Planos de saúde

PLANOS DE SAÚDE:
GUIA PRÁTICO

História dos planos de
saúde
 Os planos de saúde têm origem na fundação das
Santas Casas de Misericórdia, instituições vinculadas
à Igreja Católica com forte apelo às ações caritativas
e filantrópicas. Inicialmente internavam pessoas com
vários tipos de doenças, menos as infecto-
contagiosas.

 As oportunidades de exploração econômica da
assistência à saúde surgiram na década de 30 aqui
no Brasil. E tiveram um crescimento no final da
década de 50.

O QUE É A ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a
agência reguladora vinculada ao Ministério da
Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

A Agência nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de
2000, como instância reguladora de um setor da economia
sem padrão de funcionamento.

CONTRATAÇÃO
DE UM PLANO DE SAÚDE

TIPOS DE CONTRATAÇÃO

Se o plano for contratado por uma pessoa
física será um plano individual ou familiar.
 Se for contratado por uma empresa, sindicato
ou associação, o plano de saúde será
coletivo.
 O plano de saúde pode  Odontológico;
ser:
 Ambulatorial (para  Ambulatorial + hospitalar,
consultas, inclusive pré- com ou sem serviços de
natal, exames e cirurgias odontologia e obstetrícia
sem internação); (pré-natal, parto e pós-
 Hospitalar (internação); parto)

ACOMODAÇÃO DO PLANO

A Acomodação, isto é: onde o paciente ficará
internado caso necessite, será de dois tipos:
 Apartamento: quarto, pagando mais e tendo

mais privacidade.

 Enfermaria: economizando mais e ficando no
mesmo ambiente que outros pacientes .

Abrangência do Plano

 A abrangência do plano poderá ser:
Apenas na cidade;
No estado;
Em grupos de cidades ou estados;
Em todo o país ou até fora dele.

MODALIDADE

Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês:
usando ou não os
serviços do plano, a mensalidade será a mesma.
SEM CO-PARTICIPAÇÃO

Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor,
porém acrescentam um valor adicional a ser pago por cada
atendimento, consulta ou exame realizado naquele período.
COM CO-PARTICIPAÇÃO

DIREITOS DO BENEFICIÁRIO

 Cobertura assistencial

 É o conjunto de procedimentos da área da saúde que
o beneficiário tem direito, previsto na legislação de
saúde suplementar e no contrato assinado na compra
do plano de saúde.

Cobertura Obrigatória

 Para os planos Regulamentados, a cobertura
será a estabelecida pela ANS na lista da
cobertura mínima obrigatória pelos planos de
saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde.

 A operadora é livre para oferecer outros
procedimentos além dos que estão listados no
Rol.

Benefícios Da Regulamentação

 A regulamentação determina o Fim de limites
para Consultas e Exames;

 As exceções são somente para sessões de
psicoterapia, terapia ocupacional, consultas
com nutricionistas e fonoaudiólogos;

 Internação Sem Limite de Prazo;

Tipos de Plano

Ambulatorial: Consultas, Exames e Cirurgias Sem internação.
Hospitalar: Possui Internação.
Ambulatorial+Hospitalar: Todos os direitos acima.
Obstetrícia: (pré-natal, parto e pós-parto).

Enfermaria: Economizando mais e ficando no mesmo
ambiente que outros pacientes.
Apartamento: Quarto, pagando mais e tendo mais
privacidade.

Com Co-Participação: Acrescentam um valor adicional a ser
pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado.
Sem Co-Participação: Usando ou não os serviços do plano,
a mensalidade será a mesma

URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

 Situações de Urgência são casos resultantes de
acidentes pessoais ou de complicações durante a
gravidez e que necessitam de atenção imediata. O
parto prematuro é considerado uma urgência.

 Casos de Emergência são aqueles em que há risco
imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o
paciente. Por exemplo, um infarto do coração.

Atendimento de
Urgência/Emergência Hospitalar

 Se o beneficiário Não tiver cumprido a
carência para internações, as possibilidades
são:
 Urgência e emergência por diversas causas:
limitado às primeiras 12 horas.
 Urgência por acidente pessoal: atendimento
integral, sem restrições, após decorridas 24
horas da vigência do contrato.
 Após o beneficiário cumprir carência para atendimento

hospitalar:
Urgência e Emergência: atendimento integral

Atendimento de
Urgência/Emergência Ambulatorial

 O atendimento é limitado às primeiras 12
horas. Se forem necessários procedimentos
que exijam internação hospitalar, esses
atendimentos não estarão cobertos pelo plano
de saúde.

Reembolso de despesas em caso
de urgência/emergência

O reembolso será garantido quando não for possível
a utilização da rede do plano de saúde, de acordo
com as regras do contrato.
 O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30

dias após a entrega para a operadora da
documentação adequada e o valor deverá ser, no
mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde
pagaria à rede credenciada, se ela tivesse sido
utilizada pelo beneficiário.

