1) A dengue é uma doença viral transmitida pelo mosquito Aedes aegypti que apresenta sintomas como febre alta, dor de cabeça e manchas vermelhas no corpo. 2) Existem quatro sorotipos do vírus da dengue e sua transmissão ocorre quando o mosquito pica uma pessoa infectada e depois outra saudável. 3) O tratamento da dengue envolve hidratação, repouso e medicamentos para aliviar sintomas, sendo necessária internação hospitalar em casos graves.

1. DENGUE APRESENTAÇÃO: José Roberto de Moraes CRM 1860 Perito Médico Previdenciário INSS- Al Clínico do HGE- Unidade de Emergência Colaboração: Dr. André Lima EPM

2. Picada da Fêmea Momento do ataque características gerais:

3. Fases do Mosquito da dengue

4. CICLO EVOLUTIVO DO Aedes aegypti 5 a 7 dias 2 a 3 dias 20 dias 1 a 450 dias Ovos

5. Clube dos Mosquitos da Dengue Maceió-Al

6. 1986- A primeira grande epidemia de dengue - Rio de Janeiro. Sucessivas epidemias no Brasil: Relaxamento? Corte de Verbas? “ O boêmio voltou novamente”... E veio pra ficar. .

7. Dengue Patogenia 4. O vírus se libera e circula no sangue. 3. O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos. 2. O vírus se multiplica em órgãos-alvo. 1. O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito. 1 2 3 4

8. Dengue 5. O segundo mosquito ingere o sangue com o vírus. 6. O vírus se multiplica no intestino médio e em outros órgãos do mosquito, infectando as glândulas salivares. 7. O vírus se multiplica nas glândulas salivares. Patogenia 6 7 5

9. Dengue Patogenia Mosquito pica/ Adquire o vírus viremia 0 5 Doença Ser humano 1 8 12 16 20 24 28 Período de incubação extrínsico Mosquito pica/ transmite o vírus viremia Período de incubação intrínsico Doença Ser humano 2 DIAS

10. Agente etiológico A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral, transmitida por vetores artrópodes: Aedes Aegypti Aedes Albopictus Agente: Arbovírus do gênero Flavivírus pertencente à família Flavivíridae. São conhecidos quatro sorotipos: DEN 1, 2, 3 e 4.

11. Fisiopatologia: Aumento da permeabilidade vascular : perda de água, eletrólitos ,proteína para o interstício: – Hipotensão – Hemoconcentração – Hipoproteinemia – Hiponatremia – Derrames cavitários . Disfunção da hemostasia : – Trombocitopenia – Coagulopatia

12. Notas: Período de Incubação: de 3 a 7 dias. Período de Viremia: começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até ao 6º dia da doença. Formas Clínicas: a) dengue clássica inaparente e dengue sintomática b) dengue hemorrágica (FHD/SCD)

13. Quadro Clínico geral: Febre alta (início abrupto) Prostração Boca amarga Cefaléia frontal Dor retro orbitária Dores osteoarticulares e/ou musculares Presença ou não de exantemas (acompanhados ou não de pruridos e/ou descamações) Vômitos Diarréias Dor abdominal intensa Sonolência Irritabilidade Sangramentos Manifestações neurológicas

14. DENGUE Aspectos Clínicos na Criança

15. Crianças menores de cinco anos: O início pode passar despercebido, como:choro Intermitente, apatia, recusa de alimentos,sonolência ou irritabilidade. Ou um quadro Grave, como primeira manifestação da doença.

16. Atendimento médico Inicial. Anamnese: Colher informações de co-morbidades crônicas (HAS,DM,DPOC,HEPATOPATIA, INSUF. RENAL, ANEMIA FALSIFORME ) Estabelecer a data do início da doença,a ocorrência de casos semelhantes na vizinhança,deslocamentos para áreas epidêmicas nos últimos 15 dias. Investigar o uso de medicamentos ( AAS,antiinflamatórios,dicumarínicos) e alimentos que eliminem pigmentos avermelhados etc.

17. Exame Físico: Ectoscopia - edemas,icterícia,hiperemias,petéquias,sinais de desconforto respiratório,presença de exantemas, movimentos da cabeça-pescoço,turgência jugular,estado de Hidratação,tipo da marcha, etc. Exame Físico Geral : Hipersensibilidade do globo ocular à digito- compressão,pesquisa de gânglios , exame do orofaringe,temperatura, Peso corporal,tempo de enchimento capilar, sinais meningeos. exame abdominal,ausculta cardíaca,verificar a PA (sentado e em pé), ausculta respiratória e realização da prova do laço:

