Este documento discute as considerações anestésicas no tratamento da doença valvular aórtica por via cirúrgica ou percutânea. Aborda a classificação da estenose aórtica, as técnicas cirúrgicas percutânea e transapical, os dispositivos valvares utilizados, os riscos e benefícios de cada abordagem e o papel fundamental da ecocardiografia transesofágica no procedimento.

1. CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS NO TRATAMENTO DA DOENÇA VALVULAR AÓRTICA POR VIA CIRÚRGICA OU PERCUTÂNEA KLEBER MACHARETH DE SOUZA, TSA, CAAD, MSc CO-RESPONSÁVEL CET/SBA – SANTA CASA DE CAMPO GRANDE MEMBRO DO COMITÊ DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR E TORÁCICA - SBA

2. PREVALÊNCIA DA ESTENOSE DE VÁLVULA AÓRTICA (US) 50.000 PROCEDIMENTOS ANO - U.S. (SECUNDÁRIA A CALCIFICAÇÃO POR DEGENERAÇÃO SENIL) TRATAMENTO CLÍNICO – SOBREVIDA DE 3 ANOS (ESTENOSES GRAVES) TRATAMENTO CIRÚRGICO – SOBREVIDA DE 12 ANOS (ESTENOSES GRAVES) ABORDAGEM POR CATÉTER BALÃO (VALVULOPLASTIA) – RETORNO EM 6 MESES A SITUAÇÃO ANTERIOR ABORDAGEM CIRÚRGICA CONVENCIONAL – MORTALIDADE DE 4 A 18% + MORBIDADES ASSOCIADAS AnesthAnalg 2009;108:1453–62.

3. CLASSIFICAÇÃO DA ESTENOSE AÓRTICA Leve Moderada Grave Velocidade máxima na valva aórtica (m/s) 2,5 – 3,0 3,0 – 4,0 >4,0 Gradiente pressórico máximo (mmHg) <40 40 – 65 >65 Gradiente pressórico médio (mmHg) <20 20 – 40 >40 Área valvar estenótica (cm2) >1,5 1,5 – 1,0 <1,0 European Journal of Echocardiography 2009; 10: 11 – 19 (3).

4. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – TROCA VALVULAR EuroSCORE E STS-score VELOCIDADE TRANS-VALVAR – VÁLVULA AÓRTICA RESPOSTA AO EXERCÍCIO PRESENÇA DE COMORBIDADE (I.R.C.) PRESENÇA DE BIOMARCADORES ELEVADOS (PEPTÍDEO ATRIAL NATRIURÉTICO) DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REOPERAÇÃO Lancet 2009; 373: 956–66. Ann ThoracSurg 2009; 88 (2): 468-74.

5. BUSCA DE TÉCNICAS DE MENOR IMPACTO NA MORBI-MORTALIDADE IDADE MÉDIA DA POPULAÇÃO IDOSA TÊM AUMENTADO AUMENTO DA PRESENÇA DE COMORBIDADES AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE PATOLOGIA AÓRTICA DEGENERATIVA BUSCA DE PROCEDIMENTOS MENOS INVASIVOS AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

6. TERAPÊUTICA CIRÚRGICA É CONSENSO MUNDIAL – A QUESTÃO É: OS CANDIDATOS A TÉCNICAS ALTERNATIVAS! IDOSOS – 70 A 80 ANOS A DEPENDER DAS COMORBIDADES I.R.C. D.P.O.C. DIABETES Circulation2007; 116: I240 - I245.

7. HISTÓRICO DO MÉTODO 2002 – CRIBER ET AL. REALIZOU O MÉTODO PELA PRIMEIRA VEZ VIA PERCUTÂNEA – VEIA FEMURAL RETRÓGRADA ABORDAGEM VENOSA VIA A.D. PERFURAÇÃO DO SEPTO INTER-ATRIAL PASSANDO ATRAVÉS DA VALVULA MITRAL AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

8. PRÓTESES VALVULARES UTILIZADAS ATUALMENTE Medtronic CoreValve® - U.S (APROVADA PELO FDA!) Edwards-SAPIEN Valve® - CENTROS EUROPEUS AnesthAnalg 2009;108:1453–62.

9. CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS IMPORTANTES AO PROCEDIMENTO NÃO CONVENCIONAL PACIENTES DE ALTO RISCO IMPLANTE DA VÁLVULA AÓRTICA MÉTODO NÃO CONVENCIONAL (VANTAGEM) ESTERNOTOMIA CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA CLAMPEAMENTO AÓRTICO AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

10. CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS IMPORTANTES AO PROCEDIMENTO NÃO CONVENCIONAL DIMENSÃO DA ARTÉRIA ILÍACA – ACESSO A AORTA PATOLOGIA ASSOCIADA AO APEX CARDÍACO ANEURISMA EM ÁPICE DE V.E. DOENÇA PERICÁRDICA TORACOTOMIA PRÉVIA RADIOTERAPIA TORÁCICA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

11. TIPOS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA 02 TIPOS DE ABORDAGEM INTERCOSTAL (APEX CARDÍACO OU TRANS-APICAL) 5° A6° ESPAÇO INTERCOSTAL VIA PERCUTÂNEA (ARTÉRIA FEMURAL) AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

12. TÉCNICA PERCUTÂNEA TÉCNICA TRANS-APICAL

13. TÉCNICA PERCUTÂNEA TÉCNICA TRANS-APICAL

14. DISPOSITIVO VALVULAR Edwards-SAPIEN Valve® PRÓTESE VALVULAR JUSTAPOSTA AO BALÃO NA PONTA DO CATÉTER

15. DISPOSITIVO VALVULAR PRÓTESE VALVULAR JUSTAPOSTA AO BALÃO NA PONTA DO CATÉTER Medtronic CoreValve®

16. CONSTITUIÇÃO DAS VÁVULAS ENXERTO DE PERICÁRDIO NÃO HUMANO CONTÊM 3 CÚSPIDES APRESENTA 2 TAMANHOS E DIMENSÕES MONTADA EM STENT DE AÇO INOXIDÁVEL DIMENSÕES: COMPRIMENTO X DIÂMETRO - 14mm X 23mm - 16mm X 26mm Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19(4): 304-10. N Engl J Med. 2010; 363(17): 1597-607.

17. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO ACESSO FEMURAL ARTERIAL E VENOSO ACESSO ARTERIAL – FIO GUIA ACESSO VENOSO – MARCAPASSO TRANS-VENOSO FIO GUIA – REVESTIDO POR UM INTRODUTOR (BALÃO NO ÁPICE) INTRODUTOR (CATÉTER BALÃO) = SHEATH - 12F Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19(4): 304-10. N Engl J Med. 2010; 363(17): 1597-607.

18. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO PRODEDIMENTO = 2 FASES - DILATAÇÃO DAS CÚPIDES VALVULARES PELO BALÃO - INTRODUÇÃO E ACOPLAMENTO DA VÁLVULA NO ANEL VALVULAR NATIVO CALCIFICADO (VALVULO-MONTAGEM POR BALÃO) - 24F - 26F Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

19. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO AÇÕES FACILITADORAS (AMBAS AS FASES) - MARCAPASSO EMELEVADA FREQÜÊNCIA (190bpm) - INTERRUPÇÃO DA V.M.C. – INTERROMPER BALANÇO CARDÍACO Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

20. MARCAPASSO – FREQÜÊNCIA ELEVADA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

21. PROCEDIMENTO TRANS-APICAL MINITORACOTOMIA ≅10cm 5° A 6° ESPAÇO INTERCOSTAL ABERTURA DO PERICÁRDIO BOLSA E ABERTURA DO ÁPICE CARDÍACO PASSAGEM DO FIO GUIA INTRODUÇÃO DO SHEATH (16F) COM BALÃO – VALVULOPLASTIA INTRODUÇÃO DO SHEATH ACOPLADA A PROTESE VALVULAR ACOPLAMENTO E DILATAÇÃO DA VÁLVULA (ANEL VALVAR CALCIFICADO) J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

22. PROCEDIMENTO TRANS-APICAL AÇÕES FACILITADORAS (AMBAS AS FASES) - MARCAPASSO DE ELEVADA FREQÜÊNCIA (190bpm) - INTERRUPÇÃO DA V.M.C. – INTERROMPER BALANÇO CARDÍACO J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

23. MARCAPASSO – FREQÜÊNCIA ELEVADA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

24. VANTAGENS DO ACESSO TRANS-APICAL http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

25. VÁLVULA PÓS-IMPLANTE

26. TÉCNICA FEMURAL RETRÓGRADA

27. TÉCNICA TRANS-APICAL

28. VANTAGENS DO ACESSO PERCUTÂNEO EVITAR TORACOTOMIA EVITAR MANIPULAÇÃO DO ÁPICE DO V.E. Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

29. VANTAGENS DO ACESSO TRANS-APICAL EVITAR COMPLICAÇÕES ARTERIAIS PERIFÉRICAS EVITAR COMPLICAÇÕES NA AORTA CONTROLE DIRETO DO POSICIONAMENTO E FIXAÇÃO DA PRÓTESE J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

