A tireóide é uma glândula endócrina que produz os hormônios tireoidianos T3 e T4, que regulam inúmeras funções do corpo. Origina-se na base da faringe e migra para a região anterior do pescoço, onde se divide em dois lobos laterais. Doenças como hipertireoidismo e tireoidites podem afetar o funcionamento da glândula.

1. Tireóide Um grande órgão especializado para função endócrina. Hormônio tireoidiano promove o crescimento normal e desenvolvimento e regula inúmeras funções homeostáticas, incluindo produção de calor e energia.

2. ANATOMIA Origina-se como uma invaginação na base da faringe, que cresce abaixo da traquéia anterior e bifurca-se, formando cordões celulares. Isto forma pequenas bolsas ou folículos e desenvolvem dentro, para 2 lobos laterais, conectados por um fino istmo. A origem da glândula nabase da língua está evidente como forame cego.

3. Anatomia A migração é marcada pelo ducto tireoglosso, que pode persistir na vida adulta como cisto do ducto tireoglosso O peso da glândula varia dependendo da ingesta de iodo, idade, peso corporal. Em geral, em adultos está entre 10-20g.

4. Anatomia Ao exame microscópico, a glândula consiste em uma série de folículos de variados tamanhos. Contêm um material que se cora de rosa (HE), o colóide, e são revestidos por uma camada simples de epitélio tireóide. Culturas de tecidos sugerem que cada folículo representa um clone individual de células.

5. Anatomia O epitélio torna-se colunar quando estimulado pelo TSH e aplainado quando em repouso. As células foliculares sintetizam tireoglobulina, que é liberada para dentro do lúmen do folículo. A síntese de HT ocorre na interface do colóide celular.

6. Microvilos são projetados da superfície do folículo para o lúmen; eles estão envolvidos na endocitose da Tg, que é então hidrolisada na célula para liberar HT. T3 e T4 circulam no plasma largamente ligados a proteínas, em equilíbrio com o hormônio livre.

7. Ação dos HT È o hormônio livre que é transportado através de difusão passiva ou por carreadores específicos através da membrana celular, atravessam o citoplasma para se ligar a um receptor específico no núcleo da célula. Dentro da célula T4 é convertido a T3 pela enzima 5’ deiodinase, sugerindo que T3 é a forma ativa do hormônio.

8. Fisiologia T3 liga-se a receptores específicos, resultando em inibição ou inibição da transcrição de alguns gens, com conseqüentes trocas nos níveis de RNAm transcritos por eles, alterando o nível de proteínas produzidas por eles. Esas proteínas vão mediar a resposta aos HT

9. Autoimunidade x Doença Mecan autoimunes estão envolvidos na patogênese de muitas doenças tireoidianas.Alguns auto Ac são usados como marcadores para a presença de doença tireoidiana autoimune. A patogênese da dç tireoidiana provavelmente envolve sensibilização dos linfócitos por estes Ag tireoidianos.

10. ANTÍGENOS Tg...Pré-hormônio....Maior componente do colóide. TPO...Catalisa sintese T3,T4...ligado a membrana. TSH-R... Transdução da mensagem TSH ..Pode estimular ou bloquear. 64KDaAg...desconhecido...Ag comum a tireóide e órbita.

11. Imunidade Fatores ambientais podem ter papel na patogênese da doença autoimune, como infecções virais que podem induzir a expressão de DR4 na superfície das células foliculares. Papel horm sexuais? Aumento da incidência de dç tireoidiana em pós-púberes e pós-menopausa e pós-parto.

12. Patogênese Elevada ingesta de iodo pode resultar em Tg altamente iodinada, que é mais imunogênica e pode favorecer desenvolvimento de dç. Ac contra Y. enterocolítica podem ter reatividade cruzada com TSH-R na membrana da célula tireóidiana. Drogas, como lítio, podem interferir na função supressora celular e desencadear DAÍ.

13. TIREOTOXICOSE Estado de excesso de HT. Não é sinônimo de hipertireoidismo, que resulta de uma função tireóidea excessiva. As principais causas de tireotoxicose são hipertireoidismo causado pela Doença de Graves, Bócio multinodular tóxico e Adenomas tóxicos.

14. Causas de Tireotoxicose Hipertireoidismo primário Tireotoxicose sem hipertireoidismo- Tireoidites, outras causas de destruição tireoidiana (infarto, amiodarona), ingesta excessiva de HT. Hipertireoidismo secundário- Adenoma secretor de TSH, sd de resistência ao HT , tu secretores de HCG e tireotoxicise gestacional.

