Caso clinico plect

Caso Clínico:PLECT
Paracoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentar
Esporotricose
Cromomicose
Tuberculose Cutânea
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato de Pediatria - 6º ano
Apresentação:Maurício Carvalho Nieto
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2010

Caso Clínico
 Identificação:
◦ ASM
◦ Sexo feminino
◦ 7 anos
◦ Natural: HRAS
◦ Procedente: Flores-GO
 Acompanhante: Mãe

Caso Clínico
 QP: “Caroço no pescoço há 2 meses”.
 HDA: Mãe refere que após picada de
inseto (SIC), criança apresentou
adenomegalia em região cervical direita,
móvel e não dolorosa há 2 meses,
associada com lesão em face, tipo nódulo
que evoluiu para úlcera em região
parotideomasseterina D.

Caso Clínico
 RS:
◦ Urina e fezes sem alterações
◦ Criança cronicamente constipada
 Antecedentes Fisiológicos:
◦ Nascida de parto normal, a termo, sem
complicações.
◦ Atraso do DNPM, criança agitada, não
consegue verbalizar frases.
◦ Vacinação em dia

Caso Clínico
 Antecedentes Patológicos.
◦ Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1
ano e 3 meses, não procurando assistência
médica.
◦ Faz acompanhamento com a neurologia
pediátrica devido ao atraso do
desenvolvimento.
◦ Nega outras internações hospitalares

Caso Clínico
 Hábitos de vida:
◦ Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5
moradores, em área rural, água de poço, e
fossa séptica.
◦ Refere ter cachorro em casa
◦ Fumantes em casa (mãe)
◦ Nega etilistas
◦ Refere animais silvestres peri - domiciliares

Caso Clínico
 Ao exame:
◦ BEG, hidratada, normocorada, acianótica,
anictérica, afebril.
◦ ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros
◦ AR: MFV, sem RA
◦ AB: Plano, flácido, indolor, fígado e baço não
palpáveis, RHA +.
◦ Ext: sem edema, boa perfusão

Caso Clínico
 Ao Exame:
◦ Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região
cervical D, móvel, indolor, sem sinais de
flutuação, levemente doloroso.
◦ Lesão em região parotideomasseterina D
medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com
fundo hiperemiado, drenando secreção
serosa, com bordos crostosos.

Caso Clínico:
 Foto ilustrativa:

Caso Clínico:
 (12/07/2010)= LDH=579
 (13/07)= PCR:0,93
 TGO=31 Plaq=264
 TGP=21 Amilase=83
 Leuc=7410 LDH=732
 Neut=31 VHS=22
 Linf=53 Hipocromia=+
 Mono=4 Anisocoria= +
 Eos=10 Toxo IGM = +
 Bast=1
 Parecer da oftalmo: fundo de olho normal.

Caso Clínico:
 Diagnósticos?

Úlceras
 Para o caso: (PLECT)
◦ Paracoccidioidomicose
◦ Leishmaniose tegumentar
◦ Esporotricose
◦ Cromomicose
◦ Tuberculose Cutânea

 Fungo dimórfico (Paracoccidioides
brasiliensis)
 Principal micose profunda da América
Latina
 No Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais.

 Infecção ocorre nas 2 primeiras décadas
de vida
◦ Cerca de 10% da população das áreas
endêmicas
 Porta de entradas:
◦ Inalatória, gastrointestinal, mucosas.
◦ Palitar dentes com capim x paracoco
  Não há relação

 Forma Crônica:
◦ 90% dos casos
◦ Acomete pacientes entre 40 e 60 anos
◦ Prevalência maior no sexo masculino
(receptor de estrógeno no parasita)
◦ Pacientes HIV, transplantados, neoplasias
hematológicas, alcoólatras, desnutridos são
mais acometidos.

 Clínica:
◦ Tosse com ou sem expectoração de longa
data.
◦ Dispnéia progressiva, fraqueza
◦ Emagrecimento, lesões bucais
◦ Radiografia de tórax com infiltrados nodulares
ou intersticial.

 Aguda/Subaguda: (Hipótese para o Caso)
◦ 10% dos casos
◦ Crianças de 4 anos até adultos jovens
◦ Acomete ambos os sexos

 Clínica:
◦ Adenomegalias em praticamente 100% dos
casos
◦ Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais
e cadeias profundas como gânglios
mediastinais, e abdominais
◦ Febre, fraqueza, emagrecimento.
◦ Hapatoesplenomegalia

Paracoccidioidomicose um exsudado
 Os gânglios podem supurar
rico em elementos fúngicos.

