O documento discute o modo ventilatório Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), que fornece assistência ventilatória sincronizada com os esforços respiratórios do paciente. O NAVA monitora a atividade elétrica do diafragma para identificar os disparos neurais e fornecer fluxo proporcionalmente aos esforços do paciente, reduzindo assincronias. Estudos demonstraram que o NAVA melhora a interação paciente-ventilador em comparação com modos convencionais.

1. NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
João Marcos Feliciano de Souza
Especialização Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (HIAE)
Mestrando em Ciências da Saúde com foco em Medicina Crítica (HIAE)
Fisioterapeuta Intensivista Pediátrico e Neonatal do Hospital e Maternidade Vitória (HMV)
Professor e Preceptor do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Professor e Preceptor do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva Pediátrica e Neonatal (FABIC)

2. OBJETIVOS EDUCACIONAL
 Modos ventilatórios Convencionais
 Tipos de assincronias
 Introdução NAVA
 Mecanismo de funcionamento
 Indicações, Vantagens e Desvantagens
 Non-invasive Ventilation (NIV-NAVA)
 Análise literária
 Considerações finais

3. MODOS VENTILATÓRIOS
 Convencionais Tradicionais:
 Controlada
 Assisto-Controlada
 SIMV
 PSV
 Convencionais Avançados:
 PRVC
 APRV
 PAV
 NAVA

4. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo
CONTROLADA
 Modalidades: PCV ou VCV
 Todos os parâmetros são pré-estabelecidos
 Não existe sensibilidade para possíveis disparos do pcte
 Parâmetros ajustados:

5. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo* Sens
Paciente
FR
ASSISTO-CONTROLADA
 Modalidades: PCV ou VCV
 Todos os parâmetros são pré-estabelecidos
 Existe sensibilidade para possíveis disparos do pcte
 Parâmetros ajustados:

6. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo* Sens
Paciente
FR PS
SINCRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION
 Modalidades: SIMV (Pressão ou Volume)
 Misto de ventilações CONTROLADAS, ASSISTIDAS e ESPONTÂNEAS
Parâmetros ajustados:

7. PESSURE SUPPORT VENTILATION
 Modalidades: Pressão de Suporte
 Todos os ciclos são realizados pelo paciente
 V.M. apenas como RESPALDO (Backup)
 Parâmetros ajustados:
Ventilador
Mecânico
Peep FiO2 Sens Backup
Paciente
FR PS

8. DUVIDAS?

9. TIPOS DE ASSINCRONIAS
1. Disparo
2. Fluxo
3. Ciclagem
Inefetivo
Atraso
Duplo
Auto
Insuficiente
Excedente
Precoce
Tardia

10. DISPARO INEFETIVO
 Paciente realiza contração diafragmática
e a máquina não realiza o disparo.
 Motivos:
 Sensibilidade inadequada

11. TRIGGER DELAY
 A resposta do VM é de maneira muito LENTIFICADA durante o
estímulo neural do paciente (incidência ≈ 15%).
 Motivo:
 Qualidade do equipamento
 Escolha do trigger
 Ajuste:
 Escolha do equipamento
 Troca do trigger (fluxo ou NAVA)

12. DUPLO DISPARO
 V.M. realiza ciclagem enquanto o
paciente ainda está inspirando.
 Motivos:
 Ti programado é < do que o fisiológico

13. AUTO-DISPARO
 V.M. realiza o disparo sem a interação
do paciente.
 Motivos:
 Vazamentos
 Fluídos no sistema
 Oscilações cardíacas

14. FLUXO INEFICIENTE
 Paciente recebe fluxo de ar pré-
programado, independente da
modalidade ventilatória
 Concavidade na curva
pressão/tempo (modalidade VCV)
 Undershoot ou Fome de fluxo

15.  Motivos:
 Sedação inadequada
 Fluxo menor que a demanda
 Rise-Time lento
 Correção:
 Aumento do fluxo
 Ajuste do Rise-time
FLUXO INEFICIENTE

16.  Overshooting:
 Pico de fluxo acentuado
 Motivos:
 Rise-time “curto”
 Oferta de fluxo > demanda pcte
 Correção:
 Ajuste do rise-time
 Ajuste da oferta de fluxo
FLUXO EXCEDENTE

