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Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 65
Pé diabético
Diabetic foot
Nádia Duarte*, Ana Gonçalves**
ARTIGO DE REVISÃO
* Interna do Internato Complementar
de Angiologia e Cirurgia Vascular
** Assistente Graduada de
Angiologia e Cirurgia Vascular
contactos
Hospital Garcia de Orta
Av. Torrado da Silva,
Pragal, 2801-951Almada;
telefone: 212727194
duarte.nadia@gmail.com
(contacto para correspondência com
a revista/correspondência com os leitores)
anag0706@gmail.com
­| A b s t r a c t |
Diabetic foot problems are a common
complication of diabetes, with a preva-
lence of - 23-42% for neuropathy, 9-23%
for vascular disease and 5-7% for foot
ulceration. It, results in major medical,
social and economic consequences for the
patients, their families, and society.
Diabetic foot ulceration is associated with
peripheral vascular disease and peripheral
neuropathy, often in combination. Indi-
viduals with the greatest risk of ulceration
can easily be identified by careful clinical
examination of their feet. Education and
frequent follow-up is indicated for these
patients. When a foot ulcer is complicated
by an infection, the combination can be
limb-threatening, or life-threatening.
Infection is defined clinically, but wound
cultures assist in identifying the causative
pathogens. Antimicrobial therapy should
be guided by culture results.., nevertheless
such therapy, by itself, may cure the infec-
| R E S U M O |
Os problemas do pé são uma complicação comum da diabetes,
com uma prevalência de 23-42% para a neuropatia, 9-23% – para a
doença vascular e 5-7% – para a ulceração do pé. Estes, resultam em
importantes consequências médicas, sociais e económicas para os
doentes, respectiva família e sociedade. A ulceração do pé diabético
está associada à doença vascular periférica e neuropatia periférica,
frequentemente em combinação. No entanto, os indivíduos com
um risco elevado de ulceração podem ser facilmente identificados
através de um exame clínico cuidadoso dos seus pés, estando a
educação e follow-up periódicos indicados nestes casos. Quando a
úlcera do pé é complicada por uma infecção, a combinação pode ser
ameaçadora para o membro e até para a vida. A infecção é definida
clinicamente, mas as culturas ajudam na identificação dos agentes
patogénicos responsáveis. A terapêutica antimicrobiana deve ser
guiada pelos resultados das culturas e, embora esta terapêutica
66 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
do pé prévia ou actual e quase 67% tinha um ou
mais factores de risco, nomeadamente neuropa-
tia diabética, PAD, deformidades do pé, história
prévia de ulceração do pé, outras complicações
microvasculares, idade avançada, isolamento.
As úlceras de pé e amputações continuam a ser
complicações comuns e sérias dos dois tipos
de diabetes, e associam-se a uma mortalidade
significativa.
Dois estudos do Nordeste da Europa reportaram
que a incidência anual de úlcera de pé na popu-
lação geral é ligeiramente acima de 2% e que
tem sido crescente nos doentes com factores de
risco predisponentes; taxas de incidência anual de
indivíduos com neuropatia variam de 5% a 7%.
A maioria das úlceras de pé são provavelmente de
origem neuropática nos países subdesenvolvidos.
Como até cerca de 85% das amputações são prece-
didas de úlcera de pé, poder-se-ia assumir que
qualquer sucesso na redução da incidência da
última fosse seguida por uma redução no número
de amputações, no entanto, vários estudos na
Europa (com excepção de dois) foram desani-
madores a esse nível. Estudos na Alemanha não
mostraram qualquer evidência de diminuição de
amputação na década passada, sendo que um em
Inglaterra reportou mesmo um aumento.
Relativamente à etiologia da ulceração do pé,
tradicionalmente é citado que cerca de 45-60%
das úlceras são puramente neuropáticas, cerca
de 10% são puramente isquémicas e que 25-45%
são mistas (neuro-isquémicas).[2]
INTRODUÇÃO
O pé diabético define-se como a entidade clínica
de base etiopatogénica neuropática, induzida
pela hiperglicémia sustentada, em que, com ou
sem co-existência de doença arterial periférica
(DAP), e com prévio traumatismo desencadeante,
se produz ulceração do pé. Existem dois tipos,
o neuropático, em cerca de 65% dos casos, e o
neuro-isquémico, em 35% dos casos.[1]
A “ síndrome do pé diabético” engloba um número
considerável de condições patológicas, incluindo a
neuropatia, a DAP, a neuroartropatia de Charcot,
a ulceração do pé, a osteomielite e, finalmente e
potencialmente prevenível, a amputação.
Os doentes com lesões de pé diabético apresentam,
fequentemente, complicações múltiplas da diabetes,
havendo necessidade de uma abordagem multidisci-
plinar, onde estão envolvidos endocrinologista, enfer-
meiro especializado, podologista, cirurgião vascular,
ortopedista, fisiatra e médico de família. Este último,
de forma quase universal, faz parte da equipa multi-
disciplinar, sendo que em alguns centros de saúde
existe uma consulta específica de diabetes.
EPIDEMIOLOGIA
Os problemas relacionados com o pé diabético
ocorrem tanto na diabetes tipo 1 como tipo 2 e
são mais frequentes no sexo masculino e a partir
da sexta década de vida.
Um estudo com mais de 10000 doentes diabéti-
cos realizado no Noroeste da Inglaterra em 2002
reportou que 5% tinham história de ulceração
possa curar a infecção isoladamente, não cicatriza a úlcera, care-
cendo de correcção de outros factores (focos de pressão anómala,
isquémia do membro) para lograr esta cicatrização.
| Palavras-chave | pé diabético | neuropatias diabéticas |
	 | doença arterial periférica | infecção e úlcera de pé |
	 Tipologia: Artigo de dossier
tion, but it does not heal the wound. To
achieve that, it is also necessary to correct
the other factors (abnormal pressure
points, limb ischemia).
| Key words	| diabetic foot |
	 | diabetic neuropathies |
	 | peripheral vascular diseases |
	 | infection | foot ulcer |
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 67
IMPORTÂNCIA
O número de doentes com diabetes mellitus tem
crescido em proporções epidémicas e a doença
pode levar a lesão de órgãos-alvo após vários anos
de hiperglicémia, resultando em maior necessi-
dade de cuidados de saúde.
A ulceração do pé diabético representa um
problema médico, social e económico major
em todo o mundo.
O risco de um diabético desenvolver úlcera de pé
ao longo da vida chega a atingir 25% e acredita-se
que em cada 30 segundos ocorre uma amputação
do membro inferior.
As lesões do pé nestes doentes são, maior número
de vezes, causa de admissões nos hospitais quando
comparadas a qualquer outras complicações a
longo prazo da diabetes, e também resultam em
aumento da morbilidade e mortalidade.
Para além de ser causa de dor e morbilidade,
o pé diabético tem consequências económicas
substanciais.
Os custos são reduzidos pelas intervenções de
prevenção de úlceras de pé, por estratégias para
cicatrização das mesmas (que encurta o período
de cicatrização e previne amputações) e por cuida-
dos na incapacidade pós-amputação.[13]
FISIOPATOLOGIA/CRITÉRIOS
DE DIAGNÓSTICO
A patologia do pé diabético é determinada pelos
efeitos da neuropatia, da isquémia (PAD) e da
infecção.
A polineuropatia periférica (sensitiva, motora e
autónoma) deriva da degenerescência dos axónios
iniciada pela parte terminal e tão mais fácil quanto
mais longos eles forem. Como o máximo de tama-
nho ocorre em ambos os membros inferiores,
ela é bilateral e predominante nos pés. Parece
também ser de início tão mais fácil quanto menos
mielina revestir os axónios. Como as fibras do
sistema nervoso autónomo são amielínicas, um
dos seus primeiros efeitos nos pés é, pois, idên-
tico ao da simpaticectomia cirúrgica. Isto significa
que em muitos pés diabéticos há hiperperfusão
e não isquémia. Sendo induzida directamente
pelo desequilíbrio metabólico característico da
doença, a neuropatia está presente em todos os
pés diabéticos, embora por vezes associada aos
efeitos da aterosclerose. Quando isolada, caracte-
riza o “pé neuropático”, a forma mais frequente
do pé diabético. Em um quarto dos casos associa-
se aos efeitos da oclusão aterosclerótica e então
é subalternizada por estes, que caracterizam o
“pé isquémico”.[1]
A oclusão aterosclerótica ocorre nas grandes arté-
rias da coxa e perna criando a jusante isquémia,
máxima no pé. Ao contrário da neuropatia, não
é resultado directo da doença metabólica embora
seja agravada por esta. A diabetes é um factor de
risco de aterosclerose a somar aos factores inter-
nos e externos conhecidos para a população geral.
O doente diabético, se os concentra, manifesta uma
vasculopatia agravada, mas não específica, que se
sobrepõe e domina o quadro de neuropatia.
1. POLINEUROPATIA PERIFÉRICA
Sintomas positivos
Dor
Distesia
Parestesia Dedos em garra
Alodinia Pele seca
Sintomas negativos:
Mobilidade reduzida
das articulações
Sensação de "dormência"
ausência de sensibilidade
Pele quente
Sintomas neuropáticos Sinais de pé reuropático
Aumenta com a idade e o tempo de doença.
A neuropatia tem maior incidência e muito maior
prevalência na diabetes tipo 2, onde surge mais
rapidamente e de modo mais intenso. A causa
exacta da neuropatia periférica diabética perma-
nece na dúvida, mas há evidências experimentais
e clínicas do papel patogénico fulcral das hipergli-
cémias prolongadas. O facto da neuropatia predo-
minar no tipo 2 é uma dessas evidências clínicas:
a maioria dos pés neuropáticos graves e evolutiva-
mente rápidos surge no grande grupo de doentes
oriundos da camada social com menores recursos
68 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
O pé neuropático apresenta-se dois a três graus
mais quente que a temperatura ambiente, com
amplo pulso pedioso e veias do pé e perna túrgi-
das, mesmo quando o doente é observado deitado.
O Doppler revela um fluxo sanguíneo rápido e
o sangue colhido nas veias distendidas tem teor
elevado de oxigénio. Um estado que reflecte a
fuga do sangue da rede arterial para a rede venosa,
ocasionada pela abertura irreversível dos “shunts”
arterio-venosos por perda de função nas pequenas
fibras do sistema nervoso autónomo.
Os “shunts” são abundantes na derme plantar
(“rete mirabile”) e na polpa dos dedos (em circun-
tâncias normais, controlam perdas térmicas); o
fluxo sanguíneo cutâneo encontra-se aumentado
quer no hallux quer no antepé até valores cinco
vezes superiores ao normal.[16]
O pé neuropático é um pé hipervascularizado e a
pele plantar, pela sua rica irrigação inicial, é a que
melhor mantém irrigação suficiente para cicatri-
zar as feridas, mesmo quando tardiamente na sua
evolução se lhe associa aterosclerose oclusiva nas
artérias da perna, ocasionando um pé misto.
No osso há também terminações nervosas simpá-
ticas reguladoras do fluxo cuja inactivação o pode
aumentar entre 10% a 115%. Com o estabeleci-
mento da neuropatia autónoma, o rápido fluxo
do sangue arterial para os colectores venosos
dilata-os e leva a uma diminuição da massa óssea
trabecular e cortical que favorece as fracturas e
vai ter um papel fundamental no desencadear do
“pé de Charcot”. Mas a hipervascularização dá
ao osso do pé neuropático um comportamento
muito positivo perante a infecção, que constitui
o único e pouco conhecido ponto clínico em que
o doente diabético tem real vantagem sobre o
indivíduo normal. Neste, a osteomielite do tarso
é de resolução muito difícil tendo em conta a
infecção crónica resistente a várias cirurgias,
podendo mesmo ter de ser a amputação a solu-
ção drástica final.
Pelo contrário, no doente diabético com neuropa-
tia, ela é capaz de curar de maneira surpreendente,
quando avaliada pelos padrões não-diabéticos.
Outro efeito da insuficiência do sistema simpático
é a calcificação da camada muscular ou média das
artérias do pé. É por vezes referida como mediocal-
cinose ou esclerose de Monckeberg. O fenómeno é
económicos e culturais, caracteristicamente com
história de muito mau controlo glicémico.
