Este documento resume as propriedades e o mecanismo de ação dos anestésicos locais. Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem, impedindo a condução do impulso nervoso. São drogas anfipáticas que agem ligando-se a receptores dentro dos canais de sódio. Suas propriedades ideais incluem baixa toxicidade sistêmica, eficácia e ausência de irritação ou dano aos nervos.

1. ANESTÉSICOS LOCAIS
Prof. Rodrigo Cesar Carvalho Freitas, PhD.Prof. Rodrigo Cesar Carvalho Freitas, PhD.
- Fisiologia e Farmacologia - UniFOA- Fisiologia e Farmacologia - UniFOA
- Programa de Neuroimunologia –Dep. Neurobiologia-UFFPrograma de Neuroimunologia –Dep. Neurobiologia-UFF

2. Perda da sensibilidade em uma área
circunscrita do corpo causada pela inibição do
processo de condução nos nervos periféricos.
Perda de sensibilidade sem indução de
inconsciência.
ANESTESIA LOCAL

3. A droga que tiver a maioria dessas propriedades corresponde ao
ideal.
Toda droga possui prós e contras: muitas vezes uma droga não é
irritante, mas não é eficaz, não devendo ser utilizada.
Não deve ser irritante: não deve levar dano ao tecido (pele ou
mucosa).
Não deve determinar alteração permanente da estrutura do nervo:
deve bloquear temporariamente a condução do estímulo nervoso por
aquele nervo (ou terminação nervosa) e não deve causar parestesia ou
lesão do nervo.
Propriedades ideais de um anestésico local

4. PEQUENA TOXICIDADE SISTÊMICA: o anestésico é injetado no
tecido, não no interior de nervos ou de vasos sanguíneos.
Entretanto, como o tecido é irrigado, uma vez dentro da corrente
sanguínea, o anestésico vai circular o corpo inteiro.
Pode, então, provocar alteração em um ou outro tecido,
dependendo da afinidade com que interage nestes locais.
Assim, estando no sangue, o anestésico pode causar toxicidade
sistêmica.
Propriedades ideais de um anestésico local
CORAÇÃO → bloqueio da excitabilidade do músculo cardíaco
CEREBRO → alteração na concentração de catecolaminas nas
fendas sinapticas

5. DEVE SER EFICAZ: a eficiência é realizar o procedimento sem que o
paciente sinta dor.
Tempo de latência deve ser o menor possível: o intervalo entre a
aplicação e a possibilidade de intervenção sem dor (latência) deve ser
curto.
Duração deve ser longa o suficiente para realização do procedimento,
embora não tão longa a ponto de exigir uma recuperação demorada:
existem anestésicos de curta, média e longa duração, específicos para
cada procedimento.
A duração prolongada pode fazer com que a pessoa se machuque e não
perceba (comum em crianças que após procedimentos odontológicos
ficam mordendo a língua e bochechas).
Propriedades ideais de um anestésico local

6. Definição
Substâncias que inibem a transmissão da sensação
dolorosa (e outras) em regiões distintas do corpo, atuando
com mais potência em fibras nervosas de menor calibre,
permitindo intervenções cirúrgicas, odontológicas, etc.,
sem danificar a estrutura nervosa.
ANESTÉSICOS LOCAIS

7. MECANISMO DE AÇÃO dos ALs:
- Bloqueio de canais de sódio dependentes de
voltagem
-impedimento da repolarização
São drogas anti-arrítmicas e anticonvulsivante.
São usadas em anestesia de regiões específicas.

9. O bloqueio da condução consiste em reduzir a permeabilidade
dos canais iônicos ao sódio dependentes de voltagem, ligando-se
a sítios específicos na face interna da membrana destes canais.
O ANESTÉSICO LOCAL POSSUI UM SÍTIO ESPECÍFICO
DENTRO DO CANAL DE SÓDIO E QUANDO SE LIGA
AO MESMO BLOQUEIA O CANAL, IMPEDINDO A
ENTRADA DE SÓDIO.
Deste modo, não há despolarização e, conseqüentemente,
potencial de
ação e condução do impulso nervoso.
MECANISMO DE AÇÃO dos ALs:

10. Este receptor só é sensível ao anestésico na face interna
da membrana.
Assim, o anestésico local sendo lipossolúvel não passa
pelo canal e sim pela bicamada lipídica
uma vez dentro do nervo, no citoplasma do axônio, liga-
se ao seu receptor bloqueando o canal de sódio.
MECANISMO DE AÇÃO dos ALs:

11. MODELO DO MOSAÍCO FLUIDO
ESTRUTURA DA MEMBRANA PLASMÁTICA

12. ORGANIZAÇÃO DA BICAMADA LIPÍDICA EM
AMBIENTE AQUOSO
FOSFOLIPIDIOS DE MEMBRANA

13. CANAIS IÔNICOS
DEPENDENTES DE
VOLTAGEM
• Importantes na formação
do potencial e Ação nas
células excitáveis

14. Canal dependente de
voltagem de Sódio
Na +
Canal dependente de
voltagem de Potássio
K+
Abrem na voltagem
de – 40 mV
Abrem na voltagem
de – 40 mV
Abrem
rapidamente!
Fecham
rapidamente!
Abrem
lentamente!
Fecham
lentamente!

15. Canal dependente de
voltagem de Sódio
Na +
Canal dependente de
voltagem de Potássio
K+

16. Bloqueio do Potencial de Ação pelos ALsBloqueio do Potencial de Ação pelos ALs
+30 mV +30 mV
O Anestésico Local bloqueia osO Anestésico Local bloqueia os
canais de sódio ao longo da fibra,canais de sódio ao longo da fibra,
impedindo a propagação do PAimpedindo a propagação do PA
Neurônios Exitatórios
Neurônios Inibitórios

17. FIBRA MIELÍNICA
FIBRA AMIELÍNICA
FIBRA AMIELÍNICA
FIBRA AMIELÍNICA
FIBRA MIELÍNICA
FIBRA MIELÍNICA

18. AXÔNIOS DA PELE
(SENSORIAIS)
AXÔNIOS DOS MÚSCULOS
(MOTORES)
VIAS DE TATO E PROPRIOCEPÇÃO VIAS DE DOR E TEMPERATURA

22. ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
O anestésico local é uma molécula anfipática possuindo uma parte hidrofílica
ligada a uma cadeia intermediária que se conecta à parte lipofílica.
AMIDA
ÉSTER

23. A cadeia intermediária (CI) pode conter um éster ou uma amida.
Deste modo:
Quando CI for um éster trata-se de um anestésico local tipo éster.
Quando CI for uma amida trata-se de um anestésico tipo amida.
Essa classificação é importante dado o metabolismo diferencial das drogas:
anestésicos do tipo éster são metabolizados no plasma e por isso
são preferencialmente administrados em pacientes com
INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA já que os anestésicos do tipo amida são metabolizados
no fígado.

24. A parte lipofílica é importante porque permite a passagem
pela membrana e o alcance do citoplasma do axônio pelo
anestésico.
A parte hidrossolúvel é importante porque na maioria das
vezes esses anestésicos devem ser solubilizados em água
ou em solução salinas porque são injetados.
Assim, os anestésicos tópicos não necessitam dessa parte
hidrofílica.
ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

25. CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
ÉSTERES: Os AL com ligação éster são prontamente hidrolisados em
uma solução aquosa: no plasma
pelas esterases plasmáticas
AMIDAS: os AL com ligação amida são relativamente resistentes à
hidrólise plasmática e por isso podem
ter um nível de toxicidade maior.
Uma droga com ligação amida é excretada inalterada na urina em
um percentual maior do que uma droga com ligação éster.

26. CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
São compostos alcalinos, ou seja, bases fracas, pouco solúveis na água e
instáveis quando expostos ao ar: a molécula do anestésico em si é inutilizável
para fins clínicos e por isso para serem comercializados, os AL
passam por processos que terminam por permitir que sejam injetados.
A primeira alteração é a adição de um ácido clorídrico à molécula de
anestésico que permite a formação de um sal.
São comercializados na forma de sais hidrossolúveis e estáveis. Podem ser
usados clinicamente.
A acidificação do tecido diminui a eficácia do AL: em
área inflamada a anestesia não é eficaz.
Podem estar associados a vasoconstrictores (ex. cloridrato de lidocaína com
adrenalina).

28. - Maioria dos Fármacos são BASES FRACAS OU ÁCIDOS FRACOS;
-- Quando não ionizáveis são rapidamente absorvidos (lipossolúveis);
-- Quando ionizáveis não são lipossolúveis;
-- Distribuição transmembrana – determinada pelo pKa do fármaco e pH do
líquido biológico.
-- Razão entre o fármaco não-ionizável/ionizável é determinada pela relação
de Henderson- Hasselbalch:
pH = pKa + log [íon (ionizáveis)] / [ácido/base (não-ionizados)]
Ácidos Fracos:
PROPRIEDADES FÍSICO QUÍMICAS E ATIVIDADE
BIOLÓGICA

29. bases ácidos
fortes fracos
fracos fortes

30. pH dos compartimentos biológicos
Mucosa gástrica – pH 1
Mucosa intestinal – pH 5
Plasma – pH 7,4
A equação de Henderson-Hasselbach pode ser empregada
na previsão do comportamento farmacocinético de
fármacos
Meio extracelular Meio intracelular
Espécies ionizadas = + hidrossolúveis
Espécie ñ-ionizada = + lipossolúvel
HA
H3O+
+A-

31. Aspirina
Xilocaína
Acido Fraco
pKa 3,5
Base Fraca
pKa 8,0
Concentraçãorelativa
> 106
100
30
Base
protonada
BH+
A ionização é maior em pH ácido
Base livre
A ionização é maior em pH alcalino
> 0,1
100
400
Ácido não
dissociado
AH
Ânion
Suco gástrico
pH = 3
Plasma
pH = 7,4
Urina
pH = 8

32. Fármacos básicos
Anestésicos locais
pKa em torno de 8 a 9
Bloqueiam de modo reversível a condução de impulsos ao
longo dos axônios dos nervos e outras membranas
excitáveis que utilizam canais de sódio com principal meio
de geração de potenciais de ação.
Xilocaína

33. Dissociação dos AL
SAL (CLORIDRATO) Dissolvido em água ou solução salina estéril.
RNH+  ! RN (base) + H+
RNH+ > RN + H+
RNH+ < RN + H+
Dependendo do pH e do pKa da solução, uma
molécula pode estar na forma carregada ou na
forma molecular.
Assim, o cloridrato pode estar na forma de um íon ou na forma de base molecular.
Molécula carregada = forma iônica ou catiônica.
Molécula não-carregada = forma molecular ou de base.

34. Exemplo:
Injetou uma droga com pKa 7,9 no interstício de um tecido com pH 7,4 (a droga
não deve ser injetada no nervo, mas quanto mais perto do mesmo, melhor). A
droga tem que se difundir bem no tecido onde vai ser injetada.
Neste pH e neste pKa das mil moléculas injetadas 25% vão estar na forma
molecular e 75% vão estar na forma iônica.
Somente a forma molecular (25% das moléculas injetadas) é capaz de atravessar
a membrana plasmática, ou seja, 250 moléculas vão entrar no nervo. Forma-se
um novo equilíbrio e dentro da célula 25% ficam na forma molecular (70
moléculas) e 75% vão para a forma carregada.
Perceba que no interior da célula é interessante ter mais forma iônica
porque é quem se liga ao receptor. Em regiões inflamadas onde o pH é
baixo pela liberação de produtos, às vezes até 99% do AL estarão na forma
de íons e, deste modo, a droga não conseguirá entrar na célula.
Dissociação dos AL

35. Dissociação dos AL

36. Anestésicos locais
São bases fracas e são apresentados geralmente na
forma de sais, por razões de estabilidade e solubilidade.
Apresentam pKa em torno de 8 a 9. No pH fisiológico
há uma fração maior da forma catiônica presente nos
líquidos corporais.
A forma catiônica é que tem atividade no local
receptor, embora a forma não ionizada é muito
importante para a penetração rápida de membranas
biológicas. Os receptores situam-se no lado interno da
membrana.
Tecidos infectados baixo pH extracelular pouco
efeito.

