Estudo de caso e SAE

1. Kerem Apuque M. Marques
Luana S. Santos
Petúnia R. de Jesus
ESTUDO DE CASO
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA DO CUIDAR II
Professoras: Janaina G. Guarizi Pires
Mirian Cristina dos Santos Almeida
São Sebastião – SP
2015

2. ESTUDO DE CASO
K.L.M. 13 anos, sexo masculino, deu entrada na UTI 05/06/2015
procedente da Clínica Médica, com diagnóstico médico de Glomerulonefrite
Difusa Aguda, apresenta-se consciente, agitado, com cianose de extremidades,
sudoreico, dispneico (28rpm), taquicárdico (120bpm), PA 140x80mmHg, afebril
(36,5ºC), com máscara de oxigênio à 10L/min e satO2 80%. Evoluiu para
Edema Agudo de Pulmão tendo que ser entubado, colocado em ventilação
mecânica, e sedado logo após a sua admissão. Depois de estabilizado o
paciente, foram realizados os procedimentos de Cateterismo Venoso Central
para administração de medicações, COLETA DE SANGUE PARA EXAMES
LABORATORIAIS, SONDAGEM NASOGÁSTRICA para alimentação e
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA para controle hídrico.
COLETA DE SANGUE PARA EXAMES LABORATORIAIS
Material:
 Garrote
 Luvas de procedimento
 Seringa e agulha
 Algodão e álcool
 Tubos de coleta
 Etiquetas
 Formulário de solicitação do exame
 Esparadrapo
Procedimento:
1. Confirmar a identidade do paciente;
2. Lavar bem as mãos e colocar luvas;
3. Informar ao paciente que você coletará uma amostra de sangue (mesmo
com o paciente sedado);
4. Avaliar as veias do paciente para determinar o melhor local da punção;
5. Observar a pele à procura da coloração azulada da veia, ou palpá-la e
verificar se existe uma forte sensação de rebote;
6. Inserir agulha adequada (escolher seringa grande o suficiente para
manter todo o sangue necessário para o exame);
7. Ajustar o garrote 5 cm proximamente à área escolhida;

3. 8. Limpar o local da punção com o algodão embebido no álcool, para evitar
introduzir flora potencialmente infecciosa no vaso sanguíneo durante o
procedimento;
9. Deixar a pele secar antes de realizar a punção;
10.Imobilizar a veia pressionando logo abaixo do local da punção com seu
polegar e mantendo a pele esticada;
11.Posicionar a seringa com o bisel da agulha pra cima e desviar
paralelamente ao trajeto da veia;
12.Retirar o sangue lentamente para criar aspiração constante até obter
amostra desejada. Se for muito rápido pode causar colapso da veia;
13.Remover o garrote assim que o sangue fluir para evitar estase e
hemoconcentração, que podem influenciar no resultado;
14.Se o fluxo for lento, deixar o garrote no local mais tempo, mas sempre
remova antes de retirar a agulha. Não deixar o garrote mais de 3 min;
15.Coletar quantos tubos forme necessário;
16.Movimentá-lo delicadamente para misturar o aditivo do tubo com a
amostra;
17.Após terminar a coleta, colocar a compressa antisséptica no local da
punção e retirar a agulha delicadamente;
18.Comprimir o local por 2 ou 3 min para que o sangramento cesse;
19.Colocar curativo adesivo;
20.Abrir o tubo e colocar o sangue delicadamente, para não formar espuma
o que pode causar hemólise;
21.Descartar o material corretamente;
22.Se necessário, anotar em prontuário;
23.Etiquetar os tubos com nome e data de nascimento e número do quarto.
SONDAGEM NASOGÁSTICA
Material:
 Sonda Nasogástrica (Levine) de numeração adequada
 Esparadrapo
 Xilocaína gel
 Gaze
 Par de luvas de procedimento
 Seringa de 20 ML
 Estetoscópio
 Toalha de rosto para uso pessoal
Procedimento:
1. Lavar as mãos;
2. Explicar o procedimento ao paciente (mesmo com o paciente sedado);

4. 3. Colocá-lo em posição de Fowler;
4. Colocar a toalha sob o pescoço;
5. Calçar as luvas de procedimento;
6. Abrir a sonda;
7. Medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e
para baixo até a ponta do apêndice xifoide;
8. Marcar o local com o esparadrapo;
9. Passar xilocaína gel aproximadamente em 10 cm da sonda;
10.Introduzir a sonda por uma das narinas;
11.Flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para
realizar movimentos de deglutição (se paciente acordado);
12.Introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo;
13.Interromper a introdução da sonda se o paciente começar a tossir ou
engasgar, observar cianose, angústia respiratória e dispneia;
14.Recuar a sonda ligeiramente para trás caso ele continue tossindo;
15.Após o paciente relaxar, avançar cuidadosamente com a sonda
enquanto o paciente engole a seco (se paciente acordado);
16.Teste de localização da sonda: conectar a seringa à extremidade da
sonda Nasogástrica. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a região
epigástrica e, imediatamente abaixo do rebordo costal. Injetar 20 cm³ de
ar, enquanto auscultar o abdome do paciente.
17.Quando a sonda estiver colocada corretamente, fechar sua extremidade;
18.Fixar a sonda: com um pedaço de fita hipoalergênica de 8 cm de
comprimento, dividir essa tira ao meio longitudinalmente até
aproximadamente 4 cm. Prender a outra extremidade no dorso do nariz
e enrolar os cm restantes da tira em torno da sonda, no ponto de onde
ela emergir da narina. Pode-se fixar na região frontal também;
19.Realizar a anotação de todo o procedimento.
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
Material:
 Pacote de cateterismo vesical (cuba rim, uma pinça, cúpula pequena,
campo fenestrado, gaze)
 Anestésico local tipo geleia (no caso de ser homem uma seringa 10 ml
para colocar anestésico)
 Sonda vesical (Foley) de calibre adequado
 Solução antisséptica (PVPI ou Clorohexidina tópico)
 Seringa de 20 ml
 Ampolas de água destilada
 Agulha para aspiração (40 X 12)
 Coletor de drenagem de urina em sistema fechado

5.  Luvas estéreis
 Esparadrapo ou micropore
 Saco plástico para lixo
Procedimento:
1. Realização da higiene íntima do paciente;
2. Preparar o ambiente: observar se há boa iluminação, colocar biombo, se
necessário, fechar portas e janelas;
3. Realizar a lavagem das mãos e levar todo o material;
4. Colocar saco plástico em local de fácil acesso;
5. Colocar o paciente de forma confortável, homens em decúbito dorsal
horizontal com os membros inferiores afastados;
6. Abrir o pacote do cateterismo (entre as pernas do cliente ou conforme
situação em mesa auxiliar);
7. Colocar: solução antisséptica na cúpula, a sonda sobre o campo, o
coletor de urina e o lubrificante dentro da cuba rim (em gaze estéril), o
caso do homem será necessário aspirar/colocar com seringa lubrificante
(estéril) – de 5 a 10 ml para introduzir no meato uretral;
8. Calçar luvas estéreis aspirar com seringa: 10 ml de água destilada
mantê-la dentro do invólucro da seringa, ao lado do campo estéril;
9. Testar o balonete da sonda com água destilada;
10.Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechando a extremidade final
do coletor;
11.Realizar a antissepsia do meato uretral: colocar campo fenestrado antes
abaixe o prepúcio expondo a glande, coloque o pênis em posição
perpendicular e realize movimentos circulares na glande a partir do
meato uretral por três vezes;
12.Lubrificar a sonda com anestésico local;
13.Nos homens injete anestésico local através do meato uretral com
seringa, esse anestésico deve estar estéril;
14.Introduzir a sonda no meato uretral até o final e aguarde a drenagem da
urina;
15.Após a drenagem, insuflar o balonete com água destilada de acordo
com o que é pedido na sonda;
16.Fixar a sonda na região supra púbica;
17.Retirar o excesso de solução antisséptica da região com água e sabão;
18.Prender o coletor de urina à lateral da cama, abaixo dos quadris do
cliente;
19.Deixar o cliente confortável e ambiente em ordem;
20.Providenciar limpeza e a ordem do material;
21.Lavar as mãos;
22.Realizar a anotação de todo o procedimento.

6. Kerem Apuque M. Marques
Luana S. Santos
Petúnia R. de Jesus
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
Professora: Tânia Cristina Freitas Barbosa
São Sebastião – SP
2015

7. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Histórico de Enfermagem
Realizada a entrevista com a mãe do paciente:
O paciente K.L.M. 13 anos, sexo masculino, leito 01 da UTI, nascido em
15/04/2002, católico, estudante, natural de Caraguatatuba, reside com os pais
na Enseada bairro do município de São Sebastião há 10 anos, admitido no
Hospital de Clínicas de São Sebastião em 31/05/2015 pelo Pronto Socorro
Central, com diagnóstico de Glomerulonefrite Difusa Aguda sendo internado na
clínica médica, o quadro clínico complicou-se e evoluiu para Edema Agudo de
Pulmão, encaminhado à UTI em 05/06/2015. Anteriormente apresentou
diversos casos de “dor de garganta”, segundo a mãe.
Procurou o pronto socorro após apresentar hematúria, edema
generalizado e sentir fortes dores na região ilíaca direita, a mãe relata que o
filho não gosta de ficar internado, mas que não se recusa a fazer o tratamento
toma as medicações e deixa realizar os procedimentos, espera melhorar para
voltar à escola.
Antes da internação: costumava dormir por volta das 22:00 hs, acordava
as 7:00 hs para ir à escola, tem um sono tranquilo e pesado, não tem
dificuldade para dormir, as vezes dormia depois do almoço quando retornava
da escola. É um pré-adolescente ativo, jogava futebol várias vezes na semana.
Comia pouco antes da internação, tomava café com leite de manhã, mas não
queria comer nada, na hora do almoço alimentava-se pouco, à tarde tomava
achocolatado ou suco e no jantar comia somente lanche. Não tinha muito
apetite, bebia pouca água. Evacuava todos os dias sem dificuldades, urinava
com pouca frequência, antes da internação, apresentou hematúria. Tomava
banho uma vez ao dia, escovava os dentes quando acordava, depois do
almoço e antes de dormir. Mora na Enseada, em casa de alvenaria, com água
encanada e rede de esgoto, o posto de saúde é um pouco distante. Sempre
que pode joga futebol com os amigos, no hospital jogava jogos no tablet, ficava
um pouco entediado de permanecer no hospital. É católico, mas não frequenta
igreja.
Não tem nenhuma alergia a medicamentos nem a alimentos, está com
as vacinas em dia, e há pouco tempo foi ao dentista.
Exame físico

8. Exame físico geral: Paciente REG encontra-se sedado, em decúbito dorsal
horizontal, afebril com temperatura axilar 36ºC, frequência cardíaca de 90bpm
com ritmo regular, em ventilação mecânica com FIO2 40%, frequência
respiratória 12rpm e Sat de O2 95%, pressão arterial 120x70mmHg. Apresenta
pele pálida, fria, emagrecido, com edema generalizado. Presença de sonda
nasogástrica para gavagem, cateter venoso central em subclávia direita com
soroterapia e sedação em bomba infusora, sonda vesical de demora com bolsa
coletora sistema fechado, diurese presente com aspecto hematúrico.
Exame físico ampliado e específico: Mucosas hipocoradas, presença de tubo
orotraqueal (Nº 7.0), pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de SNG na
narina direita, ausência de alterações em cabeça e pescoço, ausculta pulmonar
com sibilos, estertores crepitantes e subcrepitantes até os ápices dos pulmões
respiratórios, ausculta cardíaca sem alterações, abdome normotenso, foram
auscultados ruídos hidroaéreos, com ausência de massas ou coleção de
líquido, ausência de alterações em genitais com presença de SVD com débito
hematúrico, MMSS e MMII foram inspecionado e apresentam edema, com
inatividade musculoesquelética resultante de sedação.
Diagnóstico de enfermagem
 Risco para infecção (Respiratória) (pág. 485) relacionado à Presença de
tubo endotraqueal, à imobilidade física, à agentes farmacêuticos, ao
estresse, à desnutrição.
 Risco para aspiração (pág. 489) relacionado à alimentação por sonda
nasogástrica, à presença de tubo endotraqueal, ao reflexo faríngeo
diminuído secundário à sedação.
 Risco de integridade da pele prejudicada (pág. 495) relacionado à
fatores mecânicos (por pressão), à imobilidade física, ao
emagrecimento, à proeminências ósseas, à sensações prejudicadas.
Prescrição de Enfermagem
Risco para infecção:
 Lavar as mãos antes de realizar qualquer procedimento com o paciente;
 Aspirar secreções endotraqueal e orofaríngea de 2 em 2 horas ou
sempre que houver necessidade;
 Auscultar campos pulmonares a cada 8 horas;
 Administrar a antibioticoterapia nos horários prescritos;
 Realizar higiene oral de 2 em 2 horas;

9.  Lubrificar os lábios com óleo mineral 3x ao dia;
Risco para aspiração:
 Realizar testes para a comprovação da localização da sonda antes de
instalar a alimentação;
 Controlar o gotejamento da dieta;
 Manter a cabeceira elevada a 30º ou 45º intercalando em tempo integral,
caso não haja recomendação contrária.
Risco de integridade da pele prejudicada:
 Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas, observando e
informando sinais de infecção da pele a cada troca de posição;
 Manter colchão piramidal no leito;
 Aplicar AGE (Ácidos Graxos Essenciais) nas proeminências ósseas 3x
ao dia;
 Realizar massagens de estímulo circulatório durante o banho;
 Manter coxins nas proeminências ósseas para evitar a pressão do local.
Evolução de Enfermagem
Paciente no 2º DIH por Glomerulonefrite Difusa Aguda evoluiu para
Edema Agudo de Pulmão. REG, evolui hemodinamicamente estável em uso de
midazolan + fentanil 5 ml/h. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso
de antibioticoterapia. Paciente em desmame da sedação, Ramsay 3 (sonolento
acordado), apresenta pupilas isocóricas e fotorreagentes. Mantém Cateter
Venoso Central em VSCD sem sinais flogísticos. Mantém intubação
orotraqueal em ventilação mecânica controlada; SNG com dieta em bomba de
infusão; tórax simétrico, ausculta pulmonar apresenta melhora de ruídos
adventícios. Apresenta melhora do edema em MMSS e MMII. Normocárdico,
80bpm, PA 100x60mmHg com ritmo cardíaco regular. Abdome normotenso.
Mantém SVD com diurese em volume normal e apresenta melhora da
hematúria. Sem presença de hiperemia na região dorsal, sacral e
trocanterianas.