15. Doença de Graves- Epidemiologia Causa mais comum de hipertireoidismo (80-85% casos). 0,5% população. 5x mais comum em mulheres. Pico= segunda e terceira décadas mas pode incidir em qualquer faixa etária.

16. Etiologia É uma DAI de etiologia desconhecida. Há forte influência genética e predisposição familiar. Fatores ambientais têm importante papel.

17. Fisiopatologia Na DG o hipertireoidismo decorre da síntese de Ac contra o receptor do TSH pelos linfócitos B, que estimulam o crescimento da glândula e a produção de T3 e T4. Existem TRAb inibitórios e estimulatórios, predominando na tireoidite de Hashimoto e na DG, respectivamente.

18. Fisiopatologia A DG pode vir associadas a outras doenças endócrinas e não endócrinas. As complicações cardiovasculares do hipertireoidismo são graves e potencialmente fatais sendo de suma importância o diagn`stico e tto precoces.

19. Diagnóstico Clínico Hipertireoidismo com bócio difuso Oftalmopatia infiltrativa Dermopatia.

20. Clínica- Hipertireoidismo Manifestações clínicas são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e tecidos. Há quadro de hipertireoidismo apático em idosos, onde predomina intensa fraqueza muscular e prostração, depressão e manif cardiovasculares. O bócio é pequeno ou ausente.

21. Bócio Difuso em 97% casos. Ausente em 20% dos idosos. Assimétrico ou lobular com volume variável. Pode haver frêmito/sopro por aumento do fluxo sangüineo sobre a glãndula, sendo este achado exclusivo da DG.

22. Oftalmopatia infiltrativa Em até 50% dos doentes. Exoftalmia bilateral(pode ser unilateral devendo ser diferenciada de tu retroorbitário), olhar fixo, lid lag, retração palpebral, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntivais e, às vezes, oftalmoplegia.

23. Oftalmopatia Lembrar que retração palpebral, olhar fixo ou assustado e sinal de lid lag ocorrem em qualquer forma de tiroetoxicose, por aumento da atividade adrenérgica. OS DEMAIS SINAIS SÃO EXCLUSIVOS DA DOENÇA DE GRAVES.

24. DG eutireóidea Oftalmopatia sem hipertireoidismo

25. Dermopatia Mixedema pré-tibial. 55 pacientes. Exclusiva da DG. Espessamento da pele por acúmulo de glicosaminoglicans. Lesão em placa, com pelel infiltrada, espessada com aspecto de casca de laranja, arroxeadas.

26. Diagnóstico laboratorial a)Função tireoidiana: TSH suprimido com T3,T4 elevados. Fase inicial, só TSH suprimido(hipertireoidismo subclínico). Ocasionalmente, T3-toxicose(TSH baixo, T4 normal e T3 alto).

27. Diagnóstico laboratorial B)Anticorpos antitireoidianos: Na maioria dos pacientes, geralmente em títulos baixos. Podemos encontrar títulos elevados(1:25000/1:102400), situação chamada de Hashitoxicose ou Hashi-Graves.

28. Diagnóstico Laboratorial C)Anticorpo antireceptor do TSH(TRAb) Em hipertireoideos a presença do TRAb é especìfica para DG, indicando doença ativa. Quando pedir? DG eutireoidiana Hipert apático Avaliar risco de recidiva da dç após tto cpm DAT

29. Diagn´stico Laboratorial D)Cintilografia Elevada em 100% casos. Serve para diferenciar tireotoxicose por hipertireoidismo e por tireoidites. E)Alt hematológicas e bioquímicas Leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia e hiperbilirrubinemia. Pode dimunuir colesterol.

30. Diagnóstico F) PAAF Indicada em pacientes que têm nódulos frios.

31. Tratamento São três as opções terapêuticas: I) Drogas antitireoidianas II) Iodo radioativo III) Cirurgia

32. Tratamento medicamentoso Propiltiouracil Ataque(4-8 semanas)-300-400mg/d Manutenção-50-200mg/d. Inibe síntese dos hormônios bloqueando organificação(MID e DIT) e acoplamento(junção do MID e TID para formar T3,T4.

33. Ações do PTU Inibe a conversão periférica do T4 em T3(doses maiores que 600mg) Possível ação imunossupressora.

34. Tratamento- Metimazol Ataque- 30-40mg/d Manutenção-5-20mg. Mecanismos- os mesmos do PTU exceto pela ausência de efeitos periféricos da conversão do T4 em T3.

35. Seguimento O efeito das drogas tornam-se mais evidentes após 10-15 dias, até que os hormônios pré-formados e estocados sejam liberados. Após 6-8semanas, novo exame e ajuste da dose. Se eutireoidiano, reduzir a dose para metade, depois para 1/3 dose inicial até a menor dose eficaz. Então, visitas trimetrais.

