Este documento discute hiponatremia em pacientes de UTI. A hiponatremia é comum nesses pacientes e está associada a piores resultados. As principais causas são hipovolemia, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético e distúrbios renais. O tratamento deve corrigir a causa subjacente e aumentar os níveis de sódio de forma segura para evitar complicações neurológicas. Fórmulas para correção são apenas orientações gerais e não substituem a avaliação cl

1. Hiponatremia na UTI Paulo Novis Rocha Professor Adjunto do Depto de Medicina Faculdade de Medicina da Bahia - 200 anos Nefrologista Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Salvador – Bahia, 2008

2. Hiponatremia Definida como Na sérico < 135 mmol /l DHE mais comum em pacientes hospitalizados 1 DHE mais comum em pacientes críticos 2,3 Incidência = 30% em um estudo Estudo em UTI em Liverpool-UK: Na < 125 mmol /l foi associado a um aumento significativo na mortalidade intra-hospitalar (OR 4,4; P < 0,0001) 4 Fator de reconhecido mau prognóstico na ICC Causa ou marcador (de gravidade de doença ou qualidade de tratamento) ? 1. Upadhyay A et al: Incidence and prevalance of hyponatremia. Am J Med 119:S30–S35, 2006 2. Patel GP et al. Recognition and treatment of hyponatremia in acutely ill hospitalized patients. Clin Ther. 2007 Feb;29(2):211-29. 3. DeVita MV et al.: Incidence and etiology of hyponatremia in an intensive care unit. Clin Nephrol 34:163–166, 1990 4. Asadolahi K et al. Laboratory risk factors for hospital mortality in acutely admitted patients. QJM. 2007 Aug;100(8):501-7.

3. [Na + ] = meq /L Combinações que podem gerar HIPONATREMIA :    H 2 0 corporal total Aumentado Normal Reduzido Volume extra-celular SIADH Normal ICC  Diarréia   Exemplos Na + corporal total

4. Hyperkalemia: too much potassium Metabolic alkalosis: too much bicarbonate Edema: too much salt Hyponatremia: too much water ! “ Excess Disorders” Burton D. Rose, Clinical Physiology of Acid Base & Electrolyte Disorders COMMON FACTOR: impaired renal ability to excrete the retained solute or water

5. Hiponatremia Distúrbio do metabolismo da água Defesas naturais contra hiponatremia: Excesso de água leva a hipotonicidade Hipotonicidade percebida por osmorreceptores hipotalâmicos Cessa a sede: pouco importante no paciente sedado! Cessa a produção e liberação de ADH Túbulos coletores impermeáveis à água Aumento da excreção de água livre pelos rins

6. Pergunta (do nefrologista) frente ao paciente hiponatrêmico: Porque os rins não conseguem excretar o excesso de água ?

7. Principais motivos pelos quais os rins não conseguem excretar o excesso de água livre Redução na taxa de filtração glomerular Liberação não-osmótica de ADH Redução no volume arterial efetivo Hipovolemia verdadeira Hipovolemia relativa dos estados edematosos SIADH Dor, náuseas Tiazídicos, Addison, Hipotireoidismo Síndrome nefrogênica da anti-diurese inapropriada

8. Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Brian J. Feldman, M.D., Ph.D., Stephen M. Rosenthal, M.D., Gabriel A. Vargas, M.D., Ph.D., Raymond G. Fenwick, Ph.D., Eric A. Huang, M.D., Mina Matsuda-Abedini, M.D., Robert H. Lustig, M.D., Robert S. Mathias, M.D., Anthony A. Portale, M.D., Walter L. Miller, M.D. and Stephen E. Gitelman, M.D. N Engl J Med Volume 352;18:1884-1890 May 5, 2005

9. Study Overview The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a common cause of hyponatremia This article describes two infants with a clinical picture of SIADH but with undetectable levels of arginine vasopressin Each had a gain-of-function mutation in the V2 vasopressin receptor that changed arginine to cysteine or leucine in codon 137, causing constitutive activation of the receptor The authors term this condition &quot;nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis.&quot;

10. Nucleotide Sequence of the Wild-Type and Two Mutant AVPR2 Genes in the Affected Region (Panel A) and Diagram of V2R (Panel B) Feldman, B. et al. N Engl J Med 2005;352:1884-1890

11. Exceções: Situações que levam a hiponatremia mesmo mantida a capacidade renal de excretar água livre, ou seja: Função renal normal Baixos níveis de ADH (osmolaridade urinária ↓ )

12. Polidipsia psicogênica Ingesta acidental de excesso de água Natação, afogamento em piscina Irrigação com soluções livres de eletrólitos Histeroscopia, laparoscopia, RTUP Múltiplos enemas com água potável Beer drinker’s potomania ( tea and toast disease ) Hiponatremia com urina diluída