 Exames Laboratoriais:
◦ Apresentam leucocitose com eosinofilia
◦ Anemia
◦ Alterações do perfil hepático

 Diagnóstico:
◦ Biópsia da lesão é recomendada para o
diagnóstico definitivo.
 Realização de coloração, esfregaços, culturas
◦ Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína
43kDa

 Tratamento: ataque e manutenção
 Anfotericina B (nefrotóxico)
 Itraconazol ou outros derivados azólicos
 Sulfa (várias doses ao dia)
◦ Associação sulfametoxazol-trimetropim/
itraconazol na dose de ataque
2400-3200mg/dia e 200 mg dia
respectivamente por 1-2 meses com
manutenção de 100mg/dia de itraconazol por
6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso
no Brasil

Leishmaniose Tegumentar
 Doença infecciosa, não contagiosa
 Causada pelo protozoário do gênero
Leishmania
 Acomete pele e mucosas

 Ciclo:

◦ Animal parasitadoamastigotaspicadatubo
digestivo promastigotassalivahomem
células fagocitárias amastigotas

 Atinge região entre os trópicos nas
Américas
 No Brasil: todos os estados
◦ Surtos epidêmicos: derrubada de matas,
fronteiras agrícolas, novas estradas (animais
silvestres)
◦ Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas
(cães, equinos, roedores)

 Animais com leishmaniose tegumentar:

 Leishmaniose cutânea:
◦ Curto período de incubação 15-60 dias, surge
nódulo pruriginoso com progressão para
úlcera oval, bordas elevadas, fundo
granulomatoso com ou sem exsudação.
◦ Indolores, acometem cordão linfático e pode
haver cura espontânea.

 Outras formas:
◦ Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide,
ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.
◦ Apresentações cutâneo localizadas ou
cutâneo difusas (via hematogênica).

 Leishmaniose Mucosa:
 Secundárias as lesões cutâneas.
 Geralmente após a resolução das lesões de pele
 Podem ser concomitante com a forma
cutânea
 Caráter crônico

 Acomete homens após os 40 anos
 Acomete em maior freqüência a cavidade
nasal, faringe, laringe e cavidade oral.
 Principal complicação é a destruição da
nasofaringe disseminando pela região.

 Diagnóstico:
 Exames diretos:
◦ Escarificação:
◦ Impressão por oposição:
◦ Punção aspirativa:
 Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

 Meios indiretos:
◦ Reação intradérmica de Montenegro:
 Resposta intracelular retardada
 Leitura entre 48 a 72 h da inoculação
 Positivo quando > que 5mm
 Sensibilidade de 90%

 Reação intradérmica de Montenegro:
◦ Pode ser negativa quando:
 Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões
 Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-
difusas
 Em pacientes imunodeprimidos
◦ Geralmente permanece positiva após o
tratamento

 Métodos indiretos:
◦ Imunofluorescência indireta (IFI) e teste
imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis
de anticorpos circulantes.
◦ Indicados nos casos de lesões extensas,
múltiplas e lesões de mucosas.

 Tratamento:
◦ Escolha: antimonial pentavalente
 Antimoniato N-metil glucamina
◦ Não havendo resposta usar anfotericina B e
pentamidina

 Tratamento:
◦ Lesões cutâneas:
◦ Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos e
crianças
 Sem resposta por 12 semanas prolongar por 30
dias, se não houver resposta utilizar segunda
escolha
◦ Lesões mucosas:
 Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver resposta,
repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta,
trocar para segunda escolha

 Calculo do antimoniato:

Esporotricose
 Micose cutânea e subcutânea
 Único agente causador em humanos é o
fungo da espécie Sporothrix schenckii
 Amplamente difundido no mundo,
encontrado no solo e em vegetais
 Semelhança de contaminação entre os
sexos

Esporotricose
 Transmissão:
◦ Através da inoculação direta de materiais
contaminados (troncos, palhas, espinhos de
flores, metais) ou por mordedura e
arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)
◦ Por inalação é rara, e acomete mais os
imunossuprimidos

Esporotricose
 Formas Clínicas:
◦ Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação
 Pápula endurecida aumenta de tamanho 
nódulo úlcera
 Cordão de linfangite e úlceras semelhantes no
trajeto
 Nos adultos a lesão inicial é nas extremidades e nas
crianças é em face

Esporotricose
 Forma cutânea fixa:
◦ Caracteriza-se por induração, placas
verrucosas que se ulceram, não acompanham
o cordão linfático
 Forma disseminada:
◦ Disseminação da lesão de forma
hematogênica, acomete indivíduos
imunodeprimidos

Esporotricose
 Diagnóstico:
◦ Cultura de fragmento da lesão em ágar
Sabouraud + exame ao microscópio
◦ Teste da esporotriquina (intradermo-reação)
 Quando positivo indica contato com a doença
 Diagnóstico de presunção

Esporotricose
 Tratamento:
◦ Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
◦ Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g
crianças por 6-10 semanas e estendida por 1
mês após melhora clínica
◦ Termoterapia sobre as lesões até a melhora

Cromomicose

 Infecção crônica e granulomatosa da
epiderme e tecido subcutâneo
 Causada pelo grupo de fungos demácios
◦ Habitat natural em solos e vegetais em
decomposição
 Principal agente Phialophora verrucosa