17. Modalidade:
 PCV
 VCV
 PSV
CICLAGEM
Ciclagem:
Tempo
Volume
% de Fluxo

18. CICLAGEM PRECOCE
 Ciclagem do VM ANTES do
Ti do paciente
 Motivos:
 Ti < T neural
 Baixo Volume
 % pico de fluxo

19. CICLAGEM TARDIA
 Ciclagem do VM DEPOIS do
Ti do paciente
 Motivos:
 Ti > T neural
 Volume Alto
 % pico de fluxo

20.  Troca gasosa ineficiente
 ↑ do trabalho respiratório (WOB)
 ↑ chances de aprisionamento aéreo
 ↑ incidência de Sd. escape de ar (ex.: pneumotórax)
 Alterações na P.A.
 Alterações no fluxo sanguíneo cerebral
 Maior incidência de HIPV em neonatos
 ↑ morbidade respiratória/neurológica
 ↑ custos com a saúde
DESVANTAGENS RELACIONADAS
A.I. > 10%
Rimensberger P.C. - Pediatric and Neonatal Mechanical Ventilation
From Basics to Clinical Practice - SPRINGER, 2015

21. NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST

22. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Modo de assistência ventilatória com base no disparo
neurológico do paciente;
 AEDI é identificada pelo ventilador mecânico e o
mesmo é sincronizado proporcionalmente aos
esforços dos pacientes
NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST (NAVA)

23. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTATIVIDADE ELÉTRICA DO DIAFRÁGMA
SNC
Contração
Músculos
Inspiratórios
Expansão da Caixa
Torácica
Diminuição da
Pressão Alveolar
Fluxo
INSPIRATÓRIO
Pressão Alveolar
=
Pressão
Atmosférica
Interrupção do
Fluxo
Troca Gasosa
Fim da Ispiração
Recolhimento
Elástico
Início da Expiração
(passiva)
Fluxo EXPIRATÓRIO
DISP.
NEURO
DISP.
FLUXO
PRESSÃO

24. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Único ciclo de feedback possível de estudar em tempo real;
 Controle do centro respiratório (Ponte e Bulbo);
 PH; PaO2; PaCO2,
 Baroceptores
 Receptores de estiramento musc.
ATIVIDADE ELÉTRICA DO DIAFRÁGMA

25. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTMECANISMO NAVA

26.  Cateter gastroesofágico
 Grupos de eletrodos na porção
distal do esôfago
 Captação dos estímulos
elétricos diafragmáticos
 Interação Paciente x Ventilador
MECANISMO NAVA

27. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTPOSICIONAMENTO DO CATETER

28. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTINDICAÇÕES
 Desmame difícil
 DNM (Amiotrofias, Distrofias, DPOC*, etc...)
 Assincronias PCTE X VM nos modos convencionais
 Risco de VILI (SDRA, SEPSE, etc)
 Monitorização AEDi
 Adultos, pediátricos e neonatais

29. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Assistência sincronizada
(Ventilação Proporcional);
 Menos sedativos;
 Ativação diafragmática;
 Fluxo garantido independente de vazamentos;
 Monitorização pós extubação;
 Associação com outras terapias (HFNC).
UTILIZAÇÃO

30. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Ajuste do suporte ventilatório durante o modo NAVA
 Peep (fixa)
 FiO2 (fixa)
 Nível NAVA (fixo)
 Edi (variável)
AJUSTE DO NÍVEL NAVA

31. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
*Quanto ↑Nível NAVA, ↓AEdi
AJUSTE DO NIVEL NAVA

32. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Identifica as alterações na VM
 ↓ n° de assincronias
 ↓ agitação
 ↓ uso de sedativos
 Mantém o diafragma ativo
 Preserva a função muscular
 Ventilação personalizada
VANTAGENS

33. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
 Desmame precoce
 Sincronia Paciente x VM
 ↓ VILI
 ↓ uso de sedativos
 ↑ conforto
 ↑ qualidade de sono
VANTAGENS

34. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTDESVANTAGENS
 Tecnologia privada
 Alto custo
 Pouco difundida
 Necessita treinamento específico

