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Tavi ecuador
- 1. TAVI: Resultados de lo último en Tecnología Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates Cirurgião Cardiovascular Instituto de Cardiologia – FUC FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
- 2. Conflito de Interesses Proctor TAVI Medtronic
- 3. TAVI transcatheter aortic valve implantion Background • First-in-human Cribier and colleagues em 2002 • 200.000 implantadas no mundo • 2000 no Brasil sendo que 1000 estão no registro • > 100 Publicações • Real world data to confirm consistent safety and effectiveness of TAVR to compare with results from controlled clinical trials.
- 4. Próteses A-Edwards Sapien THV B-Sapien XT THV C-CoreValve Medtronic D-Evolut Medtronic E-Lotus Boston F-Direct Flow G-HLT Bracco H-Portico StJude I-Engager Medtronic J-JenaClip JenaValve K-Acurate Symetis L-Inovare Braile FE HG I J K L D
- 5. Concepts • Balloon-expandable • Edwards • Braile • Self-expandable • CoreValve Medtronic • Mechanical-expandable • Lotus
- 6. Pre-TAVI work-up • Patients considered at very high risk or nonsurgical candidates • Evoluation by a Heart-team • Coronary angiography • TT or TE echocardigram • CT aortic and iliofemoral angiography
- 7. MSCT Allows for Multiple Measurements of Aortic Annulus Perimeter Area Diameters
- 8. Aumentar a complexidade é seguro e prudente Trans-aortic Approaches used for TAVI
- 9. Trnsfemoral Approach • First choice in the majority centers • Accurate evaluation of the iliofemoral anatomy • Can be performed in the cath lab or hybrid room • The procedure can be performed without general anesthesia – transesophageal echocardiographic guindance
- 10. Transapical Approach • Was first reported in 2006 – Litchenstien and colleagues • Small left lateral thoracotomy and direct puncture oh the left ventricular apex • Advantages • Avoidance of using large catheters though the iliofemoral system, aortic arch, ascending aorta and aortic valve • Improve coaxility of the valve prothesis and aortic annulus • Reduction in the amount of contrast
- 11. • Disadvanteges • Need thoracotomy • Myocardial injury • Potentially life-threatening bleeding complications Transapical Approach
- 12. Transaxillary approach • Has emerged as a alternative to the transfemoral approach • Surgical cut-down is needed • O uso de um conduto • PTFE 8mm • Dacron 8mm
- 13. Transaortic Approach • 2009-2010 transaortic approach through small right or mild sternotomy • Requiring sternotomy • Avoidance of using large catheters though the iliofemoral system, aortic arch, ascending aorta and avoids puncture of the ventricular apex
- 14. Indicações para TAVI: Alto Risco Cirúrgico Estenose aórtica severa /regurgitação(?)/AVA <1 cm2 Status clinico: CCS ≥ 2; NYHA ≥ 2; síncope Idade ≥ 75; EUROSCORE Logístico ≥ 15 Idade > 65 mais 1 ou 2: Aorta em Porcelana; Tórax hostil (radiação, queimaduras) CRM prévia ou AVC Disfunção neurológica; Cirrose IRC, DPCO; FEV1 < 71% Doenças graves do colágeno
- 15. ü Velho…muito velho… ü Frágil…muito frágil… ü Várias co-‐morbidades… ü CRM prévia (disfunção de VE) ü IRC ü DPOC grave ü DVP ü FA crônica ü Câncer em remissão O Fpico paciente transcateter …mas ainda aproveitando a vida!
