(1) O paciente foi admitido após um acidente de carro com ferimentos graves na coxa direita e sinais de sepse. (2) Após vários dias de tratamento, seu quadro piorou para choque séptico e falência múltipla de órgãos. (3) Apesar das medidas tomadas, o paciente evoluiu para morte 12 dias após a internação.

1. UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM
RELATO DE CASO – ALTA COMPLEXIDADE
SAMIRA RAHAAMID PAZ - 201308189621
RESENDE, 2013

2. RESUMO

ID: N. M masculino, 37 anos, pardo, Resende - RJ

QP: “Dispnéia, Distensão abdominal, taquicardico”

HDA: Paciente admitido no setor proveniente do P.S. vítima de acidente
automobilístico há 6 dias encontrando-se alcoolizado, com ferimento de coxa
direita, infectada com secreção fétida em grande quantidade. Dispnéia, Distensão
abdominal, taquicardico, ansioso; exibia mucosa oral hipocorada, desidratação,
cianose, perfusão capilar diminuída impossibilitado de andar. Realizado curativo
em ferida operatória medindo aproximadamente 30cm de comprimento em MID,
sendo utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de prata, ferida apresentando tecido
de granulação e bordas regulares e feito curativo oclusivo. Realizado curativo
corto contuso de aproximadamente 10cm também utilizado soro fisiológico e
sulfadiazina de prata, apresentando tecido de granulação e bordas irregulares e
feito curativo oclusivo, administrado medicações conforme prescrição médica,
realizado cuidados. Recebeu o diagnóstico de septicemia secundária a provável
foco CUTANEO infeccioso, acompanhado de acidose metabólica e distúrbios de
coagulação. Evoluiu, apesar dessas medidas, em confusão mental, piora do
padrão respiratório, choque refratário, colapso circulatório (extremidades frias e
pálidas, pressão arterial indetectável, ausência de pulsos periféricos, perfusão
capilar muito lenta), anúria, progredindo rapidamente para falência orgânica
múltipla. O paciente foi reanimado depois de parada cardiorrespiratória, porém
não houve sucesso na reanimação falecendo 12 dias após admissão.

EXAME FÍSICO
Ao exame físico apresentou-se gemendo, obnubilado, palidez de pele e
mucosas, taquipnéico, Dispnéico, pele fria, hipocorado, em ventilação
mecânica com modalidade vcv (ventilação ciclada por volume) via tubo
endotraqueal. Pupilas isocóricas, com tamanho e formato normais,
fotorreagentes..
PA: 110x50mmHg
FC:1290bpm
FR: 27 ipm
AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV diminuídos.
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior que 10s. Extremidades frias.
Pulsos finos bilateralmente e quase impalpáveis.
Abdome: Globoso, abdome quente, hipotenso, sem visceromegalias. RHA
ausentes.
MMII: Edema em ferida em coxa direita com alteração de cor de pele e de
calor local.

3. 1. INTRODUÇÃO
 CHOQUE SÉPTICO
Definições: SIRS: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica, acompanhado
pelo menos de dois dos seguintes sintomas: T: >38o ou < 36o FC: >90 FR: >20
PaCO2: <32 mmHg Leuc: > 12.000 ou < 4.000 SÉPSE: SIRS + foco de infecção.
SÉPSE GRAVE: SÉPSE + hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, que pode
ser caracterizada por acidose lática, alteração do nível de consciência, oligúria,
pressão sistólica < 90. CHOQUE SÉPTICO: hipotensão ou hipoperfusão tecidual
induzida pela sepse, não responde a volume, com necessidade de
administração de agentes vasopressoras. O choque é um distúrbio complexo
(ou síndrome), ameaçador à vida caracterizada pelo insuficiente suprimento
de sangue para tecidos e células do corpo. O fluxo sanguíneo apresenta-se
ameaçado ou interrompido quando houver o comprometimento de um dos
seguintes componentes: bomba cardíaca, sistema circulatório e volume
sanguíneo. Por isso quando pensamos em choque, temos a diminuição da
pressão arterial, hipoperfusão tecidual e a disfunção orgânica. O Choque
séptico é o choque distributivo mais comum, que tem como causa a infecção
disseminada. Os estados de choque são classificados em três grupos conforme
o seu estágio evolutivo. CHOQUE COMPENSADO: (Fase I) Nesta fase a pressão
pode apresentar níveis aceitáveis, a manutenção do débito cardíaco ocorre
por meio da vasoconstrição, aumento da contratibilidade e freqüência
cardíaca. O sangue é desviado de órgãos “não essenciais” como pele, rins e
trato gastrointestinal, promovendo redistribuição do fluxo sanguíneo e
assegurando suprimento adequado para o coração e cérebro. CHOQUE
DESCOMPENSADO: (Fase II) Ocorre falência dos mecanismos compensatórios
e as disfunções orgânicas tornam-se acentuadas são: cardiovascular, renal,
metabólica, pulmonar e neurológica. Neste estágio todos os sistemas
orgânicos
sofrem
hipoperfusão.
O
coração
sobrecarregado
torna-se
isquêmico, gerando insuficiência cardíaca, mesmo que o choque não seja de
origem
cardiogênico.
O
prognóstico
do
paciente
piora.
CHOQUE
IRREVERSÍVEL: Estágio caracterizado pela ausência da resposta cardiovascular
à infusão de volume e drogas vasoativas. Os mecanismos de reserva para
novos suprimentos foram distribuídos, as reservas de ATP mostram-se

4. esgotados e o metabolismo anaeróbico contribui para a piora da acidose
lática.
 2. RELATO DE CASO
(D1)Paciente admitido no setor proveniente do P.S. vítima de acidente
automobilístico há 6 dias encontrando-se alcoolizado, com ferimento de coxa
direita, infectada com secreção fétida em grande quantidade. Dispnéia, Distensão
abdominal, taquicardico, ansioso; exibia mucosa oral hipocorada, desidratação,
cianose, perfusão capilar diminuída impossibilitado de andar.
Vinha
acompanhado, posteriormente, de febre persistente., ao primeiro instante devido
ao choque, foi iniciada administração de drogas vasopressoras, antibioticoterapia
por OXACILINA, e diagnosticado Sepse em foco cutâneo, e o mesmo apresentava
Insuficiência respiratória. (D2) sendo admitido
ao Serviço de Ortopedia para
drenagem de coxa direita, proveniente de CTI, acompanhado por Dr. José
Roberto e
Enf. Sarita, sob ventilação em AMBU, veia profunda com acesso
subclávio direito, entubado, sonda vesical de demora, diurese presente com
média diária de 1300 mL, asséptico, realizado anestesia geral, pelo Dr. Felipe,
cirurgião ortopedista, e colhido material para cultura, e Suspenso OXACILINA e
iniciado Metronidazol
+ Ceftazidima,
apresentava-se hemodinamicamente
instável. (D3) dor abdominal difusa Começou a apresentar picos febris diários,
astenia. (D4) Realizado curativo em ferida operatória medindo aproximadamente
30cm de comprimento em MID, sendo utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de
prata, ferida apresentando tecido de granulação e bordas regulares e feito
curativo oclusivo. Realizado curativo corto contuso de aproximadamente 10cm
também utilizado soro fisiológico e sulfadiazina de prata, apresentando tecido de
granulação e bordas irregulares e feito curativo oclusivo, administrado
medicações conforme prescrição médica, realizado cuidados. (D5) Eliminações
fisiológicas presentes, débito urinário sendo controlado em sonda vesical de
demora, sedado. Escala de ramsay 5, Escala de Braden 10, altos níveis de uréia e
creatina em exames complementares, oligúria, pele fria, nefrologista pediu para
avaliar função renal, O paciente estava em antibioticoterapia. Realizado curativo,
sendo observado fluido com bom aspecto, ainda com alguns sinais de necrose,
melhorando de odor fétido, pouca secreção purulenta no curativo. Os exames
complementares mostravam: Gasometria arterial pH: 7,40 PcO2: 32 HCO3: 20,00

