Dissecção espontânea da artéria coronária em mulheres
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1) A dissecção espontânea da artéria coronária (SCAD) é uma causa subdiagnosticada de infarto agudo do miocárdio, especialmente em mulheres jovens. 2) A SCAD tem diferentes fatores de risco e implicações clínicas em comparação com a doença aterosclerótica. 3) O diagnóstico e tratamento da SCAD requerem abordagem cuidadosa devido ao risco de complicações e resultados subótimos da intervenção percutânea.
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- 1. Dissecção espontânea da artéria coronária Samuel A C Silva R4 cardiologia ICDF
- 2. Introdução • Dissecção espontânea de artéria coronária (SCAD) • Pretty 1931: descrição em autópsia • Causa de SCA não associada a trauma, aterosclerose ou iatrogenia • Hematoma intramural ou ruptura da íntima • Sub-diagnóstico: causa significativa de SCA em mulheres jovens / meia idade • Diferentes fatores de risco e implicações diagnósticas, terapêuticas e prognósticas em comparação com a doença aterosclerótica. • ICP tem sido associada a menor sucesso técnico e maiores complicações
- 3. Epidemiologia • Prevalência incerta: • Baixa suspeita em mulheres jovens e pacientes com poucos ou nenhum FR • Limitações angiográficas • Estimativas: • SCA em geral: 1-4% • SCA em mulheres < 50-60 anos: • Canadá: 24% • Japão: 35% • França: 23% • Causa mais comum de SCA em mulheres jovens a meia idade, gravidez e pós-parto • Gravidez e periparto representam uma menor parcela dos casos: ~10% • Idade: 18-84 anos, média: 44-53 anos • Não foram relatadas variações étnicas • Distribuição anatômica: • DA, diagonal e septais: 45-61% • CX e marginais: 15-45% • CD, DP e ramos póstero-laterais: 10-39% • TCE: 4%
- 4. Patogênese Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018 D. Adlam et al.2018
- 6. Displasia fibromuscular • Doença vascular não aterosclerótica, não inflamatória • Pode afetar quase qualquer leito arterial • Pode ser manifestar na forma de estenose arterial, aneurisma, tortuosidade ou dissecção • DFM multifocal: cordão de contas • DFM focal: único estreitamento concêntrico ou tubular • 2005 - Primeira descrição da relação DFM e SCAD
- 7. Displasia fibromuscular • Prevalência de DFM em leitos extracoronários em pacientes com SCAD: 17-86% • US Registry for DFM: 921 pacientes • 25,7% dos pacientes com FDM apresentam >=1 dissecção arterial • SCAD representam 10,5% das dissecções Outras Arteriopatias: Aneurisma intracraniano Tortuosidade arterial extra coronária
- 8. Influencia de hormônios femininos • A maioria dos casos ocorre em mulheres ~90% • Influencias hormonais no tecido conjuntivo vascular ou na microvasculatura do vaso.
- 9. SCAD associado a gravidez • Causa mais frequente de IAM em gestantes e pós parto • A maioria dos eventos ocorre no terceiro trimestre ou no período pós parto • Condições associadas • Multiparidade • Raça negra • Hipertensão crônica • Dislipidemia • Transtorno depressivo • Migrânea • Idade materna avançada no primeiro parto • Tratamento para infertilidade • Pré-eclampsia
- 10. SCAD associado a gravidez • Pior prognóstico quando comparado com SCAD em mulheres não grávidas • Maior probabilidade de apresentar IAMCSST • Dissecção proximal ou multiarterial • Maior área de infarto, maior redução da FEVE • Menor risco de FDM associada • Havakuk et al 2017 • 73% pós parto • 76% IAMCSST • Complicações: • Choque cardiogênico 24% • Fibrilação ventricular 16% • Suporte mecânico 28% • Mortalidade intra hospitalar 4%
- 11. Distúrbios inflamatórios sistêmicos • Condições inflamatórias subjacentes podem predispor SCAD em uma pequena proporção dos pacientes. • Não há evidencia de causalidade • Descrição em relatos de casos • Lúpus eritematoso sistêmico • Doença inflamatória intestinal • Poliarterite nodosa • Sarcoidose • Doença celíaca • Crioglobulinemia na hepatite C
- 12. Herança genética • Distúrbios do tecido conjuntivo são raramente associados a SCAD • Fragilidade arterial • Síndrome de Ehlers-Danlos • Síndrome de Marfan • Síndrome de Loeys-Dietz • Doença renal policística • Fora do contexto dos distúrbios do tecido conjuntivo a SCAD não parece ter relação familiar
- 13. Fatores preciptantes • Estressores físicos e emocionais • Reposição hormonal • Uso de corticosteroides • Uso de drogas: cocaína, anfetamina
- 14. Apresentação clínica Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018
- 15. Diagnóstico • Suspeita precoce: implicações diagnóstica e terapêutica • Pacientes jovens, sexo feminino e sem/poucos fatores de risco cardiovasculares • Uma vez que há suspeita de SCAD o CATE deve ser realizado o mais precocemente possível, especialmente no cenário de IAMCSST.
