Dr  Paulo Sérgio Anestesiologista (Serviço de Cardiologia, Hemodinâmica e Cirurgia Cardiovascular do HJM) Plantonista da U...
 
RECOMENDAÇÕES  <ul><li>TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PRÉ-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A aspirina (100...
<ul><li>Em pacientes encaminhados para CRM  urgente  clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos durante pelo menos 2...
<ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>Em pacientes encaminhados para revascularização do miocárdio  urgente , pode ser razo...
<ul><li>TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PÓS-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Se a aspirina (100 mg a 325 mg...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, clopidogrel 75mg...
<ul><li>MANEJO DA HIPERLIPIDEMIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Todos os pacientes submetidos à CRM devem re...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, é razoável para o tratamento...
<ul><li>CLASSE III: PREJUDICIAL </li></ul><ul><li>A descontinuação da terapia com estatina ou outra terapia em dislipidêmi...
<ul><li>MANIPULAÇÃO HORMONAL </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A utilização de insulina intravenosa contínua pa...
<ul><li>CLASSE II b </li></ul><ul><li>A utilização de insulina intravenosa contínua concebida para atingir um alvo intra-o...
<ul><li>BETA-BLOQUEADORES NO PERIOPERATÓRIO </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Os beta-bloqueadores devem ser ad...
<ul><li>Os beta-bloqueadores devem ser prescritos para todos os pacientes sem contra-indicações após revascularização mioc...
<ul><li>O uso de beta-bloqueadores pode ser eficaz na redução da incidência de isquemia do miocárdio perioperatória. (Níve...
<ul><li>INIBIDORES DA ECA e BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA   CLASSE I  </li></ul><ul><li>Inibidores da ECA e blo...
<ul><li>Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina devem ser iniciados no pós-operatório e mantid...
<ul><li>CLASSE IIa  </li></ul><ul><li>É razoável iniciar inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina ...
<ul><li>CLASSE IIb  </li></ul><ul><li>A segurança da administração pré-operatória (vespera da cirugia) dos inibidores da E...
<ul><li>CESSAÇÃO DO TABAGISMO </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Todos os fumantes devem receber no hospital aco...
<ul><li>  DISFUNÇÃO EMOCIONAL E CONSIDERAÇÕES  PSICOSSOCIAIS CLASSE IIa </li></ul><ul><li>A terapia cognitiva comportament...
<ul><li>REABILITAÇÃO CARDÍACA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A reabilitação cardíaca é recomendada para todo...
<ul><li>MONITORIZAÇÃO PERIOPERATÓRIA </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A monitorização co...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Monitorização contínua do segmento ST para a detecção de isquemia é razoável no intra...
<ul><li>CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A colocação de um cateter na artéri...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>A colocação de um cateter na artéria pulmonar pode ser útil no intra ou pós-operatóri...
<ul><li>MONITORAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A eficácia da monitorizaçã...
<ul><li>A eficácia do uso rotineiro de monitorização intra-operatória ou no  pós-operatório imediato da saturação  de oxig...
<ul><li>CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O manuseio anestésico voltada para uma recu...
<ul><li>Os esforços são recomendados para melhorar a comunicação interdisciplinar e segurança do paciente no ambiente peri...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Regimes baseados em anestésicos voláteis podem ser úteis para facilitar a extubação p...
<ul><li>CLASSE III: PREJUDICIAL </li></ul><ul><li>Os inibidores da ciclooxigenase-2 não são recomendados para alívio da do...
<ul><li>ECOCARDIOGRAFIA  TRANSESOFÁGICA INTRA-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O ecocardiograma tra...
<ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>O ecocardiograma transesofágico intra-operatório é razoável para o monitoramento do e...
<ul><li>PRÉ-CONDICIONAMENTO E MANEJO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O manejo orientad...
<ul><li>CLASSE IIa Anestesia baseada em anestésicos voláteis pode ser útil na redução do risco de isquemia do miocárdio e ...
<ul><li>O pré-condicionamento mecânico pode ser considerado para reduzir o risco de isquemia do miocárdio e infarto periop...
 