5. PO2: 78,00 Sat: 95% / hemoglobina 7,80g/dL, hematócrito 23,00%, plaquetas
342.000mm3, global de leucócitos 22.500mm3 (-/-/-/-/7/81/10/2) segmentados
78%, Glicose 255mg/dl, Uréia 152,00 mg/dl, Creatinina 1,80 mg/dl, proteínas
totais 5,11/dl
e neutrófilos bastonetes 6%, Albumina 2,00, TTP=48S, TAP=
21s/42,6% , INR = 1,75, k+=4,7, G= 145 TGO= 25 TGP = 23, Ptra = 5,0, Ca++ = 1,0,
G= 3,2 ,
Bb = 0,2 ,
FA = 6,
Na++= 143.
hemodinamicamente
instável,
sendo
acompanhado
equipe
multidisciplinar
por
realizado
(D6) Paciente evoluindo
curativo,
paciente
(Fisioterapeuta,
sendo
Ortopedista,
nefrologista, e etc,) , apresentando Alcalose respiratória, edema generalizado
.(D11) paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória, realizado manobras de
reanimação e reverssão com sucesso. (D12) Recebeu o diagnóstico de septicemia
secundária a provável foco cutâneo infeccioso, acompanhado de acidose
metabólica e distúrbios de coagulação. Evoluiu, apesar dessas medidas, em
confusão mental, piora do padrão respiratório, choque refratário, colapso
circulatório (extremidades frias e pálidas, pressão arterial indetectável, ausência de
pulsos periféricos, perfusão capilar muito lenta), anúria, progredindo rapidamente
para falência orgânica múltipla. O paciente foi reanimado depois de parada
cardiorrespiratória, porém não houve sucesso na reanimação falecendo 12 dias
após admissão.
 3. PRESCRIÇÕES MÉDICAS REALIZADAS EM PACIENTE NO SETOR,
HOUVE ALGUMAS MODIFICAÇÕES DESDE A SUA ADMISSÃO ATÉ
O SEU FALECIMENTO, SEGUE EM ANEXO:
MEDICAÇÕES
REALIZADAS
D1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 D 9 D 10 D11
D 12
Dieta enteral por SNG –
1500ML
1500ML EM 8/8 HORAS
Água filtrada por SNG
200 ML DE 4/4 HORAS
SG 5%
2000 ML – IV EM 24 HORAS
Nacl 20%
10 ml em cada etapa de SG 5%
GLUCONAL DE Ca++
10% em cada etapa SG 5%
Omeprazol
40mg + Ab 100ml – IV DE 3 EM 3 DIAS
VANCOMICINA
1G + SF0,9% 100ML –IV DE 3EM 3 dias
Midazolan
50 mg + 30 ml + SF 0,9 % 120 ML – IV EM Bl cm

6. Hidrocortisona
100mg – IV -1X ao dia
HGT
4x dia
Insulina regular
SC – CONFORME ESQUEMA – 180-240: 4Ui; 241-300:
8Ui;301-360 12 Ui; > 360 16 Ui
Glicose 50%
6 ampolas –VV – se HGT < 60mg, 60%
Dipirona
4ml + AD 10 ml IV até de 4/4 horas
-
Fisioterapia respiratória e motora
-
Ventilação mecânica TAKAOKA –FONTE DE O²
-
CABEÇEIRA ELEVADA A 30º
Monitor cardíaco + oxímetro de pulso+ ANI Sinais vitais
Furosemida
20 mg – EV DE 12/12 HORAS
Polivitaminas
01 comprimido CNE 1X AO DIA
Ácido fólico
01 comprimido CNE 1X AO DIA
Sulfato Ferroso
01 comprimido CNE 1X AO DIA
Noripurum 01
01 ampola + SF 100 ml – EV – 1X AO DIA
 4. NIC= INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM
•
NIC =INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Integridade da pele prejudicada Fazer curativo asséptico em ferida, efetuando as
relacionada a destruição do trocas de acordo com as indicações da cobertura
tecido secundária a lesão, utilizada;(Enfermeiro)
caracterizado por ferida de Proteger proeminências ósseas; (Técnico de Enf.)
grande extensão;
•
Excesso de volume de líquido, Fazer balanço hídrico rigoroso;
mais do que as necessidades (técnico de enf./enfermeiro);
corporais relacionado a infecção,
caracterizado
por
edema Aspirar TOT sempre que necessário;
(técnico + Enfermeiro);
generalizado;

Processos familiares alterados Dar apoio emocional aos familiares;
Informar o quadro clínico do paciente e ser
relacionado a hospitalização
otimista com os familiares;;
Esclarecer aos pais e familiares e tirar dúvidas
sobre o tratamento oferecido ao paciente;

7. •
Risco de piora para choque Observar sinais de infecção (rubor, odor, secreção
séptico relacionado a ferida de e calor local) no local de inserção do CVC e
grande extensão e dispositivos colônias em SVD; (Equipe);
externos;
Lavar as mãos antes e depois de qualquer
manuseio com o paciente;
Realizar desinfecção com clorexidina alcoólica a
0,5% no local de conexão do equipo com o
cateter venoso antes e após manipulação;

Ventilação
prejudicada
espontânea monitorar parâmetros respiratórios.;
Adequar parâmetros respiratórios do
ventilador de acordo com as necessidades do
paciente;
Manter higiene bucal adequada;
Avaliar gasometria arterial;
Verificar sinais vitais de 4/4 horas; (téc. Enf./
Enfermeiro).
 NIC= INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMAGEM
NIC =INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

