Scaffolds bioarreabsorvíveis
e a evolução dos
dispositivos na intervenção
coronária percutânea
Mário Barbosa Guedes
Nunes
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Angioplastia com Balão
Stents Convencionais
Stents Farmacológicos
1ª Geração
Stents Farmacológicos
2ª Geração
Scaffolds bi...
• Os DES metálicos de 2ª geração tem ótimos
resultados a curto e longo prazo na maioria dos
pacientes com DAC
• Perspectiv...
Precisamos de um dispositivo ideal!
Resgate do conceito perdido na história: A presença a longo
prazo do arcabouço metálic...
Remete a duas necessidades originais dos stents:
1. Tratar dissecção e recolhimento elástico agudo, reduzindo
hiperplasia ...
Qual a necessidade real e potenciais
vantagens dos BRS?
Balão BMS DES BRS/BVS
Oclusão vascular aguda - + + +
Recolhimento ...
• Possível redução de trombose de tardia e muito tardia
• O risco de trombose de stent nunca desaparece completamente
• Fa...
O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Serruys et al., Circulation 1988; 77: 361
O lumen parece se estabilizar em apr...
O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Asakura et al. Circulation 1998; 97(20): 2003-6
O lumen e hiperplasia se estab...
0 a 3 meses
Performance deve ser
similar a de um DES
padrão
• Bom sistema de entrega
• Mínimo recolhimento
agudo
• Boa for...
• Biodegradação: Processo in vivo, mediado por ação
celular, resultando em produtos finais menos
complexos, que possam ser...
1 3 6 24 meses
Perda total da massa
e reabsorção
Deposição de plaquetas
Recrutamento de Leucócitos
Proliferação e migração...
Início da tecnologia dos Scaffolds Biorreabsorvíveis
Onuma et al. Circulation. 2011;123:779-797
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Ácido Lático
(C3H6O3)
CO2
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Ácido-Polilático
- Poli-L-LA (PLLA)
- Poli-D,L-LA (PDLLA)
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Ácido Polilático (PLLA)
*Pol...
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Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
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pareada*
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Seguimento de 2 anos: Redução de 12,7% na carga de placa do
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ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Seguimento angiográfico de 2 anos: Provas de vasoreatividade retorno d...
ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Onuma et al. Lancet. 2013
Seguimento de 5 anos: Manutenção da patência ...
6 meses 12 meses 24 meses 60 meses
MACE dirigidos por
isquemia**
1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
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ABSORB Coorte B
Coorte A: BVS 1.0
Coorte B: BVS 1.1
 Distribuição mais uniforme das
hastes
Maior força radial
Armazenam...
Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
6.53 mm2 6.36 mm2 6.85 mm2
ABSORB
Coorte B
Análise de série**
n = 33 n =...
30 dias 6meses 9 meses 12 meses
MACE dirigidos por
isquemia**
2 (2.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 7 (6.9%)
Mortalidade cardiovascul...
ABSORB Corte B: Perda tardia similar ao XIENCE V em 2
anos
Curvas de perda tardia cumulativa do ABSORB Coorte B
Serruys, e...
ABSORB Corte B: Incidência de MACE similar ao XIENCE
V em 2 anos
6.9%
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ABSORB EXTEND
• Registro multicêntrico, não randomizado
• Pouco mais de 800 pacientes
• Desenhado para avaliar Desfechos C...
ABSORB EXTEND
Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print
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4 casos (0.8%):
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A realidade dos Scaffolds
bioarrebsorvíveis no Brasil
• Primeiro implante no
país em 2011, no
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• LLL = DLM ÍNDICE - DLM SEGUIMENTO (6º-9º mês)
• Mauri et al, 2005: LLL desfecho importante na avaliação de
novos stents ...
LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica
Primeira comparação randomizada, de mundo
real, comparando DES de ponta e BVS
Primeira comparação randomizada, de mundo
real, comparando DES de ponta e BVS
Abizaid et al. JACC. 2015;65(8):802-4
• Novos trials em cenários de anatomia mais
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• Dispositivos com tecnologia progressivamente
mais avançada
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MENSAGEM FINAL
• Os scaffolds biorreabsorvíveis já são uma realidade
• A absorção e a integração do scaffold à parede do v...