- 16. Classificação angiográfica • Tipo 1: 29-48% Múltiplos lumens radioluscentes ou contraste na parede arterial. Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018
- 17. Classificação angiográfica • Tipo 1: 29-48% Múltiplos lumens radioluscentes ou contraste na parede arterial. • Tipo 2: 52-67% Presença de estenose difusa 2A: limitado pelos segmentos normais proximal e distal 2B: se estende distalmente Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018
- 18. Classificação angiográfica • Tipo 3: 0,3-9% Estenose focal ou tubular, geralmente < 20mm, mimetiza aterosclerose • Tipo 4: Condição infrequente Oclusão total, geralmente em vaso distal. Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018D. Adlam et al.2018
- 19. Outros achados na angiografia • Tortuosidade coronariana aumentada • Predileção por segmentos mais distais (em contraste com aterosclerose) • Maior envolvimento da DA e seus ramos • Falso lumen começando ou terminando em algum ramo lateral • DFM coronária
- 20. Dissecção secundária iatrogênica • Angiografia: SCAD 2% vs não-SCAD 0,2% • Angioplastia 14,3%
- 21. Classificação angiográfica • Tipo 3: Imagem intracoronária é necessária para confirmar o hematoma intramural e confirmar SCAD Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018
- 22. Imagem intracoronária • Risco de dissecção iatrogênica • Indicações • Diagnóstico angiográfico é incerto • Orientar intervenção coronária, caso necessário. • Não há indicação de se avaliar toda a extensão do hematoma intramural, a imagem intracoronária se limita ao segmento proximal da disseção. • Orientar o tamanho do stent
- 23. Imagem intracoronária • USIC • Não é necessária injeção de contraste sob pressão • Maior profundidade em relação a OCT, com completa visualização da parede do vaso. • OCT • Melhor resolução espacial • Maior risco de dissecção secundária
- 24. D. Adlam et al.2018
- 25. Diagnóstico incerto: estratégias adjuvantes • OCT/USIC se disponível e seguro • Tomografia coronária, especialmente em lesões proximais • AngioTC, angioRM ou angiografia na procura de anormalidades vasculares extracoronárias, displasia fibromuscular. • Repetir angiografia coronária em 6-8 semanas.
- 26. Angiotomografia coronária • Não é indicada como primeira linha de investigação na suspeita de SCAD. • Resultados normais não excluem SCAD. • Menor resolução espacial comparada a angiografia, dificultando avaliação de segmentos médios e distais (mais comuns na SCAD) • Pode ser usado para seguimento do paciente, especialmente em lesões de vasos de grande calibre e proximal. • Associação de locais de dissecção com ponte miocárdica
- 27. D. Adlam et al.2018
- 28. Tratamento conservador • Dados observacionais indicam ”cicatrização” angiográfica das lesões. • O tempo de cura permanece incerto • A estragégia conservadora é geralmente é adotada em pacientes hemodinamicamentes estáveis, com fluxo distal mantido e sem isquemia mantida. • A terapia conservadora pode não ser apropriada caso: • Pacientes de alto risco • Isquemia em andamento • Dissecção de DA • Instabilidade hemodinâmica
- 29. Tratamento conservador • A maior parte dos casos de falha no tratamento conservador ocorre precocemente, sendo recomendado observação prolongada (5 dias). • Complicações precoces do IAM podem ocorrer em 5-10% dos pacientes tratados de maneira conservadora, e pode haver necessidade de revascularização de emergencia. • Dor torácica não significa necessariamente isquemia miocárdica ativa, podendo ser manifestação da própria dissecção. • Dor torácica isolada não é indicação de revascularização, especialmente se não houver evidencia de isquemia (evidencia eletrocardiográfica ou arritmia significativa) ou se o fluxo do vaso é normal.
- 30. Exemplos de cicatrização expontânea em 1 a 3 meses.
