O documento discute o tratamento da tuberculose, incluindo as características do Mycobacterium tuberculosis que tornam o tratamento desafiador, como seu crescimento lento e alta taxa de mutação. Também descreve as mudanças recentes no tratamento, incluindo a adição do etambutol e a combinação dos quatro medicamentos em uma única pílula durante a fase intensiva.

1. Tratamento da TuberculoseUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROSRESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICAFLÁVIA MATOSR2 DE CLÍNICA MÉDICA

2. IntroduçãoMycobacteriumtuberculosis

3. IntroduçãoDoença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos. Tratamento adequado é o meio para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando a cura do paciente. Dessa forma, se reduz as fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade.

4. Bases BacteriológicasCaracterísticas do M. tuberculosis, importantes para entender o tratamento quimioterápico: Aerobiose estrita.Multiplicação lenta.Alta proporção de mutantes resistentes.

5. Aerobiose EstritaNecessidade de oxigênio para seu metabolismo.Mácrofagos: meio ácido, pouco oxigenado  crescimento lento.Lesões Caseosas/fechadas  pH ácido ou neutro necessita acumular O2 proveniente do metabolismo tecidual.  Crescimento intermitente  Persistentes  RECAÍDAS/RECIDIVAS.

6. Aerobiose EstritaCom a liquefação do cáseo e o esvaziamento da lesão, o bacilo encontra na parede da cavidade condições ideais para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de oxigênio e pelo pH neutro como pela presença de substâncias nutrientes, desenvolvendo então um crescimento rápido. Nestas lesões, formam-se grandes populações bacilares que, se tratadas inadequadamente, resultam na falência do tratamento pelo aparecimento de "bacilos resistentes" .

7. Medicações e a AerobioseInterior dos macrófagos  Rifampicina (R), Pirazinamida (P) e Etambutol (E).Difundem no meio intracelular e atuam em pH ácido.Lesões fechadas  a mais efetiva e de maior rapidez de ação é a R, sendo a atuação da isoniazida (H) mais lenta e demorada.Na parede cavitária, as ações da rifampicina, da isoniazida e da estreptomicina (S), que só age em pH neutro, são boas .

10. Multiplicação LentaO bacilo desloca de forma prioritária seu metabolismo para a construção da cápsula, em detrimento da própria construção proteica celular, apresentando uma contradição entre conteúdo (citoplasma) e continente (cápsula), tornando lenta sua divisão celular. Por encontrar dificuldades de penetração através da cápsula, os medicamentos só agem durante o metabolismo ativo, ou seja, momento da divisão bacilar. Quanto mais lento o metabolismo, mais demorada será a atividade medicamentosa. No estado de infecção, sem doença e sem atividade bacilar, os medicamentos nãoapresentam atividade. Esta característica do bacilo determina uma evolução crônica para a doença e exige um tempo maior de tratamento .

11. Alta proporção de mutantes resistentesA quimioterapia moderna para TB, corretamente prescrita e administrada, cura 98 a 99% dos casos nunca tratados, e com cepa sensível a todos os medicamentos.O M. tuberculosis apresenta uma freqüência de mutantes naturalmente resistentes às drogas, variável de acordo com cada uma delas.

12. Alta proporção de mutantes resistentesExtremamente raros para a rifampicina (1 em cada 10 milhões).Menos raros para o etambutol, a isoniazida e a estreptomicina (1 em cada 100 ou 10 mil).Mais freqüentes para a etionamida (Et) e a pirazinamida (Z) (1 em cada mil).

13. Esta resistência natural aos medicamentos se deve a mutações genéticas e existem previamente nas populações bacilares, antes mesmo da exposição a eles (resistência primária)Tratamentos irregulares, interrompidos antes de uma completa esterilização dos germes (abandono) ou com doses inadequadas, condicionam o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos (resistência pós-primária).Alta proporção de mutantes resistentes

14. Alta proporção de mutantes resistentes

15. Grau de Efetividade

16. Fases do Tratamento

17. Medicações disponíveis

18. Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentosA biodisponibilidade está relacionada à concentração sérica do metabólito ativo dos medicamentos capaz de atuar sobre os bacilos, podendo ser definida pela concentração mínima inibitória (MIC) ou pela concentração mínima bactericida (BIC). A segurança do medicamento se estabelece pela relação entre a dose usual e a dose tóxica. As de melhor biodisponibilidade e as mais seguras são a R e a H.Com exceção da S, praticamente todos os medicamentos empregados na tuberculose são metabolizados no fígado, porém variam quanto à excreção.

19. Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentos A R, a H e a Z, têm maior excreção hepática e menor renal. Já a S é de exclusiva excreção renal e o E é quase totalmente excretado pelos rins.Acresce ainda que estudos de farmacocinética da rifampicina revelaram que sua absorção diminui substantivamente com a ingestão concomitante de alimentos e se altera com o uso de antiácidos, levando à menor concentração sérica.

20. Tratamento da TuberculoseO Programa Nacional de Controle da Tuberculose publicou nota técnica informando as mudanças no tratamento da tuberculose a partir de 01 de março de 2010.Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos).

21. Tratamento da TuberculoseIntrodução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico.JUSTIFICATIVA:constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%),

22. Tratamento da TuberculoseIntrodução da apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos são formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil.

23. Tratamento da TuberculoseEspera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da multirresistência(resistência a Rifampicina + Isoniazida).

24. Tratamento da TuberculoseAs vantagens da mudança da apresentação dos fármacos são:Maior conforto do paciente, Redução do número de comprimidos a serem ingeridos; Impossibilidade de tomada isolada de fármacos.Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis.

25. Tratamento da Tuberculose

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27. Tratamento da TuberculoseRecomenda‐se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento. De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade de referência. Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.

28. Tratamento da Tuberculose

29. Tratamento da TuberculoseNa meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti‐TB: prednisona oral (1 ‐2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasonaintra‐venosonos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg /dia), por 4‐8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes.