PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS E O MUNDO SINDICAL: Situação dos aposentados e demitidos Mecanismos de reajustes

1. PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS
E O MUNDO SINDICAL:
Situação dos aposentados e demitidos
Mecanismos de reajustes
Juliana Ferreira
Advogada do Idec

2. Sobre o Idec
O Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma
organização não-governamental brasileira que atua para
representar a voz do consumidor e defender os seus direitos.
Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita
recursos de governos e empresas. Seu trabalho é mantido
principalmente através da contribuição de associados que
garantem a independência da organização e o
compromisso com os interesses coletivos.

3. Sobre o Idec

4. Como o Idec Trabalha?

5. Redes sociais
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6. PLANOS DE SAÚDE
DADOS DO SETOR (ANS, junho/2011)
Usuários em planos de assistência médica:
Total: 46,6 milhões
Em planos coletivos: 35,7 milhões (76,7%)
Usuários em planos exclusivamente odontológicos:
Total: 15,6 milhões
Em planos coletivos: 12,9 milhões (82,5%)

7. O QUE É PLANO DE SAÚDE?
Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):
- prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais
- por prazo indeterminado
- finalidade: garantir a assistência à saúde
- forma: acesso e atendimento por profissionais ou serviços
de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de
rede credenciada, contratada ou referenciada
- independentemente da forma da pessoa jurídica que
presta este serviço (empresas, associações, seguradoras,
medicinas de grupo, cooperativas ou autogestões)

8. PLANO COLETIVO
X
PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR
Plano individual/familiar: plano contratado diretamente
na operadora por uma única pessoa com ou sem
dependentes.
Plano coletivo: plano contratado por uma pessoa
jurídica em benefício de pessoas físicas a ela
vinculadas na condição de empregados, associados
ou sindicalizados. Podem ser de 2 tipos:
- Plano coletivo por adesão: plano intermediado por
sindicatos e associações.
- Plano coletivo empresarial: plano intermediado pelo
empregador.

10. PRINCIPAIS PROBLEMAS
PLANOS COLETIVOS
• Falta de regulamentação do direito à
permanência no plano coletivo dos
aposentados e demitidos
• Falta de regulação dos reajustes (anual e
por sinistralidade)
• Falta de regulamentação acerca da
proibição de rescisão unilateral pela
operadora

11. Situação dos aposentados e demitidos
nos planos de saúde coletivos
- artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98: o aposentado ou
demitido sem justa causa que possui plano de saúde
em decorrência de vínculo empregatício e contribuía
para seu pagamento tem o direito de manter o plano
nas mesmas condições de cobertura assistencial de
que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, mas deverá arcar com o pagamento
integral do plano.
- esse direito é extensivo a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho,
mesmo em caso de morte do titular.

12. Situação dos aposentados e demitidos
nos planos de saúde coletivos
- artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98: o aposentado ou
demitido sem justa causa que possui plano de saúde
em decorrência de vínculo empregatício e contribuía
para seu pagamento tem o direito de manter o plano
nas mesmas condições de cobertura assistencial de
que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, mas deverá arcar com o pagamento
integral do plano.
- esse direito é extensivo a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho,
mesmo em caso de morte do titular.

13. Situação dos aposentados:
- se tiver contribuído por 10 anos ou mais
com o pagamento da mensalidade do
plano de saúde, poderá mantê-lo por toda
a vida.
- se tiver contribuído por menos de 10 anos,
o direito de manutenção do plano como
beneficiário é equivalente ao tempo de
contribuição.
- se houver a admissão em novo emprego, o
benefício se extingue.

14. Situação dos demitidos sem justa causa:
- será mantido no contrato coletivo pelo
período de 1/3 da sua permanência no plano
de saúde
- fica assegurado um prazo mínimo de 6 meses
e um máximo de 24 meses
- se houver a admissão em novo emprego, o
benefício se extingue

15. Situação dos aposentados e demitidos
Objetivo da Lei de Planos de Saúde:
- garantir que os beneficiários de contratos coletivos
empresariais não ficassem sem plano de saúde de
uma hora para outra em razão de sua perda de
vínculo com a empresa contratante
- garantir que aposentados e demitidos sejam
mantidos nas mesmas condições de cobertura
assistencial de que gozavam quando da vigência
do contrato de trabalho: direito de permanecer no
mesmo plano de saúde, na mesma carteira, com as
mesmas condições do plano que usufruía enquanto
empregado.