13. Causas comuns de hiponatremia em terapia intensiva UTI Geral Hipovolemia IRA Insuficiência adrenal Hipotireoidismo RTUP Cirrose com ascite UTI Cardiológica Uso de HCTZ ICC Neurológica SIADH CSWS

14. Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What difference? Sterns RH & Silver SM. Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What difference? JASN 19: 194–196, 2008 Low Normal / High ECBV 3% saline 3% saline Treatment Supressed Supressed RAAS High High Serum ANP Low Low Uric acid High High Serum AVP High High Urine Na Low Low Serum Na CSWS SIADH

15. Hiponatremia em pacientes neurológicos: CSWS ou SIADH ? Brimioulle S et al. Hyponatremia in neurological patients: cerebral salt wasting versus inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intensive Care Med (2008) 34:125–131 37  6 37  6 Volume plasmático (ml /kg) 54  8 54  9 Volume sanguíneo (ml /kg) 18  4 17  5 Volume hemácias (ml /kg) 127  3 139  2 [Na + ] sérico  [Na + ] (N = 20) Controle (n= 20)

16. Manifestações Clínicas Agudamente, hiponatremia leva a edema cerebral Adaptação: saída de osmólitos orgânicos dos neurônios Neurológicas Cefaléia, náuseas e vômitos Sonolência, letargia, coma Convulsões Considerações: aguda x crônica; severidade

17. Adrogue H and Madias N. N Engl J Med 2000;342:1581-1589 Effects of Hyponatremia on the Brain and Adaptive Responses

18. Mielinólise Pontina Central

19. Varia com a apresentação clínica Velocidade de instalação Sintomatologia Severidade Pacientes assintomáticos:  0,5 mEq/L/h 8 a 12 mEq/L em 24 horas Pacientes sintomáticos: 1,5-2,0 mEq/L/h nas 4 primeiras horas. Reduzir infusão para não ultrapassar 8 a 12 mEq/L em 24 horas Velocidade de Correção

20. Método de Correção Depende do diagnóstico...

21. Método de Correção: I. Hipovolemia Soro fisiológico 0,9% (154 mEq Na + /L) Concentração de sódio > plasma Remove o estímulo para secreção de ADH Geralmente não há necessidade do uso de fórmulas para cálculo do déficit de sódio Quantidade a ser administrada depende da severidade da hipovolemia Se fossem utilizadas, fórmulas não seriam acuradas pois não levam em consideração a auto-correção da hiponatremia que ocorre à medida que cessa o estímulo volêmico para secreção de ADH

22. Método de Correção: II. Hipervolemia Tratamento da doença de base Administração de sódio não é indicada! Medidas: Restrição de água livre Diuréticos de alça Diálise na insuficiência renal Futuro: antagonistas do receptor V2

23. Vasopressin Receptor Antagonists Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

24. Método de Correção: III. Normovolemia Na SIADH, deve-se fazer 2 considerações: Não há déficit de volume – todo Na administrado é excretado A osmolaridade urinária é elevada (> 300 mosm /l) e fixa Geralmente a hiponatremia piora com uso de SF 0,9% Saídas: Restringir água livre, soluções hipotônicas Utilizar lasix para “quebrar” a osmolaridade urinária Utilizar uma solução com osmolaridade maior que a da urina do paciente: soro hipertônico 3% Fórmulas são úteis pois, com a osmolaridade urinária fixa, o paciente funciona como um “sistema fechado”

25. Fórmulas para correção do Na + sérico Déficit de Na : A.C.T x ( 140 – Na + encontrado) Cálculo do aumento no Na + sérico por litro de solução infundida*: (Na + + K + solução - Na + sérico) ÷ (A.C.T. + 1) Adrogué HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med 1997;23:309-16. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-89

26. Exemplo hipotético: Homem de 70 Kg Água corporal total = 42 litros Na sérico = 110 mmol /l Na desejado = 120 mml/l Tempo de correção = 10 horas Solução a ser infundida: NaCl 3% (513 meq Na /l) Especulações: Volume urinário = 1 litros Na urinário = 80 mmol /l K urinário = 40 mmol / l Qual a velocidade de infusão de NaCl 3% (ml / hr) ? Hyponatremia: Accuracy of formulas for calculating initial infusion rates Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

28. Problemas com as fórmulas Não consideram o diagnóstico Não ajudam a decidir que tipo de solução utilizar Consideram paciente como “sistema fechado” Não consideram perdas continuadas de água ou eletrólitos Inconsistência entre as fórmulas

29. Conclusões Hiponatremia é muito comum em UTI Múltiplos fatores de risco para liberação não-osmótica de ADH Evitar uso de soluções hipotônicas Morbi-mortalidade associada à hiponatremia Morbi-mortalidade associada ao tratamento inadequado de hiponatremia Tipo de tratamento depende da etiologia Fórmulas são guias grosseiros Mais importante: checar se o tratamento está produzindo o resultado esperado

30. Obrigado. [email_address]