- 31. Algorítmio de tratamento Spontaneous Coronary Artery Dissection, AHA 2018
- 32. Intervenção percutânea • ICP para SCAD está associada ao maior risco de complicações e resultados subótimos. • Dissecção iatrogenica • Progressão da dissecção e piora da obstrução, • Dissecção retrógrada • Passagem do fio guia na falsa-luz • Oclusão de ramo lateral por propagação do hematoma • Maior risco de trombose de stent ou reestenose intra-stent (segmentos distais) • Ma posição subaguda ou tardia do stent (reabsorção do trombo)
- 33. Intervenção percutânea • Mayo Clinic, 189 pacientes • Falha terapeutica em 53% • CRVM de emergência foi necessária em 13% • Nova ICP de emergência: 4% • Vancouver, 168 pacientes • Falha terapeutica em 36% • Trombose de stent 6% • CRVM de emergencia com complicação da ICP em 12%
- 34. Otimização dos desfechos da ICP • Evitar posicionamento profundo e não coaxial da ponta do cateter • Cuidados na injeção do contraste • Preferencia por via femoral
- 35. Intervenção percutânea • Multiplas abordagens são descritas, mas não há estudos comparando-as. • Angioplastia com balão, com ou sem stent adicional • Stents farmacológicos longos cobrindo com excesso – 5 a 10mm – as bordas proximal e distal. • Implante de stent direto, sem pré-dilatação • Vedação dos segmentos proximal e distal com stents curtos afim de restringir a progação do hematoma antes de implantar o stent nos segmentos intermediários • Stent apenas na extensão proximal, afim de prevenir a propagação proximal • Uso de stents bioabsorvíveis
- 36. Revascularização cirúrgica • Literatura limitada a relatos de casos e pequenas séries de casos • Estratégia de resgate para falha na ICP e isquemia em grande território miocárdico • Tronco de coronária esquerda • Dissecção proximal • Altas taxas de falha no seguimento, devido reabsorção do trombo, levando competição de fluxo e trombose do enxerto. • Não protege contra recorrência de SCAD
- 37. Outras terapias de suporte • Balão intra aótico • ECMO Riscos teóricos: • Dissecção de femoral ou ilíaca • Extensão da dissecção coronária Indicações • Choque cardiogênico • Ponte para recuperação ou transplante cardíaco
- 38. Terapia farmacológica • Muitos autores questionam a lógica e os riscos potencias do uso das terapias convencionais para SCA. • Não há estudos randomizados comparando estratégias de tratamento. • Na ausência de outras indicações de anticoagulação e uma vez feito o dx de SCAD é apropriado considerar descontinuar a anticoagulação. • Não há dados para orientar o uso de inibidores de Gp IIb/IIIa
- 39. Terapia antiplaquetária • Área de controversa • Pacientes não submetidos a ICP • Dupla antiagregação por um ano, seguido de aspirina por toda vida. • Dupla antiagregação por 1-3 meses, seguido de aspirina por tempo prolongado (?) • Monoterapia com aspirina. • Manejo individual: a luz do aumento de sangramento, especialmente menorragia em mulheres em idade fértil e de benefícios incertos • Pacientes submetidos a ICP: • Dupla antiagregação por um ano, seguida de monoterapia prolongada/por toda vida.
- 40. β bloqueadores, IECA/BRA, antagonistas da aldosterona Pacientes com FE reduzida Pacientes com FE preservada • Vancouver, 327 pacientes • duração mediana de acompanhamento de 3,1 anos • Analise multivariada • Hipertensão foi associado a maior recorrência de SCAD • o uso de β-bloqueadores foi associado a menor recorrência de SCAD
- 41. Estatinas • Não são indicadas de rotina • Reservada para pacientes com dislipidemia, aterosclerose estabelecida ou diabetes mellitus.
- 42. Terapia antianginosa • Não há indicação para uso rotineiro de terapia antianginosa de longo prazo • Pacientes com evidencias sugestivas de vasoespasmo coronariano ou disfunção microvascular podem obter alivio dos sintomas com nitratos, bloqueadores do canal de cálcio ou ranolazina.
- 43. Contracepção hormonal / TRH • Evitar uso de ACO/TRH sempre que possível • DIU de levonogestrel ou ablação endometrial pode ser útil nas pacientes com menorragia grave, prolongada (especialmente no contexto de angioplastia e dupla terapia antiagregante)
- 44. Considerações especiais na gravidez • Não existem dados de segurança do clopidogrel na gravidez ou amamentação. Sua utilização em pacientes não submetidos a ICP deve ser individualizada. • Aspirina em doses baixas é seguro tanto na gravidez quanto na amamentação. • Betabloqueador podem estar associados a restrição de crescimento intrauterino. Caso necessário o uso do Labetalol é preferível. • Atenolol também esta associado a bradicardia em lactentes, devendo ser evitado na amamentação.
