Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

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Indicações e descrição sumária de como se realizar o ITB em nível ambulatorial.

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Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

  1. 1. ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIALDaniel Valente Batista * Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente Leon SchiffMÓDULO IV – EXAMES COMPLEMENTARESINTRODUÇÃO A avaliação complementar do Aparelho Cardio-Circulatório é composta por umagrande quantidade de métodos complementares. Muitos desses são métodos caros deabordagem diagnóstica e terapêutica que, muitas vezes, não são acessíveis em tempohábil a grande parte da população que sofre com afecções cardíacas. Fugindo dessa constante, o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é um examecomplementar barato e facilmente exeqüível por médicos não especialistas ou mesmoprofissionais não-médicos, desde que recebam treinamento adequado. A Medida doITB é um exame de alta sensibilidade (estudos relatam 90 a 97%) e alta especificidade(98-100%) para detecção de estenoses arteriais que comprometam 50% ou mais da luzdo vaso. Essa estatística foi baseada na correlação dos pacientes com ITB <0,9 ecompararados com os resultados de angiografia. O ITB é um preditor independente de eventos cardiovasculares e correlaciona-secom a morbi-mortalidade cardiovascular quando a relação é menor que 0,9. A importância do uso desse exame para diagnóstico da Doença ArterialObstrutiva de Membro Inferior se dá pelo fato de ser não invasivo e do aumento dessapatologia na população com o passar do tempo. O estudo NHANES verificou aprevalência de DAOMI na população americana nos anos de 1999 e 2000 e verificou asseguintes taxas: entre 40-49 anos foi de 0,9%, 50-59anos foi de 2,5%, 60-69 anos foi de4,7% e acima de 70anos foi de 14,5%.O EXAME O cálculo do ITB consiste na avaliação das medidas das Pressões Sistólicas nosmembros superiores (artéria braquial) e inferiores, na altura do tornozelo ( artérias tibialposterior e pediosa). Cada artéria tem sua PAS avaliada através de um Doppler vascularportátil e são obtidas duas medidas consecutivas da PAS em cada vaso. Dessa forma, aofinal do exame teremos 12 medidas de PAS para o cálculo do índice.*Acadêmido de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.Membro integrante da Liga do Coração – UFC.
  2. 2. O índice é calculado bilateralmente através da seguinte razão:ITB Direito: Maior PAS do tornozelo direito Maior Média da PAS braquialITB Esquerdo: Maior PAS do tornozelo esquerdo Maior Média da PAS braquial Note, portanto, que o numerador varia conforme a pressão no tornozeloesquerdo ou direito, mas o denominador é fixo e é representado pela maior medida daPressão Arterial Sistólica (PAS) atingida no membro superior , ou seja, se a maiormédia foi atingida no Braço Direito essa média irá entrar tanto na medida do ITBDireito quanto do Esquerdo. Por exemplo: se o paciente teve no braço direito as PAS de 122 e 126 mmHg, amédia será de 124 mmHg e se no braço esquerdo tiver sido de 130 e 134, a média seráde 132 mmHg. Assim, o valor de 132 será utilizado no denominador tanto do ITBesquerdo quando do direito, o que irá mudar será apenas o numerador. Para realização do exame o paciente deverá seguir as mesmas recomendaçõespara aferição da Pressão Arterial, ou seja, não fazer o exame de bexiga cheia, não terfumado ou tomado café nos últimos 30 minutos, estar em repouso nos últimos 5minutos, não cruzar os braços ou as pernas e também não falar. O repouso de 5 minutose o ambiente tranqüilo de realização do exame SÃO FUNDAMENTAIS e se nãorespeitadas essas condições o Exame é claramente alterado. O exame é feito com o paciente deitado e utiliza-se um Doppler vascular de altafreqüência ( 5 a 10 MHz) para aumentar a acurácia do exame.(O valor do aparelho variade 600 a 900 reais) Contudo, a aferição pressórica também poderá ser feita pelo métodopalpatório e auscultatório convencional, principalmente em locais onde não se dispõemdo Doppler( em interiores,por exemplo). Após colocar o esfingnomanômetro adequadoao tamanho do paciente, localiza-se a artéria a ser aferida com o auxílio do Doppler e daanatomia da região. Uma vez localizada, são feitas duas medidas seqüenciais da PAScom intervalos de menos de 30 segundos cada uma e as medidas são anotadas em fichaanexa. A artéria braquial tem sua localização na fossa cubital em região medial aotendão do bíceps braquial, a artéria pediosa ou dorsal do pé tem sua a localização naregião dorsal do pé numa região eqüidistante entre os maléolos lateral e medial e aartéria tibial posterior fica localizada atrás do maléolo medial. O Exame feito por pessoa treinada (idealmente em dupla) dura cerca de 20 a 30minutos.