37. PKA VELOCIDADE DE INÍCIO DA AÇÃO. Se o AL tiver muita afinidade pelo
hidrogênio (pKa elevado), ele demorará muito mais tempo para entrar no nervo.
Se a afinidade for menor, vai haver mais forma molecular da droga e ela vai entrar
com maior facilidade.
LIPOSSOLUBILIDADE POTÊNCIA. A lipossolubilidade é importante para
atravessar membrana plasmática.
LIGAÇÃO PROTÉICA relação com tempo da ação (duração da atividade). As
proteína plasmáticas funcionam como reservatório da droga. Se a afinidade de
ligação é alta, a duração do efeito é maior.
Também é relacionada à toxicidade porque os AL podem se ligar a proteínas
plasmáticas, e se a ligação for mais forte, menor quantidade da droga chega ao
cérebro e ao coração.
Fatores que influenciam a ação dos anestésicos

38. ATIVIDADE VASODILATADORA potência e duração do anestésico.
Todo AL em si possui uma atividade vasodilatadora.
Quanto maior a atividade vasodilatadora do AL, maior será sua captação para o
sangue e mais intensa será a necessidade de administrar para a corrente
sanguínea pode induzir toxicidade.
São por esses motivos que os AL são conjugados com
vasoconstrictores.

39. Os Anestésicos Locais são comercializados sob a forma de solução,
com especificação da concentração (tubetes)
O numero informado no rótulo corresponde a gramas por 100 mL.
Logo:
Uma preparação de lidocaína a 2% contém 2 g de fármaco em
100 mL de solução
Logo:
Em 1,8 mL contido em tubete odontológico, há 36 mg de lidocaína.
Para os vasoconstritores, o numero informado na apresentação comercial
corresponde a gramas por milhares de mL de solução
Uma apresentação de 1: 100.000 de epinefrina (adrenalina), ou uma
apresentação de 1g de fármaco em 100.000 mL
ou 10µg por mL.
Logo:
Em 1,8 mL contido em tubete odontológico há 18µg de epinefrina.

40. ÉSTERES
Ésteres do ácido benzóico
Butacaína
Cocaína
Benzocaína
Hexilcaína
Piperocaína
Tetracaína
Ésteres do ácido para-
aminobenzóico:
Cloroprocaína
Procaína
Propoxicaína
AMIDAS
Articaína
Bupivacaína
Dibucaína
Etidocaína
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Classificação dos anestésicos locais

41. Além disso, o bloqueio diferencial de fibras mais grossas ou mais finas é também
dependente do tipo de AL utilizado. Aqueles com um grupamento amida, com
elevado pK e baixa lipossolubilidade são mais potentes bloqueadores de fibras C.

42. FARMACODINÂMICA
A estereoisomeria.
Uma substância química tem a propriedade de apresentar isômeros quando
possui a presença de um carbono assimétrico na molécula.
Os esteroisômeros podem ser levógiros S (-), dextrógiros R (+) ou racêmicos.
A mepivacaína e a bupivacaína, utilizadas na prática clínica, são misturas
racêmicas (50:50) de enantiômeros. Os enantiômeros de uma droga apresentam
propriedades farmacocinéticas, farmacodinâmicas e toxicidade diferentes.
Os enantiômeros de uma droga apresentam
propriedades farmacocinéticas,
farmacodinâmicas e toxicidade diferentes.

43. Assim, ao administrarmos uma substância racêmica é como se
estivéssemos administrando duas drogas distintas.
É importante ressaltar que a lidocaína não apresenta quiralismo e que a
ropivacaína é apenas levógira. Os aminoácidos dos canais de sódio dos
nervos e do miocárdio são todos levógiros e, portanto, a ligação e o
desligamento de um AL levógiro puro ocorrem com mais facilidade e
mais rapidamente.
Já a bupivacaína é encontrada na forma racêmica (50% S (-) e 50%
R(+) e tem uma ligação mais estável nos canais de sódio, levando a
uma maior toxicidade cardíaca (teoria da estereosseletividade).
Os enantiômeros S da mepivacaína e da bupivacaína (levobupivacaína)
parecem ser menos tóxicos do que as misturas racêmicas desses AL.
Portanto, podemos concluir que o componente R(+) é que está
relacionado com a ocorrência de efeitos colaterais.