18. Técnica da Realização da Prova do Laço (Rumpel-Leed) Fragilidade capilar: Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações técnicas. Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso. Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado( 3 minutos-criança) Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço. Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente. Procurar por petéquias na área do antebraço abaixo da prega do cotovelo. Escolher o local de maior concentração e traçar um quadrado de 2,5 X 2,5 cm, usando uma régua comum e marcar com uma caneta. Contar nessa área o número de petéquias(pontinhos Vermelhos) A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais petéquias no adulto e 10 ou mais na criança. Clique aqui: http://www.telessauderj.uerj.br/ava/mod/resource/view. php ? inpopup = true&id =294

19. Régua auxiliar da Prova do Laço Régua JR (em acrílico)

20. DENGUE PROVA DO LAÇO

21. Manifestações Hemorrágicas Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses Sangramento gengival, epistaxe ou conjuntival . Sangramentos gastrintestinais: hematêmese, melena e hematoquesia Sangramentos Gênito- Urinários: Hematúria Metrorragia

22. Exames Complementares: Exame Inespecífico: Hemograma completo. Nos casos de forte comprovação: Isolamento do vírus. Sorologia Mac-Elisa. Nas complicações: • Inespecíficos: a) Tipagem sanguínea ; b) Monitorização do hematócrito (2/2 horas); c) Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria arterial; d) Contagem de plaquetas, tempo de parcial de tromboplastina e atividade da protrombina; Rx do tórax,Ultrassonografia,dosagem de albumina, função hepática, função renal e outros exames a depender das complicações.

23. Diagnóstico Diferencial: Influenza,enteroviroses,malária,hepatites virais,leptospirose,febre tifóide,meningite, farmacodermias, abscesso hepático, infecção urinária e doenças exantemáticas( sarampo, rubéola, escarlatina, mononucleose,febre amarela) etc.

24. Classificação do Quadro Clínico Grupo A: Febre, dor de cabeça, dor nos olhos, dor no corpo, muita fraqueza e, às vezes, pintas no corpo: sarampo ? Rubéola? > Prova do Laço negativa. Grupo B: Pequenos sangramentos >Prova do Laço positiva, além de febre, dores e fraqueza.

25. Classificação: Grupo C: SINAIS DE ALARME: queda brusca de temperatura ,intensa prostração,vômitos freqüentes e abundantes. Grupo D: Pressão muito baixa, palidez e suor frio, coração acelerado, dificuldade para respirar, Desorientação,dedos e lábios cianóticos,além de desmaios.

26. AS QUATRO PERGUNTAS: Para estadiar os grupos bastam quatro perguntas: TEM DENGUE? GRUPO A TEM HEMORRAGIAS? GRUPO B TEM SINAIS DE ALARME? GRUPO C TEM CHOQUE? GRUPO D

27. Sinais de Alerta: Vômitos persistentes, Dor abdominal intensa e contínua, Diminuição repentina da temperatura corporal, Letargia/ Agitação, Hipotensão postural, Diminuição da Pressão diferencial ( convergente) Fezes pretas ou Sangramentos volumosos, Derrames cavitários, Dificuldade respiratória

28. Sinais de Choque: Alterações do sensório, Hipotensão arterial. Taquicardia, Taquipnéia, Pulso fraco ou ausente, Palidez cutâneo-mucosa, pele fria e pegajosa. Enchimento capilar lento, Oligúria, Acidose metabólica

29. Indicações Para Internação: Presença de sinais de alerta. Recusa na ingestão (alimentos ou líquidos) Comprometimento respiratório. Dificuldades de acompanhamento ambulatorial. Presença de co-morbidades. Uso de dicumarínicos. Plaquetas < 50.000 mm³

30. Tratamento: Ambulatorial : Hidratação oral precoce e adequada Adultos: 60 a 80 ml/Kg. Crianças: 40 a 50 ml/Kg . =1/3 de solução salina ou soro caseiro, água de coco, suco de frutas ou chás. Hospitalar : A critério médico. Hidratação venosa e Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos. Atenção:Observar rigorosamente o gotejamento do soro e ficar atento aos sinais de hipervolemia.

31. Náuseas e vômitos Dimenidrinato Bromoprida Metoclopramida Dor Crucial: Paracetamol + Fosfato de Codeína. Antipiréticos: Metamizol ( dipirona) Paracetamol Prurido: Antihistaminícos, pasta d’água, etc...

32. Complicações: Alterações neurológicas: Tremores, parestesias , hiperestesia cutânea Diminuição nível de consciência: letargia, agitação, confusão mental, convulsões Manifestações psíquicas: Psicose, demência, amnésia,irritabilidade. Disfunção cardiorrespiratória Insuficiência Hepática Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 Hemorragia Digestiva Derrames Cavitários: derrame pericárdico,pleural ou ascite.

33. Medicamentos contra-indicados: Aspirina Aspisin AAS- adulto ou infantil Alidor Melhoral Infantil Ronal Somalgin Cardio Alka-Setzer / Sonrisal / superhist. Atagripe Besaprin Buferin Cheracap Doloxene- A Doril Engov Migrane Benegripe Etc.

