O documento discute o modo ventilatório Neuralmente Ajustado de Assistência Ventilatória (NAVA), incluindo seu mecanismo de funcionamento baseado na atividade elétrica do diafragma, indicações, vantagens em reduzir assincronias, e perspectivas para o uso não invasivo (NIV-NAVA).
Obra - Curso de Direito Tributário - Doutrina Direito
Aula nava (2hrs)
1. NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
João Marcos Feliciano de Souza
Especialização Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (HIAE)
Mestrando em Ciências da Saúde com foco em Medicina Crítica (HIAE)
Fisioterapeuta Intensivista Pediátrico e Neonatal do Hospital e Maternidade Vitória (HMV)
Professor e Preceptor do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Professor e Preceptor do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva Pediátrica e Neonatal (FABIC)
2. OBJETIVOS EDUCACIONAL
➢ Modos ventilatórios Convencionais
➢ Tipos de assincronias
➢ Introdução NAVA
➢ Mecanismo de funcionamento
➢ Indicações, Vantagens e Desvantagens
➢ Non-invasive Ventilation (NIV-NAVA)
➢ Análise literária
➢ Considerações finais
4. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo
CONTROLADA
➢ Modalidades: PCV ou VCV
➢ Todos os parâmetros são pré-estabelecidos
➢ Não existe sensibilidade para possíveis disparos do pcte
➢ Parâmetros ajustados:
5. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo* Sens
Paciente
FR
ASSISTO-CONTROLADA
➢ Modalidades: PCV ou VCV
➢ Todos os parâmetros são pré-estabelecidos
➢ Existe sensibilidade para possíveis disparos do pcte
➢ Parâmetros ajustados:
6. Ventilador
Mecânico
Peep PC ou VC FR Ti FiO2 Fluxo* Sens
Paciente
FR PS
SINCRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION
➢ Modalidades: SIMV (Pressão ou Volume)
➢ Misto de ventilações CONTROLADAS, ASSISTIDAS e ESPONTÂNEAS
➢Parâmetros ajustados:
7. PESSURE SUPPORT VENTILATION
➢ Modalidades: Pressão de Suporte
➢ Todos os ciclos são realizados pelo paciente
➢ V.M. apenas como RESPALDO (Backup)
➢ Parâmetros ajustados:
Ventilador
Mecânico
Peep FiO2 Sens Backup
Paciente
FR PS
9. TIPOS DE ASSINCRONIAS
1. Disparo
2. Fluxo
3. Ciclagem
Inefetivo
Atraso
Duplo
Auto
Insuficiente
Excedente
Precoce
Tardia
10. DISPARO INEFETIVO
➢ Paciente realiza contração diafragmática
e a máquina não realiza o disparo.
➢ Motivos:
➢ Sensibilidade inadequada
11. TRIGGER DELAY
➢ A resposta do VM é de maneira muito LENTIFICADA durante o
estímulo neural do paciente (incidência ≈ 15%).
➢ Motivo:
➢ Qualidade do equipamento
➢ Escolha do trigger
➢ Ajuste:
➢ Escolha do equipamento
➢ Troca do trigger (fluxo ou NAVA)
12. DUPLO DISPARO
➢ V.M. realiza ciclagem enquanto o
paciente ainda está inspirando.
➢ Motivos:
➢ Ti programado é < do que o fisiológico
13. AUTO-DISPARO
➢ V.M. realiza o disparo sem a interação
do paciente.
