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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

13/12/13

CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

1
Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?

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CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2
Distúrbios Hidroeletrolíticos


Sobre quais iremos comentar?
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Magnésio – pontos importantes
Cálcio – pontos importantes
Fósforo – pontos importantes

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3
HIPONATREMIA


Contextualização:
Íon mais importante do espaço extracelular;
Responsável pela manutenção do volume

do líquido extracelular;
Estreita relação entre a água e o sódio;
Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.

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4
Hiponatremia


Conceito:
Na+ < 135 mEq/L



Fatores de risco:
Idade > 75 anos
Mulheres
Uso de múltiplos medicamentos
Múltiplas comorbidades
Insuficiência renal

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5
Hiponatremia


Quadro Clínico:
Assintomática – na maioria das vezes

(até a concentração de 125 mEq/L);
Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da

concentração plasmática de sódio

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6
Hiponatremia


Quadro Clínico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientação,

cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.

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7
Hiponatremia


Diagnóstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos,

SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
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8
Hiponatremia


Diagnóstico diferencial:
Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca

○ Insuficiência renal

○ Insuficiência hepática

○ Síndrome nefrótica

Irrigação vesical com água destilada
Diarréia com desidratação
Síndrome cerebral perdedora de sal
Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC

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9
Hiponatremia


Diagnóstico diferencial:

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10
Hiponatremia


Exames complementares:
Sódio sérico e urinário
Função renal
Glicemia
Medida da osmolaridade plasmática
Colesterol total e frações
Eletroforese de proteínas
Raio X de tórax
TC de crânio

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11
Hiponatremia


Conduta Terapêutica:
Suporte clínico
Tratar causa base
Aumentar sódio sérico com muita cautela,

mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a

diuréticos de alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
Evitar complicações – síndromes de

desmielinização osmótica
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12
Hiponatremia


Conduta Terapêutica:
Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h

Cálculo da água corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE
Homem < 65 anos

Peso (Kg) x 0,6

Homem > 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher < 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher > 65 anos

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ÁGUA CORPORAL TOTAL

Peso (Kg) x 0,45

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13
Hiponatremia


Conduta Terapêutica:

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14
Hiponatremia


Modelo de prescrição:

Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.

1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.

13/12/13

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15
Hiponatremia
Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%


13/12/13

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16
Hiponatremia


Modelo de prescrição:

6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml

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17
HIPERNATREMIA


Contextualização:
É menos freqüente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de

ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a
sua incapacidade física
Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3

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18
Hipernatremia


Conceito:
Sódio plasmático > 145 mEq/L



Principais causas:
Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+ 
Diurese osmótica por hiperglicemia
Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
Perdas insensíveis – grandes queimados

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19
Hipernatremia


Quadro clínico:
Agitação, letargia e irritação espasmos

musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
fraqueza muscular e cãibras são comuns
memória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes


Hipernatremia aguda é mais grave do
que a crônica

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20
Hipernatremia


Diagnóstico diferencial:
Doença neurológica (inviabilizando ingesta

de água em respota ao reflexo de sede)
Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar

urina
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21
Hipernatremia


Exames complementares:
Sódio sérico

Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+ e Ca ++ séricos
TC de crânio
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22
Hipernatremia


Conduta terapêutica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas

Não permitir redução rápida/brusca do Na+

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23
Hipernatremia


Conduta terapêutica:
Pesar o paciente + Tratar a doença primária
Após estabilização hemodinâmica:

Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
Aplica-se, então, a mesma fórmula.
13/12/13

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24
Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.



Aplica-se a fórmula:

Δ estimada de Na+ =
(que se altera c/ 1L de solução)
R.: - 2,56 mEq de Na+

13/12/13

77 – 168
34,5 + 1

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25
Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h


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26
POTÁSSIO


Contexto:
É o principal cátion intracelular
Os níveis séricos normais de potássio

oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico

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27
HIPOPOTASSEMIA


Conceito:
K+ < 3,5 mEq/L



Causas:
Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
Perdas Geniturinárias – acidose tubular

renal e outras doenças renais, doença de
Cushing, uso de diuréticos
Ingestão insuficiente – desnutrição
Desvio iônico – alcalose metabólica.
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28
Hipopotassemia


Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular,

parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG

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29
Hipopotassemia


Conduta terapêutica:

A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV
em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.

VO – preferível em K+ leve, e paciente

estável: KCl xarope, K efervescente ou em
comprimidos
EV – preferível em K+ severa, ou paciente
grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml,
EV, infundir em BIC, em 03 horas.

