O documento discute hipertireoidismo e hipotireoidismo. O hipertireoidismo é causado principalmente pela Doença de Graves e pode causar sintomas como nervosismo, sudorese e palpitações. O tratamento inclui drogas anti-tireoidianas, iodo radioativo ou cirurgia. O hipotireoidismo é mais comumente causado por tireoidite de Hashimoto e causa sintomas como cansaço e pele seca.

1. HIPERTIREOIDISMO e HIPOTIREOIDISMO Bruna Cerqueira Residente-Clínica Médica Hospital Universitário João de Barros Barreto Residência Médica

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3. Anatomia: Glândula tireóide Abaixo da cartilagem cricóide Divide-se em 2 lobos (direito e esquerdo) ligados por um istmo. Altamente vascularizada - suprimento arterial: aa. tireoideas superior (ramo da carótida externa) e inferior. - drenagem venosa: vv. tireoideas superiores, médias e inferiores Peso aproximado: 20-25 g Unidade funcional: Folículo

4. FISIOLOGIA Função da glândula: Sintetizar / Armazenar / Secretar T4 (tiroxina) e T3 (Triiodotironina) Iodo é fundamental: 100-150 Mg/ dia - iodo exógeno é transportado para a tireóide pelo TSH ↓ sofre oxidação pela peroxidase ↓ incorporado à molécula de Tirosina formando as iodotirosinas ↓ se combinam e formam iodotironinas (MIT e DIT) - 2 DIT = T4 - 1 DIT+ 1 MIT = T3 O hormônio livre é metabolicamente ativo: T3 possui atividade biológica 4 vezes superior à do T4.

5. FISIOLOGIA Regulação da síntese dos hormônios tireoidianos

6. HIPERTIREOIDISMO Causas de tireotoxicose: Distúrbios associados à hiperfunção tireoidiana: - Estimulação anormal da tireóide 1. Doença de Graves (forma mais comum: 70-90%) 2. Tumor trofoblástico - Autonomia tireoidiana intrínseca 1. Adenoma hiperfuncionante ( Dç. de Plummer: 5%) 2. Bócio multinodular tóxico Distúrbios não associados à hiperfunção tireoidiana: - Excessiva liberação de T3 e T4 1. Tireoidite subaguda 2. Fonte extratireoidiana de hormônios 3. Tireotoxicose factícia 4. Tecido tireoidiano ectópico 5. Metástase funcionante de carcinoma folicular - Secundário à drogas: Amiodarona e Iodo

7. HIPERTIREOIDISMO Doença de Graves 90 % Sinonímia: Doença de Basedow Doença auto-imune 4-5 vezes ♀ Faixa etária de 20-40 anos ( rara antes dos 10 anos) 10-20% apresentam remissão espontânea

8. HIPERTIREOIDISMO Etiologia: Desordem de natureza auto-imune Associação genética com sistema HLA (B8, DR3, 35) Predisposição familiar Fatores ambientais e endógenos: - ingestão excessiva de iodo (amiodarona) - pós-parto - infecções virais (reação auto-imune cruzada) - suspensão da terapia com glicocorticóides

9. HIPERTIREOIDISMO Patogênese: Produção pelos linfócitos B de imunoglobulinas (TRAb) que se ligam e ativam o receptor do TSH Secreção excessiva dos hormônios tireoidianos Ausência de feedback negativo sobre o TRAb Supressão da secreção de TSH Aumento do volume da tireóide Hipertireoidismo com bócio difuso, T3 e T4 elevados e TSH suprimido

10. HIPERTIREOIDISMO Quadro Clínico: Frequência dos sintomas da Doença de Graves Sintomas: Nervosismo Sudorese excessiva Intolerância ao calor Palpitação Fadiga Perda de peso Dispnéia Fraqueza Constipação % 99 91 89 89 88 85 75 70 4 Sintomas: Aumento do apetite Queixas oculares Edema de mmii Hiperdefecação Diarréia Distúrbios menstruais Anorexia Ganho ponderal % 65 54 35 33 23 20 9 2

11. HIPERTIREOIDISMO Quadro Clínico: Frequência dos sinais da Doença de Graves Sinais: Taquicardia Bócio Tremor Pele quente e úmida Sopro sobre a tireóide % 100 97 97 90 77 Sinais: Alterações oculares Fibrilação atrial Ginecomastia Eritema palmar % 71 10 10 8

12. HIPERTIREOIDISMO Exame Clínico: Bócio: - 98% - Aumento difuso - Consistência fibroelástica - Sopro sistólico de hiperfunção