30. O QUE DEVE-SE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO NO PLANEJAMENTO DO PROCEDIMENTO? ANESTESIA GERAL / SEDAÇÃO (T. FEMURAL RETRÓGRADA) INTENSA MANIPULAÇÃO HEMODINÂMICA (FLUOROSCOPIA) USO DA ECOCARDIOGRAFIA TRANS-ESOFÁGICA INTRA-OPERATÓRIA PRESENÇA DE SALA HÍBRIDA Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

31. SALA HÍBRIDA - AMBAS AS TÉCNICA Toronto General Hospital – Toronto/Canadá

32. O QUE DETERMINA A ESCOLHA DA TÉCNICA QUE ABORDARÁ O ANEL VALVAR AÓRTICO? PREFERÊNCIA E EXPERIÊNCIA DA EQUIPE CIRÚRGICA DIMENSÃO E TORTUOSIDADE DA ARTÉRIA ILÍACA ESTADO ATEROMATOSO DO ARCO AÓRTICO PATOLOGIA ACOMETENDO A REGIÃO APICAL CARDÍACA Yan TD - J Thorac Cardiovasc Surg2010; 139(6): 1519-28.

33. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES A TÉCNICA NÃO CONVENCIONAL PREPARO ADEQUADO (PACIENTE E ESTRUTURA TÉCNICA) CUIDADOS ANESTÉSICOS INTERCORRÊNCIAS NO PERIOPERATÓRIO ECOTRANSESOFÁGICO NO INTRA-OPERATÓRIO COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

34. CONSIDERAÇÕES FINAIS À TÉCNICA CIRÚRGICA ANESTESIA GERAL – EXTUBAÇÃO AO TÉRMINO DO PROCEDIMENTO PRONTO PREPARO PARA ESTERNOTOMIA E USO DA CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA (EMERGÊNCIA) MARCAPASSO EM OVERDRIVE INTERRUPÇÃO DA VMC – INTERROMPER O BALANÇO CARDÍACO FIXAÇÃO VALVAR = ECOTRANSESOFÁGICO + FLUOROSCOPIA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

35. ECOTRANSESOFÁGICO (ETE-IO) FUNDAMENTAL!!!! HÁ SERVIÇO QUE NÃO UTILIZAM(?) UTILIZAM APENAS A FLUOROSCOPIA TAMANHO DO ANEL DEFINE A PATOLOGIA AÓRTICA COMO UM TODO AVALIA A FUNÇÃO VENTRICULAR DETERMINA PRESENÇA OU NÃO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL Savage RM et al. Comprehensive Textbook Of Perioperative Transesophageal Echocardiography. 2th Edition. LW&W. 2011; 31: 566-589.

36. ECOTRANSESOFÁGICO (ETE-IO) ACOMPANHA COLOCAÇÃO DA VÁLVULA (INSUFLAÇÃO PELO CATÉTER BALÃO) AVALIA A CORRETA FIXAÇÃO DA VÁLVULA PERMITE AVALIAR “LEAK” PERI-PROTÉTICO AVALIA INTEGRIDADE DA AORTA JUSTA VALVAR Savage RM et al. Comprehensive Textbook Of Perioperative Transesophageal Echocardiography. 2th Edition. LW&W. 2011; 31: 566-589.

37. TAMANHO DO ANEL VALVAR Savage RM et al. Comprehensive Textbook Of Perioperative Transesophageal Echocardiography. 2th Edition. LW&W. 2011; 31: 566-589.

38. PRÓTESE VALVAR IMPLANTADA - Edwards-SAPIEN Valve® DIÁSTOLE SÍSTOLE http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

39. COMPLICAÇÕES CLÍNICAS MENORES ARRITMIAS E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (M.P.) LESÃO ILÍACA E FEMURAL – TÉCNICA PERCUTÂNEA ALTERAÇÕES COGNITIVAS TEMPORÁRIAS COMPROMETIMENTO RENAL (CONTRASTE) J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

40. QUAIS AS COMPLICAÇÕES TÉCNICAS ASSOCIADAS A COLOÇÃO DA VÁLVULA? LEAK PERIVALVAR AÓRTICO ALTERAÇÃO FUNCIONAL DA VÁLVULA MITRAL VÁLVULA MITRAL VÁLVULA AÓRTICA

41. COMPLICAÇÕES QUE LEVAM A CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA DE EMERGÊNCIA RUTURA TRANS-APICAL DO V.E. – TÉCNICA TRANS-APICAL OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS CORONARIANOS EMBOLIZAÇÃO DA PRÓTESE DISSECÇÃO DA AORTA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