36. Duração do tratamento Tomar medicação por 2 anos, quando se consegue a remissão em 50% dos casos.

37. Efeitos colaterais Rash, prurido, artralgia, alopecia, gastralgia, perda do paladar, hepatite tóxica(PTU), colestase(MMI), alterações hematológicas _agranulocitose em 0,2-0,5% casos. _Mais comum em pctes >40a, após uso descontínuo. Hipotireoidismo.

38. Observações 1)75% das recidivas ocorrem dentro de 3 meses após suspensão do tto e 90% em 2 anos; pode-se tentar outro curso de DAT mas chances de remissão são mínimas. Qto > bócio, menos chance de remissão. Qto mais idoso menosrecidiva.

39. Observações Níveis de T3 elevados ao final do tto, menos chance. O mesmo para pdtes com predominância do T3. Ac antimicrossomal elevado, menor chance de remissão definitiva.

40. Betabloqueadores Propanolol é particularmente útil na fase inicial, com predomínio de sinais de hiperatividade adrenérgica. Tb modesta redução no nível sérico de T3 por bloqueio na conversão periférica. Se contra-indicado, tentar diltiazen.

41. Iodo radioativo Dose de 12-15 mCi. Suspender DAT 3-7 dias antes da dose. Iniciar PPL alguns dias antes para controle dos sinyomas adrenérgicos. 40% requerem nova dose. Recidiva em 21% dos inicialmente curados.

42. Iodo radioativo-Complicações Hipotireoidismo em 50% no primeiro ano e 5% ao ano. Pode ser transitòrio em 25% dos pacientes. Tireoidite actínica- exacerbação por liberação T3,T4 no sangue. Crise tireotóxica Piora da oftalmopatia.

43. Iodo- Contra-indicações Gravidez Bócio muito volumoso Recusa do paciente Oftalmopatia importante( minimizar piora com prednisona 0,4-0,5mg/kg/d, iniciando 2a4 semanas antes, com redução gradual nos próximos 30 dias.

44. Cirurgia- Indicações Dç não controlada com tionamidas ou que recusem iodo. Bócios volumosos. Hiperpara associado. Segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos à DAT Neoplasia confirmada ou suspeita.

45. Cirurgia Recidiva em até 28% dos pacientes nos primeiros anos após cirurgia. 40% das recidivas após 5 anos.

46. Bócio Nodular Tóxico Faixas etárias mais avançadas(5@ década), 13M:1H. Incidência variável,ocorre mais em áreas carentes de iodo. Atribui-se o surgimento do BNT a mutações que ocorrem no gen que expressa o receptor do TSH, determinando hiperatividade.

47. BNT-Diagnóstico Quadro menos exuberante que DG; muitas vezes predominam manif. cardiovasculares. Evolução em idosos é freq. insidiosa. Cintilografia é o padrão-ouro para diagnóstico, mostra nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula.

48. BNT- Diagnóstico Laboratório: TSH supresso, T3 limítrofe ou alto e T4 elevado.

49. BNT- Tratamento Controle do hipertireoidismo com DAT, sempre seguido por tto ablativo: Cirurgia Iodo Alcoolização

50. Tratamento cirúrgico Lobectomia unilateral. Quando? Nódulo maior de 3-4cm CI para RI BNT volumoso. Vantagem de rápida volta ao eutireoidismo, completa remoção do nódulo, disponibilidade de tec para Hx

51. Cirurgia- Complicações Lesão de paratireoide ou do laríngeo recorrente Hipotireoidismo (igual ou > que RI) Custo e risco cirúrgico.

52. BNT- Radioiodo Indicado para bócios não muito volumosos e qdo contra-indicações para cirurgia. Dose mais alta _20-30mCi; recidiva de 10%; cura mais lenta mas simples, não invasivo, bx custo, ambulatorial. Risco de hipotireoidismo.

53. BNT- Alcoolização Ocorre necrose de coagulação Volume de etanol 1,5vez o volume nodular inicial, por 6-8 sessões, uma a duas vezes por semana. Eficácia maior com nódulos <4cm. Resposta semelhante ao iodo. Sintomas desconfortáveis para pcte Não provoca hipotireoidismo.

54. Hipotireoidismo A deficiência de iodo é a causa mais comum de hipot no mundo. Em áreas suficientes de iodo, as doenças auto-imunes( tireoidite de Hashimoto) e causas iatrogênicas (tto do hipert) são as causas mais comuns.

55. Hipotireoidismo congênito 1:3000 a 4000 RN. Pode ser transitório,se a mãe apresentar Ac bloqueando o TSHr ou tiver recebido antitireoidianos. O hipo permanente ocorre na maioria. Resulta de disgenesia da glândula em 85% dos casos,erros inatos da síntese hormonal em10-15%, autoimune nos demais.