Resolução Normativa 259/268

 A ANS estabelece prazos máximos para o
atendimento do beneficiário de plano de
saúde nos serviços e procedimentos por ele
contratados.
 Este prazo refere-se ao atendimento por
qualquer profissional da especialidade
desejada e não por um profissional específico.

Disponibilidade dos
profissionais de saúde

 É preciso ficar claro que a operadora é
obrigada a oferecer um profissional
(laboratório/clinica/hospital) e não o
profissional de escolha do beneficiário.

O que é DLP?

 São doenças ou lesões das quais o
beneficiário já saiba ser portador no momento
da contratação do plano de saúde.
 A operadora de saúde não pode impedir a

contratação de um plano em virtude de DLP.

Declaração de Saúde

 Formulário elaborado pela operadora que deverá ser
preenchido no ato da contratação do plano. Nele o
beneficiário deverá informar as doenças ou lesões
que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano;
 O consumidor poderá ser submetido à perícia médica
ou a exames para constatação ou não de alguma
doença ou lesão preexistente.

Cobertura Parcial Temporária

Não serão cobertos pelo plano de saúde

procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade
relacionados apenas às doenças ou lesões
preexistentes que tenham sido declaradas no
momento da contratação do plano.

 Duração da CPT: 24 Meses.

Fluxo da contratação de um plano de
saúde em relação as carências

INÍCIO.

Preenchimento
da Declaração
de Saúde.

Detectad SIM Aplicação
o DLP? de CPT

NÃO SIM
Aplicação
Pré Detectad NÃO de
Admissional o DLP? Carências
normais

O reajuste dos planos pode
ocorrer em dois momentos:
 Quando o beneficiário completar uma idade que
ultrapasse o limite da faixa etária na qual se
encontrava antes, conhecido como “reajuste por
mudança de faixa etária”.
 Anualmente, na data de aniversário do contrato,
conhecido como “reajuste anual de variação de
custos”.

Reajuste por variação de custos

 É o aumento da mensalidade em função da
alteração nos custos causada pelo aumento
do preço, utilização do serviços médicos e
pelo uso de novas tecnologias.

 Para Planos Não regulamentados:
O reajuste por variação de custos deve
obedecer ao previsto no contrato.

Reajuste por mudança de
faixa etária

 Baseia no fato de que em geral, por questões
naturais, quanto mais avança a idade da pessoa,
mais necessários se tornam os cuidados com a
saúde e mais frequente é a utilização de serviços
dessa natureza

TABELA DE FAIXA ETÁRIA DE
REAJUSTES

 Antes de 1999: Conforme
percentuais de variação
estabelecidos em seu
contrato.
 Depois de 1999 / Antes
2004: Reajustes de 60 a 69
anos e 70 anos ou mais.
 Após 2004 / Atualmente:
Em Virtude do Estatuto do
idoso, a última faixa etária
passa a ser 59 ou mais.

Aposentados e Demitidos

 O aposentado ou o ex-empregado exonerado
ou demitido sem justa causa, tem o direito de
manter as mesmas condições de cobertura
assistencial de que possuía quando vigente o
contrato de trabalho, sem prejuízo de
eventuais vantagens obtidas em negociações
coletivas.

Regras para inclusão:

1. Ter contribuído com pelo menos parte do
pagamento do seu plano de saúde.
2. O beneficiário que não foi admitido em novo
emprego .
3. Prazo máximo de 30 dias para solicitação.
4. Assumir o pagamento integral do benefício.

Tempo de permanência

 O aposentado que contribuiu para o
plano de saúde por 10 anos ou mais
tem o direito de se manter no plano
enquanto a empresa possuir contrato;
 Para o Aposentado com menos de 10

anos: poderá permanecer no plano por
um ano para cada ano de contribuição.
 Para o Ex-Empregado demitido será

correspondente a 1/3 (um terço) do
tempo de permanência em que tenha
contribuído para o plano.

Rescisão Unilateral

 A operadora pode rescindir o contrato
unilateralmente nos casos de fraude ou não
pagamento da mensalidade por mais de 60
dias (consecutivos ou não), nos últimos 12
meses
 Nenhum beneficiário pode ser
excluído do plano em função
da idade ou de sua condição
de saúde.

Cancelamento do Contrato
Unimed Fortaleza

O responsável financeiro/titular do contrato, deve
realizar essa solicitação à Unimed no atendimento
presencial ou por correspondência
(caso esteja fora de Fortaleza).

A própria empresa envia a planilha de exclusão para
a área de Cadastro da Unimed.

Remissão

 Alguns contratos de planos de saúde podem previsão
de continuidade da prestação de serviços aos
dependentes após a morte do titular, por períodos que
variam entre três e cinco anos, sem cobrança de
mensalidades.

O término da remissão não extingue o contrato, os
dependentes já inscritos podem continuar no contrato
assumindo a resposabilidade.

O benefício do PEA só se aplica a Esposa e Filhos.

A solicitação, obrigatoriamente, deverá ocorrer até 180
(cento e oitenta) dias da data de óbito do titular, sob pena
de perda do direito ao benefício.

O PEA não é mais comercializados Atualmente
APENAS em planos Unimed Estilo ou Plano Pessoa
Jurídica.

Portabilidade de Carências

 É a possibilidade de contratar um plano de saúde,
individual ou familiar ou coletivo por adesão, dentro da
mesma operadora de planos de saúde ou em
operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de
carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e
já cumpridos no plano de origem.

Condições Para Solicitação

 Para a Primeira Portabilidade: contrato.
 Dois Anos de permanência no
contrato Anterior;  Os beneficiários de contratos
 Três anos em caso de individuais / familiares podem
cumprimento de CPT; exercer a Portabilidade
 Para a Segunda Portabilidade: individualmente ou em grupo.
 No mínimo Um Ano.  O valor do plano de destino
poderá ser mais caro, igual ou
 Em ambos os casos, a mais barato. Contudo, a faixa
portabilidade deverá ser
de preço será sempre igual ou
solicitada em até 4 meses a
inferior ao plano de origem.
partir do aniversário do

Migração e Adaptação

 A regulamentação dos planos permite aos
beneficiários ter mais segurança e garantias de
serviços assistenciais, como regras de reajuste e
acesso ao rol atualizado de procedimentos da ANS.
 Caso seu plano tenha sido contratado antes de 1999,
há duas formas de adequá-lo, por meio da
Adaptação ou da Migração

Adaptação

Ocorre quando permanece o contrato original não
regulamento, e ocorre a adaptação das cláusulas
contratuais às coberturas do Rol de Procedimentos da
ANS, sem carências , através de um Aditivo Contratual.

A mensalidade do contrato de origem na Unimed
Fortaleza será acrescida em 20,59% para a adequação
conforme regras da ANS.

Migração

Ocorre o cancelamento do contrato atual não
regulamentado e a celebração de um novo contrato
regulamentado, sem carências.

O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de
preço igual ou inferior.
(ex: ambulatorial para ambulatorial, ambulatorial +
hospitalar para ambulatorial + hospitalar, etc.)

Informações Adicionais

A Migração pode ter efeito para toda a família ou pode
ser também Individual.

A Adaptação Ocorre para toda a família

Regras de inclusão para adaptação: somente poderão ser
inclusos no contrato adaptado: esposo(a), companheiro(a),
filhos até 24 anos, filhos cursando universidade até 28 anos
com declaração por escrito da faculdade.

Como solicitar:

• Atendimento presencial (Área: Migração de Planos – Av.
Santos Dumont,949 ou nos CIAU’s Parangaba, Bezerra
de Menezes e Oliveira Paiva).
• Outra opção é fazer a adesão da migração através do
pagamento do boleto mensal que é enviado a sua
residência.
Se optar pela Adaptação, o cliente poderá entrar em
contato com o SAC, que encaminhará o atendimento para
CR_CALL_DESK para providencias da adaptação. Em
até 5 dias úteis o cliente receberá um retorno da área
sobre a sua solicitação.

Informações Adicionais

Ao pagar o boleto migração todos os usuários que fazem
parte da família serão regulamentados.

Em 15 dias úteis o cliente receberá uma nova carteira e o
Aditivo contratual em sua residência.

QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:

Área de Cobertura do plano de Saúde onde a prestadora
deve garantir o atendimento. Podendo ser: Municipal,
Conjunto de municípios, estadual, Conjunto de
Estados e Nacional

É a participação na despesa assistencial a ser
paga pelo beneficiário diretamente à operadora,
após a realização do procedimento.


Plano contratado diretamente pelo
beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Plano contratado por uma empresa ou
instituição para seus funcionários, com ou
sem seus respectivos grupos familiares.


Plano contratado por pessoa jurídica para
população que mantenha vínculo de caráter
profissional, classista ou setorial.
Ex:Sindicatos, associações, Conselhos,
federações...

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de
saúde próprios, credenciados aos planos de saúde.
Ex: profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e
hospitais.


Inclui os atendimentos em consultas, sem limite
de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e
terapêuticos Sem internação.

Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de
quantidade, e os procedimentos cirúrgicos com
internação.


A declaração por de saúde ou pré-admissional
tem como objetivo identificar possíveis Doenças
ou Lesões Pré-Existentes e aplicação de Carência
Parcial Temporária

Isaias Garcêz
Instrutor de Treinamento
isaiasgarcez@calldesksolucoes.com.
br

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