16. Situação dos aposentados e demitidos
Proposta de regulamentação pela ANS:
Consulta Pública nº 41 – minuta de RN para
regulamentar os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998
- Principal problema: prevê possibilidade de criação
de carteiras próprias para os ex-empregados
aposentados ou demitidos
* Idec entende que a divisão de carteiras de ativos e
inativos fere o disposto na Lei 9.656/98: o consumidor
fica sujeito à aplicação de reajustes onerosos

17. Situação dos aposentados e demitidos
Outras considerações do Idec à proposta da ANS:
- a Lei 9.656/98 garante o direito à manutenção nos planos de
saúde coletivos dos consumidores desligados da empresa
empregadora na vigência da Lei 9.656/98,
independentemente da data de celebração do contrato.
- o pagamento das mensalidades referentes aos
dependentes carateriza-se como contribuição, capaz de
garantir o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
- deve ficar claro a quem o ex-empregado deve informar sua
opção de manter ou não a condição de beneficiário do
plano de saúde coletivo, e que o seu empregador, como a
empresa contratante do plano de saúde coletivo, é a pessoa
adequada para receber tal informação.
- o empregador, contratante direto do plano de
saúde coletivo, deverá informar a opção de seu
ex-empregado à operadora de plano de saúde.

18. Situação dos aposentados e demitidos
Outras considerações do Idec à proposta da ANS:
- caso o empregado aposentado continue trabalhando na
mesma empresa e contribuindo para o pagamento do plano
de saúde, deve lhe ser assegurada a continuidade do
cômputo do prazo para fins do benefício nos termos do artigo
31 da Lei 9.656/98.
- As operadoras de planos privados de assistência à saúde
que ofertam planos coletivos empresariais para empresas que
concedem esse benefício a seus empregados deverão
ofertar planos privados de assistência à saúde individual ou
familiar aos ex-empregados demitidos por justa causa, e aos
ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados
após o término do período em que poderão ser mantidos
como beneficiários do plano coletivo, sem necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência.

19. MECANISMOS DE REAJUSTES
PLANOS COLETIVOS
Reajuste anual
- Serve para atualizar o valor da mensalidade paga pelos
consumidores como contraprestação prevista nos contratos
de planos de saúde
- Cláusula que prevê deve ser clara
- ANS não regula, apenas monitora
Reajuste por sinistralidade
- modalidade de majoração da mensalidade de planos de
saúde, baseada no aumento de utilização do plano pelos
consumidores
- Idec entende que é abusivo por trazer desvantagem
exagerada ao consumidor e por permitir a variação de
preço de maneira unilateral pela operadora

20. MECANISMOS DE REAJUSTES
PLANOS COLETIVOS
Reajuste por faixa etária
- cláusula deve ser clara quanto às faixas etárias e os
respectivos percentuais de aumento que incidirão em cada
faixa
*contratos assinados entre janeiro/1999 e dezembro/2003:
- 7 faixas etárias, último reajuste aos 70 anos
- variação de preço entre a 1ª e a última faixa não pode
ser superior a 500%
*contratos assinados a partir de janeiro/2004:
- 10 faixas etárias, último reajuste aos 59 anos
- variação de preço entre a 1ª e a última faixa não pode
ser superior a 500% (limitação: a variação acumulada
entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser superior à variação
entre a 1ª e a 7ª faixas)

21. MECANISMOS DE REAJUSTES
PLANOS COLETIVOS
RN 195/2009 – regulamenta alguns aspectos dos planos
coletivos:
- Nenhum contrato poderá receber reajuste em
periodicidade inferior a doze meses
- Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste
diferenciados dentro de um mesmo plano de um
determinado contrato
- Não poderá haver distinção quanto ao valor da
contraprestação pecuniária entre os beneficiários que
vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados

22. MECANISMOS DE REAJUSTES
PLANOS COLETIVOS
Propostas da ANS:
Câmara Técnica de Pool de Risco: iniciar estudo e
regulamentação do reajuste anual de contratos
coletivos com até 30 beneficiários – dia 23/11/2011.
Grupo Técnico do Novo Modelo de Reajuste: – Idec
não participa pois discorda da metodologia e do fato
de a ANS manter sua posição de discutir somente a
metodologia de reajuste para os planos individuais
novos, mesmo diante da predominância acentuada
dos contratos coletivos.

23. Muito Obrigada!
Juliana Ferreira
juliana@idec.org.br
Contato: 11 3874-2150