- 16. Implante Transcateter Valvar Aórtico (TAVI) Lower mortality vs. medical therapy Similar survival rate vs. surgery PARTNER Cohort. TCT 2012 PARTNER Cohort A. ACC 2012 Dados epidemiológicos sugerem Ø ~2-5% dos adultos >65 anos apresentam estenose aórtica grave Ø ~30% - 40% tem a cirurgia contraindicada TAVI: tratamento alternativo para a estenose aórtica sintomática grave Better survival rate vs. surgery COREVALVE US PIVOTAL TRIAL. NEJM 2014
- 17. Taxas de mortalidade reduzindo drasticamente... Técnicas atuais e futuros dispositivos só aceitarão “ótimos” resultados
- 18. TVT-R CoreValve Consistent with Pivotal Clinical Trials 1 Month 1 Year TVT Registry vs Clinical Trial TVT TAVR O/E Ratio = 0.60 All-Cause Mortality All#Cause)Mortality)(%)) Months)No.)at)Risk:) TVT#R) 6160) 4244) Pivotal) 1030) 959) 859) 799) 0%) 10%) 20%) 30%) 40%) 50%) 60%) 70%) 80%) 0) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Pivotal) TVT#R) 6.9) 5.2)
- 19. TVT-R CoreValve Consistent with Pivotal Clinical Trials 1 9 TVT Registry vs Clinical Trial Extreme Risk High Risk
- 21. Taxas de AVC em 30 dias 1Meredith, et al., presented at PCR London Valves 2014; 2Adams, et al., N Engl J Med 2014; 370: 1790-‐8; 3Leon, et. al. presented at ACC 2013; 4Schofer, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 763-‐8; 5Popma, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-‐81; 6Manoharan, et al., et. al. presented at TCT 2014; 7Kodali, et al., presented at ACC 2015; 8Holmes, et al., JAMA 2015; 313: 1019-‐28 9Meredith, et al., presented at ACC 2015 6,8% 4,9% 4,3% 4,1% 4,0% 4,0% 3,9% 2,6% 2,5% 1,5% 0,0% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% %PatientswithStrokeat30Days Curva de aprendizado; Perfil dos dispositivos; Gravidade dos casos
- 22. Complicações vasculares e mortalidade
- 23. Complicações vasculares relacionadas ao TAVI Razões para redução das complicações vasculares Ø Maior experiência com dispositivos de oclusão vascular Ø Uso da tomografia como screening tornou-se rotina Ø Transição para dispositivos de menor calibre Ø Seleção de acessos alternativos Uma relação introdutor arterial/vaso ≥ 1.05 é preditora de complicações vasculares maiores e mortalidade
- 24. Necessidade de marcapasso Sem diferenças em mortalidade!
- 25. Mortality Numbers at Risk None-Tr 135 125 115 101 68 31 11 Mild 165 139 121 111 71 33 16 Mod-Sev 34 25 22 19 15 6 2 None - Trace Mild Moderate - Severe 50.7% 26.3% 33.4%35.3% 12.7% 26.2% p (log rank) < 0.001 Months Post Procedure Para-valvular AR Total AR and Mortality TAVR Patients (AT)
- 26. Para-valvular AR after TAVR Causes and Predictors A = severe Ca++ or eccentric annulus B = too high C = too low D = undersized cw annulus measurements Sinning JM, et al. JACC 2012;59:1134-41
- 27. Taxas de PVL moderado e severo em 30 dias 24,2% 16,9% 11,4% 9,0% 4,0% 3,8% 3,4% 1,4% 0,6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% SAPIEN XT PARTNER IIB N=236 SAPIEN PARTNER IIB N=225 CoreValve Extreme Risk N=418 CoreValve High Risk N=356 Portico CE Study N=75 SAPIEN 3 PARTNER II S3 N=1504 Evolut R CE Study N=60 Direct Flow DISCOVER N=74 LOTUS REPRISE II + Ext N=177 %PatientswithModerate/SeverePVLat30Days 1Leon, et. al. presented at ACC 2013; 2Popma, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-‐81; 3Adams, et al., N Engl J Med 2014; 370: 1790-‐8; 4Manoharan, et al., et. al. presented at TCT 2014; 5Kodali, et al., presented at ACC 2015; 6Meredith, et al., presented at ACC 2015; 7Schofer, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 763-‐8; 8Meredith, et al., presented at PCR London Valves 2014 As novas tecenologias estão reduzindo a incidência
