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Infarto no perioperatório de cirurgia cardíaca

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Revisão sobre aspectos clínicos do infarto do miocárdio no perioperatorio de cirurgia cardíaca, em especial de revascularização miocárdica

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Infarto no perioperatório de cirurgia cardíaca

  1. 1. INFARTO DO MIOCÁRDIO NO PERIOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Dr. Mário Barbosa Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Janeiro 2012
  2. 2. NOVA REGRA ORTOGRÁFICA DA LÍNGUA PORTUGUESA
  3. 3. INFARTO PERIOPERATÓRIO  Admissão  Anestesia  Cirurgia  Recuperação
  4. 4. INCIDÊNCIA DE INFARTO PERIOPERATÓRIO CONFORME A CIRURGIA PROCEDIMENTO INCIDÊNCIA (%) Revascularização Miocárdica1,2 2 – 82% Cirurgia de Valva Aórtica3 4 – 26% Cirurgia de Válvula Mitral3 0 – 13% Cirurgia eletiva de Aorta4 2 – 5% 1 Am Heart J. 1996;132(3):572-8 2 J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6(5):612-23 3 Br Heart. 1984; 51: 612-7 4 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S96- 104
  5. 5. FATORES DE RISCO PARA IAM PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA CARDÍACA PRÉ-OPERATÓRIOS Idade> 70 anos Sexo feminino IAM prévio Lesão de tronco ou doença triarterial Revascularização incompleta Leitos distais muito ruins Doença prévia dos enxertos venosos Disfunção de VE (FE <40%, HVE, PD2VE > 15 mmHg) Predisposição pró-trombótica pré-operatória INTRAOPERATÓRIOS TCA > 100 minutos Técnica anestésica Técnica cirúrgica Proteção miocárdica inadequada Endarterectomia coronária PÓS-OPERATÓRIOS Reoperação Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346
  6. 6. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS Aumento de catecolaminas Hipotermia Liberação de radicais livres Ativação e migração leucocitária Ativação plaquetária Fenômeno de no-reflow Hipóxia ANATÔMICOS Roubo de fluxo por oclusão de artéria mamária Oclusão distal do enxerto venoso Embolização coronariana distal CLÍNICOS Predisposição pró-trombótica pré-operatória TÉCNICA CIRÚRGICA Manipulação e trauma Proteção miocárdica inadequada Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346
  7. 7. DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007 Critérios para o Infarto Agudo do Miocárdio O termo infarto do miocárdio deve ser empregado quando houver evidência de necrose miocárdica em um contexto clinico consistente com isquemia miocárdica
  8. 8. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007
  9. 9. DIAGNÓSTICO DO INFARTO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007 OU OU
  10. 10. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS  Dor torácica  Alterações eletrocardiográficas  Elevação dos marcadores
  11. 11. ECG NO PÓS-OPERATÓRIO  Nova onda Q em ≅ 5% dos pacientes após a cirurgia  Inversão de ondaT é comum, surge em dias a semanas da cirurgia  Supra de ST significante  Infra de ST persistente, inversões profundas de ondaT  Taquiarritmias ventriculares  Bloqueio de Ramo esquerdo INJÚRIA MIOCÁRDICA SE PERSISTÊNCIA ≥ 48h
  12. 12. MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591  Metanálise  7 trials, incluindo 18.908 pacientes  Seguimento de 3 meses a 5 anos
  13. 13. MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
  14. 14. MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591
  15. 15. MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591 A elevação de CK-MB ou troponina nasA elevação de CK-MB ou troponina nas primeiras 24h após a cirurgia deprimeiras 24h após a cirurgia de revascularização miocárdica está associadarevascularização miocárdica está associada de maneira independente a mortalidade ade maneira independente a mortalidade a médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)
  16. 16. APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA UTI  Evolução sem repercussão clínica  Síndrome de baixo débito  Débito adequado com baixa RVP  Ectopias ventriculares persitentes
  17. 17. SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO  Disfunção pós-cardiotomia  Stunning  Isquemia  Infarto perioperatório
  18. 18. SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO  Alterações de ST: nitroglicerina EV ou Bloqueador do Ca++ (espasmo)  Considerar Cate ou revisão cirúrgica dos enxertos
  19. 19. SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO Considerar milrinone ou BIA a fim de minimizar o consumo de O2
  20. 20. SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO CUIDADO COM ATAQUICARDIACUIDADO COM ATAQUICARDIA SINUSAL!SINUSAL!  Resposta compensatória ao baixo débito  Pode perpetuar isquemia  Tratar somente após melhora do débito cardíaco
  21. 21. DÉBITO ADEQUADO COM BAIXA RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA  Infartos menores  Débito cardíaco normal  Hipotensão  Agentes α-adrenérgicos
  22. 22. ECTOPIASVENTRICULARES PERSITENTES  Isquemia, infarto ou arritmias de reperfusão  Lidocaína ou amiodarona  β-bloqueadores seVE preservado
  23. 23. PROGNÓSTICO Fração de Ejeção residual e adequação da revascularização são os principais determinantes prognósticos no IAM perioperatório Bojar, RM. Early Postoperative Care, in Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, Wiley-Blackwell, Oxford: 2010.
  24. 24. Force et al. Circulation1990;82:903-912 O prognóstico de pacientes submetidos aO prognóstico de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização completacirurgia de revascularização completa evoluindo com um infarto e FE > 40% éevoluindo com um infarto e FE > 40% é similar ao dos pacientes que nãosimilar ao dos pacientes que não desenvolveram infarto perioperatóriodesenvolveram infarto perioperatório PROGNÓSTICO

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