Todas as fibras nervosas, quer as grossas fibras
mielínicas somáticas quer as do sistema nervoso
autónomo, são atingidas mas em tempos diferen-
tes. As pequenas fibras amielínicas do sistema
simpático degeneram primeiro, provavelmente
anos antes da degenerescência axonal e desmie-
linização das grandes fibras somáticas. Da lesão
nervosa periférica derivam dois quadros, que podem
ser consecutivos ou sobrepostos, o do “pé quente
e túrgido” e o do “pé insensível e deformado”.
O primeiro reflecte a abertura dos “shunts” arterio-
venosos por perda da função simpática; o segundo
revela directamente o efeito da perda da função
somática sensitiva e motora. Ambas concorrem
para o aparecimento de alterações biomecânicas
responsáveis pela úlcera trófica.[3]
neuropatia
traumatismo
ulceração
infecção desleixomás condições
sociais
destribuição cutânea
e óssea
autónoma
• Pé quente, rosado, seco
• Shunts A-V
• Osteoartr Charcot
• Isquémia cutânea
• Vibratória e táctil
• Álgica e térmica
• Proprioceptiva
• Atrofia músc. intrínsecos pé
Atrofia músc. extensores perna
somática
(sensitiva/motora)
1.1 Disfunção simpática, “pé quente e túrgido”,
por acção dos “shunts” arterio-venosos
O pé torna-se hipervascularizado, um aspecto teori-
camente paradoxal se a lesão vascular oclusiva,
embora não dominando a patologia, estiver presente.
Os dados acumulados na última década revelam que
o pé neuropático tem irrigação com débito superior
ao normal e que é esta hiperperfusão a responsável
pelo aparecimento do pé de Charcot.
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 69
ciados a fenotiazinas. Os fármacos não interfe-
rem na deterioração dos axónios que continua a
progredir e quando finalmente surge melhoria
dos sintomas parestéticos, tornando-os desneces-
sários, geralmente significa que o doente atingiu
a insensibilidade definitiva.
	 Sinais objectivos de diminuição da sensibili-
dade, por vezes anestesia completa do pé. Podem
coexistir as parestesias com profunda insensibi-
lidade dolorosa e proprioceptiva, o “pé doloroso-
insensível”, uma forma particularmente perigosa
para o doente pelo forte risco de se lesionar nas
suas tentativas de alívio das parestesias.
	 Atrofia muscular e deformidades estruturais. Na
primeira linha da lesão neuropática periférica está a
inervação dos pequenos músculos do pé ( axónios
motores mais longos). Surge deformidade em garra
dos dedos e focos de hiperpressão plantar.
Do atingimento das fibras mielínicas do sistema
nervoso autónomo (SNA) surgem alterações
tróficas:
• Edema difuso (possível de combater com Efedrina
pelo seu efeito de encerramento dos “shunts”)
• Pele plantar seca e mal irrigada, facilmente friável
• Atrofia do tecido subcutâneo plantar, órgão da
dispersão das pressões[4]
1.3 Alterações sensitivas e ulceração
O pé insensível por neuropatia não ulcera espon-
taneamente tal como o pé isquémico também não
necrosa espontaneamente.
Alguma causa traumática tem que se associar
para que surja a ferida e ela é tão mais capaz de
ser lesiva quanto mais intensa ou persistente-
mente a insensibilidade a deixar actuar. O uso de
um novo par de sapatos demasiado apertado é o
caso típico. São também frequentes as agressões
por causa térmica (água demasiado quente na
lavagem dos pés ou utilização de aquecedores no
Inverno), química (uso inapropriado de produtos
para calos) e as mecânicas localizadas ( picadela
ao caminhar descalço, corte de unhas).
1.4 Alterações biomecânicas e ulceração
Embora a deficiência primária da diabetes seja de
natureza metabólica, a causa sobreposta de morbi-
lidade do pé diabético é biomecânica. Na maior
parte dos casos a causa da lesão não é a infecção
típico do pé e completamente diferente da eventual
deposição de cálcio nas placas ateromatosas que se
encontram na camada íntima das artérias da perna
e coxa, que vão ocluindo o lúmen e condicionam a
diminuição do fluxo, típico do pé isquémico.
A calcificação da camada média das artérias do pé,
fina, regular e contínua, é mais frequente junto
ao tornozelo que nos dedos e torna-se tenuamente
visível nas radiografias. É frequente encontrar, nas
radiografias de perfil do tornozelo, a calcificação
das artérias tibial posterior e pediosa e na inci-
dência da face do antepé, a calcificação da artéria
do primeiro espaço interósseo.
A calcificação vascular não diminui o diâmetro
interno e por isso não compromete o débito nem a
oxienação tecidular em repouso ou em exercício.
Pé de Charcot é uma artropatia cuja etiologia é
pouco compreendida, embora os doentes com
diabetes há muitos anos e neuropatia periférica
importante tendam a ser afectados. Pensa-se ser
resultante de traumas repetidos, especialmente em
doentes em que a sensibilidade à insulina está
reduzida. A hipervascularização óssea devido à
desinervação simpática da neuropatia autónoma
em ossos osteopénicos pode igualmente contribuir
para o desenvolvimento da artropatia de Charcot.
A destruição óssea e a remodelação surgem em
simultâneo, resultando em articulações deforma-
das. Na doença activa, o pamidronato intravenoso
(bisfosfonato), que inibe a actividade osteoclástica,
tem demonstrado reduzir a inflamação e o turno-
ver do osso. Outros tratamentos na fase aguda
envolvem o repouso na cama e o alívio da dor.[1]
1.2 Lesão nervosa somática,
“pé insensível e deformado”
A lesão dos axónios e das bainhas mielínicas dos
nervos periféricos somáticos ocasiona vários fenó-
menos de atingimento sensitivo e motor:
	 Sintomas dolorosos espontâneos. Referidos
como sensações vermiculares, cãimbras, dores
fugazes lancinantes, sensação de queimadura ou
hiperestesia. São por muitas vezes mal toleradas,
referidas com grande angústia e acompanhadas
de depressão. Tipicamente o começo é gradual
e permanecem entre 6 a 18 meses. Os fármacos
mais eficazes no controlo destes sintomas são
os antidepressivos tricíclicos, sobretudo se asso-
70 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
e imprime forte pressão junto às unhas. Tal como
a pele, a unha responde à pressão crónica engros-
sando e deformando-se, muitas vezes levando ao
diagnóstico errado de onicomicose.
Embora a atrofia muscular intrínseca seja a
forma mais comum de lesão motora no pé
diabético, em alguns doentes, surge também
dificuldade na dorsi-flexão do tornozelo, o que
correponde ao atingimento pela neuropatia de
inervação dos músculos extensores no compar-
timento anterior da perna. Este atingimento
axonal é o mais frequente fora do pé e ocasiona
o equinismo deste, uma deformidade produtora
de úlcera por hiperpressão no antepé ou de
destruição articular de Charcot na tibio-társica
ou médio-társica.[1]
2. ISQUÉMIA PERIFÉRICA
A patologia significativa do pé isquémico diabé-
tico resulta sempre da doença arterial obstru-
tiva dos grandes vasos da coxa e perna e não da
microangiopatia no pé. A responsável pela pato-
génese desse pé é a aterosclerose a montante,
tendo como consequência directa a diminuição
da perfusão arterial.
Todas as três alterações vasculares periféricas
que se observam na diabetes têm efeito máximo
no pé: a abertura dos “shunts” arterio-venosos, a
mediocalcinose e a aterosclerose. As duas primei-
ras derivam da neuropatia, residem no pé e origi-
nam hiperémia por aumento do fluxo, a terceira
é independente da neuropatia, situa-se fora do pé
e ocasiona isquémia por obliteração. A última, é
a causa isolada do pé isquémico.
2.1 Aterosclerose diabética
tal como nos doentes não diabéticos a incidên-
cia da aterosclerose na diabetes está fortemente
relacionada com a hipertensão, a dislipidémia e o
tabagismo, sendo histologicamente idêntica mas
mais difusa e intensa.
Tanto nos diabéticos tipo 1 como nos tipo 2
há um aumento da incidência e da gravidade
da aterosclerose em comparação com a popu-
lação normal, sendo cerca de 4 a 7 vezes mais
frequente. Uma característica específica é o
facto de ser tão frequente na mulher como no
ou isquémia mas sim a agressão mecânica que a
insensibilidade neuropática permite.
A glicolisação do colagénio e da queratina, proteí-
nas estruturais na derme e epiderme, retira flexi-
bilidade às camadas superficiais da pele que a
secura, resultante da paralisia simpática, mais
acentua na incapacidade de resistir ao stress.
A estrutura mole plantar profunda é um órgão
altamente especializado na difusão e transmissão
das pressões nas áreas que contactam directa-
mente o solo. A deformidade em garra dos dedos
do pé desloca para a frente a almofada plantar,
retirando-a da função protectora de pressões.
A acção dos pequenos músculos do pé é funda-
mental no equilíbrio dinâmico do efeito dos
longos músculos flexores-extensores dos dedos.
Com a atrofia da musculatura intrínseca, o dedo
desequilibra-se em garra plantar ou dorsal. Na
garra dorsal, a resultante da força de contrac-
ção dos longos tendões flexores e extensores
dos pequenos dedos, aumenta a carga sobre a
cabeça do metatarso correspondente. Sob efeito
da garra dorsal, o pé torna-se cavo por exagero
do arco longitudinal, o que aumenta a pressão
porque diminui a superfície de contacto plantar
com o solo.
A pressão sobre a pele plantar na área das cabeças
metatarsianas está pois acrescida por dois meca-
nismos quando há garra dorsal. Um mecanismo
é a menor dispersão das forças, devido à luxação
da almofada gorda pela garra e à menor área de
apoio pela deformação em pé cavo. O outro meca-
nismo é por aumento da força de compressão
das cabeças metatarsianas que estão pressionadas
pelo dedos em hiper-extensão na articulação meta-
taso-falângica. A insensibilidade pela neuropatia
permite que a calosidade que surge nos focos de
hiperpressão plantar possa ulcerar. O contacto
forçado do dorso das articulações inter-falângicas
proximais com o sapato origina aí outras calosida-
des que podem também evoluir até ulceração.
A garra afecta electivamente a articulação meta-
tarso-falângica, o dedo em martelo afecta uma das
articulações inter-falângicas. Este último afecta
apenas um dedo (embora tenda a ser bilateral) e
não todos, como ocorre com a garra.
A deformidade em garra plantar é semelhante ao
dedo em martelo distal mas atinge todos os dedos
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 71
Diagnóstico diferencial [1]
Úlcera Neuropática Úlcera Isquémica Pé infectado
Margem perfurada Palidez Eritema
Quente Cianose Dor
Pele seca Frio Hipersensibilidade
Veias dilatadas Perda de pêlo Exsudado purulento
Sensibilidade
à dor reduzida
Atrofia das unhas
Sensibilidade
vibratória reduzida
Pulsos fracos
/ausentes
Ausência de reflexos
aquilianos
(não específico)
Sintomas de
claudicação
Sintomas neuropáticos
positivo
4. INFECÇÃO
Na infecção do pé diabético existe uma tendência
polimicrobiana, uma vez que no estrato córneo
da pele existe uma densa flora microbiana que
encontra os maiores benefícios ambientais nos
espaços interdigitais dos pés calçados. As infec-
ções profundas são principalmente devidas a
estafilococos, estreptococos e bacilos aeróbios
gram-negativos (nomeadamente P. aeruginosa).
Quando as pesquisas são feitas com recurso a
meios rigorosos, a percentagem de culturas com
anaeróbios presentes atinge os 90%, o que permite
considerar na prática clínica que eles estão sempre
presentes quer tenham ou não sido identificados.
O tratamento da infecção aguda no pé diabético
requer administração parentérica de antibióticos
e cirurgia de drenagem, sendo o internamento
frequentemente necessário. O pé neuropático está
muito mais sujeito a supuração profunda do que
o pé isquémico, pela presença de lesões cutâneas
infectadas, que a insensibilidade faz permane-
cer ignoradas e vão servir de local de partida a
propagação profunda. Essas lesões estão quase
sempre nos dedos sob a forma de escoriação
dorsal, secundariamente infectada, de uma úlcera
plantar que cicatrizou à superfície encerrando
material séptico ou de uma greta interdigital com
maus cuidados de higiéne[5].
homem, sempre bilateral e de progressão distal,
com maior atingimento das artérias femorais
profundas e infrageniculares, comparativamente
com a população não diabética.[2]
Abaixo da trifurcação da popliteia, as estenoses
segmentares e as oclusões tendem a suceder em
rosário, na extensão dos troncos arteriais e, o que
é particularmente grave, progridem por igual nas
três artérias da perna.[14]
Clinicamente num pé neuro-isquémico, os
pulsos não são palpáveis, o índice tornozelo-
braço (ITB) é inferior a 0,9, coexiste um grau
variável de neuropatia, história de claudicação
intermitente prévia não constante e úlcera isqué-
mica (sem calo, área de cianose circundante,
localização mais inespecífica – digital, marginal
no pé, lateral no calcanhar, dorso do pé).
3. CLASSIFICAÇÕES USADAS
COM MAIOR FREQUÊNCIA PARA
A ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO [1]
Classificação de Wagner
Grau 0	Risco elevado, ausência de úlcera
Grau 1	 Úlcera superficial, não infectado
	 em termos clínicos
Grau 2	 Úlcera profunda ± celulite, ausência
	 de abcesso ou osteomielite
Grau 3	 Úlcera profunda com osteomielite
	 ou formação de abcesso
Grau 4	 Gangrena localizada
Grau 5	 Gangrena em todo o pé
Classificação de Edmonds
Pé Neuropático Pé Neuro-isquémico
Pulsos + Ausência de pulsos
Indolor Dor
Localização em zonas de pressão Localização inespecífica
Aumento do fluxo de sangue Menor fluxo de sangue
Aumento da hiperqueratose Menor tecido granulação
ITB > 0,9 ITB < 0,9
72 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
Todos estes testes são utilizados para determina-
ção do risco de ulceração mas, o teste do mono-
filamento pela sua simplicidade e baixo custo é
considerado o teste de escolha.[8]
Estudos laboratoriais
Hemograma: leucocitose pode assinalar um
abcesso plantar ou outras infecções. A cicatriza-
ção é dificultada pela anemia. Se insuficiência
arterial subjacente, a anemia pode precipitar dor
em repouso.
Perfil metabólico e HBA1c: os níveis de glicémia,
HbA1c e creatinina ajudam na determinação do
controlo glicémico e função renal.
Estudos vasculares laboratoriais não invasivos:
volume de pulso ou pletismografia para obter
variações de volume segmentares em cada bati-
mento cardíaco. Os resultados obtidos fornecem
informação útil acerca dos efeitos hemodinâmicos
da doença arterial em cada nível.
Índice tornozelo-braço é potencialmente não
seguro devido à calcificação arterial, que pode
magnificar a tensão arterial sistólica no torno-
zelo. O ITB dá um valor da gravidade do compro-
misso arterial. ITB normal se 1,0. ITB < 0,9 sugere
doença aterosclerótica, com uma sensibilidade de
cerca de 95%. ITB < 0,3 sugere uma fraca capaci-
dade na cicatrização de úlceras isquémicas distais.
Muitas vezes, está falsamente elevado devido à
mediocalcinose de Mockenberg já referida.[1]
Estudos imagiológicos
Eco-doppler fornece imagens de segmentos arte-
riais e dos fluxos arteriais que ajudam na localiza-
ção e extensão da doença oclusiva arterial. Muito
útil na visualização de aneurismas, particular-
mente da aorta ou popliteus.
Radiografia do pé diabético pode demonstrar
desmineralização e articulação de Charcot e
ocasionalmente pode sugerir presença de osteo-
mielite. Estes estudos não têm papel na avaliação
da doença arterial, uma vez que a calcificação
arterial observada não é um indicador específico
de doença aterosclerótica severa.
TC e RMN: indicados se o abcesso plantar é suspeito,
mas não claro no exame objectivo. Na osteomielite
a TAC tem uma sensibilidade muito maior, mas é a
RMN a mais específica, dando um sinal de medula
Para se poder tratar com eficácia a infecção
profunda é necessário actuar cirurgicamente e
precocemente.
Osteomielite
A osteomielite é a infecção do osso. Pode ser aguda
ou crónica.
A infecção das partes moles circundantes ao osso
penetra-o por continuidade.
Na radiografia, um foco de osteomielite revela-se
por destruição e reformação ósseas, havendo zonas
líticas centrais e reacção periosteal produtiva.[1]
A osteo-artropatia de Charcot, por um mecanismo
de hiperémia muito aparentado, também produz
osteopénia e depois fragmentação.[6]
A presença de margens ósseas mal definidas, em
oposição a margens mais escleróticas na osteopatia
e na artropatia, é o único sinal útil de apoio ao diag-
nóstico radiológico de infecção. A especificidade é
assim mínima e a sensibilidade da radiografia para
detectar uma lesão é de apenas 50%.[1]
A TAC tem uma sensibilidade muito maior, mas
é a RMN a mais específica, dando um sinal de
medula óssea normal na ausência de infecção e
um sinal de alta intensidade se há osteíte.
Na dupla cintigrafia obtém-se uma prova com
93% de sensibilidade e 83% de especificidade, mas
torna-se pouco acessível na prática clínica.[7]
MEIOS DE DIAGNÓSTICO
A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar
dúvidas ou necessitar de maior investigação. Nestes
casos utilizamos testes e exames auxiliares para
aumentar a nossa capacidade diagnóstica.
Para avaliar a neuropatia:
a) Teste com monofilamento, a incapacidade de
sentir a pressão necessária para curvar o mono-
filamento de 10 g, quando pesquisado em diver-
sos pontos do pé é compatível com neuropatia
sensorial.
b) Teste com o martelo, a sensação profunda pode
ser avaliada através do teste do reflexo do tendão
de Aquiles utilizando-se o martelo.
c) Teste com o diapasão e com o biotesiometro,
a sensação vibratória pode ser avaliada de uma
forma mais simples com o diapasão ou através
de um aparelho, o Biotesiometro.
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 73
Não há evidências que justifiquem o uso de anti-
bióticos em úlceras sem sinais clínicos de infec-
ção; logo, a primeira necessidade, face a um pé
diabético, é a de definir a presença de infecção e
a sua gravidade.
Perante sinais de infecção, deve proceder-se a
recolha de material para exame bacteriológico com
TSA (teste de sensibilidade aos antibióticos) com
colheitas feitas profundamente nas lesões e não
sobre a pele – por curetagem, aspiração ou mesmo
biópsia. Nas infecções profundas e com necrose
não esquecer de pedir pesquisa de anaeróbios.
A terapêutica deve assim ser iniciada em base
empírica, tendo presente que os patogénios predo-
minantes no pé diabético são os gram-positivos
(em particular os estafilococos aureus); os gram-
negativos são muito prováveis em úlceras crónicas
e arrastadas, e quando a infecção é mais profunda;
os anaeróbios quando existe necrose.
Dada a natureza polimicrobiana habitual da infec-
ção no pé diabético, devem usar-se sempre anti-
bióticos de largo espectro (em monoterapia ou
associação).
Se a infecção clínica é leve a moderada, está
indicado em regra o uso de antibióticos de largo
espectro, mas na realidade a maior parte dos
doentes respondem bem a antibióticos dirigidos
a gram-positivos. Se não existirem problemas
de absorção gastrointestinal, estes podem ser
administrados por via oral.
Se a infecção é moderada a grave, deve ser prefe-
rida a via parentérica.
Nas infecções leves a moderadas, sem repercus-
são sistémica significativa e sem necessidade de
internamento, aconselha-se o uso por via oral de
Amoxicilina/Ácido clavulânico, Cefalosporina de
2ªe 3ª gerações, ou Imipenem.
Nas infecções com necrose pode ser aconselhável
associar a Clindamicina (activa contra gram+e
anaeróbios) ou o metronidazol (anaeróbios).
Nas infecções moderadas a graves, é aconse-
lhado o internamento (com o desbridamento e a
limpeza cirúrgica que estiverem indicados), a via
será parentérica e a preferência vai para o uso da
Piperacilina/Tazobactam ou dos Carbapenemes
(o Meropenem ou o Imipenem). Mais recente-
mente surgiu o Ertapenem, com a vantagem de
uma única administração diária.[1] [6] [11]
óssea normal na ausência de infecção e um sinal
de alta intensidade se há osteíte.[4]
Cintigrafias duplas: pouco usada na prática clínica.
Na osteomielite, a dupla cintigrafia apresenta 93%
de sensiblidade e 83% de especificidade, mas
torna-se pouco acessível na prática clínica.
Angiografia convencional: se o tratamento cirúr-
gico vascular ou endovascular é contemplado.[1]
Outros testes
Oxigénio tecidular transcutâneo: serve para avaliar
o potencial de cicatrização da pele em determi-
nada zona
TRATAMENTO
É fundamental manter em todos os momentos a
diabetes o mais controlada possível. É uma preo-
cupação básica no tratamento do pé diabético.[9]
Neuropatia
Para os pés secos e fissurados prescrever cremes hidra-
tantes, evitando a sua aplicação entre os dedos.
Destacar as calosidades, com lixas ou com lâmina
de bisturi sem ferir, mas especialmente corrigir
o calçado que as provoca, ou prescrever sapatos
ortopédicos/plantares adaptados aos pés doentes.
A dor na neuropatia diabética dolorosa é difícil de
combater, embora possa desaparecer ao longo do
tempo, à medida que as lesões nervosas se agra-
vam. Devem utilizar-se os antidepressivos tricí-
clicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clomipramina), drogas antiepilépticas (gabapen-
tina, carbamazepina), e os anti-inflamatórios não
esteróides.[4] [6]
Infecção
Necessita de um esquema enérgico e estruturado
no conhecimento da biologia da infecção no pé
diabético, que inclui medidas locais e gerais.
As medidas locais são – por ordem de início
cronológico e de importância – o desbridamento
local dos tecidos necróticos e drenagem do pús,
os curativos locais diários com novos desbrida-
mentos, a antibioterapia apropriada e a cirurgia
ortopédica. São imprescindíveis medidas gerais
para compensação metabólica da diabetes e das
doenças sobrepostas.[10]
74 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
Manifestações clínicas Gravidade da infecção
Grau PEDIS1
Modificado
Ferida sem purulência ou sinais de inflamação Sem infecção 1
Presença de ≥ 2 manifestações de inflamação (purulência, ou
eritema, dor, calor, ou induração), com celulite/eritema ≤ 2 cm
à volta da úlcera e infecção limitada à pele ou tecido subcutâneo
superficial, sem outras complicações locais ou manifestações
sistémicas
Ligeira 2
Sinais de infecção, como no anterior, com presença de ≥ 1 dos
seguintes: celulite com > 2 cm, linfangite, extensão para além
da fascia superficial, abcesso profundo, gangrena, envolvimento
de músculo, tendão, articulação ou osso num doente sem mani-
festações sistémicas, metabolicamente estável
Moderada/Grave
Úlcera com exposição simples
(osso, tendão, músculo ou articulação)
3a
Abcesso, artrite séptica ou osteomielite) 3b
Sinais de infecção, como nos anteriores, com presença de toxici-
dade sistémica ou instabilidade metabólica (e.x. febre, calafrios,
taquicárdia, hipotensão, confusão, vómitos, leucocitose, acidose,
hiperglicémia grave ou azotémia)
Severa 4
1 PEDIS: perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation
tar do calcanhar, a parte lateral externa da planta
e as cabeças dos metatarsos, embora possa passar
entre estas.[4]
O objectivo é a drenagem de todas as locas de
pús eventualmente existentes, entrando nas locas
aponevróticas do pé e nas bainhas tendinosas por
onde a infecção progride, bem como a limpeza
cirúrgica com remoção do tecido necrótico, que
pode ir à amputação aberta de dedo ou dedos.
Se todo o osso infectado tiver sido removido,
um curso antibiótico de 2-4 semanas poderá ser
suficiente, até mesmo por via oral (por exemplo
quinolona e clindamicina). Se não, o tratamento
deverá estender-se pelo menos por 6 semanas, indo
às vezes a mais de 3 meses. Nalguns casos opta-
se por fazer tratamentos intermitentes perante a
recrudescência da sintomatologia.
A gravidade e a extensão da infecção, em particu-
lar a osteomielite, é que, em última análise, num
pé diabético, nos vão determinar a extensão da
cirurgia de amputação a fazer que deve ser a mais
conservadora.