44. Os AL ligam-se aos canais de sódio
durante a sístole e se dissociam durante a
diástole. No entanto, a bupivacaína
dissocia-se dos canais mais
vagarosamente que a lidocaína (fast-in,
slow-out). A dissociação é tão vagarosa
que em freqüências cardíacas normais não
há tempo suficiente para o desligamento,
com acúmulo de AL nos canais de sódio. A
lidocaína dissocia-se rapidamente (fast-in,
fast-out), com menor acúmulo miocárdico.
A explicação para o que foi apresentado
anteriormente é pela estereoisomeria.
Sabe-se que os canais de sódio são
dextrógiros. Assim, drogas que possuam
maior quantidade de forma dextrógira terão
maior afinidade pelos canais de sódio,
dificultando o desligamento. Como foi dito
anteriormente, a bupivacaína é uma
mistura racêmica, enquanto a ropivacaína
apresenta-se somente na forma levógira e
a lidocaína não apresenta quiralismo. Daí
as tentativas atuais de se criar a
levobupivacaína, que será comentada mais
adiante.

45. Absorção
Via oral: os AL são pouco absorvidos pelo TGI depois de administração oral
(exceto a cocaína).
Via tópica: os AL são absorvidos em velocidades diferentes depois de sua
aplicação nas mucosas. A velocidade de absorção depende do tipo de mucosa.
Injeção: a velocidade de absorção dos AL depois da injeção (IM, IV ou
subcutânea) tem relação com a vascularização no local da injeção e com a
vasoatividade da droga.
FARMACOCINÉTICA

46. ANESTESIA SUPERFICIAL
Nariz, boca, árvore bronquica (aerossol)
Lidocaína, tetracaína, dibucaína, benzocaína
Risco de intoxicação quando aplicados em altas concentração e
em grandes áreas
ANESTESIA INFILTRATIVA
Injeção direta nos tecidos para alcançar os ramos dos nervos
Usada em pequenas cirurgias (ODONTOLOGIA)
Todos os anestésicos são usados aqui!
Uso de vasoconstritores. Uso é adequado a pequenas áreas para evitar
intoxicações sistêmicas

47. ANESTESIA POR BLOQUEIO NERVOSO
O AL é injetado próximo aos troncos nervosos (plexo braquial,
nervos intercostais, nervos dentários etc)
Induz perda de sensibilidade dolorosa na periferia.
Uso de AL é menor quando comparado a anestesia por
infiltração.
É necessário a colocação precisa da agulha e o inicio da
anestesia pode ser lento

48. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
ANESTESIA ESPINHAL
ANESTESIA EPIDURAL

49. Depois de absorvidos para o sangue, os AL distribuem-se pelo organismo
até atingirem todos os tecidos.
Todos os AL atravessam rapidamente a barreira hemotoencefálica. Também
cruzam com rapidez a placenta e entram no sistema circulatório do feto em
desenvolvimento. Por isso evita-se uso em primeiro e segundo trimestre de
gravidez. Entretanto, a administração ou não do AL nesse período baseia-se na
relação risco/benefício.
TIPO ÉSTER: são hidrolisados no plasma pseudocolinesterase.
PABA (ácido para-aminobenzóico) é um metabólico desses AL ésteres e pode
estar associado a reações alérgicas.
Raramente uma amida causa reações alérgicas e o não é o AL tipo éster quem
vai causar e sim um de seus metabólicos (PABA).
TIPO AMIDA: o principal local de biotransformação das drogas tipo amida é o
fígado.
Distribuição
Metabolismo

50. Rins principais órgãos excretores dos AL e seus metabólicos.
Parte da dose do AL excreta-se inalterada na urina.
Os ésteres aparecem na urina mais na forma inativa do que as amidas.
Excreção

51. Essas ações vão se manifestar mais nos órgãos que utilizam
canais de sódio para seu funcionamento (SNC,músculos,
coração, etc) e pouco vão aparecer em órgãos que não os
utilizam (pele, por exemplo).
SNC: alvo principal dessas drogas.
Ação depressora.
Níveis tóxicos crise convulsiva tônico-clônica generalizada
(pico de excitação); depressão respiratória.
Ações sistêmicas dos anestésicos locais