Eles tratarão lesões
cada vez mais
complexas com os
dispositivos
absorvíveis mais
modernos. Será o
fim dos DES?!?!
Sabe
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Scaffolds ou Stents Bioreabsorvíveis
Revião histórica, princípios fisiopatológicos da tecnologia e resultados do dispositivo BVS 1.1

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Suporte Vascular Bioabsorvível

  1. 1. Scaffolds bioarreabsorvíveis e a evolução dos dispositivos na intervenção coronária percutânea Mário Barbosa Guedes Nunes R4 Cardiologia intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo – Brasil 05 DE MARÇO DE 2015
  2. 2. Angioplastia com Balão Stents Convencionais Stents Farmacológicos 1ª Geração Stents Farmacológicos 2ª Geração Scaffolds biorreabsorvíveis 1977 1986 1987 1988 1994 2001 2003 2006 2009 2013 Recolhimento agudo e crônico Proliferação neointimal Trombose de stent Proliferação neointimalTrombose de stent Neoaterosclerose Fratura de stent Endotelização incompleta Complicações hemorrágicas DAPT 12 meses DAPT 30 dias Proliferação neointimal Braquiterapia Drogas Sistêmicas
  3. 3. • Os DES metálicos de 2ª geração tem ótimos resultados a curto e longo prazo na maioria dos pacientes com DAC • Perspectiva limitada de avanços substanciais na tecnologia de mecanismos de eluição da droga e de melhora da biocompatibilidade do polímero E depois dos stents farmacológicos mais modernos, o que mais ainda precisamos?
  4. 4. Precisamos de um dispositivo ideal! Resgate do conceito perdido na história: A presença a longo prazo do arcabouço metálico na coronária não corrobora com o remodelamento positivo • Performance aguda tão boa quanto os BMS ou DES de ponta • Competitivo com os DES de 2ª geração em relação a desfechos clínicos e de segurança • Não inflamatório e não trombogênico • Que permita a restauração da função vascular normal
  5. 5. Remete a duas necessidades originais dos stents: 1. Tratar dissecção e recolhimento elástico agudo, reduzindo hiperplasia neointimal E 2. Restaurar TODOS os aspectos da fisiologia vascular normal, incluindo a potencial redução da aterosclerose, remodelamento adaptativo, vasomotricidade normal e propriedades antitrombóticas Resgate de um conceito não tão recente: TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR
  6. 6. Qual a necessidade real e potenciais vantagens dos BRS? Balão BMS DES BRS/BVS Oclusão vascular aguda - + + + Recolhimento agudo - + + + Trombose aguda/subaguda - - - - Trombose tardia + - - + Trombose muito tardia + 0 0 +(?) Hiperplasia Neointimal - - + + Remodelamento negativo crônico - + + + Remodelamento positivo crônico + - - + Restauração da função vascular + - - + Aumento tardio da luz vascular + - + + Iqbal et al. Eur Heart J. 2014; 35(12) 765-76. In: Abizaid A, Costa Jr, JR. Suportes Vasculares Bioreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica. 2014; 1 ed. Rio de Janeiro
  7. 7. • Possível redução de trombose de tardia e muito tardia • O risco de trombose de stent nunca desaparece completamente • Facilita uma futura nova revascularização percutânea ou cirúrgica • Diminui risco de fratura de stent • Prevenção de má aposição de hastes, permitindo remodelamento positivo • Resolução do enjaulamento do ramo lateral em bifurcações • Bifurcações: Segurança a longo prazo em técnicas de 2 stents • Lesões aorto-ostiais • Restauração da função endotelial • Potencial de utilização na intervenção cardiopediátrica • Aplicabilidade de angiotomografia ou angiorresonância no seguimento evolutivo Qual a necessidade real e potenciais vantagens dos BRS?