35. NIV-NAVA

36. PRINCIPAIS MODOS VNI
 Nasal Continuous Positive Airway Pressure (NCPAP)
 Nasal Intermitent Positive Pression Ventilation (NIPPV)
 Synchronised NIPPV (SNIPV)
 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NIV NAVA)

37. DESVANTAGENS DOS MODOS NÃO SINCRONIZADOS
 ↓ interação paciente-VM
 ↑ trabalho respiratório
 Agitação psicomotora
 Distensão gástrica (aerofagia)
 Necessidade de sedação/analgesia
 IOT ou ReIOT

38. CIENTÍFICAS

39.  Revisão sistemática e meta-análise 15 estudos
 Comparar modos proporciais v.s. PSV impacto do desmame e
tempo total de VM.
 Adultos sob VMI
 (1) asynchrony index (AI), (2) weaning failure, and (3) duration of
mechanical ventilation Kataoka J., et al. Annals of Intensive Care. 2016

40.  ↓ AI> 10%, falha no
desmame e duração da VM.
 Devido a heterogeneidade das pesquisas,Mais estudos são necessários para
avaliar o impacto dos modos proporcionais.

41.  Adultos (56 – 87 anos)
 13 pacientes com IRpA e pós extubação
 Determinar se NIV NAVA aumenta a interação paciente-ventilador
comparado com PSV via máscara oro nasal
 Crossover (20 min rec.)
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.

42. Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.
 Atraso de disparo
 Esforços inefetivos
 Ciclos tardios e prematuros
 Nº total de assincronias/min
 Índice de Assincronia
 NIV NAVA promove a interação paciente X VM diminuindo
significativamente os principais eventos assincrônicos.

43.  Lactentes < 6 meses
 11 pacientes com IRpA por BQLT na UTIP
 Determinar a prevalência de assincronias NIV NAVA v.s. NIPPV em
crianças com BQLT
 Crossover (10 min rec.)
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.

44.  NIV NAVA apresentou níveis de assincronias drasticamente
menores que NIPPV em crianças < 6 meses com BQLT
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.
 Auto disparo
 Esforços inefetivos
 Atraso de disparo
 Índice de Assincronia

45.  18 pacientes com IRpA na UTIP
 1 mês – 24 meses idade
 Comparar a interação paciente-ventilador nos modos NIV NAVA
v.s. PSV sendo a VNI a terapia de 1ª escolha
 Crossover (60 min rec.)
Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).

46. Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).
 Atraso/Auto/Duplo disparo
 Esforços inefetivos
 Ciclos tardios
 Pressão média/Pico de pressão
 Índice de Assincronia
 NIV NAVA mostrou interação paciente-ventilador mais efetiva
quando comparada a PSV em IRpA moderada (PaO2/FiO2 ≥ 180 ≤
300)

47. COMPARATIVO DE RESULTADOS
 Esforços inefetivos .......................................... ↓ 95% - 100%
 Atraso de disparo ............................................ ↓ 62% - 80%
 Tempo inspiratório excessivo .......................... ↓ 2%
 Auto disparo .................................................... ↓ 9% - 98%
 Nᵒ total de assincronias ................................... ↓ 77%
 Índice de assincronias ...................................... ↓ 92% - 100%
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.
Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).

48. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTPERSPECTIVAS FUTURAS
 Automação da VM (desmame, controle de O2, pressão positiva, etc)
 Análise das assincronias com feedback imediato (Better Care®)

49. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTCONCLUSÃO
 Tecnologia mais moderna na interação PCTE X VM
 VM avançada
 Diminui complicações relacionadas ao tempo de internação
(disf. diafragmática, ↓ FM, ↓ sedativos, ↓ tempo internação, etc...)
 Patente de apenas uma empresa
 Alto custo de investimento
 Viabilidade Custo X Complicações a longo prazo

50. OBJETIVOS EDUCACIONAL
 Modos ventilatórios Convencionais
 Tipos de assincronias
 Introdução NAVA
 Mecanismo de funcionamento
 Indicações, Vantagens e Desvantagens
 Non-invasive Ventilation (NIV-NAVA)
 Análise literária
 Considerações finais

51. OBRIGADO
joaosouzaft@gmail.com