52. Quanto maior o nível tóxico maior o nível de depressão. Então por que ocorrem
a crise e o pico de excitação?
Esses anestésicos possuem uma afinidade muito grande pelos interneurônios
inibitórios: a primeira via que é prontamente bloqueada é a vida inibitória. A
seguir, o aumento da dose (ainda em níveis tóxicos) deprime inclusive a via
excitatória promovendo depressão respiratória, apnéia e óbito.
Sistema Cardiovascular:
Ação direta no miocárdio: ação depressora.
Diminuição da excitabilidade elétrica do miocárdio.
Redução da velocidade de condução.
Diminuição da força de contração.
Ação direta na vasculatura periférica: vasodilatação.

54. - Vantagens do uso dos vasoconstricotres
Reduzem fluxo sanguíneo para o local da
injeção (diminuição do sangramento).
- Retardam a absorção do anestésico para
o sistema cardiovascular.
- Níveis menores de AL chegam ao
sangue diminuição o risco de toxicidade.
- Aumentam o tempo de ação do
anestésico.
Associação dos anestésicos locais com
vasoconstrictores

55. DROGAS SIMPATOMIMÉTICAS OU ADRENÉRGICAS
Catecolaminas
Adrenalina
Noradrenalina
Levonordefrina
Isoproterenol
Dopamina
AMINAS NÃO CATECÓLICAS
Anfetamina
Metanfetamina
Efedrina
Fenilefrina
Ação indireta: atuam liberando noradrenalina das
terminações nervosas adrenérgicas.
Ação mista
Ação direta: atuam diretamente nos
receptores adrenérgicos.

56. FELIPRESSINA
Análogo sintético da vasopressina.
É uma amina não-simpatomimética classificada como vasoconstrictora.
Receptores V1. Boa para pacientes com disritmia, hipertensão.
É indicada para pacientes com cardiomiopatia grave!!

57. PRILOCAÍNA
PREPARAÇÕES DE ANESTÉSICOS LOCAIS
Amplo uso na Odontologia. É recomendado especialmente para os
casos das aminas Simpaticomiméticas estão contra-indicadas.
No Brasil é a única preparação disponível comercialmente e contem
Fenilpressina como vasoconstritor
Início do efeito é rápido
Penetração tecidual é rápida
Duração do efeito é intermediária

58. CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DE VASOCONSTRICTORES
- Pacientes portadores de doença cardiovascular grave.
- Pacientes com disfunção da tireóide, diabete (adrenalina atua no
metabolismo da glicose), sensibilidade ao sulfito. Este é adicionado ao
anestésico para dar estabilidade e tempo de duração para a solução. O
sulfito também é utilizado para permitir adição do vasoconstrictor.
- Pacientes em uso de inibidores da MAO, imipramínicos: esses
indivíduos já possuem uma quantidade mais elevada de adrenalina e
noradrenalina na corrente sanguínea e o uso concomitante com
vasoconstrictores pode promover uma interação medicamentosa
indesejável.
- Pacientes em uso de beta-bloqueadores: esses pacientes já possuem
muita adrenalina atuando sobre receptores alfa que contribuem para
hipertensão.

59. Os ADT, em geral, estão indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia
diversa: depressão associada com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, síndromes
depressivas senis ou pré-senis, distimia, depressão de natureza reativa, neurótica ou
psicopática, síndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados
dolorosos crônicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prévia exclusão de causas
orgânicas).
A Amitriptilina (Tryptanol®) está mais indicada também para os casos de ansiedade
associados com depressão, Depressão com sinais vegetativos, Dor neurogênica, Anorexia
e nos casos de dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética,
neuropatia pós-traumática ou diabética).
A Maprotilina (Ludiomil®), embora seja descrito pelo fabricante como tetracíclico, não se
justifica uma abordagem em separado dos tricíclicos. Tem melhor indicação na depressão
de início tardio (involutiva ou senil), depressão na menopausa e na depressão por exaustão
(esgotamento).
Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depressão Mascarada
(denominação antiga da Depressão Atípica com Sintomas Somáticos). Também é útil na
depressão com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a
Amitriptilina).
inibidores da MAO
Antidepressivos
Anti-parkisonianos