  8. 8. O que é a Duração Mínima do Suporte Radial? Serruys et al., Circulation 1988; 77: 361 O lumen parece se estabilizar em aproximadamente 3 meses após ICP p < 0.00001 p < 0.00001 Estudo com QCA em 342 pacientes consecutivos após 1, 2, 3 e 4 meses
  9. 9. O que é a Duração Mínima do Suporte Radial? Asakura et al. Circulation 1998; 97(20): 2003-6 O lumen e hiperplasia se estabilizam em aproximadamente 3 meses após ICP Seguimento angiográfico e angioscópico em 12 pacientes de ICP com BMS p < 0.05
  10. 10. 0 a 3 meses Performance deve ser similar a de um DES padrão • Bom sistema de entrega • Mínimo recolhimento agudo • Boa força radial aguda • Entrega controlada da droga ao tecido abluminal 3 a ≈ 6-9 meses Transição do suporte para estrutura descontínua • Gradualmente, vai perdendo força radial • Hastes incorporadas à parede do vaso • Implante se torna estruturalmente descontínuo • Vaso recupera a resposta a estímulos fisiológicos ≈ 9 meses Implante descontínuo e inerte • Reabsorve por mecanismo benigno, inócuo Revascularização Restauração Absorção TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR
  11. 11. • Biodegradação: Processo in vivo, mediado por ação celular, resultando em produtos finais menos complexos, que possam ser medidos, ou seja, não são eliminados • Biorreabsorção: Processo in vivo, não necessariamente mediado por ação celular, resultando em produtos finais menos complexos, que são completamente eliminados do organismo Nossa língua portuguesa?
  12. 12. 1 3 6 24 meses Perda total da massa e reabsorção Deposição de plaquetas Recrutamento de Leucócitos Proliferação e migração de CML Depósito de matriz Re-endotelização Função vascular Forrester JS, et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 758. Liberação da droga Perda de massa Suporte Oberhauser JP, et al., EuroIntervention Suppl. 2009; 5: F15-F22. Bases fisiológicas da revascularização com BRS/BVS
  13. 13. Início da tecnologia dos Scaffolds Biorreabsorvíveis Onuma et al. Circulation. 2011;123:779-797 Nishio et al. Circulation. 2012; 125:2343-52
  14. 14. Ácido Lático (C3H6O3) CO2 H2O Ácido-Polilático - Poli-L-LA (PLLA) - Poli-D,L-LA (PDLLA) - etc Ácido Polilático (PLLA) *Polímero: macromolécula composta de unidades estruturais repedidas L-LA D-LA Meso L,D-LA Racêmica, D,L-LA
  15. 15. Programas clínicos de Scaffold Bioabsorvível
  16. 16. Pós-ICP 6 meses 24 meses n = 25 n = 25 n = 18 ALM 6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2 ABSORB Coorte A Análise não pareada* Área do Scaffold  11.8% Área do Scaffold  10.85% Perda Tardia = 0.43 mm *Serruys, PW., TCT 2008 ABSORB Coorte A: Alterações Temporais no Diâmetro Luminal • Perda luminal melhor que dos BMS, porém inferior a de bons DES • IVUS: Contribuição mais importante de recolhimento crônico do scaffold do que de hiperplasia neotintimal • Seguimento de 2 anos: aumento tardio da luz arterial  recuperação do poder de remodelamento vascular e evidência de reabsorção
  17. 17. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos Seguimento de 2 anos: Redução de 12,7% na carga de placa do segmento tratado, sem alteração da MEE
  18. 18. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos Seguimento angiográfico de 2 anos: Provas de vasoreatividade retorno da propriedade de contrair e dilatar o segmento tratado com o BVS, ainda visível na imagem intracoronária Serruys, PW, et al. Lancet 2009
  19. 19. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos Onuma et al. Lancet. 2013 Seguimento de 5 anos: Manutenção da patência luminal (Área de 3.25 mm2), na ausência de isquemia (FFR médio 0.86)
  20. 20. 6 meses 12 meses 24 meses 60 meses MACE dirigidos por isquemia** 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Infarto 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Infarto Não-Q 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) ICP 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%) Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%) 30 pacientes, 29 a partir do 12º mês * ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia Serruys, PW, TCT, 2011 NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT ABSORB Coorte A: Resultados clínicos de 5 anos