- 28. PotenRal to Expand IndicaRons New Access Routes -- Carotid -- Failed Bioprothesis Pure Aortic Insufficiency Bicuspid Valve Moderate Risk Population TAVI Potencial para expansão das indicações Novos Acessos Valve in valve Insuf. Ao pura Válvulas bicúspides Moderado Risco Limitações da 1°geração dos dispositivos ² AVCs, sangramentos & complicações vasculares ² Desafios no posiconamento & distúrbios de rítimo ² Regurgitação paravalvar
- 29. New devices will focus on remaining challenges Sizing Post-implant intervention (dilation, snare) Depth of Implant Depth of Implant Balloon strategies AR and PVL Conduction Disturbances Procedure/Technique Technology Frame design Advanced Sealing Positioning, Recapture Frame design Stable deployment with recapture Balloon strategies Anti-coagulation mgmt Stroke Embolic Protection Vascular Complications Alternative Access Lower profile Access specific delivery Coatings
- 30. “Próxima geração” de válvulas Mortality 3% Stroke 2% PVL ≥ °II 5% Pacemaker 9% Mortality 10% Stroke 2% PVL ≥ °II 0% Pacemaker 17% Möllmann et al., TCT 2014 Treede et al., TCT 2014 Meredith et al., ACC 2015 Mortality 0% Stroke 0% PVL ≥ °II 3% Pacemaker 12% Symetis Evolut R Engager
- 31. Mortality 1% Stroke 4% PVL ≥ °II 1% Pacemaker 17% Mortality 4% Stroke 6% PVL ≥ °II 1% Pacemaker 29% Mortality 5% Stroke 3% PVL ≥ °II 3% Pacemaker 13% Meredith et al., JACC 2014 Schofer et al., JACC 2014 Webb et al., JACC 2014 Lotus Direct Flow Sapien S3 “Próxima geração” de válvulas
- 32. Brazilian TAVI Registry: Inclusion
- 33. Brazilian TAVI Registry: Inclusion by center
- 34. TAVI Worldwide Mortality Rates vs. Brazilian Registry Holmes, D. JAMA 2015 Bosmans JM, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12:762-767 Gilard M, N Engl J Med. 2012;366:1705-1715 Moat NE, J Am Coll Cardiol. 2011;58:2130-2138 Rodes-Cabau J, J Am Coll Cardiol. 2010;55:1080-1090 Tamburino C, Circulation. 2011;123:299-308 Zahn R, Eur Heart J. 2011;32:198-204 9,1 7 7,1 5,4 12,4 9,7 11 12,4 0 2 4 6 8 10 12 14 Brazil US/TVT UK Italy Germany France Belgium Canada 21,6 23,7 21,4 15 24 22 24 0 5 10 15 20 25 30 Brazil US/TVT UK Italy France Belgium Canada 30-day mortality 1-year mortality % %
- 35. Brazilian TAVI Registry Evolution of Functional Status * Median of follow-up: 373 days (IQR 77 – 742)
- 36. (n = 819) BAV, n (%) 395 (48.2%) Valve-in-Valve, n (%) 35 (4.3%) Prosthesis CoreValve 597/819 (72.9%) Sapien XT 200/819 (24.4%) Inovare 22/819 (2.7%) Post dilatation, n (%) 303 (37%) Device Success * 634 (77.4%) Brazilian TAVI Registry Procedural Data * VARC criteria: a single prosthesis implanted in the correct position, with normal function, without moderate or severe AR and with a mean gradient < 20 mmHg.
- 37. Processo decisório no paciente com estenose aórtica grave e alto risco cirúrgico: Sumário Ø TAVI já é uma realidade; faz revolução; em evolução!!! Ø Os bons resultados dependem de uma abordagem multidisciplinar e individualização do paciente. Ø As evidências clínicas e a segurança dos dispositivos devem nortear a sua aplicação. Ø Performance de longo prazo parece muito boa. Ø Seu benefício e eficácia nos pacientes com risco cirúrgico proibitivo é indiscutível. Ø É uma excelente alternativa para pacientes com alto risco operatório Ø Urgem análises locais de custoefetividade Ø Aguardam-se mais evidências antes de extrapolar a técnica para pacientes de menor risco...
- 38. FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA