[1] Analgésicos anti-inflamatórios não esteroidais como AINES são amplamente utilizados para alívio da dor, porém podem causar efeitos adversos gastrointestinais e cardiovasculares; [2] Novos medicamentos seletivos para COX-2 foram desenvolvidos para reduzir esses efeitos, porém estudos posteriores mostraram riscos cardiovasculares desses medicamentos; [3] Recomenda-se avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios de cada opção e associar gastroprotetores quando apro

1. Analgésicos anti-Analgésicos anti-
inflamatórios nãoinflamatórios não
esteroidaisesteroidais
SYNAPTO 2005SYNAPTO 2005
Túlio M. C. OsterneTúlio M. C. Osterne
IASP-SBA-SBEDIASP-SBA-SBED

2. PrevalênciaPrevalência
 AINES (CONSUMO MUNDIAL) droga
mais utilizada
 10% americanos = 20 milhões
usuários/dia
 Maior parte das queixas gerais de todos
os consultórios

4. Droga Ideal
 Ação Anti-inflam. ampla por bloqueio de COX 2
 Não interferência a nível de SNC
 Baixos índices de taquifilaxia e anafilaxia
 Baixos índices de efeitos gastro-intestinais
 Baixos índices de efeitos renais
 Ausência de efeitos cardiovasculares
 Disponibilidade oral, IV, IM, retal, SL
 Custo adequado
 Não possuir efeito teto

5. Indicações AINES
 Alívio da dor leve a moderada
 Dor intensa em associação a outros agentes
 Dor aguda pós-operatória
 Dor conseqüente ao trauma
 Algumas afecções viscerais (dismenorréia, cólica
nefrética, cefaléia com contratura muscular)
 Síndromes dolorosas crônicas: lombalgias,
cévicobraquialgia, tendinites, bursites,
miofascialgias, contratura muscular
 Síndromes artríticas (artrite reumatóide, gota,
psoríase, traumáticas, sind. De Reiter)
 Metástases ósseas em associação aos opióides
Sakata, RK, Issy AM AINES, 2003

6. Eicosanoides

8. Função dos eicosanóides relativos à inflamação
Ação sinérgica com outros mediadores (bradicininas,
histamina, LTB4) para aumentar a permeabilidade
vascular
Vasodilatação, ↓H+, ↑ Muco, ↑ Perfusão sanguínea
PGE2
PGE1
Broncodilatação e inibição da agregação plaquetária
Estimula a reabsorção de osteoclastos
Vasodilatação
PGD2
Aumento da permeabilidade vascular
Broncoconstrição
Vasoconstrição
LTC4,LTD4
Broncoconstrição

9. AINES
COX-1
Ação constitutiva
Síntese de prostanóides
que mediam função
homeostática
Ação mucosa gástrica, rim,
plaquetas
endotélio vascular
Presente na maioria dos
tecidos
COX-2
Indutível na maioria dos
tecidos
Síntese de prostanoides
que mediam febre, dor e
inflamação
Induzidas por liberação de
citocinas, fator necrose
tumoral α
Presente no cérebro, rim
testículos, tireóide,
pâncreas
Constitutiva em SNC e rim
COX-3 Anti-inflamação? (SNC)

11. Modo lesão renal AINES
PG são vitais na homeostase renal mantendo o
tônus vascular renal.
HIPOVOLEMIAAtiv. Sist. Renina-
angiotensina-aldosterona vasoconstrição
geral no rim porém PGs mantêm a
vasodilatação
Bloqueio pelo AINES  lesão isquêmica
definida
Obs. Idosos, ICC, doença renal prévia,
cirróticos, diabéticos

12. Reações adversas AINES
Reportam-se a inibição da COX-1
Manifestaçãoes gastro-intestinais (irritação, úlcera,
erosão, hemorragia, perfuração)
Alterações na função plaquetária (bloq do
tromboxano A2) ↑ sangramento
Alterações na função renal (FSR, FG, troca ions e
água)
Reações de hiperssensibilidade
Manifestações dermatológicas
Alterações neuropsiquiátricas, humor, náuseas,
diarréia
Bloqueio COX-2 ? Alterações CV e SNC ?

13. ID 50 (Concentração para inibir 50%
da atividade da COX) Menor valor
maior especificidade de bloqueio da
COX-2
Tabela I – Relação COX-2/COX-1 para alguns doa AINES
Convencionais mais Prescritos
AINES COX-2/COX-
1
AINES COX-2/COX-1
Meloxican 0,8 Naproxen 0,6
Piroxican 250 Ibuprofen 15
Diclofenaco 0,7 Valdecoxib 0,005
Indometacina 60 Aspirina 166

15. Anti-inflamatórios - ClassificaçãoAnti-inflamatórios - Classificação
 Informe estratégias alternativas
 Liste as vantagens e desvantagens de
cada uma
 Informe o custo de cada opção
1. Derivados do ácido salicílico1. Derivados do ácido salicílico

Ácido acetilsalicílico (AAS®, Aspirina®, Buferin, Somalgin®)
2. Derivados do ácido antranílico (fenamatos)2. Derivados do ácido antranílico (fenamatos)
 Ácido mefenâmico (Ponstan®)
 Ácido Flufenâmico (Mobilisin®)
 Clonixinato de lisina (Dolamin®)
3. Derivados do ácido enólico (oxican)3. Derivados do ácido enólico (oxican)
 Piroxican (Cicladol®, Feldene®, Inflamene®, Piroxican®)
 Tenoxican (Tilatil®)
 Meloxican (Movatec®, Meloxil® ,Inicox®)
4. Derivados pirazolônicos4. Derivados pirazolônicos
 Fenilbutazona (Butazolidina®, Butazona ®, Fenilbutazona ®)
 Dipirona (Anador®, Baralgin®, Dipirona ®, Conmel®,

16. 5. Derivados do ácido indolacético5. Derivados do ácido indolacético
 Indometacina (Agilisin®, Indocid®
 Sulindaco (Clinoril ®)
 Benzidamina (Benflogin®, Flogoral®)
6. Derivados do ácido fenilacético6. Derivados do ácido fenilacético
 Diclofenaco (Cataflan ®, Voltaren ®, Artren ®, Biofenac ®)
 Fenclofenaco
 Aceclofenaco (Proflam®)
7. Derivados do ácido propiônico7. Derivados do ácido propiônico
 Ibuprofeno (Advil®, Motrin®, Ibutril®)
 Cetoprofeno (Profenid ®, Artrosil ®)
 Flubiprofeno (Targus®)
 Naproxeno (Flanax®, Naprosyn®)
8. Derivados do aminofenol, paraaminofenol e anilina8. Derivados do aminofenol, paraaminofenol e anilina
 Paracetamol (Tylenol®)
9. Derivados da sulfonanilida9. Derivados da sulfonanilida
 Nimesulida (Scaflan ®, Nimesulida ®, Nisulid ®)
10. Derivados do ácido pirroloacético10. Derivados do ácido pirroloacético
 Cetorolaco (Toradol ®, Toragesic ®, Deocil ®)
11. Derivados do ácido carbâmico11. Derivados do ácido carbâmico
 Flupirtina (Katadolon ®)

17. 12. Derivados das quinolonas12. Derivados das quinolonas
 Celecoxib (Celebra ®)
 Rofecoxib (Vioxx ®)*
13. Outros Coxibs13. Outros Coxibs
 Etoricoxib (Arcoxia ®)
 Parecoxib (Bextra ® IV/IM)
 Lumiracoxib (Prexige ®)

18. Cox-2 ATENÇÃO!
 COX-2 desempenham importante função
na homeostase corporal, inclusive
modulando a COX-1
 Faz parte da função fisiológica na
contração uterina e regulação do F S R
 Inibição da COX-2 pode acelerar ou
promover Alzheimer
 Lembrar que COX-1 pode produzir PG na
inflamação fazendo com que os inibidores
sel. de COX-2 sejam menos eficazes

19. Estudo VIGOR (Pesquisar eventos GI com Rofecoxib)
Publicação 2000: 8.076 pacientes com AR, duplo-cego
50mg de rofecoxib X 50mg de naproxeno 2X/dia
Rofecoxib: 54% menos efeitos GI
4 vezes mais riscos de eventos CV
Fonte: Alan Rubin, Rubin, H Rehabilitation Strategies Unlimited,
255W, 90th, NY-NY
1998: Rofecoxib (371 tomando 12,5mg/dia,
381 25mg/dia e 272 50mg/dia) expostos 86 semanas
Não houveram alterações clínicas CV, porém
houve uma associação a efeitos pró-trombóticos in vitro
Estudos e avaliações
Estudo APPROVe (Rofecoxib em pac. c/ adenomas
colorretais) 156 semanas, 2600 pac. Estudo interrompido
Por aumentos eventos CV a partir 18 meses e riscos.

20. Artrite séptica
Artrite séptica hálux D

21. Nódulos reumatoides

22. Que fazer?
O que tomar?

23. Recomendações Gerais (CATEME)
1.1. Conhecer perfil de segurança COX-2 +Conhecer perfil de segurança COX-2 +
permanente atualização terapêuticapermanente atualização terapêutica
2.2. Uso considerado somente para pacientes comUso considerado somente para pacientes com
risco aumentado de sangramento do trato GI erisco aumentado de sangramento do trato GI e
sem dç cardiovascular simultâneasem dç cardiovascular simultânea
3.3. Estudos insuf. para os menores 18 anosEstudos insuf. para os menores 18 anos
4.4. Em pacientes com sabida dç cardiovascularEm pacientes com sabida dç cardiovascular
trocar inibidores sel. COX-2 por não seletivostrocar inibidores sel. COX-2 por não seletivos
5.5. Considerar sempre riscos X benefícios no usoConsiderar sempre riscos X benefícios no uso
em relação ao cardiovascular e trato GIem relação ao cardiovascular e trato GI

24. 6.6. Prescritores devem ser alertados para uso daPrescritores devem ser alertados para uso da
menor dose efetiva pelo menor tempo tantomenor dose efetiva pelo menor tempo tanto
para AINES quanto aos seletivos de COX-2.para AINES quanto aos seletivos de COX-2.
7.7. Está contra-indicado uso concomitanteEstá contra-indicado uso concomitante
inibidores COX-2 e AAS como antiagreganteinibidores COX-2 e AAS como antiagregante
8.8. Pacientes em uso de AINES não seletivos estáPacientes em uso de AINES não seletivos está
indicado associar gastroprotetoresindicado associar gastroprotetores
9.9. Monitorar e notificar alt. pacientes em uso deMonitorar e notificar alt. pacientes em uso de
inibidores seletivos de COX-2inibidores seletivos de COX-2

25. Recomendações específicas
CATEME
 Exclusão do celecoxib para profilaxia daExclusão do celecoxib para profilaxia da
poliposes adenomatosas familiarespoliposes adenomatosas familiares
 Uso de valdecoxib e parecoxib estão contra-Uso de valdecoxib e parecoxib estão contra-
indicados em pac. que sofreram proc. cirúrgicosindicados em pac. que sofreram proc. cirúrgicos
de revascularização miocárdicade revascularização miocárdica
 Interromper valdecoxib na presença de lesãoInterromper valdecoxib na presença de lesão
cutânea, mucosa ou qualquer sintoma decutânea, mucosa ou qualquer sintoma de
hipersensibilidade (possibilidade de sind.hipersensibilidade (possibilidade de sind.
Stevens-Johnson ou necrólise epidérmicaStevens-Johnson ou necrólise epidérmica
tóxica)tóxica)
 Celecoxib: não ultrapassar 400 mg diáriosCelecoxib: não ultrapassar 400 mg diários

26. Perspectivas (MHRA-UK)
 Pacientes com baixo risco de dç cardíaca e que
não fazem uso concomitante de AAS se
beneficiariam com coxibs (apesar do alto custo)
 Uso dos inibidores não seletivos permanece
boa opção, obedecendo seus pára-efeitos
 Pacientes em uso de baixas doses de AAS ou
cardiopatas e necessitam de analgésicos,
devem utilizar AINES não seletivo associado a
gastroprotetor
 Cada tratamento é individualizado com a
avaliação do paciente e seus fatores de risco

27. Obrigado