  21. 21. ABSORB Coorte B Coorte A: BVS 1.0 Coorte B: BVS 1.1  Distribuição mais uniforme das hastes Maior força radial Armazenamento em temperatura ambiente Melhora na retenção do dispositivo O que não mudou: • Material, cobertura e a estrutura longitudinal • Espessura das hastes • Perfil de liberação de droga • Tempo total de degradação
  22. 22. Pós-ICP 6 meses 24 meses n = 25 n = 25 n = 18 ALM 6.53 mm2 6.36 mm2 6.85 mm2 ABSORB Coorte B Análise de série** n = 33 n = 33 n = 33 Área do Scaffold  1.7% Área do Scaffold  7.7% ALM 6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2 ABSORB Coorte A Análise não pareada* Área do Scaffold  11.8% Área do Scaffold  10.85% Perda Tardia = 0.43 mm *Serruys, PW., TCT 2008 **Serruys, PW., TCT 2011 ABSORB Coorte A Versus Coorte B: Alterações Temporais no Diâmetro Luminal Perda Tardia = 0.19 mm
  23. 23. 30 dias 6meses 9 meses 12 meses MACE dirigidos por isquemia** 2 (2.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 7 (6.9%) Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Infarto 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Infarto Não-Q 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%) ICP 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%) Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%) 30 pacientes, 29 a partir do 12º mês * ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia Serruys, PW, TCT, 2011 NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT ABSORB Coorte B: Resultados clínicos de 5 anos
  24. 24. ABSORB Corte B: Perda tardia similar ao XIENCE V em 2 anos Curvas de perda tardia cumulativa do ABSORB Coorte B Serruys, et al. TCT 2011
  25. 25. ABSORB Corte B: Incidência de MACE similar ao XIENCE V em 2 anos 6.9% 7.5% 0.6% 393-day HR 0.93 [0.38,2.24] p=0.8678 BVS(B1+B2) XV(SPI+SPII+SPIII RCT) MACE(C-Death,MI,ID-TLR) 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% Time Post Index Procedure (Months) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6.9% 7.5% 0.6% 393-day HR 0.93 [0.38,2.24] p=0.8678 BVS(B1+B2) XV(SPI+SPII+SPIII RCT) MACE(C-Death,MI,ID-TLR) 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% Time Post Index Procedure (Months) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 XV Includes only patients with single 3.0 x 18mm stent BVS Includes all patients
  26. 26. ABSORB EXTEND • Registro multicêntrico, não randomizado • Pouco mais de 800 pacientes • Desenhado para avaliar Desfechos Clínicos adversos em 1 e 5 anos de seguimento • BVS em mais de uma artéria e Overlapping Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print
  27. 27. ABSORB EXTEND Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print TROMBOSE DE STENT: 4 casos (0.8%): - 2 agudos - 2 subagudos
  28. 28. A realidade dos Scaffolds bioarrebsorvíveis no Brasil • Primeiro implante no país em 2011, no IDPC • ABSORB liberado para uso comercial pela ANVISA em novembro de 2014
  29. 29. • LLL = DLM ÍNDICE - DLM SEGUIMENTO (6º-9º mês) • Mauri et al, 2005: LLL desfecho importante na avaliação de novos stents coronários, nos quais haja perspectiva de baixa incidência de reestenose binária • Marcador substituto (surrogate) de eventos, com acurácia limitada em predizer reestenose binária e TLR de diferentes dispositivos nos diferentes subgrupos de pacientes • Relação não linear com TLR e MACE LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica
  30. 30. LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica
  31. 31. Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS
  32. 32. Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS Abizaid et al. JACC. 2015;65(8):802-4
  33. 33. • Novos trials em cenários de anatomia mais complexa • Dispositivos com tecnologia progressivamente mais avançada Perspectivas futuras relacionadas aos BRS
  34. 34. MENSAGEM FINAL • Os scaffolds biorreabsorvíveis já são uma realidade • A absorção e a integração do scaffold à parede do vaso é um fenômeno real • Sem preocupação em relação ao recolhimento agudo e tardio • A hiperplasia neointimal é inibida pela droga, assim como nos DES • O fenômeno da biorreabsorção permite que o vaso – não o stent – determine o diâmetro luminal ótimo
  35. 35. Eles tratarão lesões cada vez mais complexas com os dispositivos absorvíveis mais modernos. Será o fim dos DES?!?! Sabe de nada… inocent e E o custo desses dispositivos? Estará escalonado para a gama de benefícios clínicos adicionais?

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