42. DISSECÇÃO DA AORTA DISSECÇÃO DA AORTA http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

43. COMPLICAÇÕES MAIORES ALTERAÇÕES COGNITIVAS DEFINITIVAS AVC MORTE AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

44. CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS ANESTESIA GERAL VIA PERCUTÂNEA (TEE) VIA TRANS-APICAL SEDAÇÃO VIA PERCUTÂNEA (TTE) AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

45. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRAMA OXIMETRIA DE PULSO CAPNOGRAFIA (ANESTESIA GERAL) PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR (? – ALGUNS SERVIÇOS: P.O.) ECOTRANSESOFÁGICONO INTRA-OPERATÓRIO TEMPERATURA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

46. AQUECIMENTO PASSIVO – MANTA TÉRMICA http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

47. TÉCNICA ANESTÉSICA ACESSO PERIFÉRICO DE GROSSO CALIBRE 16G A 18G ACESSO CENTRAL – DUPLO LÚMEN DESFIBRILADOR EXTERNO CUTÂNEO ANESTESIA GERAL – TÉCNICA TRANS-APICAL ANESTESIA GERAL X SEDAÇÃO (?) – T. FEMURAL RETRÓGRADA MANUSEIO ANESTÉSICA - ESTABILIDADE HEMODINÂMICA AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

48. TÉCNICA ANESTÉSICA PRESENÇA DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA – M.P. FÁRMACOS INOTRÓPICAS FÁRMACOS VASOATIVOS CONSIDERAR PERDAS SANGÜÍNEAS IMPORTANTES RETIRADA DO DISPOSITIVO TRANS-APICAL RETIRADA DOS DISPOSITIVOS FEMURAIS AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

49. QUAIS AS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A UTILIZAÇÃO DO MARCAPASSO (OVERDRIVE!)? FREQÜÊNCIA ELEVADA INDUZIDA PELO MARCAPASSO HIPOTENSÃO – DROGAS INOTRÓPICAS / VASOATIVAS ARRITMIAS – ANTIARRITMICOS ISQUEMIA MIOCÁRDICA – VASODILATADOR CORONARIANO AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

50. MARCAPASSO – ELEVADA F.C. http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

51. A SEDAÇÃO É UMA BOA ESCOLHA? AUSÊNCIA DO ETE-IO (??????) POSICIONAMENTO DA VÁVULA AÓRTICA – FLUOROSCOPIA COMPLICAÇÕES – CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA (??????) PRESENÇA DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA DESCONFORTO DO PACIENTE – MARCAPASSO EM ELEVADA F.C. AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

52. CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS CLOPIDOGREL – 300mg/dia + 75mg/dia (6 meses) ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO – 325mg/dia HEPARINIZAÇÃO TCA > 250segs. AVALIAR PADRÃO DA REGURGITAÇÃO MITRAL (TEE-IO) AnesthAnalg 2009;108:1453–62. Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

53. UM ESTUDO MULTICENTRICO - BRASIL Dados procedimentos transapicais – Unifesp Número total de procedimentos: 74 PACIENTES Aórticos: 41 no Hospital São Paulo 12 no Incor + Hospital Bandeirantes + Hospital Alvorada (DrNoedir) 10 em Porto Alegre (pacientes do Prof. Lucchese) 2 em Recife (pacientes do Dr. Fernando Moraes) 4 na Beneficiência Portuguesa (pacientes do Prof. Januário) 1 na Índia (procedimento realizado na na Índia! - UNIFESP!) 2 en São José do Rio Preto (pacientes do Dr. João Leal) 1 em Curitiba (paciente do Dr. Guarita) 1 no Hospital Francisco Costa em Curitiba

54. UM ESTUDO MULTICENTRICO - BRASIL N = 80 Idade média: 76,5 anos Complicações: 16 Re-operação por sangramento da ponta do VE: 4 Embolização da prótese para a aorta ascendente - entrada em CEC de urgência:1 Embolização da prótese para dentro do VE - entrada em CEC de urgência:1 IAM no primeiro PO por oclusão do tronco da coronária esquerda:1 Óbitos (disfunção ventricular):2 Caso de complicação vascular (hematoma inguinal):1 AVC durante o procedimento:1 Necessidade de marcapassodefinitivo por bloqueio AV:1 8 óbitos em até 30 dias (choque séptico). EuroSCORE médio: 39,5 STS Score: 30, 65 37 pacientes com Classe funcional NYHA > 3 FE média = 50,55%

55. AGRADECIMENTO ESPECIAL Dra. Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

56. N > 3.000 (5ANOS) – 2 MESESOBRIGADO! Toronto General Hospital – Toronto/Canadá