➢ Motivos:
➢ Vazamentos
➢ Fluídos no sistema
➢ Oscilações cardíacas
14. FLUXO INEFICIENTE
➢ Paciente recebe fluxo de ar pré-
programado, independente da
modalidade ventilatória
➢ Concavidade na curva
pressão/tempo (modalidade VCV)
➢ Undershoot ou Fome de fluxo
15. ➢ Motivos:
➢ Sedação inadequada
➢ Fluxo menor que a demanda
➢ Rise-Time lento
➢ Correção:
➢ Aumento do fluxo
➢ Ajuste do Rise-time
FLUXO INEFICIENTE
16. ➢ Overshooting:
➢ Pico de fluxo acentuado
➢ Motivos:
➢ Rise-time “curto”
➢ Oferta de fluxo > demanda pcte
➢ Correção:
➢ Ajuste do rise-time
➢ Ajuste da oferta de fluxo
FLUXO EXCEDENTE
18. CICLAGEM PRECOCE
➢ Ciclagem do VM ANTES do
Ti do paciente
➢ Motivos:
➢ Ti < T neural
➢ Baixo Volume
➢ % pico de fluxo
19. CICLAGEM TARDIA
➢ Ciclagem do VM DEPOIS do
Ti do paciente
➢ Motivos:
➢ Ti > T neural
➢ Volume Alto
➢ % pico de fluxo
20. ➢ Troca gasosa ineficiente
➢ ↑ do trabalho respiratório (WOB)
➢ ↑ chances de aprisionamento aéreo
➢ ↑ incidência de Sd. escape de ar (ex.: pneumotórax)
➢ Alterações na P.A.
➢ Alterações no fluxo sanguíneo cerebral
➢ Maior incidência de HIPV em neonatos
➢ ↑ morbidade respiratória/neurológica
➢ ↑ custos com a saúde
DESVANTAGENS RELACIONADAS
A.I. > 10%
Rimensberger P.C. - Pediatric and Neonatal Mechanical Ventilation
From Basics to Clinical Practice - SPRINGER, 2015
22. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Modo de assistência ventilatória com base no disparo
neurológico do paciente;
➢ AEDI é identificada pelo ventilador mecânico e o
mesmo é sincronizado proporcionalmente aos
esforços dos pacientes
NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST (NAVA)
23. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTATIVIDADE ELÉTRICA DO DIAFRÁGMA
SNC
Contração
Músculos
Inspiratórios
Expansão da Caixa
Torácica
Diminuição da
Pressão Alveolar
Fluxo
INSPIRATÓRIO
Pressão Alveolar
=
Pressão
Atmosférica
Interrupção do
Fluxo
Troca Gasosa
Fim da Ispiração
Recolhimento
Elástico
Início da Expiração
(passiva)
Fluxo EXPIRATÓRIO
DISP.
NEURO
DISP.
FLUXO
PRESSÃO
24. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Único ciclo de feedback possível de estudar em tempo real;
➢ Controle do centro respiratório (Ponte e Bulbo);
➢ PH; PaO2; PaCO2,
➢ Baroceptores
➢ Receptores de estiramento musc.
ATIVIDADE ELÉTRICA DO DIAFRÁGMA
26. ➢ Cateter gastroesofágico
➢ Grupos de eletrodos na porção
distal do esôfago
➢ Captação dos estímulos
elétricos diafragmáticos
➢ Interação Paciente x Ventilador
MECANISMO NAVA
28. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTINDICAÇÕES
➢ Desmame difícil
➢ DNM (Amiotrofias, Distrofias, DPOC*, etc...)
➢ Assincronias PCTE X VM nos modos convencionais
➢ Risco de VILI (SDRA, SEPSE, etc)
➢ Monitorização AEDi
➢ Adultos, pediátricos e neonatais
29. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Assistência sincronizada
(Ventilação Proporcional);
➢ Menos sedativos;
➢ Ativação diafragmática;
➢ Fluxo garantido independente de vazamentos;
➢ Monitorização pós extubação;
➢ Associação com outras terapias (HFNC).
UTILIZAÇÃO
30. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Ajuste do suporte ventilatório durante o modo NAVA
➢ Peep (fixa)
➢ FiO2 (fixa)
➢ Nível NAVA (fixo)
➢ Edi (variável)
AJUSTE DO NÍVEL NAVA
32. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Identifica as alterações na VM
➢ ↓ n° de assincronias
➢ ↓ agitação
➢ ↓ uso de sedativos
➢ Mantém o diafragma ativo
➢ Preserva a função muscular
➢ Ventilação personalizada
VANTAGENS
33. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST
➢ Desmame precoce
➢ Sincronia Paciente x VM
➢ ↓ VILI
➢ ↓ uso de sedativos
➢ ↑ conforto
➢ ↑ qualidade de sono
VANTAGENS
39. ❑ Revisão sistemática e meta-análise 15 estudos
❑ Comparar modos proporciais v.s. PSV impacto do desmame e
tempo total de VM.