13. HIPERTIREOIDISMO Exame clínico: Oftalmopatia Infiltrativa (20 a 40%) - Decorrente da proliferação de fibroblastos ; infiltração de linfócitos ; deposição excessiva de colágeno e de glicosaminoglicanos: ↑ de massa muscular e tecido conjuntivo - Sinais oftalmológicos: 1. retração da pálpebra superior 2. proptose 3. edema periorbital 4. injeção conjuntival - Diagnóstico: Exoftalmômetro de Hertel

14. HIPERTIREOIDISMO Exame clínico: Mixedema pré-tibial (2 a 10%) - 10-20% associados à oftalmopatia infiltrativa e altos títulos de TRAb - Espessamento da pele na tíbia inferior de forma focal ou difusa devido ao acúmulo de glicosaminoglicanas - Aspecto de “casca de laranja” - Coloração violácea

15. HIPERTIREOIDISMO

16. HIPERTIREOIDISMO Exame clínico: Onicólise - Sinal de Plummer : Separação da unha do leito ungueal. - Reverte espontaneamente com a melhora do hipertireoidismo. ACROPAQUIA

17. HIPERTIREOIDISMO Hipertireoidismo apatético: Quadro clínico: - idoso - prostração - depressão - bócio pequeno - manifestações cardiovasculares ( FA ) refratárias ao tratamento Manifestações atípicas

18. HIPERTIREOIDISMO Diagnóstico complementar: Função tireoidiana: - TSH ↓ - T4L e T3↑ - T3 -> Toxicose Anticorpos anti-tireoidianos ( em baixos títulos ) Anticorpo anti-receptor do TSH ( TRAb: específico e indica doença ativa ) RAIU elevada em 100% dos casos ( nos casos de dúvida ) Obs: TSH↓ e T3 e T4 normal: Subclínico

19. HIPERTIREOIDISMO Cintilografia: Captação aumentada e difusa pela glândula.

20. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Drogas anti-tireoidianas ( Tionamidas ): - Metimazol - Propiltiouracil Iodo radioativo Cirurgia

21. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Tionamidas são a escolha inicial: Bócio pequeno, <20 anos e grávidas - Tempo de tratamento: 12-24 meses - Primeira revisão laboratorial : 4-6 semanas - Recidiva média: 40-50% no 1 ano Mecanismo de Ação: - inibem a síntese hormonal / bloqueando a formação e o acoplamento de DIT e MIT para a formação de T3 e T4. - inibe a conversão periférica do T4 em T3. Esquema de doses ajustáveis de Tionamidas: Droga: Metimazol Propiltiouracil Dose inicial: 20-40 200-400 Manutenção: 5-15 50-200 Posologia: 1 2-3

22. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Efeitos colaterais das tionamidas Comuns: Prurido Urticária Febre Artralgia Intolerância no TGI Alopécia * Raros: Hepatite ( PTU ) Colestase ( MMI ) Agranulocitose ( 0,2-0,5% ) Sd. Lupus com Vasculite Glomerulonefrite

23. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Beta bloqueador: - Propranolol ( 80-120 mg/dia ) - Objetivo: Diminuir as manifestações adrenérgicas Bloqueio da conversão periférica do T4 em T3 Droga alternativa: - Diltiazem ( 240-360 mg/dia ) - pacientes asmáticos

24. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Iodo radioativo*: - pacientes sem resposta terapêutica às Tionamidas - Nas recidivas pós-tratamento - Idosos - Pode ser a primeira opção ( Tratamento de escolha?) - Contra-indicações: 1. Gravidez 4. Oftalmopatia significativa 2. Amamentação 5. Recusa do paciente 3. Bócios volumosos - Complicações: Hipotireoidismo, tireoidite actínica, Crise tireotóxica, piora da oftalmopatia (?)

25. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Indicações para tratamento cirúrgico: - pacientes que não controlam a doença com drogas e que recusem iodo radioativo. - Bócios volumosos ( > 150 g ) - Hiperparatireoidismo primário associado - Crianças e adolescentes não responsivos às drogas - Suspeita de neoplasia associada - Paciente que deseja engravidar

26. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Tireoidectomia subtotal - Preparo pré- operatório: 1. Tionamida até atingir o eutireoidismo ( 4-6 smn ) 2. Solução saturada de iodeto de potássio ( Lugol 10 gts./d) nos 10 dias que antecedem a cirurgia -> ↓vascularização - Complicações: 1. Hipotireoidismo franco tardio ( 30% em 5 anos ) 2. Hemorragia pós-operatória 3. Paralisia do nervo laríngeo recorrente 4. Hipoparatireoidismo permanente