•

Risco de aspiração relacionada à Realizar testes para comprovação da localização
alimentação
por
sonda, da sonda antes de instalar a alimentação;
motilidade
gastrintestinal Controlar gotejamento da dieta;
diminuída, nível de consciência Observar a temperatura adequada da dieta,
reduzido, reflexos de vômito e observar a embalagem, avaliar consistência da
tosse diminuídos
dieta e averiguar se possui alguma anormalidade;
manter a paciente em posição elevada, mínimo
45º, principalmente durante e após a ingesta
alimentar e hídrica; verificar resíduo da sonda
antes de instalar a dieta; lavar a sonda com água
filtrada após o término da dieta; observar e
notificar anormalidades como: obstrução da
sonda e hipóxia; aspirar as vias aéreas sempre
que necessário.
Risco de baixa auto-estima crônica Se o paciente progredir em melhora, encaminhácaracterizado por ferida de lo para cirurgião plástico para realizar enxerto;
Dar suporte emocional, nutricional e clínico para
grande extensão em MID.
cicatrização da ferida;
Risco de sentimento impotência
Informar ao paciente todos procedimentos que
serão realizados, informando a importância de
cada um, sendo otimista com o paciente
transmitindo segurança, mesmo ele estando
responsivo ou não.

8. 
Conforto prejudicado relacionado a Proporcionar ao paciente posição favorável
sepse, caracterizado por ventilação preferencialmente semi-fowler;
mecânica
Se sinais de dor administrar medicação conforme
prescrição médica;
Informar ao paciente todos procedimentos que
serão realizados, mesmo ele estando responsivo
ou não.

Déficit no auto-cuidado banho/ Realizar banho de Leito 1x ao dia
higiene relacionado á aumento de preferencialmente pela manhã, com sabonete
secreções
caracterizado
pela liquido; Hidratar pele com Dersani 2x ao dia;
mobilidade e locomoção afetada
Realizar higiene Bucal 2x ao dia;
Fazer a troca de lençóis protetor de colchão 2x ao
dia.

Óbito caracterizado por falência de Cercar o leito com biombo;
múltiplos órgãos relacionado à Retirar sondas, TOT e cateteres;
choque séptico
Proceder à limpeza do corpo;
Fixar queixo, pés e mãos com atadura de crepe;
Envolver o corpo no lençol;
Fazer o tamponamento dos orifícios com algodão
e auxilio da pinça Pean;
Fazer curativos se necessário;
Prender braços e pernas com atadura
Colocar o cadáver identificado no saco para óbito;
Transferir o corpo para maca já forrada e cobri-lo;
Encaminhar o corpo para o necrotério;
Fazer as anotações de enfermagem, descrevendo
todos os procedimentos realizados com o
paciente desde o ínicio até o término do preparo
do corpo;
Entregar os pertences do paciente aos seus
familiares, informado o prognóstico clínico do
paciente;
Solicitar limpeza terminal do leito.
 5. Intervenções de enfermagem
O estudo de caso clínico do paciente crítico apresentando falência de múltiplos
órgãos, permitiu-nos identificar os seguintes diagnósticos de Enfermagem ; Processos
familiares alterados relacionado a hospitalização; Integridade da pele prejudicada
relacionada a destruição do tecido secundária a lesão, caracterizado por ferida de
grande extensão; Excesso de volume de líquido, mais do que as necessidades
corporais relacionado a infecção, caracterizado por edema generalizado; Déficit no
auto-cuidado banho/ higiene relacionado á aumento de secreções caracterizado
pela mobilidade e locomoção afetada; Conforto prejudicado relacionado a sepse,
caracterizado por ventilação mecânica; Risco de piora para choque séptico
relacionado a ferida de grande extensão e dispositivos externos; Ventilação
espontânea prejudicada ; Risco de baixa auto-estima crônica caracterizado por ferida

9. de grande extensão em MID. Risco de sentimento impotência; Óbito caracterizado
por falência de múltiplos órgãos relacionado à choque séptico. Evidenciamos que a
identificação dos diagnósticos e adequação do mesmos, facilita a sistematização dos
cuidados prestados ao paciente.
 6. Conclusão
A identificação dos diagnósticos de enfermagem permitiu o conhecimento das
necessidades de cuidados de enfermagem e o direcionamento da assistência,
possibilitando o estabelecimento do plano de cuidados individual e também
reconhecimento da equipe de enfermagem. Cabe ressaltar que o desenvolvimento
de instrumentos de fácil preenchimento viabiliza a aplicação desta metodologia. É
necessário ressaltar que para o sucesso desta metodologia de cuidado é necessário
não somente o envolvimento dos profissionais, mas principalmente, das instituições
de saúde no sentido de promover as condições necessárias para que a metodologia
de trabalho obtenha sucesso.
Amado não imites o que é mau, senão o que é bom. Aquele que pratica o bem
procede de Deus; Aquele que pratica o mal Jamais viu a Deus
3 João 11