❑ Adultos sob VMI
❑ (1) asynchrony index (AI), (2) weaning failure, and (3) duration of
mechanical ventilation Kataoka J., et al. Annals of Intensive Care. 2016
40. ❑ ↓ AI> 10%, falha no
desmame e duração da VM.
❑ Devido a heterogeneidade das pesquisas,Mais estudos são necessários para
avaliar o impacto dos modos proporcionais.
41. ❑ Adultos (56 – 87 anos)
❑ 13 pacientes com IRpA e pós extubação
❑ Determinar se NIV NAVA aumenta a interação paciente-ventilador
comparado com PSV via máscara oro nasal
❑ Crossover (20 min rec.)
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.
42. Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.
✓ Atraso de disparo
✓ Esforços inefetivos
✓ Ciclos tardios e prematuros
✓ Nº total de assincronias/min
✓ Índice de Assincronia
❑ NIV NAVA promove a interação paciente X VM diminuindo
significativamente os principais eventos assincrônicos.
43. ❑ Lactentes < 6 meses
❑ 11 pacientes com IRpA por BQLT na UTIP
❑ Determinar a prevalência de assincronias NIV NAVA v.s. NIPPV em
crianças com BQLT
❑ Crossover (10 min rec.)
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.
44. ❑ NIV NAVA apresentou níveis de assincronias drasticamente
menores que NIPPV em crianças < 6 meses com BQLT
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.
✓ Auto disparo
✓ Esforços inefetivos
✓ Atraso de disparo
✓ Índice de Assincronia
45. ❑ 18 pacientes com IRpA na UTIP
❑ 1 mês – 24 meses idade
❑ Comparar a interação paciente-ventilador nos modos NIV NAVA
v.s. PSV sendo a VNI a terapia de 1ª escolha
❑ Crossover (60 min rec.)
Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).
46. Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).
✓ Atraso/Auto/Duplo disparo
✓ Esforços inefetivos
✓ Ciclos tardios
✓ Pressão média/Pico de pressão
✓ Índice de Assincronia
❑ NIV NAVA mostrou interação paciente-ventilador mais efetiva
quando comparada a PSV em IRpA moderada (PaO2/FiO2 ≥ 180 ≤
300)
47. COMPARATIVO DE RESULTADOS
✓ Esforços inefetivos .......................................... ↓ 95% - 100%
✓ Atraso de disparo ............................................ ↓ 62% - 80%
✓ Tempo inspiratório excessivo .......................... ↓ 2%
✓ Auto disparo .................................................... ↓ 9% - 98%
✓ Nᵒ total de assincronias ................................... ↓ 77%
✓ Índice de assincronias ...................................... ↓ 92% - 100%
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1624-31.
Baudin F,et al. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1320-7.
Chidini G, et al. Pediatr Crit Care Med. 2016 Nov;17(11).
48. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTPERSPECTIVAS FUTURAS
➢ Automação da VM (desmame, controle de O2, pressão positiva, etc)
➢ Análise das assincronias com feedback imediato (Better Care®)
49. RALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSISTCONCLUSÃO
➢ Tecnologia mais moderna na interação PCTE X VM
➢ VM avançada
➢ Diminui complicações relacionadas ao tempo de internação
(disf. diafragmática, ↓ FM, ↓ sedativos, ↓ tempo internação, etc...)
➢ Patente de apenas uma empresa
➢ Alto custo de investimento
➢ Viabilidade Custo X Complicações a longo prazo
50. OBJETIVOS EDUCACIONAL
➢ Modos ventilatórios Convencionais
➢ Tipos de assincronias
➢ Introdução NAVA
➢ Mecanismo de funcionamento
➢ Indicações, Vantagens e Desvantagens
➢ Non-invasive Ventilation (NIV-NAVA)
➢ Análise literária
➢ Considerações finais