60. A medida que os níveis de metemoglobina aumentam, podem ser notados
sinais e sintomas clínicos de cianose e angústia respiratória.
Alguns dos metabólicos dessas drogas convertem hemoglobina em
metemoglobina.
A metemoglobina não se liga ao oxigênio e não oxigena os tecidos.
A metemoglobina redutase é responsável pela conversão de metemoglobina em
hemoglobina normal. A medida que os níveis sanguíneos de metemoglobina
aumentam, podem ser notados sinais e sintoma clínicos de cianose e angústia
respiratória.
ARTICAÍNA E PRILOCAÍNA.
A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico que ocorre com
AL do tipo articaína e prilocaína.

61. Assim, se o médico tem conhecimento que o paciente possui níveis reduzidos
dessa redutase não utiliza essas drogas.
O azul de metileno é o antídoto que compete com os metabólicos da articaína
impedindo a conversão do Fe++ para Fe+++.
ARTICAÍNA E PRILOCAÍNA.
Metemoglobinemia

62. INTOXICAÇÃO POR ALs

63. O melhor tratamento para a intoxicação por AL é a prevenção no sentido
de evitar injeção intravenosa inadvertida, respeitar os limites tóxicos de
cada droga, realizar dose-teste (injeção de 3 ml observando sinais como
aumento de 20% na freqüência cardíaca basal ou na pressão arterial),
mesmo em crianças cuja negatividade não exclui a possibilidade de
injeção intravascular.
Deve-se dar suporte ventilatório e cardiovascular, com intubação
orotraqueal, se necessário, uso de soluções intravenosas para manter
euvolemia.
Pode-se usar drogas como tiopental (50-100 mg), midazolam (2-5 mg) ou
propofol (1 mg/ kg) em caso de convulsões.
Depressão cardiovascular com AL menos potentes, como a lidocaína,
geralmente cursa com hipotensão e bradicardia e é mais fácil de reverter,
podendo ser usada efedrina (10-30 mg) ou atropina (0,01 mg/kg). Já com
AL mais potentes, como a bupivacaína, geralmente são necessárias
medidas de ressuscitação cardiopulmonar e tratamento de disritmias.

64. Reações alérgicas
São raras e envolvem as do tipo I (mediadas por IgE) ou tipo
IV (imunidade celular). As reações são mais comuns de
ocorrerem com AL tipo amino-ésteres por causa do
metabolismo para PABA.

65. Nervosa local
O mecanismo de toxicidade nervosa ainda é motivo de discussões, mas
acredita-se que os AL causem lesão em células de Schwann, diminuição do
fluxo sangüíneo neural com conseqüente isquemia. Os AL nas concentrações
clínicas utilizadas são drogas seguras nos nervos periféricos. No entanto, no
espaço subaracnóideo os nervos são mais suscetíveis à toxicidade.
Concentrações elevadas do AL como lidocaína 5% ou bupivacaína 1% ou
doses muito elevadas de adrenalina são neurolíticas. A partir de 1991, há
relatos de síndrome da cauda eqüina após raquianestesia com lidocaína 5%
hiperbárica com massa final acima de 80 mg. Existem muitos estudos in vitro
a respeito do assunto e esses sugerem que a lidocaína e a tetracaína podem
causar neurotoxicidade, mesmo com as soluções clinicamente utilizadas. A
administração espinhal de bupivacaína, mepivacaína e etidocaína parece
aumentar o fluxo sangüíneo nervoso, enquanto a ropivacaína parece causar
vasoconstrição e reduzir o fluxo sangüíneo espinhal. Quanto à radiculopatia
transitória, quatro casos foram descritos em 1992 após injeção de lidocaína
5% no espaço subaracnóideo, com seu acúmulo sacral em posição de
litotomia, sem intercorrências. No dia seguinte, o paciente passou a
apresentar dor forte do tipo muscular entre a nádega e a panturrilha, com
duração de alguns dias, que foi tratada com diclofenaco. Não houve fraqueza
das pernas ou insensibilidade perineal. A incidência varia de 0,4 a 22%,
sendo mais comum após raquianestesia com lidocaína 5%.