34. Critérios de Alta Hospitalar A- Ausência de febre por mais de 24 horas B- Melhora visível do quadro clínico. C- Hematócrito normalizado e estável. D- Plaquetas em elevação > 50.000/mm³. E- Estabilização hemodinâmica por 24 horas, F- Derrames cavitários em regressão e sem repercussão clínica, quando presentes.

35. Plano de combate à Dengue. Nada se resolve como num passe de Mágica. Ou será que se resolve?

36. Políticas Públicas de Saúde. Prevenção Primária: deve ter medidas adotadas de forma continuada e que atinja a comunidade como um todo , superando barreiras tais como: Desinformação Resistência às Mudanças Exclusão Social Conflitos de interesses etc. Estratégias básicas: Condições socioeconômicas (MEESA) Atividades pedagógico-educacionais Prática de bons hábitos alimentares Atividades físicas regulares Promoção de saúde no ambiente de trabalho SONHO – 10 PESADELO- ZERO

37. Não seja Omisso(a) Melhor perder 30 minutos/dia, para detectar um foco da dengue, do que perder o seu “dengoso ou a sua dengosa” pelo resto da vida. Prevenção é coisa séria!

38. Medidas objetivas de combate à Dengue: UTILIZAÇÃO DO FUMACÉ (produtos adequados e eficientes) EVITAR O ACÚMULO DE ÁGUA (dentro e fora de casa) MÉTODO MNEUMÔNICO: PVC P ÉS - DE PLANTAS,FLORES E VASOS COM ÁGUA PARADA(devem ser evitados). Cuidado com as BROMÉLIAS PNEUS USADOS (devem ser guardados ao abrigo da chuva). E se possível, furados. V ASILHAS ou vasilhames - Garrafas vazias, latas, panelas, bandejas, baldes,copos etc. (devem ser guardados de “boca” para baixo). C ONSTRUÇÕES -CASAS OU EDIFÍCIOS - Lages, telhados, calhas, ralos, cisternas, tonéis, tanques, piscinas, caixas de água ou coletores de água de geladeiras (devem ser sempre limpos ou bem fechados).

39. MEDIDAS PALIATIVAS: Vestir-se com roupas longas e de cores claras, Utilizar telas de proteção em portas ou janelas, Usar mosquiteiros, Uso de Inseticidas c/ restrições, Usar repelentes com moderação e sob orientação, Acender velas repelentes de andiroba ou citronela (encontradas no comércio), Sempre colocar (nos locais suspeitos) água sanitária, vinagre , sal de cozinha,fumo diluído em água ou borra de café, na tentativa de amenizar e bloquear o desenvolvimento de larvas.

40. PREVINA-SE

41. Referências Bibliográficas : Medicina Ambulatorial. Editora Atheneu-2006. Clínica Médica- dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento.Editora Manole 1ª edição/2007. UFMG / infotec. Doenças Relacionadas ao Trabalho : Ministério da Saúde Dengue diagnóstico e manejo clínico-Ministério da Saúde(secretaria de vigilância em saúde.) 3ª edição/2007. Decifra-me ou Devoro-te. Ministério da Saúde.Edição 2007 PECD-SESAU ( Dr. Celso Tavares) assessor técnico da área de vigilância Epidemiológica- AL. junho de 2007 e abril de 2008. www.dengue.org.br www.cetesb.sp.gov.br www.sucen.sp.gov.br Revista Brasileira de Epidemiologia.(site)

42. Entrada Proibida

43. Agradecimentos. Enquanto me atualizava sobre Dengue, surgiu a idéia de criar uma régua auxiliar da prova do Laço/Fragilidade capilar. Assim, nasceu a régua JR. Meus agradecimentos: Dr. Emmanuel Fortes - Presidente do CREMAL Sr. Ronaldo Medeiros – Gerente Regional do INSS-Al Dr. Tadeu Muritiba –Presidente da FAPEAL Dr. Fernando Peixoto- Membro da diretoria – FAPEAL Dr. Alfredo Aurélio Marinho Rosa – EX- gerente Geral da UE Divulgações: Dr. André Lima- Escola Paulista de Medicina Srª Milene Karine Z. Volpe - Hospital Estadual de Sumaré- UNICAMP Dr. Mário Augusto – HGE Thiago Roberto Sarmento de Moraes- Acad. De Medicina – UFAL Dr. Mário Fernando da Silva Lins- Secretário Geral- FENAM ASCOM- HGE ( EU ) – jornalista Arnaldo Santos Jornalista Alessandra Brandão Câmara - FAPEAL E finalmente quero agradecer ao apoio da Imprensa Alagoana pela divulgação.