Este documento resume os resultados de um estudo que analisou a incidência de trombose de stent em pacientes que receberam ticagrelor versus clopidogrel no estudo PLATO. O ticagrelor mostrou-se superior ao clopidogrel na prevenção de trombose de stent, reduzindo em 36% o risco de trombose definitiva e em 29% o risco de trombose definitiva ou provável. O benefício do ticagrelor foi consistente em diversos subgrupos de pacientes.

1. Stent Thrombosis with Ticagrelor versus
Clopidogrel in Patients with Acute Coronary
Syndromes: An Analysis from the Prospective
Randomized PLATO Trial
Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al.
Circulation. Publicação eletrônica em 30 de julho de 2013
Mário Barbosa Guedes Nunes
R3 Angioplasta Clínico
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil
05 DE SETEMBRO DE 2013

2. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
• TROMBOSE DE STENT É UMA IMPORTANTE NA
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA PERCUTÂNEA
• MAIOR INCIDÊNCIA DE TROMBOSE DE STENT QUANDO A
ANTIAGREGAÇÃO DUPLA COM AAS E CLOPIDOGREL É
INADEQUADA
• VARIABILIDADE DA INIBIÇÃO DA P2Y12 COM CLOPIDOGREL
• PLATO TRIAL: TICAGRELOR SUPERIOR AO CLOPIDOGREL NO
DESFECHO COMBINADO MORTALIDADE CV, IAM E AVC NA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

3. PERGUNTA DO ESTUDO
O Ticagrelor, em associação ao
AAS, é superior ao clopidogrel na
prevenção de trombose de stent
na síndrome coronariana aguda?

4. MÉTODOS
• DESENHO DO ESTUDO:
• Randomizado, duplo-cego, multicêntrico
• Pacientes internados por SCA
• Randomização: Ticagrelor ou Clopidogrel nas 24h do
início dos sintomas e antes da ATC
• Ticagrelor: Ataque 180 mg, manutenção 90 mg 12/12h.
• Clopidogrel: Ataque de 300 mg (se não estivesse
tomando clopidogrel ou ticlopidina por < 5 dias) e
manutenção 75 mg/dia

5. MÉTODOS
• DESENHO DO ESTUDO:
• Procedimento realizado > 24h da randomização: Dose
adicional de 90 mg/placebo e, a critério do investigador,
carga adicional de clopidogrel 300 mg/placebo em
qualquer momento a partir da randomização
• AAS: 75 – 100 mg/dia. Ataque de 325 mg na ausência de
uso prévio. Nos primeiros 6 meses pós ATC, aceitava-se
até 325 mg/dia de AAS

6. MÉTODOS
• PACIENTES INCLUÍDOS NA SUBANÁLISE:
• Outubro de 2006 a Julho de 2008
• Julho de 2007: incluído trombose de stent como desfecho,
após definições de trombose da ARC
• Pacientes que receberam stent durante o estudo,
independente de história de angioplastia prévia.
• Diagnóstico da trombose: revisão sistemática das mortes,
suspeita de IAM e evento isquêmico recorrente por um
comitê de adjudicação, cego em relação a randomização, mas
SEM REVISÃO DA ANGIOGRAFIA
• Avaliada adesão à droga do estudo: Uso em 80% do tempo

7. DEFINIÇÕES DA ARC PARA TROMBOSE
DE STENT:
• DEFINITIVA:
• Confirmação angiográfica ou anatomopatológica de oclusão
trombótica total ou parcial na região peri stent e AO MENOS UM
dos seguintes: (1) Sintomas isquêmicos agudos; (2) Alterações
isquêmicas do ECG ou (3) Elevação dos biomacadores de injúria
• PROVÁVEL:
• Qualquer morte inexplicada em até 30 dias da angioplastia
• Qualquer IAM, relacionado a isquemia aguda documentada no
território do stent implantado, sem confirmação angiográfica, na
ausência de qualquer outra causa óbvia
• POSSÍVEL:
• Qualquer morte inexplicada após 30 dias da angioplastia
Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

8. DEFINIÇÕES DA ARC PARA TROMBOSE
DE STENT:
1 mês 1 ano
Precoce < 1 mês Muito tardia > 1 ano
Aguda
≤ 1 d
Tardia > 1 mês ≤ 1 ano
Subaguda
> 1d – ≤ 1 mês
0 dias a 1 dia Trombose aguda de stent
>1 dia a 1 mês Trombose subaguda de stent
>1 mês a 1 ano Trombose tardia de stent
> 1 ano Trombose muito tardia de stent
Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

9. MÉTODOS
• ANÁLISE ESTATÍSTICA
• Frequências e porcentagens: Variáveis categóricas
• Mediana e quartis: Variáveis contínuas
• Curvas de Kaplan-Meier: Sumarização de eventos em até 1 ano
• Regressão univariada Cox: Hazard ratio comparando os grupos e
análise de subgrupos
• Regressão multivariada Cox: Análise de preditores independentes
de trombose
• Nível de significância estatística estabelecido como < 0,05
• Software SAS® 9.2

10. RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DA
POPULAÇÃO DE
ESTUDO

11. RESULTADOS
• 18.624 incluídos no PLATO
• 11.289 (60,6%) receberam stent:
• ATC prévia: 1.904 (16,9%)
• ATC durante o seguimento: 9.885 (83,1%)
• Randomização prévia à ATC em 94,1% dos pacientes
(94,9% Ticagrelor x 93,3% Clopidogrel)

12. RESULTADOS
Características dos pacientes conforme randomização

13. RESULTADOS
Características dos pacientes conforme randomização

14. RESULTADOS
Características dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

15. RESULTADOS
Características dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

16. RESULTADOS
Características dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

17. RESULTADOS
EFEITO DO
TRATAMENTO NA
INCIDÊNCIA DE
TROMBOSE DE STENT

18. RESULTADOS
• Mediana de Follow-up de 11,8 meses
• Ao final de 1 ano:
• Trombose definitiva: 177 casos (1,65%)
• Trombose definitiva ou provavel: 275 casos (2,54%)
• Trombose definitiva, possível ou provável: 355
casos (3,36%)

19. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA
1,93%
1,37%

20. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA OU PROVÁVEL
2,87%
2,21%

21. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA, PROVÁVEL OU POSSÍVEL
3,77%
2,94%

22. RESULTADOS
85,9% DE BOA ADERÊNCIA!

23. RESULTADOS
ANÁLISE DE
SUBGRUPOS NA
TROMBOSE
DEFINITIVA

24. RESULTADOS

25. RESULTADOS
PREDITORES DE
TROMBOSE DE STENT

26. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA

27. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA OU PROVÁVEL

28. RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA, PROVÁVEL OU POSSÍVEL

29. RESULTADOS
TEMPO PARA A
TROMBOSE DE STENT

30. RESULTADOS

31. RESULTADOS

32. RESULTADOS
CONSEQUÊNCIAS DA
TROMBOSE DE STENT

33. RESULTADOS

34. LIMITAÇÕES
• Decisão por angioplastia foi após a randomização
• Trombose de stent foi um evento raro, poder
limitado de análise em avaliação de subgrupos
• Adjudicação realizada sem revisão da angiografia
• Comparações post-hoc entre trombose aguda,
subaguda e tardia não preservam a randomização
inicial do estudo

35. CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Ticagrelor, comparado ao clopidogrel, reduziu a
incidência de trombose de stent na SCA nos
pacientes incluídos no ensaio PLATO que foram
submetidos a angioplastia.
• O benefício do ticagrelor em reduzir a trombose
definitiva de stent foi consistente em uma ampla
variedade de pacientes e stents