56. Hipotireoidismo- QC Só 10% são diagnosticados com base nas manifestações clínicas( icterícia prolongada,hipotonia, macroglossia, atraso na maturação óssea e hérnia umbilical). Lesão neurológica permanente se o tto for retardado.

57. Hipotiroidismo Congênito Diagnóstico e Tratamento Triagem neonatal. Manifestações podem ser semelhantes ao quadro clínico no adulto. Tratamento;T4 na dose 10-15 mcg/kg/dia e ajuste por monitorização dos níveis do TSH.

58. Doenças autoimunes Tireoidite de Hashimoto Doença autoimune com predisposição genética evidenciada pela frequente ocorrência de HLA-DR5. Associado com outras doenças autoimune, endócrinas e não endócrinas, como parte da Sd de Schmidt.

59. Tireoidite de Hashimoto É a tireodopatia mais comum em nosso meio . 95% dos casos em mulheres, principalmente entre 20-40 anos. Faz parte do espectro de uma mesma doença, que envolve a DG. Ao diagnóstico, 2/3 eutiroidianos, 1/3 hipo e pequena parcela, hiper.

60. Tireoidite de Hashimoto Manifestações clínicas Bócio é difuso(2/3) ou nodular(1/3). A forma atrófica não se acompanha de bócio. Anticorpos- AATM em altos títulos em 90% dos casos.TRAb pode estar presente.

61. Hashimoto- Hx Aumento do volume da glândula com extensa substituição da arquitetura folicular normal por infiltrado linfoplasmocitário.

62. Hashimoto- Tto Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo. PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada. Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos. Cirurgia se sintomas compressivos.

63. Hashimoto- Tto Levotiroxina(1,6mcg/kg/d) se hipotireoidismo. PAAF em casos de bócio nodular para descartar neoplasia associada. Glicocorticóides em casos de bócios de crescimento rápido que leve a sintomas compressivos. Cirurgia se sintomas compressivos.

64. Outras causas de hipotireoidismo Iatrogênico Deficiência de iodo- bócio e cretinismo endêmico Excesso de iodo, evento paradoxal e pouco compreendido Lítio Hipot secundário,e.g. no contexto de outras deficiências hipofisárias.

65. Considerações sobre tto Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto. Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;

66. Considerações sobre tto Reposição com LT4 pode causar pseudotu cerebral em crianças, indiossincrásica e ocorre meses após o início do tto. Mulheres devem garantir que são eutireoidianas à época da gestação, para assegurar o desenvolvimento neural fetal adequado;

67. Considerações sobre tto Grávidas com hipot tedem a aumentar as necessidades de LT4 em até 50% durante agravidez. Idosos, sobretudo com coronariopatia, início da reposição deve ser lento e gradativo. Em angina pode não ser possível a reposição plena. Cirurgias eletivas devem aguardar estado eutireoidiano.

68. Doença Tireóidea Nodular Comum, ocorrendo em 3-7% dos adultos avaliados ao exame físico. Com advento do US, aumentou a prevalência para algo em torno de 25-40%. Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes.

69. Nódulos tireoidianos O principal objetivo da avaliação clínica de nódulos é identificar o pequeno subgrupo de pacientes com lesões malignas. O nódulo é mais comum em áreas com defic de iodo, mulheres e com o envelhecimento.

70. Nódulos tireoidianos A maioria dos nódulos palpáveis é >1cm, mas é influenciado pela localização dentro da glândula, pela anatomia do pescoço do pcte e pela experiência do médico.

71. Abordagem do paciente Função tireoidiana PAAF Cintilografia se nódulo com alteração na função tireoidiana(TSH supresso) US para monitorização do tamanho do nódulo ou como auxílio à PAAF.

72. PAAF 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos. Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem. Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.

73. PAAF 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% não diagnósticos. Se típico de câncer, cirurgia. Se neoplasia folicular, idem. Lesões benignas têm tto variado: supressão do TSH ou monitorização do tamanho do´nódulo isoladamente.

74. PAAF Se opção por supressão do TSH, monitorar tamanho do nòdulo. Repetir punção em casos benignos se nódulo aumentar e após 2-5 anos para confirmar a natureza benigna do nódulo.

75. PAAF As PAAf são insuficientes por reação fibrótica( poucas cèlulas disponíveis) lesão cística ou nódulo pequeno demais para aspiração. Quando uma lesão suspeita ou maligna for encontrada, explicar ao paciente o prognóstico geralmente satisfatório e as opções terapêuticas disponíveis.