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

MANEJO PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: RECOMENDAÇÕES – AHA/ ACCF 2011

29.503 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

MANEJO PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: RECOMENDAÇÕES – AHA/ ACCF 2011

  1. 1. Dr Paulo Sérgio Anestesiologista (Serviço de Cardiologia, Hemodinâmica e Cirurgia Cardiovascular do HJM) Plantonista da UTI-Cardíaca do HJM MANEJO PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: RECOMENDAÇÕES – AHA/ ACCF 2011
  2. 3. RECOMENDAÇÕES <ul><li>TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PRÉ-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A aspirina (100 mg a 325 mg por dia) deve ser administrada a pacientes submetidos a CRM no pré-operatório. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>Em pacientes encaminhados para CRM eletiva, clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos durante pelo menos 5 dias antes da cirurgia (Nível de evidência: B) e prasugrel por pelo menos 7 dias (Nível de evidência: C) </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Em pacientes encaminhados para CRM urgente clopidogrel e ticagrelor devem ser interrompidos durante pelo menos 24 horas para reduzir as complicações hemorrágicas. </li></ul><ul><li>(Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>Em pacientes encaminhados para CRM, os antiagregantes de ação curta por via intravenosa: inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) devem ser interrompidos por pelo menos 2 a 4 horas antes da cirurgia e o abciximab durante pelo menos 12 horas antes, para limitar a perda de sangue e transfusões. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  4. 5. <ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>Em pacientes encaminhados para revascularização do miocárdio urgente , pode ser razoável realizar a cirurgia com menos de 5 dias após descontinuar o clopidogrel ou ticagrelor e menos de 7 dias após o prasugrel ter sido descontinuado. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  5. 6. <ul><li>TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA PÓS-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Se a aspirina (100 mg a 325 mg por dia) não foi iniciada no pré-operatório, ela deve ser iniciada dentro de 6 horas após a cirurgia e, em seguida continuada indefinidamente para reduzir a ocorrência de fechamento do enxerto de veia safena e eventos cardiovasculares adversos.  </li></ul><ul><li>(Nível de evidência: A) </li></ul>
  6. 7. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, clopidogrel 75mg por dia é uma alternativa razoável em pacientes que são intolerantes ou alérgicas à aspirina. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  7. 8. <ul><li>MANEJO DA HIPERLIPIDEMIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Todos os pacientes submetidos à CRM devem receber terapia com estatina, a não ser que haja contra-indicação (Nível de evidência: A) </li></ul><ul><li>Em pacientes submetidos à CRM, uma dose adequada de estatina deve ser usado para reduzir o LDL para menos de 100mg / dL e para conseguir pelo menos uma redução de 30% do LDL. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  8. 9. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, é razoável para o tratamento com terapia de estatina, baixar o LDL para menos de 70 mg / dL em pacientes de muito alto risco.  (Nível de evidência: C) </li></ul><ul><li>Para os pacientes submetidos CRM de urgência ou emergência e que não estão tomando estatina, é razoável iniciar uma a terapia de alta dose de estatina imediatamente. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  9. 10. <ul><li>CLASSE III: PREJUDICIAL </li></ul><ul><li>A descontinuação da terapia com estatina ou outra terapia em dislipidêmicos, não é recomendado antes ou depois da revascularização do miocárdio em pacientes sem reações adversas à terapia. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  10. 11. <ul><li>MANIPULAÇÃO HORMONAL </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A utilização de insulina intravenosa contínua para atingir e manter uma concentração de glicose no sangue, no pós-operatório imediato, inferior ou igual a 180 mg / dL, (evitando a hipoglicemia) é indicado para reduzir a incidência de eventos adversos, incluindo a infecção profunda da ferida esternal, após a CRM. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  11. 12. <ul><li>CLASSE II b </li></ul><ul><li>A utilização de insulina intravenosa contínua concebida para atingir um alvo intra-operatória de concentração de glicose no sangue inferior a 140 mg / dl tem eficácia incerta. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>CLASSE III: PREJUDICIAL </li></ul><ul><li>Terapia hormonal pós-menopausa (estrógeno / prosgesterona) não deve ser administrada a mulheres submetidas a revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  12. 13. <ul><li>BETA-BLOQUEADORES NO PERIOPERATÓRIO </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Os beta-bloqueadores devem ser administrados por pelo menos 24 horas antes da revascularização miocárdica para todos os pacientes sem contra-indicações, para reduzir a incidência ou seqüelas clínicas da FA pós-operatória. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados o mais rapidamente possível após CRM em todos os pacientes sem contra-indicações pelo mesmo motivo anterior. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Os beta-bloqueadores devem ser prescritos para todos os pacientes sem contra-indicações após revascularização miocárdica no momento da alta hospitalar. (Nível de evidência: C) </li></ul><ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Uso pré-operatório de beta-bloqueadores em pacientes sem contra-indicações, em particular aqueles com fração de ejeção do VE (FEVE) superior a 30%, pode ser eficaz na redução do risco de mortalidade intra-hospitalar. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  14. 15. <ul><li>O uso de beta-bloqueadores pode ser eficaz na redução da incidência de isquemia do miocárdio perioperatória. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>A administração intravenosa de beta-bloqueadores em pacientes clinicamente estáveis, incapazes de tomar medicação oral é razoável no início do período pós-operatório. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>A eficácia dos beta-bloqueadores pré-operatórios na redução da taxa da mortalidade hospitalar, em pacientes com FEVE inferior a 30% é incerta. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  15. 16. <ul><li>INIBIDORES DA ECA e BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA   CLASSE I  </li></ul><ul><li>Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina, dados antes da RM devem ser reinstituídos no pós-operatório quando o paciente é estável, a não ser que haja contra-indicação. (Nível de evidência: B)  </li></ul>
  16. 17. <ul><li>Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina devem ser iniciados no pós-operatório e mantidos indefinidamente na revascularização do miocárdio em pacientes que não estavam recebendo-os no pré-operatório, que são estáveis, e que têm uma FEVE inferior ou igual a 40%, hipertensão arterial, diabetes mellitus, ou doença renal crônica , a menos que contra-indicado. (Nível de evidência: A)  </li></ul>
  17. 18. <ul><li>CLASSE IIa  </li></ul><ul><li>É razoável iniciar inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina no pós-operatório e prossegui-los indefinidamente em todos os pacientes de revascularização miocárdica que não estavam recebendo-os no pré-operatório e são considerados de baixo risco (ou seja, aqueles com FEVE normal em quem os fatores de risco cardiovasculares são bem controlados), a não ser que contra-indicado. (Nível de evidência: B)  </li></ul>
  18. 19. <ul><li>CLASSE IIb  </li></ul><ul><li>A segurança da administração pré-operatória (vespera da cirugia) dos inibidores da ECA ou bloqueadoresdos dos receptores da angiotensina nos pacientes em terapia crônica é incerto. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>A segurança de iniciar inibidores da ECA ou bloqueadores angiotensinreceptor antes da alta hospitalar não está bem estabelecida.  (Nível de evidência: B)  </li></ul>
  19. 20. <ul><li>CESSAÇÃO DO TABAGISMO </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>Todos os fumantes devem receber no hospital aconselhamento educacional e ser oferecida terapia para parar de fumar durante a hospitalização para RM. (Nível de evidência: A) </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A eficácia do tratamento farmacológico para a cessação tabágica oferecido aos pacientes antes da alta hospitalar é incerto. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  20. 21. <ul><li>  DISFUNÇÃO EMOCIONAL E CONSIDERAÇÕES PSICOSSOCIAIS CLASSE IIa </li></ul><ul><li>A terapia cognitiva comportamental ou de cuidado colaborativo para pacientes com depressão clínica após CRM podem ser benéficas como medida objetiva para redução da depressão. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  21. 22. <ul><li>REABILITAÇÃO CARDÍACA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A reabilitação cardíaca é recomendada para todos os pacientes elegíveis após revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: A) </li></ul>
  22. 23. <ul><li>MONITORIZAÇÃO PERIOPERATÓRIA </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A monitorização contínua de arritmias pelo ECG deve ser realizada por pelo menos 48 horas em todos os pacientes após a CRM. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  23. 24. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Monitorização contínua do segmento ST para a detecção de isquemia é razoável no intra-operatório de pacientes submetidos a CRM. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>Monitorização contínua do segmento ST para a detecção de isquemia pode ser considerada no início do período pós-operatório de revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  24. 25. <ul><li>CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>A colocação de um cateter na artéria pulmonar é indicada, de preferência antes da indução da anestesia ou incisão cirúrgica, em pacientes em estado de choque cardiogênico submetidos à CRM. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  25. 26. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>A colocação de um cateter na artéria pulmonar pode ser útil no intra ou pós-operatório imediato, em pacientes com instabilidade hemodinâmica aguda. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A colocação de um cateter na artéria pulmonar pode ser razoável em pacientes clinicamente estáveis ​​submetidos à CRM após análise do risco de base do paciente, o procedimento cirúrgico planejado, e a definição prática. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  26. 27. <ul><li>MONITORAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A eficácia da monitorização intra-operatória </li></ul><ul><li>  do electroencefalograma, processada para reduzir a possibilidade de  eventos clínicos adversos ou para a detecção de hipoperfusão cerebral em pacientes submetidos RVM é incerta. Nível de evidência: B) </li></ul>