A duração do tratamento antibiótico está depen-
dente da resposta clínica, com suporte bacterio-
lógico, e mesmo da evolução da velocidade de
sedimentação e da proteína C-reactiva, ou ainda
dos aspectos imagiológicos no caso de envolvi-
mento do tecido ósseo na infecção.
O tratamento antibiótico tem em regra uma dura-
ção de 1 a 2 semanas nas infecções leves, e de 2 a
4 semanas nas moderadas a severas.
Nos casos de isquémia distal crónica acompa-
nhante, o tratamento da infecção torna-se mais
difícil. Por isso é preciso estar atento, e revascu-
larizar sempre que necessário e possível.
Os antibióticos penetram com dificuldade no
osso. A sua administração deverá ser, ou come-
çar por ser, parentérica.
A drenagem da região infectada é fundamental e
constitui, nos casos mais evoluídos, uma verda-
deira urgência.
Consegue-se com incisões dorsais e plantares,
feitas longitudinalmente e evitando cuidadosa-
mente as zonas de apoio do pé, como a área plan-
Estadiamento da gravidade da infecção
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 75
Antibioticoterapia empírica consoante gravidade da infecção
Grau de gravidade 1a escolha Alternativa2
Infecção ligeira
Grau 2
Staphylococcus
aureus Streptococci
Amoxicilina-Ácido clavulânico 875/125 mg
12/12 horas oral ou Cefradina 250-500 mg
6/6 horas oral
Clindamicina 450 mg 8/8 horas
oral
Infecção moderada
Grau 3
Cocos gram positivo
Bacilos gram negativo
(E. coli, Klebsilla spp,
Proteus spp)
Anaeróbios
(Bacteroides spp,
Peptostreptococcus)
3a – Cefuroxima 1,5 g 8/8 horas EV +
Clindamicina 600 mg 6/6 horas EV ou
Amoxicilina-Ácido clavulânico 2,2 g 8/8 horas
EV + Gentamicina3 5 mg/kg 24/24 horas EV
Clindamicina 600 mg 8/8 horas EV
+ Aztreonam 1-2 g 8/8 horas EV
3b – Imipenemo 500 mg 6/6 horas ou
Meropenemo 1 g 8/8 horas ou
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g 8/8 horas EV
Clindamicina 600 mg 8/8 horas EV
+ Aztreonam4 1-2 g 8/8 horas EV +
Infecção severa
Grau 4
Cocos gram positivo
Bacilos gram negativo
(E. coli, Klebsilla spp,
Proteus spp)
Anaeróbios
(Bacteroides spp,
Peptostreptococcus)
Imipenemo4 500 mg 6/6 horas ou
Meropenemo4 1 g 8/8 horas ou
Piperacilina/Tazobactam4 4,5 g 8/8 horas EV
Vancomicina 1 g 12/12 horas3
+ Aztreonam 2 g 8/8 horas
+ Metronidazol 500 mg 6/6 horas EV
1 Colher sempre antes do início da terapêutica empírica produtos para exame microbiológico
2 Alergia aos -lactâmicos
3 Ajustar doses consoante doseamentos dos fármacos
4 Considerar associação com Gentamicina em caso de suspeita de infecção por Pseudomonas spp
(internamento ou antibioticoterapia prévias)
Local, via e tempo de tratamento consoante gravidade
Grau de gravidade Local de tratamento Via de administração Tempo de tratamento
Infecção ligeira
Grau 2
Ambulatório Oral
Reavaliar em 48 horas
1 – 2 semanas,
até 4 semanas
Infecção moderada/Grave
Grau 3
Internamento EV 4 – 6 semanas
12 semanas se osteomielite
Infecção severa
Grau 4
Internamento EV 4 – 6 semanas
12 semanas se osteomielite
76 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
f) O tratamento com prostaglandinas (Iloprost®,
Vasoprost®) em casos seleccionados pode ajudar
na cicatrização de úlcera tórpida, bem como a
terapêutica com oxigénio hiperbárico.
Isquémia distal
Sempre que possível deve ser tentada a revascu-
larização; dado as lesões arteriais serem habitual-
mente infrageniculares, os bypasses são muitas
vezes distais, tibiais ou peroneais, com um grau
maior de dificuldade técnica; mas se bem suce-
didos, compensadores pois determinam o salva-
mento de um membro. Idealmente, utiliza-se veia,
podendo ser usada prótese de PTFE ou enxerto
composto, prótese/veia.
Em casos seleccionados poderá ser feita angio-
plastia dos segmentos arteriais estenosados.
A diabetes é factor de risco major para ateroscle-
rose , seja troncos supra-aórticos, coronário ou
membros inferiores.
Os doentes diabéticos devem, pois, ser todos medi-
cados com antiagregante plaquetar, mas sobretudo
se já sofreram um acidente isquémico coronário ou
cerebral, ou sofrem de claudicação intermitente, ou
se foram sujeitos a angioplastia ou a um bypass arte-
rial por isquémia crónica dos membros inferiores.
Nesta última situação não se deve esperar melho-
ria ou reversão do quadro clínico existente, mas
considera-se que a antiagregação ajuda a manter a
permeabilidade dos bypasses arteriais. Por outras
palavras, parece atrasar a progressão da doença mas
não melhora as queixas já existentes.
Todos os doentes com claudicação intermitente
devem ser fortemente aconselhados a caminhar,
já que o exercício de marcha é muito importante
para ajudar a manter ou aumentar a distância de
claudicação.
A Pentoxifilina e o Cilostazol (contraindicado na
insuficiência cardíaca) também deve ser pres-
crita na isquémia crónica, uma vez que melhora
a claudicação e alivia a dor em repouso, contri-
buindo claramente para a qualidade de vida dos
pacientes. [15]
Úlceras ( isquémicas e neuropáticas)
O tratamento das úlceras, diabéticas no geral e
das isquémicas em particular, assenta em vários
princípios básicos gerais: [9]
a) Controlo metabólico e tratamento
de comorbilidades.
	 Alteração de hábitos de vida:
	 · cessação tabágica
	 · controlo de peso
	 Controlo dos lípidos no sangue:
	 ·	PAD (sem Síndrome Coronário Agudo):
		 LDL<100mg/dl
	 ·	PAD (com Síndrome Coronário Agudo):
		 LDL< 70 mg/dl
	 Controlo TA:
	 ·	PAD (com Diabetes ou IRC):
		 < 130/80 mmHg
	 Controlo glicémico:
	 ·	HbA1C < 7%
	 Antiagregantes plaquetares
b) Por vezes, é necessário recorrer a intervenções
cirúrgicas ortopédicas para corrigir a pressão focal
exagerada sobre o pé. Alívio de pressão anormal
sobre a zona ulcerada, recorrendo a dispositivos
de descarga de pressão na zona da úlcera, normal-
mente ortóteses prescritas por Fisiatria.
c) Nos cuidados locais da úlcera é fulcral a sua
limpeza. Lembremo-nos que a sensibilidade dolo-
rosa está habitualmente muito reduzida, o que
torna mais fácil o desbridamento.
Há várias maneiras de se fazer o penso (devem
ser “minipensos”), e uma multiplicidade de apósi-
tos disponíveis no mercado. Apósitos com antis-
sépticos: Ag, clorohexidina e Iodo.
d) Melhoria da irrigação cutânea. Em caso de
isquémia troncular, proceder como adiante se
refere. Suspender completamente o tabagismo.
e) Educação do doente e familiares, no sentido
da detecção precoce das úlceras ou causas que
as podem desencadear, do reconhecimento dos
sinais e sintomas de infecção e da procura atem-
pada de ajuda clínica.
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 77
Critérios de referenciação
Example protocol for the assessment of risk of the diabetic foot
adapted from the tayside foot risk assessment protocol [12]
Patients with diabetes should be assessed annually by a diabetologist, GP, chiropodist, diabetes nurse specialist,
or practice nurse with training in diabetes to look for presence of neuropathy, ischaemia or deformity
Patients should be categorised according to the presence of the following symptoms/signs
Normal sensation
AND good pulses
AND no previous ulcer
AND no foot deformity
AND normal vision
Loss of sensation
OR
absent pulses
(or previous vascular surgery)
OR
significant visual impaiment
OR
physical disability
(e.g. stroke, gross obesity)
Previous ulcer due to
neuropathy/ischaemia
OR
Absent pulses
and neuropathy
OR
Callus with risk factor
(neuropathy, absent pulse,
foot deformity)
OR
Previous amputation
Active foot ulceration, pain-
ful neuropathy wich is diffi-
cult to control
LOW RISK MODERATE RISK HIGH RISK ACTIVE FOOT DISEASE
•	No specific regular
	 chiropody input needed
(except in exceptional
circumstances)
•	Patients can undertake
their own nail care after
appropriate education
•	Annual foot check
Regular (4-12 weekly) general
chiropody input advised.
For patients with visual impair-
ment or physical disability, who
would
otherwise fit into the low risk
category, input from trained
Foot Care Assistants can be
substituted (where available).
•	Chiropodist with interest
and expertise in diabetes
either at diabetes unit
or in community centre
•	Chiropodist may want
to consider orthotic referral
Suggest making contact with
local specialist diabetes
team (hospital based).
In addition, patients with any of the following signs of ischaemia or infection should be considered
for emergency referral to the hospital surgical receiving service or diabetic foot clinic, where appropriate:
CRITICAL ISCHAEMIA
• rest or night pain
• pale/mottled feet
• dependent rubor
• ischaemic ulceration
• gangrene
SEVERAL INFECTION
• abscess
• cellulitis
   
78 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011
ANEXO
Organograma de actuação (consulta pé diabético do hgo)
LESÃO DO PÉ
Gangrena não infectada Úlcera gangrena infectada
Pulsos distais ? Superficial
Pulsos distais ? Pulsos distais ?
Profunda
Anestesia ? Ecodoppler Arteriografia
Amp./
desbrid.*
Amp./
desbrid.
Cirurgia
Revasc.
+ Amp./
Desbrid.
Amp./
desbrid.
+
AB1
+
AB1
+
AB1
Outros
Outros
+
AB1
Reav.
Reav.
Reav.
Reav.Ecodoppler
Arteriografia
Reav.
Amp./desbrid.
+
AB1
Amp./desbrid.
+
AB prévio
+
AB prévio
Cir. Revas
Amp./desbrid.
Amp./desbrid.
+
AB2
Nota colheita de material p/ Bacteriologia
no acto do 1o desbridamento cirúrgico
Legenda
Úlcera/gangrena infectada superficial sem atingimento
pelo processo infeccioso de tendão, caps.art. ou osso
Úlcera/gangrena infectada profunda com atingimento
das estruturas supracitadas, podendo ser complicada,
quando existe abcesso, osteomielite ou artrite séptica,
obrigando a interrnamento e AB parentérico.
Amp./desbr. amputação e/ou desbridamento de todos os tecidos
desvitalizados/infectados, deixando ferida operatória aberta.
Amp./desbr.* efectuada em ambulatório.
AB1 Amoxicilina/Ác. Clavulânico ou Cefradine ou Clindamicina.
AB2 Tazobac ou Imipenem.
Reav. implica penso diário e re-amputações/desbridamentos
cirúrgicos quantos os necessários, até se conseguir
ferida limpa e poder ser programada cirurgia definitiva do pé
(reconstrutiva, de encerramento da ferida).
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1]	 Luís M. Alvim Serra . O Pé Diabético e a Prevenção da Catás-
trofe (2001)
[2]	 Wild S et al. (2004) Global prevalence of diabetes:estimates for
2000 and projections for 2030. DiabetesCare 27: 1047–1053
[3]	 Harris M Rathur* and Andrew JM Boulton. The neuropathic
diabetic foot. Nature Clinical Practice Endocrinology & Meetabo-
lism pg 14 a 25
[4]	 Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Breendt, H. Gunner Deery,
John M.Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Jack L.
LeFrock, Daniel P. Lew, Jon T.Mader, Carl Norden, and James
S. Tan. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.
Guidelines for Diabetic Foot Infections pg 885 a 910
[5]	 Tomic-Canic M, Brem H. Gene array technology and patho-
genesis of chronic wounds. Am J Surg. Jul 2004;188(1A Suppl):
67-72. [Medline].
[6]	 Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé
Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot.
Sociedade Portuguesa de Diabetologia
[7]	 Costa Almeida, A. Pratas Balhau, C. Pereira Alves, José Neves,
Mateus Mendes, L. Filipe Pinheiro, Aida Paulino. Pé Diabético,
Recomendações para o diagnóstico, profilaxia e tratamento.
Sociedade Portuguesa de Cirurgia, 2006.
[8]	 Mayfield JA, Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein
monofilament and other threshold tests for preventing foot ulcer-
ation and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract. Nov
2000;49(11 Suppl):S17-29. [Medline].
[9]	 Singh N et al. (2005) Preventing foot ulcers in patients with
diabetes. JAMA 293: 217–228
[10]	King Sun Leong &Philip Weston. Diabetes Ilustrada. Um guia
ilustrado sobre a diabetes e suas complicações
[11]	 Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot
ulcers. Am J Surg. Aug 1998;176(2A Suppl):5S-10S. [Medline].
[12]	 International Diabetes Federation (2005) Diabetes and Foot Care:
Time to Act. Brussels: International Diabetes Federation
[13]	 Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé
Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot.
Sociedade Portuguesa de Diabetologia
[14]	 Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber
GE, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients
with diabetes. Diabetes Care. Mar 1999;22(3):382-7. [Medline].
[15]	 Boyko EJ et al. (1996) Increased mortality associated with
diabetic foot ulcer. Diabet Med 13: 967–972
[16]	 Harris M Rathur* and Andrew JM Boulton. The neuropathic
diabetic foot. Nature Clinical Practice Endocrinology & Meetabo-
lism pg 14 a 25
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Não existem neste artigo relações financeiras ou
pessoais que possam enviesar o trabalho, ou qual-
quer apoio exterior.
Declaro que não existem conflitos de interesses.

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  • 1. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 65 Pé diabético Diabetic foot Nádia Duarte*, Ana Gonçalves** ARTIGO DE REVISÃO * Interna do Internato Complementar de Angiologia e Cirurgia Vascular ** Assistente Graduada de Angiologia e Cirurgia Vascular contactos Hospital Garcia de Orta Av. Torrado da Silva, Pragal, 2801-951Almada; telefone: 212727194 duarte.nadia@gmail.com (contacto para correspondência com a revista/correspondência com os leitores) anag0706@gmail.com ­| A b s t r a c t | Diabetic foot problems are a common complication of diabetes, with a preva- lence of - 23-42% for neuropathy, 9-23% for vascular disease and 5-7% for foot ulceration. It, results in major medical, social and economic consequences for the patients, their families, and society. Diabetic foot ulceration is associated with peripheral vascular disease and peripheral neuropathy, often in combination. Indi- viduals with the greatest risk of ulceration can easily be identified by careful clinical examination of their feet. Education and frequent follow-up is indicated for these patients. When a foot ulcer is complicated by an infection, the combination can be limb-threatening, or life-threatening. Infection is defined clinically, but wound cultures assist in identifying the causative pathogens. Antimicrobial therapy should be guided by culture results.., nevertheless such therapy, by itself, may cure the infec- | R E S U M O | Os problemas do pé são uma complicação comum da diabetes, com uma prevalência de 23-42% para a neuropatia, 9-23% – para a doença vascular e 5-7% – para a ulceração do pé. Estes, resultam em importantes consequências médicas, sociais e económicas para os doentes, respectiva família e sociedade. A ulceração do pé diabético está associada à doença vascular periférica e neuropatia periférica, frequentemente em combinação. No entanto, os indivíduos com um risco elevado de ulceração podem ser facilmente identificados através de um exame clínico cuidadoso dos seus pés, estando a educação e follow-up periódicos indicados nestes casos. Quando a úlcera do pé é complicada por uma infecção, a combinação pode ser ameaçadora para o membro e até para a vida. A infecção é definida clinicamente, mas as culturas ajudam na identificação dos agentes patogénicos responsáveis. A terapêutica antimicrobiana deve ser guiada pelos resultados das culturas e, embora esta terapêutica
  • 2. 66 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 do pé prévia ou actual e quase 67% tinha um ou mais factores de risco, nomeadamente neuropa- tia diabética, PAD, deformidades do pé, história prévia de ulceração do pé, outras complicações microvasculares, idade avançada, isolamento. As úlceras de pé e amputações continuam a ser complicações comuns e sérias dos dois tipos de diabetes, e associam-se a uma mortalidade significativa. Dois estudos do Nordeste da Europa reportaram que a incidência anual de úlcera de pé na popu- lação geral é ligeiramente acima de 2% e que tem sido crescente nos doentes com factores de risco predisponentes; taxas de incidência anual de indivíduos com neuropatia variam de 5% a 7%. A maioria das úlceras de pé são provavelmente de origem neuropática nos países subdesenvolvidos. Como até cerca de 85% das amputações são prece- didas de úlcera de pé, poder-se-ia assumir que qualquer sucesso na redução da incidência da última fosse seguida por uma redução no número de amputações, no entanto, vários estudos na Europa (com excepção de dois) foram desani- madores a esse nível. Estudos na Alemanha não mostraram qualquer evidência de diminuição de amputação na década passada, sendo que um em Inglaterra reportou mesmo um aumento. Relativamente à etiologia da ulceração do pé, tradicionalmente é citado que cerca de 45-60% das úlceras são puramente neuropáticas, cerca de 10% são puramente isquémicas e que 25-45% são mistas (neuro-isquémicas).[2] INTRODUÇÃO O pé diabético define-se como a entidade clínica de base etiopatogénica neuropática, induzida pela hiperglicémia sustentada, em que, com ou sem co-existência de doença arterial periférica (DAP), e com prévio traumatismo desencadeante, se produz ulceração do pé. Existem dois tipos, o neuropático, em cerca de 65% dos casos, e o neuro-isquémico, em 35% dos casos.[1] A “ síndrome do pé diabético” engloba um número considerável de condições patológicas, incluindo a neuropatia, a DAP, a neuroartropatia de Charcot, a ulceração do pé, a osteomielite e, finalmente e potencialmente prevenível, a amputação. Os doentes com lesões de pé diabético apresentam, fequentemente, complicações múltiplas da diabetes, havendo necessidade de uma abordagem multidisci- plinar, onde estão envolvidos endocrinologista, enfer- meiro especializado, podologista, cirurgião vascular, ortopedista, fisiatra e médico de família. Este último, de forma quase universal, faz parte da equipa multi- disciplinar, sendo que em alguns centros de saúde existe uma consulta específica de diabetes. EPIDEMIOLOGIA Os problemas relacionados com o pé diabético ocorrem tanto na diabetes tipo 1 como tipo 2 e são mais frequentes no sexo masculino e a partir da sexta década de vida. Um estudo com mais de 10000 doentes diabéti- cos realizado no Noroeste da Inglaterra em 2002 reportou que 5% tinham história de ulceração possa curar a infecção isoladamente, não cicatriza a úlcera, care- cendo de correcção de outros factores (focos de pressão anómala, isquémia do membro) para lograr esta cicatrização. | Palavras-chave | pé diabético | neuropatias diabéticas | | doença arterial periférica | infecção e úlcera de pé | Tipologia: Artigo de dossier tion, but it does not heal the wound. To achieve that, it is also necessary to correct the other factors (abnormal pressure points, limb ischemia). | Key words | diabetic foot | | diabetic neuropathies | | peripheral vascular diseases | | infection | foot ulcer |
  • 3. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 67 IMPORTÂNCIA O número de doentes com diabetes mellitus tem crescido em proporções epidémicas e a doença pode levar a lesão de órgãos-alvo após vários anos de hiperglicémia, resultando em maior necessi- dade de cuidados de saúde. A ulceração do pé diabético representa um problema médico, social e económico major em todo o mundo. O risco de um diabético desenvolver úlcera de pé ao longo da vida chega a atingir 25% e acredita-se que em cada 30 segundos ocorre uma amputação do membro inferior. As lesões do pé nestes doentes são, maior número de vezes, causa de admissões nos hospitais quando comparadas a qualquer outras complicações a longo prazo da diabetes, e também resultam em aumento da morbilidade e mortalidade. Para além de ser causa de dor e morbilidade, o pé diabético tem consequências económicas substanciais. Os custos são reduzidos pelas intervenções de prevenção de úlceras de pé, por estratégias para cicatrização das mesmas (que encurta o período de cicatrização e previne amputações) e por cuida- dos na incapacidade pós-amputação.[13] FISIOPATOLOGIA/CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO A patologia do pé diabético é determinada pelos efeitos da neuropatia, da isquémia (PAD) e da infecção. A polineuropatia periférica (sensitiva, motora e autónoma) deriva da degenerescência dos axónios iniciada pela parte terminal e tão mais fácil quanto mais longos eles forem. Como o máximo de tama- nho ocorre em ambos os membros inferiores, ela é bilateral e predominante nos pés. Parece também ser de início tão mais fácil quanto menos mielina revestir os axónios. Como as fibras do sistema nervoso autónomo são amielínicas, um dos seus primeiros efeitos nos pés é, pois, idên- tico ao da simpaticectomia cirúrgica. Isto significa que em muitos pés diabéticos há hiperperfusão e não isquémia. Sendo induzida directamente pelo desequilíbrio metabólico característico da doença, a neuropatia está presente em todos os pés diabéticos, embora por vezes associada aos efeitos da aterosclerose. Quando isolada, caracte- riza o “pé neuropático”, a forma mais frequente do pé diabético. Em um quarto dos casos associa- se aos efeitos da oclusão aterosclerótica e então é subalternizada por estes, que caracterizam o “pé isquémico”.[1] A oclusão aterosclerótica ocorre nas grandes arté- rias da coxa e perna criando a jusante isquémia, máxima no pé. Ao contrário da neuropatia, não é resultado directo da doença metabólica embora seja agravada por esta. A diabetes é um factor de risco de aterosclerose a somar aos factores inter- nos e externos conhecidos para a população geral. O doente diabético, se os concentra, manifesta uma vasculopatia agravada, mas não específica, que se sobrepõe e domina o quadro de neuropatia. 1. POLINEUROPATIA PERIFÉRICA Sintomas positivos Dor Distesia Parestesia Dedos em garra Alodinia Pele seca Sintomas negativos: Mobilidade reduzida das articulações Sensação de "dormência" ausência de sensibilidade Pele quente Sintomas neuropáticos Sinais de pé reuropático Aumenta com a idade e o tempo de doença. A neuropatia tem maior incidência e muito maior prevalência na diabetes tipo 2, onde surge mais rapidamente e de modo mais intenso. A causa exacta da neuropatia periférica diabética perma- nece na dúvida, mas há evidências experimentais e clínicas do papel patogénico fulcral das hipergli- cémias prolongadas. O facto da neuropatia predo- minar no tipo 2 é uma dessas evidências clínicas: a maioria dos pés neuropáticos graves e evolutiva- mente rápidos surge no grande grupo de doentes oriundos da camada social com menores recursos
  • 4. 68 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 O pé neuropático apresenta-se dois a três graus mais quente que a temperatura ambiente, com amplo pulso pedioso e veias do pé e perna túrgi- das, mesmo quando o doente é observado deitado. O Doppler revela um fluxo sanguíneo rápido e o sangue colhido nas veias distendidas tem teor elevado de oxigénio. Um estado que reflecte a fuga do sangue da rede arterial para a rede venosa, ocasionada pela abertura irreversível dos “shunts” arterio-venosos por perda de função nas pequenas fibras do sistema nervoso autónomo. Os “shunts” são abundantes na derme plantar (“rete mirabile”) e na polpa dos dedos (em circun- tâncias normais, controlam perdas térmicas); o fluxo sanguíneo cutâneo encontra-se aumentado quer no hallux quer no antepé até valores cinco vezes superiores ao normal.[16] O pé neuropático é um pé hipervascularizado e a pele plantar, pela sua rica irrigação inicial, é a que melhor mantém irrigação suficiente para cicatri- zar as feridas, mesmo quando tardiamente na sua evolução se lhe associa aterosclerose oclusiva nas artérias da perna, ocasionando um pé misto. No osso há também terminações nervosas simpá- ticas reguladoras do fluxo cuja inactivação o pode aumentar entre 10% a 115%. Com o estabeleci- mento da neuropatia autónoma, o rápido fluxo do sangue arterial para os colectores venosos dilata-os e leva a uma diminuição da massa óssea trabecular e cortical que favorece as fracturas e vai ter um papel fundamental no desencadear do “pé de Charcot”. Mas a hipervascularização dá ao osso do pé neuropático um comportamento muito positivo perante a infecção, que constitui o único e pouco conhecido ponto clínico em que o doente diabético tem real vantagem sobre o indivíduo normal. Neste, a osteomielite do tarso é de resolução muito difícil tendo em conta a infecção crónica resistente a várias cirurgias, podendo mesmo ter de ser a amputação a solu- ção drástica final. Pelo contrário, no doente diabético com neuropa- tia, ela é capaz de curar de maneira surpreendente, quando avaliada pelos padrões não-diabéticos. Outro efeito da insuficiência do sistema simpático é a calcificação da camada muscular ou média das artérias do pé. É por vezes referida como mediocal- cinose ou esclerose de Monckeberg. O fenómeno é económicos e culturais, caracteristicamente com história de muito mau controlo glicémico. Todas as fibras nervosas, quer as grossas fibras mielínicas somáticas quer as do sistema nervoso autónomo, são atingidas mas em tempos diferen- tes. As pequenas fibras amielínicas do sistema simpático degeneram primeiro, provavelmente anos antes da degenerescência axonal e desmie- linização das grandes fibras somáticas. Da lesão nervosa periférica derivam dois quadros, que podem ser consecutivos ou sobrepostos, o do “pé quente e túrgido” e o do “pé insensível e deformado”. O primeiro reflecte a abertura dos “shunts” arterio- venosos por perda da função simpática; o segundo revela directamente o efeito da perda da função somática sensitiva e motora. Ambas concorrem para o aparecimento de alterações biomecânicas responsáveis pela úlcera trófica.[3] neuropatia traumatismo ulceração infecção desleixomás condições sociais destribuição cutânea e óssea autónoma • Pé quente, rosado, seco • Shunts A-V • Osteoartr Charcot • Isquémia cutânea • Vibratória e táctil • Álgica e térmica • Proprioceptiva • Atrofia músc. intrínsecos pé Atrofia músc. extensores perna somática (sensitiva/motora) 1.1 Disfunção simpática, “pé quente e túrgido”, por acção dos “shunts” arterio-venosos O pé torna-se hipervascularizado, um aspecto teori- camente paradoxal se a lesão vascular oclusiva, embora não dominando a patologia, estiver presente. Os dados acumulados na última década revelam que o pé neuropático tem irrigação com débito superior ao normal e que é esta hiperperfusão a responsável pelo aparecimento do pé de Charcot.
  • 5. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 69 ciados a fenotiazinas. Os fármacos não interfe- rem na deterioração dos axónios que continua a progredir e quando finalmente surge melhoria dos sintomas parestéticos, tornando-os desneces- sários, geralmente significa que o doente atingiu a insensibilidade definitiva.  Sinais objectivos de diminuição da sensibili- dade, por vezes anestesia completa do pé. Podem coexistir as parestesias com profunda insensibi- lidade dolorosa e proprioceptiva, o “pé doloroso- insensível”, uma forma particularmente perigosa para o doente pelo forte risco de se lesionar nas suas tentativas de alívio das parestesias.  Atrofia muscular e deformidades estruturais. Na primeira linha da lesão neuropática periférica está a inervação dos pequenos músculos do pé ( axónios motores mais longos). Surge deformidade em garra dos dedos e focos de hiperpressão plantar. Do atingimento das fibras mielínicas do sistema nervoso autónomo (SNA) surgem alterações tróficas: • Edema difuso (possível de combater com Efedrina pelo seu efeito de encerramento dos “shunts”) • Pele plantar seca e mal irrigada, facilmente friável • Atrofia do tecido subcutâneo plantar, órgão da dispersão das pressões[4] 1.3 Alterações sensitivas e ulceração O pé insensível por neuropatia não ulcera espon- taneamente tal como o pé isquémico também não necrosa espontaneamente. Alguma causa traumática tem que se associar para que surja a ferida e ela é tão mais capaz de ser lesiva quanto mais intensa ou persistente- mente a insensibilidade a deixar actuar. O uso de um novo par de sapatos demasiado apertado é o caso típico. São também frequentes as agressões por causa térmica (água demasiado quente na lavagem dos pés ou utilização de aquecedores no Inverno), química (uso inapropriado de produtos para calos) e as mecânicas localizadas ( picadela ao caminhar descalço, corte de unhas). 1.4 Alterações biomecânicas e ulceração Embora a deficiência primária da diabetes seja de natureza metabólica, a causa sobreposta de morbi- lidade do pé diabético é biomecânica. Na maior parte dos casos a causa da lesão não é a infecção típico do pé e completamente diferente da eventual deposição de cálcio nas placas ateromatosas que se encontram na camada íntima das artérias da perna e coxa, que vão ocluindo o lúmen e condicionam a diminuição do fluxo, típico do pé isquémico. A calcificação da camada média das artérias do pé, fina, regular e contínua, é mais frequente junto ao tornozelo que nos dedos e torna-se tenuamente visível nas radiografias. É frequente encontrar, nas radiografias de perfil do tornozelo, a calcificação das artérias tibial posterior e pediosa e na inci- dência da face do antepé, a calcificação da artéria do primeiro espaço interósseo. A calcificação vascular não diminui o diâmetro interno e por isso não compromete o débito nem a oxienação tecidular em repouso ou em exercício. Pé de Charcot é uma artropatia cuja etiologia é pouco compreendida, embora os doentes com diabetes há muitos anos e neuropatia periférica importante tendam a ser afectados. Pensa-se ser resultante de traumas repetidos, especialmente em doentes em que a sensibilidade à insulina está reduzida. A hipervascularização óssea devido à desinervação simpática da neuropatia autónoma em ossos osteopénicos pode igualmente contribuir para o desenvolvimento da artropatia de Charcot. A destruição óssea e a remodelação surgem em simultâneo, resultando em articulações deforma- das. Na doença activa, o pamidronato intravenoso (bisfosfonato), que inibe a actividade osteoclástica, tem demonstrado reduzir a inflamação e o turno- ver do osso. Outros tratamentos na fase aguda envolvem o repouso na cama e o alívio da dor.[1] 1.2 Lesão nervosa somática, “pé insensível e deformado” A lesão dos axónios e das bainhas mielínicas dos nervos periféricos somáticos ocasiona vários fenó- menos de atingimento sensitivo e motor:  Sintomas dolorosos espontâneos. Referidos como sensações vermiculares, cãimbras, dores fugazes lancinantes, sensação de queimadura ou hiperestesia. São por muitas vezes mal toleradas, referidas com grande angústia e acompanhadas de depressão. Tipicamente o começo é gradual e permanecem entre 6 a 18 meses. Os fármacos mais eficazes no controlo destes sintomas são os antidepressivos tricíclicos, sobretudo se asso-
  • 6. 70 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 e imprime forte pressão junto às unhas. Tal como a pele, a unha responde à pressão crónica engros- sando e deformando-se, muitas vezes levando ao diagnóstico errado de onicomicose. Embora a atrofia muscular intrínseca seja a forma mais comum de lesão motora no pé diabético, em alguns doentes, surge também dificuldade na dorsi-flexão do tornozelo, o que correponde ao atingimento pela neuropatia de inervação dos músculos extensores no compar- timento anterior da perna. Este atingimento axonal é o mais frequente fora do pé e ocasiona o equinismo deste, uma deformidade produtora de úlcera por hiperpressão no antepé ou de destruição articular de Charcot na tibio-társica ou médio-társica.[1] 2. ISQUÉMIA PERIFÉRICA A patologia significativa do pé isquémico diabé- tico resulta sempre da doença arterial obstru- tiva dos grandes vasos da coxa e perna e não da microangiopatia no pé. A responsável pela pato- génese desse pé é a aterosclerose a montante, tendo como consequência directa a diminuição da perfusão arterial. Todas as três alterações vasculares periféricas que se observam na diabetes têm efeito máximo no pé: a abertura dos “shunts” arterio-venosos, a mediocalcinose e a aterosclerose. As duas primei- ras derivam da neuropatia, residem no pé e origi- nam hiperémia por aumento do fluxo, a terceira é independente da neuropatia, situa-se fora do pé e ocasiona isquémia por obliteração. A última, é a causa isolada do pé isquémico. 2.1 Aterosclerose diabética tal como nos doentes não diabéticos a incidên- cia da aterosclerose na diabetes está fortemente relacionada com a hipertensão, a dislipidémia e o tabagismo, sendo histologicamente idêntica mas mais difusa e intensa. Tanto nos diabéticos tipo 1 como nos tipo 2 há um aumento da incidência e da gravidade da aterosclerose em comparação com a popu- lação normal, sendo cerca de 4 a 7 vezes mais frequente. Uma característica específica é o facto de ser tão frequente na mulher como no ou isquémia mas sim a agressão mecânica que a insensibilidade neuropática permite. A glicolisação do colagénio e da queratina, proteí- nas estruturais na derme e epiderme, retira flexi- bilidade às camadas superficiais da pele que a secura, resultante da paralisia simpática, mais acentua na incapacidade de resistir ao stress. A estrutura mole plantar profunda é um órgão altamente especializado na difusão e transmissão das pressões nas áreas que contactam directa- mente o solo. A deformidade em garra dos dedos do pé desloca para a frente a almofada plantar, retirando-a da função protectora de pressões. A acção dos pequenos músculos do pé é funda- mental no equilíbrio dinâmico do efeito dos longos músculos flexores-extensores dos dedos. Com a atrofia da musculatura intrínseca, o dedo desequilibra-se em garra plantar ou dorsal. Na garra dorsal, a resultante da força de contrac- ção dos longos tendões flexores e extensores dos pequenos dedos, aumenta a carga sobre a cabeça do metatarso correspondente. Sob efeito da garra dorsal, o pé torna-se cavo por exagero do arco longitudinal, o que aumenta a pressão porque diminui a superfície de contacto plantar com o solo. A pressão sobre a pele plantar na área das cabeças metatarsianas está pois acrescida por dois meca- nismos quando há garra dorsal. Um mecanismo é a menor dispersão das forças, devido à luxação da almofada gorda pela garra e à menor área de apoio pela deformação em pé cavo. O outro meca- nismo é por aumento da força de compressão das cabeças metatarsianas que estão pressionadas pelo dedos em hiper-extensão na articulação meta- taso-falângica. A insensibilidade pela neuropatia permite que a calosidade que surge nos focos de hiperpressão plantar possa ulcerar. O contacto forçado do dorso das articulações inter-falângicas proximais com o sapato origina aí outras calosida- des que podem também evoluir até ulceração. A garra afecta electivamente a articulação meta- tarso-falângica, o dedo em martelo afecta uma das articulações inter-falângicas. Este último afecta apenas um dedo (embora tenda a ser bilateral) e não todos, como ocorre com a garra. A deformidade em garra plantar é semelhante ao dedo em martelo distal mas atinge todos os dedos
  • 7. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 71 Diagnóstico diferencial [1] Úlcera Neuropática Úlcera Isquémica Pé infectado Margem perfurada Palidez Eritema Quente Cianose Dor Pele seca Frio Hipersensibilidade Veias dilatadas Perda de pêlo Exsudado purulento Sensibilidade à dor reduzida Atrofia das unhas Sensibilidade vibratória reduzida Pulsos fracos /ausentes Ausência de reflexos aquilianos (não específico) Sintomas de claudicação Sintomas neuropáticos positivo 4. INFECÇÃO Na infecção do pé diabético existe uma tendência polimicrobiana, uma vez que no estrato córneo da pele existe uma densa flora microbiana que encontra os maiores benefícios ambientais nos espaços interdigitais dos pés calçados. As infec- ções profundas são principalmente devidas a estafilococos, estreptococos e bacilos aeróbios gram-negativos (nomeadamente P. aeruginosa). Quando as pesquisas são feitas com recurso a meios rigorosos, a percentagem de culturas com anaeróbios presentes atinge os 90%, o que permite considerar na prática clínica que eles estão sempre presentes quer tenham ou não sido identificados. O tratamento da infecção aguda no pé diabético requer administração parentérica de antibióticos e cirurgia de drenagem, sendo o internamento frequentemente necessário. O pé neuropático está muito mais sujeito a supuração profunda do que o pé isquémico, pela presença de lesões cutâneas infectadas, que a insensibilidade faz permane- cer ignoradas e vão servir de local de partida a propagação profunda. Essas lesões estão quase sempre nos dedos sob a forma de escoriação dorsal, secundariamente infectada, de uma úlcera plantar que cicatrizou à superfície encerrando material séptico ou de uma greta interdigital com maus cuidados de higiéne[5]. homem, sempre bilateral e de progressão distal, com maior atingimento das artérias femorais profundas e infrageniculares, comparativamente com a população não diabética.[2] Abaixo da trifurcação da popliteia, as estenoses segmentares e as oclusões tendem a suceder em rosário, na extensão dos troncos arteriais e, o que é particularmente grave, progridem por igual nas três artérias da perna.[14] Clinicamente num pé neuro-isquémico, os pulsos não são palpáveis, o índice tornozelo- braço (ITB) é inferior a 0,9, coexiste um grau variável de neuropatia, história de claudicação intermitente prévia não constante e úlcera isqué- mica (sem calo, área de cianose circundante, localização mais inespecífica – digital, marginal no pé, lateral no calcanhar, dorso do pé). 3. CLASSIFICAÇÕES USADAS COM MAIOR FREQUÊNCIA PARA A ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO [1] Classificação de Wagner Grau 0 Risco elevado, ausência de úlcera Grau 1 Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos Grau 2 Úlcera profunda ± celulite, ausência de abcesso ou osteomielite Grau 3 Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso Grau 4 Gangrena localizada Grau 5 Gangrena em todo o pé Classificação de Edmonds Pé Neuropático Pé Neuro-isquémico Pulsos + Ausência de pulsos Indolor Dor Localização em zonas de pressão Localização inespecífica Aumento do fluxo de sangue Menor fluxo de sangue Aumento da hiperqueratose Menor tecido granulação ITB > 0,9 ITB < 0,9