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30
HIPERPOTASSEMIA
Definição:



K+ > 5,0 mEq/L







13/12/13

Causas:
IRA / Acidose
Doença de Addison
Transfusões e hemólise
Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas
Grande ingestão de K+ + Insuf. renal

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31
Hiperpotassemia


Alterações eletrocardiográficar em K+:

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32
Hiperpotassemia


Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado

13/12/13

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33
Hiperpotassemia


Conduta terapêutica:
Estabilizar a membrana celular quanto aos

efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml
+ SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +

água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h
○ Diálise.
13/12/13

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34
Hiperpotassemia


Conduta Terapêutica:
Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose):

Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular
10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts +
SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
 Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
 Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a

20 min, e o restante em 24h.
13/12/13

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35
MAGNÉSIO





2º cátion intracelular mais abundante
[] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
Causas de hipermagnesemia:
insuficiência renal
administração exógena de laxativos,

antiácidos que contenham magnésio
Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
13/12/13

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36
Magnésio


Mg – sintomas:
náusea, vômitos, letargia, diminuição de

reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (aumento
da duração do intervalo PR e do QRS)


Se Mg grave:
parada respiratória, bloqueios AV,

insuficiência cardíaca e óbito

13/12/13

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37
Magnésio


Conduta terapêutica – Mg:
Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10

minutos, em cateter central
Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em
3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
Diurético de alça
Hemodiálise casos refratários

13/12/13

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38
Magnésio


Principais causas de Mg:
 Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula

intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
 Hipercalcemia, hipopotassemia
 Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos
ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina,
cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios
renais genéticos.
 Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
 Intoxicação por digoxina
 Diabetes mellitus
13/12/13

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39
Magnésio


Conduta terapêutica – Mg:
Reposição com MgSO4 50%
Soluções eletrolíticas, contendo magnésio

(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de
maior gravidade, seguindo-se manutenção
com 10 mEq/dia).

13/12/13

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40
CÁLCIO







Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da
normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular
Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina
Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
Tratamento da causa base não deve ser
postergado

13/12/13

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41
Cálcio







Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
Chvostek e
Trosseau
Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
+ albumina, PTH,
fósforo e calcitriol

13/12/13

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42
Cálcio


Tratamento da hipercalcemia:
Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%

100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
Diálise
Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia

13/12/13

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43
Cálcio


Tratamento:
Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +

SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca

13/12/13

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44
FÓSFORO






Fosfato é o 6º elemento mais abundante
do corpo e o principal anion intracelular
Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico
Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
Tto P: restrição na dieta + quelantes

13/12/13

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45
Fósforo


Hipofosfatemia severa é mais freqüente
em:
Alcoólatras crônicos
Recuperação da cetoacidose diabética
NPT prolongada
Desnutridos no período de realimentação
Doenças degenerativas da idade e

envelhecimento.

13/12/13

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46
Fósforo


Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
A hiperfosfatemia grave e aguda com

hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
Se houver insuficiência renal, utilizar a
diálise peritoneal ou hemodiálise
Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento
p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
13/12/13

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47
Dúvidas, Críticas, Sugestões

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48
Obrigada!
“Estudar o fenômeno da
doença sem livros é como
navegar sem mapa, mas
estudar em livros sem ver
pacientes é como não
navegar”
William Osler
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Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec

  • 1. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
  • 2. Paciente internado apresentou sódio baixo: qual a conduta médica? 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2
  • 3. Distúrbios Hidroeletrolíticos  Sobre quais iremos comentar? Hiponatremia Hipernatremia Hipopotassemia Hiperpotassemia Magnésio – pontos importantes Cálcio – pontos importantes Fósforo – pontos importantes 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3
  • 4. HIPONATREMIA  Contextualização: Íon mais importante do espaço extracelular; Responsável pela manutenção do volume do líquido extracelular; Estreita relação entre a água e o sódio; Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4
  • 5. Hiponatremia  Conceito: Na+ < 135 mEq/L  Fatores de risco: Idade > 75 anos Mulheres Uso de múltiplos medicamentos Múltiplas comorbidades Insuficiência renal 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5
  • 6. Hiponatremia  Quadro Clínico: Assintomática – na maioria das vezes (até a concentração de 125 mEq/L); Sinais e sintomas nos casos graves: ○ Inespecíficos ○ Primariamente neurológicos ○ Relacionados à rapidez na mudança da concentração plasmática de sódio 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6
  • 7. Hiponatremia  Quadro Clínico: Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação. Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7
  • 8. Hiponatremia  Diagnóstico diferencial: Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM; Medicamentos: ○ Diuréticos tiazídicos ○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos ○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI ○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes (Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc) ○ Opióides ○ Clorpropramida ○ Clofibrato 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8
  • 9. Hiponatremia  Diagnóstico diferencial: Estados edematosos: ○ Insuficiência cardíaca ○ Insuficiência renal ○ Insuficiência hepática ○ Síndrome nefrótica Irrigação vesical com água destilada Diarréia com desidratação Síndrome cerebral perdedora de sal Hipotireoidismo Epilepsia, Tumor cerebral, AVC 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9
  • 10. Hiponatremia  Diagnóstico diferencial: 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10
  • 11. Hiponatremia  Exames complementares: Sódio sérico e urinário Função renal Glicemia Medida da osmolaridade plasmática Colesterol total e frações Eletroforese de proteínas Raio X de tórax TC de crânio 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11
  • 12. Hiponatremia  Conduta Terapêutica: Suporte clínico Tratar causa base Aumentar sódio sérico com muita cautela, mediante fórmula de correção do sódio ○ Restrição hídrica associada ou não a diuréticos de alça – causas edematosas ○ Soro fisiológico – pctes desidratados Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12
  • 13. Hiponatremia  Conduta Terapêutica: Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h Cálculo da água corporal total por sexo e idade SEXO E IDADE Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6 Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5 Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5 Mulher > 65 anos 13/12/13 ÁGUA CORPORAL TOTAL Peso (Kg) x 0,45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13
  • 14. Hiponatremia  Conduta Terapêutica: 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14
  • 15. Hiponatremia  Modelo de prescrição: Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg. 1) Calcular água corporal total: 69 x 0,5 = 34,5 2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513 3) Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na+ = 513 – 112 (que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1 R.: 11,29 mEq de sódio. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15
  • 16. Hiponatremia Modelo de prescrição: 4) Aplica-se, então, uma regra de 3: 1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 1,062 ml 5) Como preparar a solução de NaCl 3%: 1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%  13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16
  • 17. Hiponatremia  Modelo de prescrição: 6) Prescrevendo: Reposição de sódio, para 24h de infusão: NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17
  • 18. HIPERNATREMIA  Contextualização: É menos freqüente do que a hiponatremia Mais comum em pacientes: ○ muito jovens ou muito velhos ○ muito doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18
  • 19. Hipernatremia  Conceito: Sódio plasmático > 145 mEq/L  Principais causas: Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+  Diurese osmótica por hiperglicemia Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração Perdas insensíveis – grandes queimados 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19
  • 20. Hipernatremia  Quadro clínico: Agitação, letargia e irritação espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia fraqueza muscular e cãibras são comuns memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes  Hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20
  • 21. Hipernatremia  Diagnóstico diferencial: Doença neurológica (inviabilizando ingesta de água em respota ao reflexo de sede) Doença atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia) Doença neurológica ativa (AVC, encefalites) Diabetes insipidus ○ Central – redução do ADH ○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar urina 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21
  • 22. Hipernatremia  Exames complementares: Sódio sérico Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica. Osmolaridade sérica e urinária Função renal Glicemia K+ e Ca ++ séricos TC de crânio 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22
  • 23. Hipernatremia  Conduta terapêutica: Tratar a causa base (!) Objetivos básicos: ○ Hidratação do paciente (pesar o doente) ○ Manutenção da volemia ○ Correção de instabilidades hemodinâmicas Não permitir redução rápida/brusca do Na+ 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23
  • 24. Hipernatremia  Conduta terapêutica: Pesar o paciente + Tratar a doença primária Após estabilização hemodinâmica: Hidratação com NaCl 0,45% Água potável por sonda nasogástrica Como preparar 500ml dessa solução: SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%) Aplica-se, então, a mesma fórmula. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24
  • 25. Hipernatremia Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.  Aplica-se a fórmula: Δ estimada de Na+ = (que se altera c/ 1L de solução) R.: - 2,56 mEq de Na+ 13/12/13 77 – 168 34,5 + 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25