Cromomicose
 Brasil maior prevalência mundial de
cromomicose, seguindo-se Madagascar e
Costa Rica
 Faixa etária 31-40 anos
 Trabalhadores rurais
 Sexo masculino 15/1
 Doença ocupacional

Cromomicose
 Transmissão:
 Por inoculação traumática do fungo pela
pele, principalmente pelas extremidades

Cromomicose
 Sobre o fungo:
◦ Possue em sua parede celular melanina que o
protegem da ação solar permitindo que se
desenvolva em ambientes ensolarados
◦ Parede celular com lipídios que atenua a
hostilidade que o corpo humano exerce
◦ Termotolerância de 37ºC

Cromomicose
 Quadro Clínico:
 Lesão papular de superfície eritematosa e
descamativa, podendo aumentar de
tamanho
 Após essa lesão inicial observa-se um
polimorfismo variado que dificulta o
diagnóstico

Cromomicose
 Quadro clínico:
◦ Polimorfismo apresentando-se como lesão
nodular, verrucosa, em placa, tendo como
predomínio os tipos tumoral e verrucoso
◦ Disseminação por contigüidade
◦ Sintomatologia com sensação de dor e
prurido

Cromomicose
 Diagnóstico:
 Avaliar clínica e epidemiologia
 Fazer exame micológico com avaliação
direta
◦ Avaliação ao microscópio ou com
histopatológicos das lesões sendo retiradas
fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

Cromomicose
 Diagnóstico:
 Cultura em meio ágar de Sabouraud
◦ Sensibilidade do exame direto e cultura é de
85% e do histopatológico é de
aproximadamente 100%

Cromomicose
 Tratamento:
◦ Terapia longa podendo haver recidivas
◦ Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida
remissão) + associação com outras drogas
como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina
(100mg/kg/dia) por 6 meses.
◦ Outros esquemas podem ser feitos.
◦ Tratamento das lesões com crioterapia,
termoterapia ou eletrocoagulação

 Lesões de pele causadas pelo M.
tuberculosis e pela M. bovis
 Transmissão é universal
 Com o aumento do número de
imunodeprimidos houve um aumento
dessa patologia

 A transmissão ocorre pelas vias aéreas,
mas sua manifestação cutânea representa
uma pequena proporção das
manifestações extrapulmonares

 Cancro tuberculoso
◦ Lesão infiltrada decorrente da inoculação do
bacilo na pele do indivíduo sem imunidade
natural
◦ Ocorre em recém-nascidos e crianças
◦ Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos
A.A.R. nas lesões e sua cultura

 Tuberculose miliar exantemática
◦ Manifestação cutânea da tuberculose miliar
◦ Acomete em geral imunodeprimidos
◦ Ocorre devido a uma disseminação
hematogênica da doença
◦ São pápulas eritematosas, purpúricas,
vesicopustulosas e ulcerações com crostas
necróticas disseminadas

 Figura de tuberculose miliar disseminada

◦ Diagnóstico feito pelo histopatológico das
lesões
◦ Prognóstico ruim se o tratamento não for
feito

 Formas abacilares
 Tuberculides papulo-necrótica
◦ Surtos papulo-necróticos simétricos com
cicatrizes varioliformes
◦ Predomínio em crianças e adultos
◦ Ocorre em região extensora de joelhos e
cotovelos
◦ Diagnóstico pelo histopatológico e prova
terapêutica

 Líquen escrofuloso
◦ Pequenas pápulas da pele normal ou
eritêmato-acastanhadas, achatadas ou
acuminadas, formando placas e discos
◦ Localizam-se no abdômen, região inter-
escapular e dorso
◦ Pesquisa de BAAR é negativa

 Correlação clínico patológica e um foco
tuberculoso indicam o diagnóstico
 Doença pode regredir espontaneamente
e a resposta não é tão boa com o
tratamento da tuberculose

 Vasculite Nodular
◦ Nódulos eritemato-violáceos, de consistência
elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso
◦ Pouco numerosos, localizam-se em membros
inferiores
◦ BAAR geralmente negativo
◦ Cicatrizes deprimidas ao se curar
◦ Diagnóstico clínico + histopatologia

 Vasculite
Nodular

 Eritema nodoso secundário à tuberculose
◦ Reação de hipersensibilidade tardia tipo IV
◦ Extremamente raro em crianças (3 casos
descritos até hoje no Brasil)
◦ São nódulos eritematosos e dolorosos
localizados em membros
◦ Diagnóstico feito pelo auxílio do
histopatológico

 Eritema nodoso

 Tratamento:
◦ Esquema antituberculoso completo está
indicado
◦ Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia,
rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida
15-30 mg/kg/dia

Referências
 M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-
revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15,
n. 4, out./dez. 2005.
 S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,
 Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro,
78(2):135-150, mar. / a b r. 2003.
 Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose
tegumentar americana, FUNASA 2002.
 Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B,
Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma
epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.
 E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na
realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.
 T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema
nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia
Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.
 A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006

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