  27. 28. <ul><li>A eficácia do uso rotineiro de monitorização intra-operatória ou no pós-operatório imediato da saturação de oxigênio cerebral, através de espectroscopia por infravermelho, para detecção de hipoperfusão cerebral, em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio é incerta. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  28. 29. <ul><li>CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O manuseio anestésico voltada para uma recuparação acelerada e extubação pós-operatória precoce de pacientes de baixo e médio risco, submetidos a CRM sem complicações é recomendado. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>Esforços multidisciplinares são indicadas para garantir um nível ótimo de analgesia e conforto ao paciente durante todo o período perioperatório. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Os esforços são recomendados para melhorar a comunicação interdisciplinar e segurança do paciente no ambiente perioperatório. (Nível de Evidência B) </li></ul><ul><li>O acompanhamento de um anestesista treinado em cardíaca (ou médico credenciado experiente) credenciado no uso de ECO transesofágico perioperatório é recomendado para fornecer ou supervisionar cuidados anestésicos de pacientes que são considerados de alto risco. (Nível de evidência: C) </li></ul>
  30. 31. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>Regimes baseados em anestésicos voláteis podem ser úteis para facilitar a extubação precoce e reduzindo o tempo de acordar do paciente. (Nível de evidência: A) </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A eficácia da anestesia/analgesia peridural torácica alta  para uso de analgésicos de rotina é incerta. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  31. 32. <ul><li>CLASSE III: PREJUDICIAL </li></ul><ul><li>Os inibidores da ciclooxigenase-2 não são recomendados para alívio da dor no período pós-operatório de revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>O uso rotineiro de estratégias de extubação precoce em instalações limitadas para atendimento a emergências de vias aéreas ou suporte respiratório avançado é potencialmente prejudicial. </li></ul><ul><li>(Nível de evidência: C) </li></ul>
  32. 33. <ul><li>ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA INTRA-OPERATÓRIA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O ecocardiograma transesofágico intra-operatório deve ser realizado para avaliação de distúrbios hemodinâmicos agudos, persistentes e com risco a vida,  que não responderam ao tratamento. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>O ecocardiograma transesofágico intra-operatório deve ser realizado em pacientes submetidos à cirurgia valvar concomitante. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  33. 34. <ul><li>CLASSE IIa </li></ul><ul><li>O ecocardiograma transesofágico intra-operatório é razoável para o monitoramento do estado hemodinâmico, função ventricular, o movimento da parede regional e função valvar em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  34. 35. <ul><li>PRÉ-CONDICIONAMENTO E MANEJO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA </li></ul><ul><li>CLASSE I </li></ul><ul><li>O manejo orientado para otimizar os fatores determinantes da perfusão arterial coronariana (por exemplo: a freqüência cardíaca, pressão arterial diastólica ou média e ventrícular direita, ou pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) é recomendado para reduzir o risco de isquemia miocárdica perioperatória e infarto. (Nível de evidência: B) </li></ul>
  35. 36. <ul><li>CLASSE IIa Anestesia baseada em anestésicos voláteis pode ser útil na redução do risco de isquemia do miocárdio e infarto perioperatório. (Nível de evidência: A) </li></ul><ul><li>CLASSE IIb </li></ul><ul><li>A eficácia da profilaxia farmacológica ou por estratégias de reperfusão controlada, destinadas a induzir o pré-condicionamento ou atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio ou inflamação sistêmica induzida cirurgicamente  é incerta. (Nível de evidência: A) </li></ul>
  36. 37. <ul><li>O pré-condicionamento mecânico pode ser considerado para reduzir o risco de isquemia do miocárdio e infarto perioperatório  em pacientes submetidos a CEC (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>  Estratégias de pré-condicionamento isquêmico remoto, utilizando extremidade periférica (oclusão/reperfusão) pode ser considerada para atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio. (Nível de evidência: B) </li></ul><ul><li>A eficácia de estratégias de pós-condicionamento para atenuar as conseqüências adversas da lesão de reperfusão do miocárdio é incerta. (Nível de evidência: C) </li></ul>

×