  3. 3. Esfignomanômetros de coluna de mercúrio ou anaeróides podem ser utilizados edevem ser ajustados de acordo com a circunferência do braço de cada paciente. Não sedeve usar os automáticos pela elevada variação das medidas obtidas com essesaparelhos. As medidas do Índice Tornozelo-Braquial são feitas de Rotina nos dias de terça-feira pela manhã no Ambulatório de Hipertensão do HUWC numa atividade da Liga doCoração.Circunferência do Braço Largura da Bolsa Inflável Denominação do Manguito< 25 cm 10-11cm Adulto pequeno ou magro25-32 cm 12-13 cm Adulto>32 cm 15-17 cm Adulto Grande ou obesoReproduzido de Hiatt, WR. N Engl J Med 2001; 344:1608.
  4. 4. INDICAÇÃO DO EXAME Na teoria, todos os pacientes com mais de 50 anos e assintomáticos queprocuram assistência para uma avaliação cardiovascular devem ter a doença arterialobstrutiva periférica rastreada através da medida do ITB. O ITB se encaixa como examede rastreio pelo baixo-custo, fácil realização, não apresentar ônus ou riscos ao paciente epela capacidade de detectar a doença ainda de maneira assintomática. Além disso,outras indicações para a realização do exame são: Todos os indivíduos maiores de 65 anos Os maiores de 50 que sejam: o Diabéticos o Fumantes o Ex-Fumantes (>10 maços/ano) Qualquer idade: o História pessoal de processo obstrutivo em outro território vascular, como:cerebral, carótica ou coronariano o História familiar de doença arterial oclusiva em qualquer território o Queixas sugestivas de claudicação intermitente (dor ou desconforto nos membros que surge com o esforço) o Alterações no Exame Clínico que apontem para Doença Arterial Oclusiva: diminuição de pulsos, extremidades frias, alterações tróficas de pele e pêlos, etc. o Como controle para sucesso após revascularização do território afetado. Outras indicações: o Maiores que 50 anos:  Com hipertensão arterial sistêmica  Portadores de Hipercolesterolemia  Portadores de hiper-homocisteinemia  Portadores de níveis elevados de Proteina C reativa o Qualquer idade:  Para diagnóstico diferencial com dor em membros inferiores
  5. 5.  Para guiar a prescrição de fármacos beta-bloqueadores uma vez que há contra-indicação do uso dessa classe de remédios em pacientes portadores de Doença Arterial Obstrutiva em Membros Inferiores (DAOMI)Adaptado de Indice Tornozelo-Braquial:Importância e uso na prática clínica. Marcia Makdisse. SãoPaulo. Editora Segmento.2004APLICAÇÃO PRÁTICA DO EXAME Como mencionado anteriormente os valores do ITB abaixo de 0,9 tem umasensibilidade e especificidade acima de 95% para diagnósticos de DAOMI ecorrelaciona-se com um aumento de morbi-mortalidade cardiovascular em diversosestudos. Quando o índice fica entre 0,9 e 0,4 o paciente tem doença obstrutiva leve amoderada e valores abaixo de 0,4 significam doença grave. Nesse último estágio odoente, muito provavelmente, já tem a clínica de claudicação. Valores entre 0,9 e 1,3são os valores considerados dentro da normalidade. Devemos lembrar, no entanto, que o valor de corte 0,9 é passível de mudanças adepender da publicação de novos estudos que correlacionem esse valor ( ou um valordiferente) e a morbi-mortalidade associada.Alguns autores propõem, por exemplo, queessa razão seja elevada para 1,0. Uma das indicações do exame também é para avaliar a presença de doençaobstrutiva em pacientes que se beneficiariam do uso de beta-bloqueadores como,porexemplo, pacientes com Insuficiência Cardíaca. Evita-se o uso dessas drogas pois obloqueio do efeito beta na circulação arterial periférica causaria uma vasoconstricção econseqüente piora da doença obstrutiva nesses pacientes, a despeito do benefíciocardíaco alcançado com o beta-bloqueio. De maneira geral, recomenda-se cautela emdoentes com ITB 0,41-0,9 e uso de beta-bloqueadores com bloqueio alfa (tipocarvedilol). Em pacientes com ITB <0,4 não recomenda-se o uso de quaisquer beta-bloqueador. 