  • 26. Hipernatremia Conduta terapêutica: Aplica-se, então, a regra de 3: 1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+ x --- 12,00 mEq de Na+ x = 4.687 ml Prescrevendo: Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h  13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26
  • 27. POTÁSSIO  Contexto: É o principal cátion intracelular Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. Necessário para: ○ formação do glicogênio; ○ síntese protéica; ○ correção do desequilíbrio acidobásico 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27
  • 28. HIPOPOTASSEMIA  Conceito: K+ < 3,5 mEq/L  Causas: Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos Perdas Geniturinárias – acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing, uso de diuréticos Ingestão insuficiente – desnutrição Desvio iônico – alcalose metabólica. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28
  • 29. Hipopotassemia  Sinais e Sintomas: Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias Renais – concentração prejudicada, poliúria Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico SNC – irritabilidade, letargia, coma Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29
  • 30. Hipopotassemia  Conduta terapêutica: A reposição do K+ se faz de maneira empírica. Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora. VO – preferível em K+ leve, e paciente estável: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30
  • 31. HIPERPOTASSEMIA Definição:  K+ > 5,0 mEq/L       13/12/13 Causas: IRA / Acidose Doença de Addison Transfusões e hemólise Lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação de proteínas Grande ingestão de K+ + Insuf. renal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 31
  • 32. Hiperpotassemia  Alterações eletrocardiográficar em K+: 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32
  • 33. Hiperpotassemia  Sintomas cardiovasculares ≈ K+: Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33
  • 34. Hiperpotassemia  Conduta terapêutica: Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min. Eliminação do potássio: ○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope + água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h ○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h ○ Diálise. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34
  • 35. Hiperpotassemia  Conduta Terapêutica: Redistribuição do potássio: ○ Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos ○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h ○ Reposição de NaHCO3:  Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3  Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o restante em 24h. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35
  • 36. MAGNÉSIO     2º cátion intracelular mais abundante [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara Causas de hipermagnesemia: insuficiência renal administração exógena de laxativos, antiácidos que contenham magnésio Tratamento de eclampsia Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36
  • 37. Magnésio  Mg – sintomas: náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS)  Se Mg grave: parada respiratória, bloqueios AV, insuficiência cardíaca e óbito 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 37
  • 38. Magnésio  Conduta terapêutica – Mg: Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em cateter central Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico) Diurético de alça Hemodiálise casos refratários 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38
  • 39. Magnésio  Principais causas de Mg:  Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda  Hipercalcemia, hipopotassemia  Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular, diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios renais genéticos.  Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo  Intoxicação por digoxina  Diabetes mellitus 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39
  • 40. Magnésio  Conduta terapêutica – Mg: Reposição com MgSO4 50% Soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq/dia). 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40
  • 41. CÁLCIO      Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado menor que os limites da normalidade. Mantém-se principalmente no extracelular Regulado por hormônios: paratormônio (PTH), vitamina D e calcitonina Manifestações neuromusculares e cardiológicas Tratamento da causa base não deve ser postergado 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41
  • 42. Cálcio     Ca ≈ a tetania, convulsões, FA secundária, etc. Chvostek e Trosseau Dosagem de Ca sérico e cálcio ionizado são mandatórios + albumina, PTH, fósforo e calcitriol 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 42
  • 43. Cálcio  Tratamento da hipercalcemia: Hidratação vigorosa Furosemida 20 – 40 mg EV Predinisona 60 mg VO/dia Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9% 100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4 mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min. Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h Diálise Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras de hipercalcemia 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 43
  • 44. Cálcio  Tratamento: Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora, Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas + SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml). Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 44
  • 45. FÓSFORO      Fosfato é o 6º elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg% Importante no metabolismo do cálcio e nas reações do equilíbrio ácido-básico Ausente IRenal, a principal causa de hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo Tto P: restrição na dieta + quelantes 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45
  • 46. Fósforo  Hipofosfatemia severa é mais freqüente em: Alcoólatras crônicos Recuperação da cetoacidose diabética NPT prolongada Desnutridos no período de realimentação Doenças degenerativas da idade e envelhecimento. 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 46
  • 47. Fósforo  Tratamentos dependem diretamente do mecanismo de base da doença: A hiperfosfatemia grave e aguda com hipocalcemia sintomática requer tratamento imediato com cálcio intravenoso Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise peritoneal ou hemodiálise Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47
  • 48. Dúvidas, Críticas, Sugestões 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48
  • 49. Obrigada! “Estudar o fenômeno da doença sem livros é como navegar sem mapa, mas estudar em livros sem ver pacientes é como não navegar” William Osler 13/12/13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49