27. HIPERTIREOIDISMO Tempestade Tireoidiana: Exacerbação do estado de hipertireoidismo que pode evoluir para colapso cardiocirculatório e morte em 48-72h 10% Mortalidade: 20-30% Fatores desencadeantes: - infecção - cirurgia sem preparo adequado - terapia com iodo, amiodarona - suspensão do tratamento - doenças sistêmicas agudas

28. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Medidas gerais de suporte Tratar causa precipitadora Controle do hipertireoidismo: - PTU 200 mg de 4/4 horas VO ou - Metimazol 30 mg de 6/6 horas VO - Ácido iopanóico 1 g 8/8 h VO - Propranolol 40-80 mg de 4/4 h ou 6/6 h VO - Hidrocortisona 50-100 mg IV de 6/6 h

29. HIPERTIREOIDISMO Bócio Nodular Tóxico ( Doença de Plummer): Maior incidência em áreas carentes de iodo Idosos e mulheres > 50 anos Patogênese: Mutações no gene que expressa o receptor de TSH levando a crescimento folicular, hiperfunção e autonomia. Quadro clínico: - Hipertireoidismo menos exuberante - Manifestações cardíacas: FA e IC Diagnóstico: - Avaliação hormonal - Cintilografia com iodo radioativo: Nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula.

30. HIPERTIREOIDISMO Tratamento: Controle inicial com Tionamidas e Propranolol Tratamento ablativo: - Cirurgia ( > 3 cm e contraindicação para radioiodo ) - Radioiodo ( < 3-5 cm e contraindicação a cirurgia ) - PEI ( injeção percutânea de etanol?) - Ablação térmica com Laser.

31. HIPERTIREOIDISMO Hipertireoidismo subclínico: TSH suprimido e concentrações normais de T3 e T4. Prevalência de 1% ( idosos ) Não têm quadro de tireotoxicose Podem apresentar bócio difuso ou nodular e, raramente, exoftalmo. 5% ao ano tornam-se sintomáticos Provoca: - aumento da frequência cardíaca - do débito cardíaco - da massa do VE - aumento da função sistólica - diminuição da função diastólica É indicação tratar pacientes com supressão completa e com fatores de risco: FA e ICC ... Tratamento ablativo.

32. HIPOTIREOIDISMO

33. HIPOTIREOIDISMO Síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos -> lentificação generalizada dos processos metabólicos. Doença multissistêmica 2% das mulheres adultas 0,2% dos homens adultos Mulheres > 65 anos: 6% 95% hipotireoidismo primário : Tireoidite de Hashimoto.

34. HIPOTIREOIDISMO Etiologia: Primário: - Falência tireoidiana ( ↓ tecido tireoidiano funcionante ) 1. Tireoidite de Hashimoto : > 90% dos casos 2. Tireoidites Subagudas ( granulomatosa e linfocitária ) 3. Tireoidite pós-parto 4. Tratamento de Doença de Graves 5. Doença infiltrativa 6. Ectopia, agenesia e hipoplasia tireoidiana ( Hipo congênito) - Defeitos de biossíntese hormonal: 1. Grave deficiência de iodo ( bócio endêmico) 2. Drogas: anti-tireoidianos, lítio, iodo, amiodarona ...

35. HIPOTIREOIDISMO Etiologia: Central: - Secundário: Hipófise ( Deficiência de TSH ) e Hipotálamo ( Deficiência de TRH ). 1. Síndrome de Sheehan 2. Tumores de hipófise / hipotálamo 3. Cirurgias, radioterapia 4. Doença infiltrativas hipofisárias / hipotalâmicas

36. HIPOTIREOIDISMO Quadro clínico: Sinais e sintomas de hipotireoidismo Sintomas Cansaço, fraqueza Queda de pêlos Sensação de frio Bradpsiquismo Constipação intestinal Ganho ponderal Inapetência Dispnéia Voz rouca Menorragia-amenorréia Parestesias Deficiência auditiva Sinais Pele seca e áspera Extremidades frias Mixedema Alopécia Bradicardia Demora no relaxamento dos reflexos tendinosos Sd. Túnel do carpo Derrames cavitários e articulares Rigidez muscular

37. HIPOTIREOIDISMO Fácies Mixedematosa:

38. HIPOTIREOIDISMO Quadro Clínico: Manifestações Cardiovasculares: Fisiopatologia Contratilidade ♥ reduzida: - Baixo débito cardíaco - RVP ↑ - ↓ vol. Sanguíneo - Permeabilidade capilar ↑ Sintomas Dispnéia Tolerância diminuída aos esforços Angina Sinais Bradicardia, Hipertensão diastólica, cardiomegalia, derrame pericárdio, edema mmii, baixa voltagem no ECG

