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OBJETIVOS 
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OBJETIVOS 
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MÉTODOS
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Critérios de Inclusão: 
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• Operadores selecionaram o stent e o tienopiridínico 
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Parceria público-privada 
• Investigadores 
• Comitês: executivo, consultivo, de eventos e de dados...
DEFINIÇÃO DOS DESFECHOS 
• Desfechos co-primários de efetividade: 
• Trombose definitiva ou provável (Critérios ARC) 
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ANÁLISE ESTATÍSTICA 
• Eficácia primária 
• Análise de Superioridade: 
• Região geográfica 
• Tipo de tienopiridínico 
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RESULTADOS
INCLUSÃO, RANDOMIZAÇÃO E SEGUIMENTO 
25.682 incluídos pós ICP 
22.866 receberam DES 
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CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
DESFECHOS DE EFICÁCIA: TROMBOSE DE STENT
DESFECHOS DE EFICÁCIA PRIMÁRIA: MACCE
INFARTO DO MIOCÁRDIO 
IAM não relacionado à trombose de 
stent contribuiu com 55% do benefício 
do tratamento
MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS
DESFECHOS DE EFICÁCIA PRIMÁRIA: TROMBOSE/MACCE
DESFECHO DE SEGURANÇA: SANGRAMENTO
LIMITAÇÕES 
• Viés de Seleção: Foram randomizados pacientes sem trombose de stent, 
MACCE ou sangramento grave no período ...
CONCLUSÕES 
• Após implante de DES, continuação da DAP além de um ano reduz o 
risco de trombose de stent e MACCE, compara...
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Apresentação do principal paper do estudo DAPT, publicado online no NEJM em Novembro de 2014, comparando 12 Vs. 30 meses de terapia antiplaquetária dupla após implante de stents darmacológicos

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DAPT trial

  1. 1. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug- Eluting Stents Mauri, L, Kereiakes, DJ, Yeh, RW, et al. For the DAPT Study Investigators N Eng J Med. 2014; 371(23):2155-66. Estudo apresentado em 16 de novembro de 2014, AHA Scientific Sessions, Chicago, EUA Mário Barbosa Guedes Nunes R3 Cardiologia intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil 04 DE DEZEMBRO DE 2014
  2. 2. CONSIDERAÇÕES INICIAIS • Milhões de stents coronários são implantados ao ano como tratamento da cardiopatia isquêmica • Trombose de stent é um evento raro, mas frequentemente associado a IAM, podendo ser fatal • Enquanto os riscos diminuem ao longo do tempo, existe um risco continuo de trombose de stent e outros eventos isquêmicos, além de um ano da ICP • Nenhum estudo randomizado de duração de DAP apresentou poder para avaliar trombose de stent
  3. 3. JUSTIFICATIVA E INTERESSE CIENTÍFICO Estudo desenhado em resposta à solicitação do FDA aos fabricantes de stents e medicamentos, para que se avaliasse os efeitos da DAP além de um ano em indivíduos tratados com stents coronários
  4. 4. OBJETIVOS Determinar se DAP além de 12 meses está associada a redução de trombose de stent e/ou MACCE
  5. 5. OBJETIVOS Determinar o impacto da DAP além de 12 meses na incidência de sangramento moderado ou grave
  6. 6. MÉTODOS
  7. 7. DESENHO DO ESTUDO RANDOMIZAÇÃO Período observacional de 12 meses pós ICP índice: Tienopiridínico + AAS FIM DO TRATAMENTO COM A DROGA DO Tienopiridínico + AAS Período ESTUDO observacional de 3 meses: Placebo + AAS AAS 0 meses 12 meses 30 meses 33 meses INCLUÍDO 72h APÓS IMPLANTE DO STENT
  8. 8. DESENHO DO ESTUDO INCLUSÃO NO PROTOCOLO, EM ATÉ 72H DA ICP ÍNDICE Critérios de Inclusão: • Indivíduos > 18 anos, candidatos para DAP, tratados com DES ou BMS • Sem contraindicação conhecida para DAP por pelo menos 30 meses, a partir do implante de stent e inclusão no protocolo Critérios de Exclusão: • ICP índice com implante de stent de diâmetro < 2,25 mm ou > 4,0 mm • Gestantes • Cirurgia programada, necessitando suspensão de DAP por mais de 14 dias durante os 30 meses de seguimento • Comorbidade com expectativa de vida < 3 anos • Necessidade de anticoagulação oral durante o período do estudo • Hipersensibilidade ou intolerância aos antiplaquetários • Implante de BMS e DES no procedimento índice
  9. 9. DESENHO DO ESTUDO RANDOMIZAÇÃO, APÓS 12 MESES DE DAP Inclusão para randomização • Indivíduos tratados com 12 meses de DAP pós ICP índice, que se mantiveram livre de eventos (IAM, AVC, nova revascularização e sangramento moderado ou grave) nesse período • Aderentes ao tienopiridínico: uso de 80 a 120% da dose prescrita, sem interrupção > 14 dias Excluídos da randomização • Mulher que engravidou durante os 12 meses de DAP do procedimento índice • Trocou o tipo ou dose do tienopiridinico nos 6 meses antes da randomização • Nova ICP ou CABG entre 6 semanas e a randomização • Cirurgia eletiva, necessitando suspensão de DAP por mais de 14 dias, nos 21 meses seguintes à randomização • Diagnóstico de comorbidade com expectativa de vida < 3 anos • Necessidade de anticoagulação oral
  10. 10. DESENHO DO ESTUDO • Operadores selecionaram o stent e o tienopiridínico • Stents: • Cypher (SES; Cordis), Endeavor (ZES; Medtronic), TAXUS (PES; Boston Scientific), Xience (EES; Abbott) e Promus (EES; Boston Scientific) • Tienopiridínicos: • Clopidogrel (75 mg/dia) ou • Prasugrel (10 mg/dia ou 5mg 2x dia se peso < 60 Kg) • AAS: • Manutenção de 75 a 162 mg/dia, indefinidamente
  11. 11. DESENHO DO ESTUDO • Incorporou 5 estudos individuais, todos segundo o mesmo protocolo de inclusão e seguimento especificado pelo protocolo DAPT • Randomização estratificada por lugar, DES Vs. BMS, tipo de tienopiridínico e presença de fatores de risco para trombose de stent • Um comitê geral de adjudicação de eventos clínicos, cego em relação ao tratamento • Um comitê geral de avaliação de dados de segurança
  12. 12. ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO Multicêntrico • 11 países, 452 instituições Américas: Canadá EUA Europa: Reino Unido França Alemanha República Checa Hungria Polônia Romênia Oceania: Austrália Nova Zelândia
  13. 13. ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO Parceria público-privada • Investigadores • Comitês: executivo, consultivo, de eventos e de dados • Coordenadores nacionais • FDA • Fabricantes de stents e medicamentos • Abbot, Boston, Bristol-Myers, Sanofi, Cordis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic • Harvard Clinical Research Institute
  14. 14. DEFINIÇÃO DOS DESFECHOS • Desfechos co-primários de efetividade: • Trombose definitiva ou provável (Critérios ARC) • Eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (Desfecho composto de morte, IAM ou AVC) • Desfecho primários de segurança: • Sangramento moderado ou severo (GUSTO) (Também avaliado conforme definições BARC) Período de análise dos desfechos primários: Durante o período de tratamento Vs. Placebo (12-30 meses)
  15. 15. ANÁLISE ESTATÍSTICA • Eficácia primária • Análise de Superioridade: • Região geográfica • Tipo de tienopiridínico • Presença ou ausência de fatores de risco para trombose • Amostra de 9.960 indivíduos tratados com DES, randomizados, teria poder > 85% para detectar diferença na trombose de stent e/ou MACCE • Segurança primária: • Análise de Não-inferioridade • Amostra de 9.960 indivíduos tratados com DES, randomizados, teria poder de 80% para detectar não inferioridade
  16. 16. RESULTADOS
  17. 17. INCLUSÃO, RANDOMIZAÇÃO E SEGUIMENTO 25.682 incluídos pós ICP 22.866 receberam DES 9.961 randomizados no 12º mês 2.816 receberam BMS • 5.261 não elegíveis • 7.644 elegíveis para inclusão, mas não para randomização 5.020 AAS + Tienopiridínico 4.941 AAS + Placebo 237 excluídos 225 excluídos 4.783 (95,3%) Seguimento de 30 meses 4.716 (95,4%) Seguimento de 30 meses 51 excluídos 58 excluídos 4.732 (94,3%) Seguimento de 33 meses 4.658 (94,3%) Seguimento de 33 meses Período: Agosto 2009 a Julho 2011
  18. 18. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
  19. 19. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
  20. 20. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
  21. 21. DESFECHOS DE EFICÁCIA: TROMBOSE DE STENT
  22. 22. DESFECHOS DE EFICÁCIA PRIMÁRIA: MACCE
  23. 23. INFARTO DO MIOCÁRDIO IAM não relacionado à trombose de stent contribuiu com 55% do benefício do tratamento
  24. 24. MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS
  25. 25. DESFECHOS DE EFICÁCIA PRIMÁRIA: TROMBOSE/MACCE
  26. 26. DESFECHO DE SEGURANÇA: SANGRAMENTO
  27. 27. LIMITAÇÕES • Viés de Seleção: Foram randomizados pacientes sem trombose de stent, MACCE ou sangramento grave no período observacional de 12 meses • Embora o impacto líquido dos eventos isquêmicos e hemorrágicos não tenha sido quantificado, análise secundária sugere que uma pequena diferença absoluta na incidência de eventos cardiovasculares pode contrabalancear os riscos de sangramento • Não se sabe se os benefícios do tratamento serão ostensivos a outros inibidores da P2Y12 não tienopiridínicos ou outros stents não testados • Não há poder estatístico para análise do efeito do tratamento em relação a comparações diretas de diferentes stents ou drogas testadas • Diferença na incidência de morte não cardiovascular foi um achado de significado incerto e não esperado
  28. 28. CONCLUSÕES • Após implante de DES, continuação da DAP além de um ano reduz o risco de trombose de stent e MACCE, comparada à AAS isolado • O benefício de se estender o tratamento com tienopiridínico implica em aumento na incidência de eventos hemorrágicos. Sangramento grave ou fatal foi infrequente • Mortalidade não cardiovascular durante o período de tratamento foi maior com a terapia tienopiridínica estendida • Em pacientes que toleram um ano de DAP após ICP com DES, a continuação da terapia com tienopiridínico reduz eventos isquêmicos relacionados tanto ao sítio de implante do stent, quanto aqueles além da região tratada com o dispositivo

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