0,91-1,3 em pacientes sem sintomas: Em pacientes com ITB normal o exame deve ser repetido anualmente e reduçõesdo índice maiores do que 0,15 devem ser consideradas diminuições REAIS, ou seja,fora da faixa de erro intra ou inter-observador e devem, portanto, ser valorizadas. 0,91-1,3 em pacientes sintomáticos (dor associada a movimentação) ou alteração no exame físico (diminuição/ausência de pulsos periféricos, diminuição de temperatura, queda de pelos,etc):‘ Se o valor for normal em repouso, mas estiver próximo do limite inferior (entre0,91 e 1,0) sugere-se que os pacientes sejam submetidos ao ITB de esforço através darealização do ITB associado a caminhada em esteira ergométrica e com protocolos
  6. 6. específicos. O paciente te ITB medido em posição supina 1 minutos antes e após oesforço. Uma redução do ITB após o esforço de maneira significativa é diagnóstica deDoença Arterial Obstrutiva. Caso não se disponha do teste de esforço e a suspeita de doença obstrutiva aindase faça presente recomenda-se o encaminhamento para a cirurgia vascular. 0,41-0,9 com ou sem sintomas: Repetir a medida do ITB com 12 semanas para confirmação. Se diagnósticoconfirmado deve-se iniciar controle de fatores de risco para doença cardiovascular(diabetes, HAS, dislipidemia,obesidade...). Se paciente sintomático pedir parecer dacirurgia vascular <0,4 com ou sem sintomas: Esses pacientes tem doença arterial obstrutiva grave e devem ser encaminhadospara a cirurgia vascular. Além disso, deve ser feita prevenção secundária para doençacardiovascular nos mesmos moldes dos pacientes entre 0,41-0,9. Valores > 1,3: Pacientes com valores acima de 1,3 geralmente apresentam doençaaterosclerótica difusa em vasos e calcificação da camada média e rigidez da parede quefaz com que as artérias fiquem não compressíveis e,assim, os valores do ITB sejamelevados.Tal situação pode ocorrer em idosos, diabéticos e pacientes com doença renalcrônica. Eles devem ter sua ITB repetido com 12 semanas e, se a alteração permanecer,ser encaminhados ao cirurgião vascular para melhor avaliação. Para maiores informações recomendamos a leitura adicional disponibilizada nabibliografia. BIBLIOGRAFIA Indice Tornozelo-Braquial:Importância e uso na prática clínica. MarciaMakdisse. São Paulo. Editora Segmento Farma, Primeira Edição. 2004 Jaff MR. Diagnosis of Peripheral Arterial Disease: Utility of the VascularLaboratory. Clin Conerstone 4:16-25 Newman AB e cols. Mortality over Four years in SHEP Participants with LowAnkle-brachial index. J Am Geriatr Soc 1997;45:1472-8 Duprez D.HOPE Brings Hope for the use of the Ankle-brachial Index asCardiovascular Risk Marker. Eur Heart J 2004;25:1-2
  7. 7. Resnick HE e cols. Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality: The Strong Heart Study. Circulation 2004;109:733-9 Vasilomanolaskis E e cols. Treadmill Stress Testing in Geriatric Patientes. J AmColl Cardiol 1984;3:520-6. Belch JJ e cols. Critical Issues in Peripheral Arterial Disease Detection andManagement: A Call to Action. Arch Intern Med 2003;163:884-92. Brearly e cols. Peripheral Pulse Palpation: an Unrealible physical sign. Ann RColl Surg Engl 1992;74:169-71 Donnelly R e cols.ABC of Arterial and Venous Disease: Non-invasive Methodsof Arterial and Venous Assessment. BMJ 2000;320:698-701 Hirsch e cols.PeripheralArterial Disease Detection, Awareness, and Treatment inPrimary Care. JAMA 2001;286:1337-24. Meijer WT e cols. Peripheral Arterial Disease in the Elderly. The RotterdamStudy.Arteioscler Thromb Vasc Biol.1998;18:185-92. Selvin, E, Erlinger, TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterialdisease in the United States: results from the National Health and Nutrition ExaminationSurvey, 1999-2000. Circulation 2004; 110:738.

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