39. HIPOTIREOIDISMO Quadro clínico: Manifestações Neuropsiquiátricas: - DEPRESSÃO - Ataxia cerebelar - Hiporreflexia profunda - Déficits cognitivos - EEG: baixa amplitude de ondas teta e delta - Apnéia do sono - Coma mixedematoso - Psicose - Distúrbios bipolares

40. HIPOTIREOIDISMO Quadro clínico: Alterações Metabólicas e Hormonais: Alterações lipídicas: - Colesterol total e LDL aumentados Alterações enzimáticas: - Aminotransferases, CPK e DHL aumentados Alterações hormonais: - Hiperprolactinemia + galactorréia, ADH( normal ou aumentado )

41. HIPOTIREOIDISMO Quadro clínico: Manifestações hematológicas: - Anemia leve a moderada ( 32-80%) Manifestações Gastrointestinais: - Constipação - Íleo paralítico / ascite - Retardo do esvaziamento gástrico - Má absorção intestinal Manifestações renais: - Diminuição da TFG

42. HIPOTIREOIDISMO Diagnóstico Laboratorial: T4L ↓ T4L ↓ T4L nl T4L NL TSH ↑ TSH ↓/nl TSH ↑ TSH NL HIPO PRIMÁRIO HIPO CENTRAL HIPO SUBCLÍNICO EXCLUÍDO HIPO L-tiroxina RM DA HIPÓFISE L-tiroxina ou observar NORMAL L-tiroxina Diagnóstico complementar: Hemograma, CTF, anticorpos, USG tireóide.

43. HIPOTIREOIDISMO Tratamento: Reposição de Levotiroxina: - Adulto: Dose 1-2 M g/kg/dia - Sempre iniciar com a metade da dose. Efeitos Adversos: - Insônia - Sinais de hipertireoidismo - Osteoporose - HAS, arritmias cardíacas. OBS: Hipo em coronariopatas e idosos, iniciar com dose baixa e aumentar a cada 15-30 dias, com o propósito de evitar angina ou arritmias graves.

44. HIPOTIREOIDISMO Tratamento: Hipotireoidismo subclínico: - Tratar sempre se TSH > 10 uUI/ml e gravidez. - Outras situações: 1. Anticorpo anti-tireoidiano positivo 2. Hipercolesterolemia 3. Presença de Bócio 4. Infertilidade.

45. COMA MIXEDEMATOSO Mulher idosa, com hipotireoidismo de longa duração. Diminuição do nível de consciência Esturpor ou coma Exclusão de outra causa conhecida Fatores precipitantes: - Infecção (35%) - Cirurgia - Anestesia - IAM e AVC - Drogas sedativas - Sangramento GI - Exposição ao frio

46. COMA MIXEDEMATOSO Quadro clínico: Estado mental deprimido Hipoventilação -> Hipoxemia e Hipercapnia Hipotermia Bradicardia Hiponatremia Hipoglicemia Infecção associada (maior suscetibilidade) Íleo paralítico HIPOVENTILAÇÃO E RETENÇÃO DE CO2 ↓ INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOTIREOIDISMO

47. COMA MIXEDEMATOSO Tratamento: Intervenção Médica: Procedimento: Medidas gerais de Aquecimento do paciente suporte Correção da hiponatremia,hipoglicemia e choque Identificação e tto. do fator desencadeante Tratamento da Insf. Suporte ventilatório Respiratória aguda Monitorização dos gases arterais Reposição de L-tiroxina em doses altas EV hormônios Corticóides Hidrocortisona 100 mg + 50 mg 6/6 h EV

48. Bibliografia FAUCI, A. KASPER, D. LONO, D. Harrison: Medicina Interna . Rio de Janeiro: Mcgraw-Hill, 2007. GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil textbook of medicine. 23 edição. Philadelphia: Ed. Saunders, 2007. MARTINS, H (et al.). Emergências clínicas: abordagem prática. 2 edição. Barueri, SP: Manole, 2006. SAAD, M. MACIEL , R. MENDONÇA. B. Endocrinologia. São paulo : Atheneu, 2007. VILAR, l. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2006. WAJCHENBERG, B. Tratado de endocrinologia clínica. São Paulo: Roca, 1992. PRADO, F.C., RAMOS, J., RIBEIRO DO VALLE, J. Atualização terapêutica 2007. São Paulo : Artes Médicas, 2007.