- 45. Seguimento • Reabilitação cardiovascular • Baixa resistência e altas repetições • Treinamento com resistência de até 9kg para mulheres e 22kg para homens se mostrou seguro em um pequeno estudo de reabilitação cardíaca em pacientes pós SCAD. • Teste cardiopulmonar: parâmetros para evitar esforço próximo ou acima o limiar anaeróbico. Diagnosticar hipertensão induzida pelo exercício. • Evitar: • atividades prolongadas de alta intensidade • esportes altamente competitivos ou de contato • atividades executadas até a exaustão (corrida, treinamento) • atividade física sem aquecimento • exercício em condições extremas de temperatura (ioga quente, frio) ou terreno • realização de manobra de Valsalva durante a elevação ou exercício.
- 46. Síndrome de dor torácica após SCAD
- 47. Dx de Arteriopatias associadas • Tendo em vista alta associação entre SCAD e DFM e outras anormalidades vasculares é recomendada avaliação de leitos extracoronários (do cérebro até a pélvis) em pacientes com SCAD. • Angiografia, AngioTC, angioRM. • US Registry for DFM • Artérias renais 79% • Carótidas externas 74% • Aneurisma intracraniano 14-23%
- 48. Referências • Adlam, David, et al. "European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection." European heart journal (2018). • Hayes, Sharonne N., et al. "Spontaneous coronary artery dissection: Current state of the Science: A scientific statement from the American Heart Association." Circulation 137.19 (2018): e523-e557.
Notas do Editor
- Tem a vantagem da penetração profunda para avaliar a profundidade e a extensão do IMH. A tomografia de coerência óptica é uma tecnologia mais avançada que utiliza ondas de luz para visualizar a parede arterial. Essa tecnologia revolucionou o diagnóstico de SCAD desde o seu primeiro uso relatado em 2008.5,13,34,40,41,69 Possui resolução espacial de 10 a 20 µm e, portanto, é superior à ultrassonografia intravascular para delineamento do lúmen interface intimal e é melhor para visualizar rupturas intimal, falsa luz, IMH e trombos intraluminais (Figura 6). Essa imagem superior melhora a facilidade de detectar SCAD e é o método de imagem intracoronário preferido quando o diagnóstico angiográfico é incerto e quando se acredita que a imagem intravascular pode ser realizada com segurança.12 Contudo, tanto a tomografia de coerência óptica quanto a ultrassonografia intravascular podem fornecer detalhes complementares para o diagnóstico do SCAD, que na imagem intracoronariana requer a presença de IMH ou duplo lúmen.60 Como nem todos os laboratórios têm ambas as tecnologias acessíveis, os angiografistas devem se familiarizar com os recursos de interpretação do SCAD com seu método de imagem intracoronariano disponível.
- O uso de terapias antiplaquetárias e a duração do tratamento continuam sendo uma área de controvérsia e prática divergente no SCAD. Isso resulta de um aparente conflito entre a força dos dados existentes de eficácia de ACS não-SCAD versus uma preocupação inerente (embora não comprovada) sobre o uso de medicamentos que prolongam o tempo de sangramento para uma condição cuja fisiopatologia primária possa ser um sangramento intramural.145 Isso pode ser ainda mais complicada por menorragia problemática que pode ser um problema nos sobreviventes de SCAD de idade menstrual que tomam antiagregantes plaquetários.214 Pacientes submetidos a implante de stent devem receber terapia antiplaquetária dupla por 12 meses e monoterapia prolongada ou vitalícia (geralmente com aspirina) de acordo com a ACS atual Em pacientes tratados de forma conservadora, há evidências de estudos de TCO de estenose de alto grau, às vezes com trombo luminal verdadeiro em associação com SCAD.30,166 Isso fornece justificativa ou terapia antiplaquetária na fase aguda e a maioria dos autores advoga terapia antiplaquetária dupla aguda (geralmente com aspirina e clopidogrel, em vez dos novos inibidores e inibidores P2Y12 A duração ótima da monoterapia dupla e subseqüente permanece desconhecida, com alguns autores defendendo a aspirina por toda a vida19,108 e outros questionando essa abordagem.106