  • 8. 72 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 Todos estes testes são utilizados para determina- ção do risco de ulceração mas, o teste do mono- filamento pela sua simplicidade e baixo custo é considerado o teste de escolha.[8] Estudos laboratoriais Hemograma: leucocitose pode assinalar um abcesso plantar ou outras infecções. A cicatriza- ção é dificultada pela anemia. Se insuficiência arterial subjacente, a anemia pode precipitar dor em repouso. Perfil metabólico e HBA1c: os níveis de glicémia, HbA1c e creatinina ajudam na determinação do controlo glicémico e função renal. Estudos vasculares laboratoriais não invasivos: volume de pulso ou pletismografia para obter variações de volume segmentares em cada bati- mento cardíaco. Os resultados obtidos fornecem informação útil acerca dos efeitos hemodinâmicos da doença arterial em cada nível. Índice tornozelo-braço é potencialmente não seguro devido à calcificação arterial, que pode magnificar a tensão arterial sistólica no torno- zelo. O ITB dá um valor da gravidade do compro- misso arterial. ITB normal se 1,0. ITB < 0,9 sugere doença aterosclerótica, com uma sensibilidade de cerca de 95%. ITB < 0,3 sugere uma fraca capaci- dade na cicatrização de úlceras isquémicas distais. Muitas vezes, está falsamente elevado devido à mediocalcinose de Mockenberg já referida.[1] Estudos imagiológicos Eco-doppler fornece imagens de segmentos arte- riais e dos fluxos arteriais que ajudam na localiza- ção e extensão da doença oclusiva arterial. Muito útil na visualização de aneurismas, particular- mente da aorta ou popliteus. Radiografia do pé diabético pode demonstrar desmineralização e articulação de Charcot e ocasionalmente pode sugerir presença de osteo- mielite. Estes estudos não têm papel na avaliação da doença arterial, uma vez que a calcificação arterial observada não é um indicador específico de doença aterosclerótica severa. TC e RMN: indicados se o abcesso plantar é suspeito, mas não claro no exame objectivo. Na osteomielite a TAC tem uma sensibilidade muito maior, mas é a RMN a mais específica, dando um sinal de medula Para se poder tratar com eficácia a infecção profunda é necessário actuar cirurgicamente e precocemente. Osteomielite A osteomielite é a infecção do osso. Pode ser aguda ou crónica. A infecção das partes moles circundantes ao osso penetra-o por continuidade. Na radiografia, um foco de osteomielite revela-se por destruição e reformação ósseas, havendo zonas líticas centrais e reacção periosteal produtiva.[1] A osteo-artropatia de Charcot, por um mecanismo de hiperémia muito aparentado, também produz osteopénia e depois fragmentação.[6] A presença de margens ósseas mal definidas, em oposição a margens mais escleróticas na osteopatia e na artropatia, é o único sinal útil de apoio ao diag- nóstico radiológico de infecção. A especificidade é assim mínima e a sensibilidade da radiografia para detectar uma lesão é de apenas 50%.[1] A TAC tem uma sensibilidade muito maior, mas é a RMN a mais específica, dando um sinal de medula óssea normal na ausência de infecção e um sinal de alta intensidade se há osteíte. Na dupla cintigrafia obtém-se uma prova com 93% de sensibilidade e 83% de especificidade, mas torna-se pouco acessível na prática clínica.[7] MEIOS DE DIAGNÓSTICO A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar dúvidas ou necessitar de maior investigação. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnóstica. Para avaliar a neuropatia: a) Teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o mono- filamento de 10 g, quando pesquisado em diver- sos pontos do pé é compatível com neuropatia sensorial. b) Teste com o martelo, a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo. c) Teste com o diapasão e com o biotesiometro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiometro.
  • 9. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 73 Não há evidências que justifiquem o uso de anti- bióticos em úlceras sem sinais clínicos de infec- ção; logo, a primeira necessidade, face a um pé diabético, é a de definir a presença de infecção e a sua gravidade. Perante sinais de infecção, deve proceder-se a recolha de material para exame bacteriológico com TSA (teste de sensibilidade aos antibióticos) com colheitas feitas profundamente nas lesões e não sobre a pele – por curetagem, aspiração ou mesmo biópsia. Nas infecções profundas e com necrose não esquecer de pedir pesquisa de anaeróbios. A terapêutica deve assim ser iniciada em base empírica, tendo presente que os patogénios predo- minantes no pé diabético são os gram-positivos (em particular os estafilococos aureus); os gram- negativos são muito prováveis em úlceras crónicas e arrastadas, e quando a infecção é mais profunda; os anaeróbios quando existe necrose. Dada a natureza polimicrobiana habitual da infec- ção no pé diabético, devem usar-se sempre anti- bióticos de largo espectro (em monoterapia ou associação). Se a infecção clínica é leve a moderada, está indicado em regra o uso de antibióticos de largo espectro, mas na realidade a maior parte dos doentes respondem bem a antibióticos dirigidos a gram-positivos. Se não existirem problemas de absorção gastrointestinal, estes podem ser administrados por via oral. Se a infecção é moderada a grave, deve ser prefe- rida a via parentérica. Nas infecções leves a moderadas, sem repercus- são sistémica significativa e sem necessidade de internamento, aconselha-se o uso por via oral de Amoxicilina/Ácido clavulânico, Cefalosporina de 2ªe 3ª gerações, ou Imipenem. Nas infecções com necrose pode ser aconselhável associar a Clindamicina (activa contra gram+e anaeróbios) ou o metronidazol (anaeróbios). Nas infecções moderadas a graves, é aconse- lhado o internamento (com o desbridamento e a limpeza cirúrgica que estiverem indicados), a via será parentérica e a preferência vai para o uso da Piperacilina/Tazobactam ou dos Carbapenemes (o Meropenem ou o Imipenem). Mais recente- mente surgiu o Ertapenem, com a vantagem de uma única administração diária.[1] [6] [11] óssea normal na ausência de infecção e um sinal de alta intensidade se há osteíte.[4] Cintigrafias duplas: pouco usada na prática clínica. Na osteomielite, a dupla cintigrafia apresenta 93% de sensiblidade e 83% de especificidade, mas torna-se pouco acessível na prática clínica. Angiografia convencional: se o tratamento cirúr- gico vascular ou endovascular é contemplado.[1] Outros testes Oxigénio tecidular transcutâneo: serve para avaliar o potencial de cicatrização da pele em determi- nada zona TRATAMENTO É fundamental manter em todos os momentos a diabetes o mais controlada possível. É uma preo- cupação básica no tratamento do pé diabético.[9] Neuropatia Para os pés secos e fissurados prescrever cremes hidra- tantes, evitando a sua aplicação entre os dedos. Destacar as calosidades, com lixas ou com lâmina de bisturi sem ferir, mas especialmente corrigir o calçado que as provoca, ou prescrever sapatos ortopédicos/plantares adaptados aos pés doentes. A dor na neuropatia diabética dolorosa é difícil de combater, embora possa desaparecer ao longo do tempo, à medida que as lesões nervosas se agra- vam. Devem utilizar-se os antidepressivos tricí- clicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina), drogas antiepilépticas (gabapen- tina, carbamazepina), e os anti-inflamatórios não esteróides.[4] [6] Infecção Necessita de um esquema enérgico e estruturado no conhecimento da biologia da infecção no pé diabético, que inclui medidas locais e gerais. As medidas locais são – por ordem de início cronológico e de importância – o desbridamento local dos tecidos necróticos e drenagem do pús, os curativos locais diários com novos desbrida- mentos, a antibioterapia apropriada e a cirurgia ortopédica. São imprescindíveis medidas gerais para compensação metabólica da diabetes e das doenças sobrepostas.[10]
  • 10. 74 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 Manifestações clínicas Gravidade da infecção Grau PEDIS1 Modificado Ferida sem purulência ou sinais de inflamação Sem infecção 1 Presença de ≥ 2 manifestações de inflamação (purulência, ou eritema, dor, calor, ou induração), com celulite/eritema ≤ 2 cm à volta da úlcera e infecção limitada à pele ou tecido subcutâneo superficial, sem outras complicações locais ou manifestações sistémicas Ligeira 2 Sinais de infecção, como no anterior, com presença de ≥ 1 dos seguintes: celulite com > 2 cm, linfangite, extensão para além da fascia superficial, abcesso profundo, gangrena, envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso num doente sem mani- festações sistémicas, metabolicamente estável Moderada/Grave Úlcera com exposição simples (osso, tendão, músculo ou articulação) 3a Abcesso, artrite séptica ou osteomielite) 3b Sinais de infecção, como nos anteriores, com presença de toxici- dade sistémica ou instabilidade metabólica (e.x. febre, calafrios, taquicárdia, hipotensão, confusão, vómitos, leucocitose, acidose, hiperglicémia grave ou azotémia) Severa 4 1 PEDIS: perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation tar do calcanhar, a parte lateral externa da planta e as cabeças dos metatarsos, embora possa passar entre estas.[4] O objectivo é a drenagem de todas as locas de pús eventualmente existentes, entrando nas locas aponevróticas do pé e nas bainhas tendinosas por onde a infecção progride, bem como a limpeza cirúrgica com remoção do tecido necrótico, que pode ir à amputação aberta de dedo ou dedos. Se todo o osso infectado tiver sido removido, um curso antibiótico de 2-4 semanas poderá ser suficiente, até mesmo por via oral (por exemplo quinolona e clindamicina). Se não, o tratamento deverá estender-se pelo menos por 6 semanas, indo às vezes a mais de 3 meses. Nalguns casos opta- se por fazer tratamentos intermitentes perante a recrudescência da sintomatologia. A gravidade e a extensão da infecção, em particu- lar a osteomielite, é que, em última análise, num pé diabético, nos vão determinar a extensão da cirurgia de amputação a fazer que deve ser a mais conservadora. A duração do tratamento antibiótico está depen- dente da resposta clínica, com suporte bacterio- lógico, e mesmo da evolução da velocidade de sedimentação e da proteína C-reactiva, ou ainda dos aspectos imagiológicos no caso de envolvi- mento do tecido ósseo na infecção. O tratamento antibiótico tem em regra uma dura- ção de 1 a 2 semanas nas infecções leves, e de 2 a 4 semanas nas moderadas a severas. Nos casos de isquémia distal crónica acompa- nhante, o tratamento da infecção torna-se mais difícil. Por isso é preciso estar atento, e revascu- larizar sempre que necessário e possível. Os antibióticos penetram com dificuldade no osso. A sua administração deverá ser, ou come- çar por ser, parentérica. A drenagem da região infectada é fundamental e constitui, nos casos mais evoluídos, uma verda- deira urgência. Consegue-se com incisões dorsais e plantares, feitas longitudinalmente e evitando cuidadosa- mente as zonas de apoio do pé, como a área plan- Estadiamento da gravidade da infecção
  • 11. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 75 Antibioticoterapia empírica consoante gravidade da infecção Grau de gravidade 1a escolha Alternativa2 Infecção ligeira Grau 2 Staphylococcus aureus Streptococci Amoxicilina-Ácido clavulânico 875/125 mg 12/12 horas oral ou Cefradina 250-500 mg 6/6 horas oral Clindamicina 450 mg 8/8 horas oral Infecção moderada Grau 3 Cocos gram positivo Bacilos gram negativo (E. coli, Klebsilla spp, Proteus spp) Anaeróbios (Bacteroides spp, Peptostreptococcus) 3a – Cefuroxima 1,5 g 8/8 horas EV + Clindamicina 600 mg 6/6 horas EV ou Amoxicilina-Ácido clavulânico 2,2 g 8/8 horas EV + Gentamicina3 5 mg/kg 24/24 horas EV Clindamicina 600 mg 8/8 horas EV + Aztreonam 1-2 g 8/8 horas EV 3b – Imipenemo 500 mg 6/6 horas ou Meropenemo 1 g 8/8 horas ou Piperacilina/Tazobactam 4,5 g 8/8 horas EV Clindamicina 600 mg 8/8 horas EV + Aztreonam4 1-2 g 8/8 horas EV + Infecção severa Grau 4 Cocos gram positivo Bacilos gram negativo (E. coli, Klebsilla spp, Proteus spp) Anaeróbios (Bacteroides spp, Peptostreptococcus) Imipenemo4 500 mg 6/6 horas ou Meropenemo4 1 g 8/8 horas ou Piperacilina/Tazobactam4 4,5 g 8/8 horas EV Vancomicina 1 g 12/12 horas3 + Aztreonam 2 g 8/8 horas + Metronidazol 500 mg 6/6 horas EV 1 Colher sempre antes do início da terapêutica empírica produtos para exame microbiológico 2 Alergia aos -lactâmicos 3 Ajustar doses consoante doseamentos dos fármacos 4 Considerar associação com Gentamicina em caso de suspeita de infecção por Pseudomonas spp (internamento ou antibioticoterapia prévias) Local, via e tempo de tratamento consoante gravidade Grau de gravidade Local de tratamento Via de administração Tempo de tratamento Infecção ligeira Grau 2 Ambulatório Oral Reavaliar em 48 horas 1 – 2 semanas, até 4 semanas Infecção moderada/Grave Grau 3 Internamento EV 4 – 6 semanas 12 semanas se osteomielite Infecção severa Grau 4 Internamento EV 4 – 6 semanas 12 semanas se osteomielite
  • 12. 76 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 f) O tratamento com prostaglandinas (Iloprost®, Vasoprost®) em casos seleccionados pode ajudar na cicatrização de úlcera tórpida, bem como a terapêutica com oxigénio hiperbárico. Isquémia distal Sempre que possível deve ser tentada a revascu- larização; dado as lesões arteriais serem habitual- mente infrageniculares, os bypasses são muitas vezes distais, tibiais ou peroneais, com um grau maior de dificuldade técnica; mas se bem suce- didos, compensadores pois determinam o salva- mento de um membro. Idealmente, utiliza-se veia, podendo ser usada prótese de PTFE ou enxerto composto, prótese/veia. Em casos seleccionados poderá ser feita angio- plastia dos segmentos arteriais estenosados. A diabetes é factor de risco major para ateroscle- rose , seja troncos supra-aórticos, coronário ou membros inferiores. Os doentes diabéticos devem, pois, ser todos medi- cados com antiagregante plaquetar, mas sobretudo se já sofreram um acidente isquémico coronário ou cerebral, ou sofrem de claudicação intermitente, ou se foram sujeitos a angioplastia ou a um bypass arte- rial por isquémia crónica dos membros inferiores. Nesta última situação não se deve esperar melho- ria ou reversão do quadro clínico existente, mas considera-se que a antiagregação ajuda a manter a permeabilidade dos bypasses arteriais. Por outras palavras, parece atrasar a progressão da doença mas não melhora as queixas já existentes. Todos os doentes com claudicação intermitente devem ser fortemente aconselhados a caminhar, já que o exercício de marcha é muito importante para ajudar a manter ou aumentar a distância de claudicação. A Pentoxifilina e o Cilostazol (contraindicado na insuficiência cardíaca) também deve ser pres- crita na isquémia crónica, uma vez que melhora a claudicação e alivia a dor em repouso, contri- buindo claramente para a qualidade de vida dos pacientes. [15] Úlceras ( isquémicas e neuropáticas) O tratamento das úlceras, diabéticas no geral e das isquémicas em particular, assenta em vários princípios básicos gerais: [9] a) Controlo metabólico e tratamento de comorbilidades.  Alteração de hábitos de vida: · cessação tabágica · controlo de peso  Controlo dos lípidos no sangue: · PAD (sem Síndrome Coronário Agudo): LDL<100mg/dl · PAD (com Síndrome Coronário Agudo): LDL< 70 mg/dl  Controlo TA: · PAD (com Diabetes ou IRC): < 130/80 mmHg  Controlo glicémico: · HbA1C < 7%  Antiagregantes plaquetares b) Por vezes, é necessário recorrer a intervenções cirúrgicas ortopédicas para corrigir a pressão focal exagerada sobre o pé. Alívio de pressão anormal sobre a zona ulcerada, recorrendo a dispositivos de descarga de pressão na zona da úlcera, normal- mente ortóteses prescritas por Fisiatria. c) Nos cuidados locais da úlcera é fulcral a sua limpeza. Lembremo-nos que a sensibilidade dolo- rosa está habitualmente muito reduzida, o que torna mais fácil o desbridamento. Há várias maneiras de se fazer o penso (devem ser “minipensos”), e uma multiplicidade de apósi- tos disponíveis no mercado. Apósitos com antis- sépticos: Ag, clorohexidina e Iodo. d) Melhoria da irrigação cutânea. Em caso de isquémia troncular, proceder como adiante se refere. Suspender completamente o tabagismo. e) Educação do doente e familiares, no sentido da detecção precoce das úlceras ou causas que as podem desencadear, do reconhecimento dos sinais e sintomas de infecção e da procura atem- pada de ajuda clínica.
  • 13. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 77 Critérios de referenciação Example protocol for the assessment of risk of the diabetic foot adapted from the tayside foot risk assessment protocol [12] Patients with diabetes should be assessed annually by a diabetologist, GP, chiropodist, diabetes nurse specialist, or practice nurse with training in diabetes to look for presence of neuropathy, ischaemia or deformity Patients should be categorised according to the presence of the following symptoms/signs Normal sensation AND good pulses AND no previous ulcer AND no foot deformity AND normal vision Loss of sensation OR absent pulses (or previous vascular surgery) OR significant visual impaiment OR physical disability (e.g. stroke, gross obesity) Previous ulcer due to neuropathy/ischaemia OR Absent pulses and neuropathy OR Callus with risk factor (neuropathy, absent pulse, foot deformity) OR Previous amputation Active foot ulceration, pain- ful neuropathy wich is diffi- cult to control LOW RISK MODERATE RISK HIGH RISK ACTIVE FOOT DISEASE • No specific regular chiropody input needed (except in exceptional circumstances) • Patients can undertake their own nail care after appropriate education • Annual foot check Regular (4-12 weekly) general chiropody input advised. For patients with visual impair- ment or physical disability, who would otherwise fit into the low risk category, input from trained Foot Care Assistants can be substituted (where available). • Chiropodist with interest and expertise in diabetes either at diabetes unit or in community centre • Chiropodist may want to consider orthotic referral Suggest making contact with local specialist diabetes team (hospital based). In addition, patients with any of the following signs of ischaemia or infection should be considered for emergency referral to the hospital surgical receiving service or diabetic foot clinic, where appropriate: CRITICAL ISCHAEMIA • rest or night pain • pale/mottled feet • dependent rubor • ischaemic ulceration • gangrene SEVERAL INFECTION • abscess • cellulitis    
  • 14. 78 Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 ANEXO Organograma de actuação (consulta pé diabético do hgo) LESÃO DO PÉ Gangrena não infectada Úlcera gangrena infectada Pulsos distais ? Superficial Pulsos distais ? Pulsos distais ? Profunda Anestesia ? Ecodoppler Arteriografia Amp./ desbrid.* Amp./ desbrid. Cirurgia Revasc. + Amp./ Desbrid. Amp./ desbrid. + AB1 + AB1 + AB1 Outros Outros + AB1 Reav. Reav. Reav. Reav.Ecodoppler Arteriografia Reav. Amp./desbrid. + AB1 Amp./desbrid. + AB prévio + AB prévio Cir. Revas Amp./desbrid. Amp./desbrid. + AB2 Nota colheita de material p/ Bacteriologia no acto do 1o desbridamento cirúrgico Legenda Úlcera/gangrena infectada superficial sem atingimento pelo processo infeccioso de tendão, caps.art. ou osso Úlcera/gangrena infectada profunda com atingimento das estruturas supracitadas, podendo ser complicada, quando existe abcesso, osteomielite ou artrite séptica, obrigando a interrnamento e AB parentérico. Amp./desbr. amputação e/ou desbridamento de todos os tecidos desvitalizados/infectados, deixando ferida operatória aberta. Amp./desbr.* efectuada em ambulatório. AB1 Amoxicilina/Ác. Clavulânico ou Cefradine ou Clindamicina. AB2 Tazobac ou Imipenem. Reav. implica penso diário e re-amputações/desbridamentos cirúrgicos quantos os necessários, até se conseguir ferida limpa e poder ser programada cirurgia definitiva do pé (reconstrutiva, de encerramento da ferida).
  • 15. Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 | 79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Luís M. Alvim Serra . O Pé Diabético e a Prevenção da Catás- trofe (2001) [2] Wild S et al. (2004) Global prevalence of diabetes:estimates for 2000 and projections for 2030. DiabetesCare 27: 1047–1053 [3] Harris M Rathur* and Andrew JM Boulton. The neuropathic diabetic foot. Nature Clinical Practice Endocrinology & Meetabo- lism pg 14 a 25 [4] Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Breendt, H. Gunner Deery, John M.Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Jack L. LeFrock, Daniel P. Lew, Jon T.Mader, Carl Norden, and James S. Tan. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Guidelines for Diabetic Foot Infections pg 885 a 910 [5] Tomic-Canic M, Brem H. Gene array technology and patho- genesis of chronic wounds. Am J Surg. Jul 2004;188(1A Suppl): 67-72. [Medline]. [6] Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot. Sociedade Portuguesa de Diabetologia [7] Costa Almeida, A. Pratas Balhau, C. Pereira Alves, José Neves, Mateus Mendes, L. Filipe Pinheiro, Aida Paulino. Pé Diabético, Recomendações para o diagnóstico, profilaxia e tratamento. Sociedade Portuguesa de Cirurgia, 2006. [8] Mayfield JA, Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulcer- ation and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract. Nov 2000;49(11 Suppl):S17-29. [Medline]. [9] Singh N et al. (2005) Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293: 217–228 [10] King Sun Leong &Philip Weston. Diabetes Ilustrada. Um guia ilustrado sobre a diabetes e suas complicações [11] Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg. Aug 1998;176(2A Suppl):5S-10S. [Medline]. [12] International Diabetes Federation (2005) Diabetes and Foot Care: Time to Act. Brussels: International Diabetes Federation [13] Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot. Sociedade Portuguesa de Diabetologia [14] Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. Mar 1999;22(3):382-7. [Medline]. [15] Boyko EJ et al. (1996) Increased mortality associated with diabetic foot ulcer. Diabet Med 13: 967–972 [16] Harris M Rathur* and Andrew JM Boulton. The neuropathic diabetic foot. Nature Clinical Practice Endocrinology & Meetabo- lism pg 14 a 25 DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Não existem neste artigo relações financeiras ou pessoais que possam enviesar o trabalho, ou qual- quer apoio exterior. Declaro que não existem conflitos de interesses.