • 31 pts TMO vs 30 pts TEVAR + TMO • 3 pts TMO foram submetidos a TEVAR (crossover) • Dilatação da aorta > 6 cm • Malperfusão • Nenhuma morte AVC ou paraplegia no hospital • 1 óbito reportado no grupo TEVAR + TMO por causa desconhecida (305 dias) Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013 ADSORB Trial: Acute Dissection: Stent graft OR Best medical therapy
- 26. • Diâmetro máximo da luz verdadeira1 ano • P=0.001 ADSORB Trial: Acute Dissection: Stent graft OR Best medical therapy Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013
- 27. • Diâmetro máximo da falsa luz 1 ano • P<0.001 ADSORB Trial: Acute Dissection: Stent graft OR Best medical therapy Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013
- 28. • Diâmetro total da aorta sem diferença em 1 ano ADSORB Trial: Acute Dissection: Stent graft OR Best medical therapy Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013
- 29. Trombose da Falsa Luz - ADSORB Brunkwall J, Presented at Controversies & Updates in Vascular Surgery 2013
- 30. Quando devemos tratar os pacientes com dissecções do tipo B NÃO complicadas?
- 31. • Dissecções do tipo IIIa provavelmente serão curadas com o tratamento percutâneo • Dissecções tipo IIIb • Origem dos vasos viscerais • Acesso vascular • Local e tamanho da laceração • Concavidade da aorta • Convexidade da aorta • Dissecção retrograda Considerações
- 33. conclusões • TEVAR é o tratamento de escolha para a maioria das dissecções agudas complicadas do tipo B • TEVAR nas dissecção agudas e sub-agudas não complicadas parece ter beneficio a longo prazo no remodelamento e na mortalidade relacionada a aorta • Nas dissecções não complicadas o tratamento endovascular mostra uma melhor performance quando realizado na fase sub-aguda
- 34. • Os dados não mostram superioridade do tratamento endovascular nas disseções do tipo B não complicadas • Não existe nível A de evidência para o TEVAR em dissecções não complicadas • Necessita mais estudo da determinar • Melhor tempo para o tratamento das dissecções não complicadas. • Resultados distintos comparando a anatomia das dissecções do tipo B conclusões
- 35. FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA