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ANALGÉSICOS


       Os Analgésicos aliviam a dor sem amortecer os sentidos. Podem agir
perifericamente, no local da dor, ou no sistema nervoso central, modificando o
processamento dos sinais que o cérebro recebe através dos nervos. Existem dois
tipos de analgésicos: os narcóticos e os não-narcóticos.
          •     Analgésicos narcóticos: também conhecidos como Opióides. São
                substâncias com grande potencia para diminuir a dor. Agem a nível de
                SNC e alteram a percepção do individuo. O uso excessivo de narcóticos
                pode causar dependência, isto é, o paciente se torna tão dependente da
                medicação que a sua suspensão causa síndrome de abstinência.
       Sulfato de Morfina (Dimorf, Dolo Moff)
       Cloridrato de Metadona ( Metadon)
       Cloridarto de Tramadol (Timasen, Tramal, Tramadon, Dorless)


                               SULFATO DE MORFINA
                                (Analgésico Narcótico)


   •   Nome Comercial: Dimorf
   •   Apresentação: comprimidos de 10mg e 30mg. Cápsulas de 30mg, 60mg,
       100mg. Ampolas de 1ml com 0,2mg, 2ml com 2mg, 1ml com 10mg, 10ml com
       5mg e 10mg, 2ml com 1mg. Solução oral de mg/ml.
   •   Ação Farmacológica: Analgésico entorpecente.
   •   Mecanismo de Ação: Exerce efeito primário no SNC e musculatura lisa. A
       morfina, como outros opióides, age como um antagonista que se liga a sítios
       receptores estéreoespecíficos e saturáveis no cérebro, medula espinhal e
       outros tecidos.
   •   Indicação: Dor intensa; sedação pré-operatória e adjuvante da anestesia; dor
       associada ao enfarte do miocárdio; tratamento adjuvante do edema pulmonar
       agudo.
   •   Contra-indicações: a morfina é contra indicada nas seguintes situações:
       Hipertensão craniana, meningite e tumor cerebral;       Gravidez; Insuficiência
       renal; Insuficiência hepática; Hipotiroidismo; Hipersensibilidade às drogas;
       Pressão arterial baixa; Doença de Addison (ou outra desordem da glândula
       adrenérgica); Problemas na tiróide; Problemas respiratórios, asma, ou DPOC;




                                           1
Reações alérgicas a medicamentos narcóticos, como a codeína, metadona,
    vincodin.
•    Reações Adversas:
     SNC: tontura, sedação, euforia, delírio, insônia, agitação, ansiedade, medo,
       alucinação, desorientação, sonolência, letargia, coma, mudança no humor,
       fraqueza, cefaléia, tremor, convulsão, diminuição do reflexo da tosse.
     VISÃO: distúrbio visual, miose.
     SCV:       rubor   facial,     colapso       na   circulação     periférica,   taquicardia,
       braquicardia,     arritmia,    palpitação,       hipertensão,     hipotensão     postural,
       hipotensão, síncope.
     SGI: náusea, vômito, boca seca, anorexia, constipação, espasmo no trato
       biliar.
     SGU: espasmo uretral e do esfíncter vesical, retenção urinaria, oliguria,
       efeito antidiurético, diminui a libido ou potência.
     PELE: prurido, urticária, laringoespasmo, broncoespasmo, edema.
     OUTROS: depressão respiratória, apnéia, depressão circulatória, parada
       respiratória e cardíaca, choque, irritação no local da injeção, sudorese,
       dependência física e psicológica.


                          CLORIDRATO DE TRAMADOL
                                (Analgésico Narcótico)


•   Nome Comercial: Timasen, Tramal.

•   Apresentações: Comprimidos de 50mg e 100mg. Ampolas de 50mg e 100mg;
    frascos conta-gotas de 10ml a 50 mg/ml. Supositórios.
•   Ação Farmacológica: Inibe as recaptações de serotonina e norepinefrina no
    SNC.
•   Mecanismo de Ação: Analgésico de ação central, inibe a norepinefrina e
    serotonina, causa muitos efeitos como opióide, tais como tontura, sonolência,
    náusea, constipação e leve depressão respiratória. Não causa liberação de
    histamina.
•   Indicação: Dor moderada a grave.

•   Contra-indicações: contra-indicado para paciente hipersensível à droga,
    gestação,     intoxicação      aguda       pelo     álcool,   hipnótico,    analgésicos    e
    psicofármacos. Pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase,
    antidepressivo tricíclico, antidepressivo inibidor de recaptação da serotonina,


                                               2
neurolépticos. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e
    renal.
•   Reações Adversas:
     SNC: confusão, sedação, tontura, sudorese, ansiedade, cefaléia, altera o
       humor (euforia/disforia), convulsão.
     SGI: náusea, vômito, constipação, flatulência, boca seca.
     SCV: taquicardia, braquicardia, hipotensão, palpitação, sensação de
       colapso cardiovascular.
     PELE: rash, urticária, prurido.
     OUTROS: reação anafilactóide, raramente causa dependência.


                          CLORIDRATO DE METADONA
                               (Analgésico Narcótico)


•   Nome Comercial: Metadon, Mytedon (genérico)

•   Apresentações: Comprimidos de 5mg e 10 mg. Ampolas de 1ml com 10mg.

•   Mecanismo de Ação: Analgésico potente. Produz Analgesia, euforia e
    sedação.
•   Indicação: analgésico narcótico sintético, sendo considerado um opióide forte,
    indicado para alívio da dor aguda e crônica e, para tratamento de
    desintoxicação de adictos em narcóticos (heroína ou outras drogas similares à
    morfina).
•   Contra- Indicações: contra-indicado para paciente hipersensível à droga,
    diarréia causada por envenenamento, asma brônquica, DPOC, depressão
    respiratória, anóxia, alcoolismo, aumento da pressão intracraniana, gestação.
    Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal, abdome
    agudo,      doença   cardiovascular,   taquicardia   supraventricular,    mixedema,
    convulsão, delirium tremens, arteriosclerose cerebral, colite ulcerativa, febre,
    hipertrofia prostática, cirurgia GI ou GU recente, psicose tóxica, trabalho de
    parto.
•   Reações Adversas:
     SNC: tontura, sedação, euforia, delírio, insônia, agitação, ansiedade, medo,
       alucinação, desorientação, sonolência, letargia, coma, mudança no humor,
       cefaléia, tremor, convulsão, distúrbio visual, diminuição do reflexo da tosse.
     SCV:       rubor   facial,   taquicardia,   braquicardia,   arritmia,   palpitação,
       hipertensão, hipotensão, hipotensão postural, síncope.


                                           3
 SGI: náusea, vômito, boca seca, anorexia, constipação, colite ulcerativa.
     SGU: espasmo uretral e do esfíncter vesical, retenção urinaria, oligúria,
       efeito antidiurético, reduz a libido ou potência.
     PELE: prurido, urticária, laringoespasmo, edema.
     OUTROS: depressão respiratória, apnéia, depressão circulatória, parada
       respiratória e cardíaca, choque, sudorese, dependência física e psicológica.


       •   Analgésicos não narcóticos: são substâncias utilizadas para diminuir a
           dor, que agem a nível periférico.
           Dipirona (Novalgina, Magnopyrol, Anador, Maxiliv)
           Paracetamol (Tylenol, Dôrico, Saridon, Sedilax)


                               DIPIRONA SÓDICA
                            (Analgésico e Antitérmico)


•   Nome Comercial: Novalgina
•   Apresentação: comprimidos de 320mg e 500mg. Frascos com 10ml, 15ml ou
    20ml (500mg/ml) de solução oral (gotas). Frascos com 100ml (50mg/ml) de
    solução oral + medida graduada (2,5ml, 5ml, 7,5ml e 10ml). Supositórios com
    300mg (infantil) e 1g (adulto). Ampolas de 1ml, 2ml ou 5ml (500mg/ml) de
    solução injetável.
•   Ação Farmacológica: derivado da pirazolona com propriedades analgésicas e
    antipiréticas e Antiflamatórias.
•   Mecanismo de Ação: Atua no centro termo regulador hipotalâmico nos
    pacientes com hipertermia provocando redução da temperatura corporal. A
    queda da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por
    aumentar a irradiação de calor através da pele. O efeito analgésico pode ser
    decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a
    liberação   de   prostaglandinas,   substâncias        envolvidas   diretamente   na
    fisiopatologia do processo doloroso. Além, desse efeito periférico, a dipirona
    pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo a passagem de impulsos
    dolorosos (potenciais de ação), e, através dessa estrutura, reduzir a chegada
    de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo.
•   Indicação: Analgésico e antipirético.
•   Contra-indicações: Contra indicado para pacientes hipersensíveis à droga.
    Não deve ser administrada a pacientes com intolerância conhecida aos



                                         4
derivados de pirazolônicos ou com determinadas doenças metabólicas, tais
    como porfiria hepática e deficiência congênita de glicose-6 fosfato de
    sidrogenase.
•   Reações Adversas:
     SVC: choque e discrasias sangüíneas, tais como agranulocitose,
       leucopenia e trombocitopenia.
     OUTROS: reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticaria), a
       conjuntiva e a mucosa nasofaringea, reações cutâneas bolhosas, às vezes
       com risco de vida, síndrome de Stevens-Johnson, Sindrome de Lyell.


                          ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
                           (Analgésico Não Narcótico)


•   Nome Comercial: AAS, Aspirina.
•   Apresentação: Comprimidos de 100mg e 500mg.
•   Ação Farmacológica: Analgésico, Antitrombótico, Antiagregante plaquetário,
    Antitérmico.
•   Mecanismo de Ação: Esta substância tem a propriedade de baixar a febre
    (antitérmico), aliviar a dor (analgésico) e reduzir a inflamação (antiinflamatório).
    Por isso, é utilizado para alívio dos sintomas de várias doenças como gripes,
    resfriados e outros tipos de infecções.
•   Indicação: Dor ligeira a moderada; febre. Profilaxia secundária de acidentes
    cardio e cerebrovasculares isquêmicos.
•   Contra-indicações:      contra-indicado       para   paciente   com    úlcera     GI,
    sangramento GI, hipersensibilidade à aspirina, criança e adolescente com
    varicela.   Use   cuidadosamente         em    paciente   com   disfunção       renal,
    hipoprotrombinemia, deficiência de vitamina K, asmático. Deve ser evitado
    durante a gravidez. Pode aumentar o risco de hemorragia na mãe e no feto.
    Pode causar defeito congênito no coração e outras malformações.
•   Reações Adversas:
     AUDIÇÃO: zumbido, perda da audição.
     SGI: náusea, vômito, desconforto GI, sangramento oculto.
     S. HEMATOLÓGICO: tempo de sangramento prolongado.
     PELE: rash, hematoma.
     FÍGADO: disfunção hepática.
     OUTROS: Síndrome de Reye.



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PARACETAMOL
                              (Analgésico e Antitérmico)


   •   Nome Comercial: Tylenol
   •   Apresentação: Comprimidos de 500mg e 750mg. Frascos com solução de
       200mg/ml.
   •   Ação Farmacológica: Analgésico e Antipirético.
   •   Mecanismo de Ação: Promove analgesia pela elevação do limiar da dor e
       antipirese através de ação no centro hipotalâmico que regula a temperatura.
   •   Indicação: Como analgésico- antipirético. O paracetamol está indicado para
       aliviar dores leves ou moderadas e para reduzir a febre. Só proporciona alívio
       sintomático; quando for necessário, deve-se administrar uma terapia adicional
       para tratar a causa da dor ou da febre.
   •   Contra-indicações: Pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico (aspirina)
       devem ter cuidado ao usar o paracetamol.
   •   Reações Adversas:
        SNC: cefaléia.
        SGI: hepatotoxicidade e disfunção hepática, icterícia.
        SGU: insuficiência renal aguda, necrose renal tubular.
        S. HEMATOLOGICO: cianose, anemia hemolítica, hematúria, anúria,
          neutropenia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, hipoglicemia.
        PELE: rash.
        OUTROS: febre.


                        QUANDO USAR OS ANALGÉSICOS


       Os medicamentos com propriedades analgésicas são bastante eficazes no
alívio da dor e do desconforto de diversas causas, como a enxaqueca, resfriados e
gripe, outras dores de cabeça, dores nas costas, cólicas menstruais, dores musculares
e dores associadas ao câncer. No entanto, exceto nos casos de dor crônica (dores
que duram mais de três semanas e que ocorrem diariamente) e associada ao câncer,
de preferência os analgésicos devem ser usados pelo mínimo período de tempo
necessário e, de preferência, apenas com orientação médica.




                                          6
ANSIOLÍTICOS
                                      (Tranqüilizantes)
       São medicamentos que têm a propriedade de atuar sobre a ansiedade e
tensão. Estas drogas foram chamadas de tranqüilizantes, por acalmarem a pessoa
estressada, tensa e ansiosa. Atualmente, prefere-se designar esses tipos de
medicamentos pelo nome de ansiolíticos, ou seja, que "destroem" a ansiedade.
Também são utilizadas no tratamento de insônia e nesse caso também recebem o
nome de drogas hipnóticas, isto é, que induzem sono. Os ansiolíticos mais comuns
são substâncias chamadas benzodiazepínicos, que aparecem em medicamentos
como Valium® , Librium® , Lexotam® , Dormonid® etc.
       São usados via oral quando apresentados na forma de comprimidos ou
cápsulas, ou ainda, são usados por via endovenosa quando apresentados na forma de
ampolas. As formas injetáveis só podem ser utilizadas em hospitais.
       As pessoas que utilizam esses medicamentos sem necessidade médica, fazem
esse uso para se sentirem mais calmas, menos tensas, mais relaxadas e algumas
vezes para dormirem. Utilizam esses medicamentos inadequadamente em qualquer
situação que acreditem que se sentirão nervosas ou estressadas.
    Nas doses terapêuticas, os ansiolíticos produzem um estado relaxado, de calma
ou dependendo da dose e da droga podem induzir a sono. Dessa forma, quem utiliza
esses medicamentos tem uma atenção prejudicada e não podem desenvolver
atividades perigosas onde a atenção é muito necessária como, por exemplo, dirigir ou
operar uma máquina perigosa.
    Os ansiolíticos benzodiazepínicos quando utilizados por alguns meses podem
levar às pessoas a um estado de dependência. Como conseqüência, sem a droga o
dependente passa a sentir muita irritabilidade, insônia excessiva, sudoração, dor pelo
corpo todo podendo, nos casos extremos, apresentar convulsões.
    Os ansiolíticos benzodiazepínicos podem causar tolerância, ou seja, a pessoa
com o passar do tempo tem que aumentar a dose para sentir o mesmo efeito que
sentia anteriormente.




                                          7
ALPRAZOLAM
                               (Agente Ansiolítico)


•   Nome Comercial: Frontal, Tranquinal
•   Apresentação: Comprimidos de 0,25 mg, 0,5 mg e 1mg
•   Ação Farmacológica: Clinicamente, todos os benzodiazepínicos causam um
    efeito depressor, relacionado com a dose, que varia de um comprometimento
    leve de desempenho de tarefas à hipnose.
•   Mecanismo de Ação: O mecanismo de ação não é exatamente conhecido.
    Uma benzodiazepina que potencializa o efeito do ácido gama-aminobutírico,
    inibe o neurotransmissor e deprime o SNC (local de ação límbico e subcortical),
    diminuindo a ansiedade.
•   Indicação: ansiedade e tensão.
•   Contra-indicações: Contra indicado para paciente com glaucoma de ângulo
    fechado, psicose. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e
    renal, idoso e paciente debilitado.
•   Reações adversas:
     SNC: Sonolência, cefaléia, confusão, hostilidade, amnésia, inquietação,
       psicose, tendência suicida.
     SCV: hipotensão, taquicardia.
     VISÃO: distúrbio visual.
     SGI: boca seca, náusea, vômito, constipação, desconforto abdominal.
     SGU: incontinência, retenção urinária, ciclo menstrual irregular.


                                   DIAZEPAM
                                   (Ansiolítico)


•   Nome Comercial: Diazepam, Valium
•   Apresentação: comprimidos de 5 mg e 10 mg. Frascos / ampolas de 10 mg.
•   Ação Farmacológica: Adjuvantes Anestésicos; Anestésicos Intravenosos;
    Ansiolíticos;   Anticonvulsivos;      Antieméticos;       Moduladores     Gabaérgicos;
    Hipnóticos E Sedativos; Relaxantes Musculares Centrais.
•   Mecanismo       de   Ação:    Ação         ansiolítica,   miorrelaxante   muscular   e
    anticonvulsionante. Atua no SNC, provavelmente facilitando a ação inibidora do
    neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA).


                                           8
•   Indicação: ansiedade, agitação, sedação, espasmo muscular, crise convulsiva.
•   Contra-indicações: Contra indicado para paciente hipersensível à droga,
    psicose, glaucoma de ângulo estreito, coma, intoxicação por álcool, miastenia
    gravis, gestação e lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção
    hepática e renal, idoso, debilitado.
•   Reações adversas:
     SNC:      Sonolência,      sedação,      depressão,     letargia,   apatia,   fadiga,
       desorientação, inquietação, confusão, choro, delírio, cefaléia, dificuldade de
       falar, estupor,rigidez, tremor, distonia, euforia, nervosismo, dificuldade de
       concentração, retardo psicomotor, sintonia extrapiramidal, distúrbio visual e
       auditivo, diplopia, nistagmo, congestão nasal.
     SCV:      Colapso     cardiovascular,      hipotensão     transitória,   bradicardia,
       taquicardia, hipertensão e hipotensão, palpitação, edema.
     VISÃO: diplopia, visão turva, nistagmo.
     SGI: náusea, vômito, desconforto abdominal, diarréia, constipação,
       dificuldade de engolir.
     FÍGADO: elevação das enzimas LDH, TGO, TGP, fosfatase alcalina,
       disfunção hepática.
     SGU: retenção urinária, incontinência urinária.
     S. HEMATOLÓGICO: diminuição de hematócrito, discrasia sangüínea.
     S. RESPIRATÓRIO: depressão respiratória.
     PELE: urticária, prurido, rash, dermatite.
     OUTROS: no local da infusão I.V., flebite e tromboflebite. No local da
       injeção I.M., dor, queimação e vermelhidão. Soluço, febre, diaforese,
       parestesia, distúrbio muscular, ginecomastia.


                                  BROMAZEPAM
                                    (Ansiolítico)


•   Nome Comercial: Lexotan
•   Apresentação: Comprimidos de 3,0 mg e 6,0 mg.
•   Ação Farmacológica: Reduz seletivamente a tensão e a ansiedade; em doses
    elevadas, tem efeito sedativo e relaxante muscular.
•   Mecanismo de Ação: Deprime o SNC, atua como relaxante muscular alivia o
    espasmo muscular.




                                           9
•   Indicação: Distúrbios emocionais, tensão nervosa, ansiedade, agitação,
    insônia. Humor depressivo. Distúrbios cardiovasculares, respiratórios e
    gastrointestinais associados à tensão nervosa como: precordialgia atípica,
    taquicardia,   hipertensão    psicogênica,   dispnéia,     hiperventilação,     colite
    ulcerativa, epigastralgia, espasmos, distensão abdominal e diarréia. Outros
    distúrbios psicossomáticos: cefaléia e dermatoses psicogênicas.
•   Contra-indicações: Pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos
    ou qualquer componente do produto. Lactação, glaucoma de ângulo fechado,
    primeiro trimestre da gravidez.
•   Reações adversas:
     SNC: Sonolência, dependência psíquica, inquietude, ansiedade, insônia.
     OUTROS: cansaço, relaxamento muscular, dependência física.


                              ANTI-CONVULSIONANTES
           São utilizados no controle da convulsão, trata-se de um medicamento
    psicótico, controlado e pode causar dependência.


                                  CLONAZEPAM
                              (Anticonvulsionante)


•   Nome Comercial: Rivotril
•   Apresentação: Comprimidos de 0,5mg e 2mg. Gotas de 2,5mg/ml.
•   Ação Farmacológica: Anticonvulsivante e Ansiolítico
•   Mecanismo       de    Ação:       Benzodiazepina     que     atua    inibindo      os
    neurotransmissores.
•   Indicação: Forma clinica da epilepsia do lactente e da criança, especialmente
    ausência típica e atípica (síndrome de Lennox Gastaut), crises atônicas,
    síndrome de West, crises tônico-clônicas.
•   Contra-indicações: Contra indicado para paciente hipersensível à droga,
    psicose, glaucoma, coma, intoxicação por álcool com depressão dos sinais
    vitais, gestação e lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção
    hepática e renal, debilitado, doença respiratória.
•   Reações adversas:
     SNC: tontura, ataxia, distúrbio de comportamento (especialmente em
       crianças), distúrbio na fala, tremor, confusão, psicose, agitação, sedação,
       letargia, apatia, fadiga, hostilidade, inquietação, delírio, cefaléia, euforia,



                                         10
nervosismo, dificuldade de concentração, retardo psicomotor, sintomas
        extrapiramidal.
     SCV: braquicardia, taquicardia, hipertensão e hipotensão, palpitação,
        edema.
     VISÃO AUDIÇÃO E VAS: diplopia, nistagmo, distúrbio visual e auditivo,
        perda da audição, congestão nasal.
     SGI: constipação, diarréia, boca seca, sialorréia, náusea, anorexia, vômito,
        dificuldade de deglutir, gastrite.
     SGU: disúria, noctúria, retenção urinária, incontinência, mudança na libido,
        ciclo menstrual irregular.
     FÍGADO: disfunção hepática, elevação de TGO e TGP, LDH, fosfatase
        alcalina.
     S. HEMATOLOGICO: leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, discrasia
        sanguínea.
     S. RESPIRATÓRIO: depressão respiratória.
     PELE: rash, urticária, prurido, dermatite.
     OUTROS: soluço, febre, diaforese, parestesia, ginecomastia. Sintomas de
        abstinência quando a droga é suspensa subitamente.


                                CARBAMAZEPINA
                                 (Anticonvulsivante)


•   Nome Comercial: Carmazin, Tegretol.
•   Apresentação: Comprimidos de 200mg e 400mg. Frascos com 100 ml de
    suspensão oral a 2% + seringa dosadora. Comprimidos divisíveis de liberação
    controlada de 200mg ou 400mg.
•   Ação Farmacológica: Estabiliza a membrana neuronal e limita a atividade
    epiléptica.
•   Mecanismo de Ação: não é totalmente conhecido.
•   Indicação:      Na    epilepsia:   crises     parciais   e   crises   tônico-clônicas
    secundariamente generalizadas. Como estabilizador do humor nas psicoses
    maníaco-depressivas. Nevralgia do trigêmeo.
•   Contra-indicações: contra-indicado em paciente hipersensível à droga,
    supressão da medula óssea. Use cuidadosamente em pacientes com
    disfunção hepática e renal, cardíaca, aumento de pressão intra-ocular,
    glaucoma.



                                             11
•   Reações Adversas:
     SNC: tontura, sonolência, fadiga, ataxia, descoordenação, confusão,
       cefaléia, alucinação, depressão com agitação, mudança de comportamento
       em criança, distúrbio da fala, movimento involuntário, parestesia, neurite
       periférica, visão turva, diplopia transitória, nistagmo, conjuntivite.
     SCV:        ICC, hipotensão, hipertensão, agravamento de insuficiência
       coronariana, síncope, tromboflebite, arritmias, bloqueio AV.
     FÍGADO: hepatite fulminante, necrose hepática.
     SGI: náusea, vômito, dor abdominal, constipação, anorexia, boca e faringes
       secas, estomatite, glossite.
     SGU: retenção urinária, oligúria com hipertensão, insuficiência renal,
       azotemia, impotência, proteinúria, glicosúria, deposito microscópico na
       urina.
     S. HEMATOLOGICO: anemia aplástica, agranulocitose, trombocitopenia,
       eosinofilia, leucocitose.
     S. RESPIRATORIO: hipersensibilidade pulmonar caracterizada por febre,
       dispnéia, pneumonite, pneumonia.
     PELE: rash, urticária, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson,
       fotossensibilidade,    alteração        da   pigmentação,   alopecia,    púrpura,
       agravamento do lúpus eritematoso.
     OUTROS: sudorese, febre, calafrio.


                                   GABAPENTINA
                                (Anticonvulsivante)
•   Nome Comercial: Neurotin.
•   Apresentação: Cápsulas de 300mg e 400mg.
•   Ação Farmacológica:
•   Mecanismo de Ação: o mecanismo de ação é desconhecido, atividade
    antiepiléptica.
•   Indicação: Tratamento da epilepsia.
•   Contra-indicações: contra-indicado em paciente hipersensível à droga,
    lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção renal.
•   Reações Adversas:
     SNC: tontura, insônia, nervosismo, fadiga, sonolência, ataxia, displopia.


                                          12
 SGI:dispepsia, vômito, náusea, constipação.
 S. RESPIRATÓRIO: renite, faringite.
 OUTROS: ganho de peso, edema facial, câncer, impotência.




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Analgésicos

  • 1. ANALGÉSICOS Os Analgésicos aliviam a dor sem amortecer os sentidos. Podem agir perifericamente, no local da dor, ou no sistema nervoso central, modificando o processamento dos sinais que o cérebro recebe através dos nervos. Existem dois tipos de analgésicos: os narcóticos e os não-narcóticos. • Analgésicos narcóticos: também conhecidos como Opióides. São substâncias com grande potencia para diminuir a dor. Agem a nível de SNC e alteram a percepção do individuo. O uso excessivo de narcóticos pode causar dependência, isto é, o paciente se torna tão dependente da medicação que a sua suspensão causa síndrome de abstinência. Sulfato de Morfina (Dimorf, Dolo Moff) Cloridrato de Metadona ( Metadon) Cloridarto de Tramadol (Timasen, Tramal, Tramadon, Dorless) SULFATO DE MORFINA (Analgésico Narcótico) • Nome Comercial: Dimorf • Apresentação: comprimidos de 10mg e 30mg. Cápsulas de 30mg, 60mg, 100mg. Ampolas de 1ml com 0,2mg, 2ml com 2mg, 1ml com 10mg, 10ml com 5mg e 10mg, 2ml com 1mg. Solução oral de mg/ml. • Ação Farmacológica: Analgésico entorpecente. • Mecanismo de Ação: Exerce efeito primário no SNC e musculatura lisa. A morfina, como outros opióides, age como um antagonista que se liga a sítios receptores estéreoespecíficos e saturáveis no cérebro, medula espinhal e outros tecidos. • Indicação: Dor intensa; sedação pré-operatória e adjuvante da anestesia; dor associada ao enfarte do miocárdio; tratamento adjuvante do edema pulmonar agudo. • Contra-indicações: a morfina é contra indicada nas seguintes situações: Hipertensão craniana, meningite e tumor cerebral; Gravidez; Insuficiência renal; Insuficiência hepática; Hipotiroidismo; Hipersensibilidade às drogas; Pressão arterial baixa; Doença de Addison (ou outra desordem da glândula adrenérgica); Problemas na tiróide; Problemas respiratórios, asma, ou DPOC; 1
  • 2. Reações alérgicas a medicamentos narcóticos, como a codeína, metadona, vincodin. • Reações Adversas:  SNC: tontura, sedação, euforia, delírio, insônia, agitação, ansiedade, medo, alucinação, desorientação, sonolência, letargia, coma, mudança no humor, fraqueza, cefaléia, tremor, convulsão, diminuição do reflexo da tosse.  VISÃO: distúrbio visual, miose.  SCV: rubor facial, colapso na circulação periférica, taquicardia, braquicardia, arritmia, palpitação, hipertensão, hipotensão postural, hipotensão, síncope.  SGI: náusea, vômito, boca seca, anorexia, constipação, espasmo no trato biliar.  SGU: espasmo uretral e do esfíncter vesical, retenção urinaria, oliguria, efeito antidiurético, diminui a libido ou potência.  PELE: prurido, urticária, laringoespasmo, broncoespasmo, edema.  OUTROS: depressão respiratória, apnéia, depressão circulatória, parada respiratória e cardíaca, choque, irritação no local da injeção, sudorese, dependência física e psicológica. CLORIDRATO DE TRAMADOL (Analgésico Narcótico) • Nome Comercial: Timasen, Tramal. • Apresentações: Comprimidos de 50mg e 100mg. Ampolas de 50mg e 100mg; frascos conta-gotas de 10ml a 50 mg/ml. Supositórios. • Ação Farmacológica: Inibe as recaptações de serotonina e norepinefrina no SNC. • Mecanismo de Ação: Analgésico de ação central, inibe a norepinefrina e serotonina, causa muitos efeitos como opióide, tais como tontura, sonolência, náusea, constipação e leve depressão respiratória. Não causa liberação de histamina. • Indicação: Dor moderada a grave. • Contra-indicações: contra-indicado para paciente hipersensível à droga, gestação, intoxicação aguda pelo álcool, hipnótico, analgésicos e psicofármacos. Pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase, antidepressivo tricíclico, antidepressivo inibidor de recaptação da serotonina, 2
  • 3. neurolépticos. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal. • Reações Adversas:  SNC: confusão, sedação, tontura, sudorese, ansiedade, cefaléia, altera o humor (euforia/disforia), convulsão.  SGI: náusea, vômito, constipação, flatulência, boca seca.  SCV: taquicardia, braquicardia, hipotensão, palpitação, sensação de colapso cardiovascular.  PELE: rash, urticária, prurido.  OUTROS: reação anafilactóide, raramente causa dependência. CLORIDRATO DE METADONA (Analgésico Narcótico) • Nome Comercial: Metadon, Mytedon (genérico) • Apresentações: Comprimidos de 5mg e 10 mg. Ampolas de 1ml com 10mg. • Mecanismo de Ação: Analgésico potente. Produz Analgesia, euforia e sedação. • Indicação: analgésico narcótico sintético, sendo considerado um opióide forte, indicado para alívio da dor aguda e crônica e, para tratamento de desintoxicação de adictos em narcóticos (heroína ou outras drogas similares à morfina). • Contra- Indicações: contra-indicado para paciente hipersensível à droga, diarréia causada por envenenamento, asma brônquica, DPOC, depressão respiratória, anóxia, alcoolismo, aumento da pressão intracraniana, gestação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal, abdome agudo, doença cardiovascular, taquicardia supraventricular, mixedema, convulsão, delirium tremens, arteriosclerose cerebral, colite ulcerativa, febre, hipertrofia prostática, cirurgia GI ou GU recente, psicose tóxica, trabalho de parto. • Reações Adversas:  SNC: tontura, sedação, euforia, delírio, insônia, agitação, ansiedade, medo, alucinação, desorientação, sonolência, letargia, coma, mudança no humor, cefaléia, tremor, convulsão, distúrbio visual, diminuição do reflexo da tosse.  SCV: rubor facial, taquicardia, braquicardia, arritmia, palpitação, hipertensão, hipotensão, hipotensão postural, síncope. 3
  • 4.  SGI: náusea, vômito, boca seca, anorexia, constipação, colite ulcerativa.  SGU: espasmo uretral e do esfíncter vesical, retenção urinaria, oligúria, efeito antidiurético, reduz a libido ou potência.  PELE: prurido, urticária, laringoespasmo, edema.  OUTROS: depressão respiratória, apnéia, depressão circulatória, parada respiratória e cardíaca, choque, sudorese, dependência física e psicológica. • Analgésicos não narcóticos: são substâncias utilizadas para diminuir a dor, que agem a nível periférico. Dipirona (Novalgina, Magnopyrol, Anador, Maxiliv) Paracetamol (Tylenol, Dôrico, Saridon, Sedilax) DIPIRONA SÓDICA (Analgésico e Antitérmico) • Nome Comercial: Novalgina • Apresentação: comprimidos de 320mg e 500mg. Frascos com 10ml, 15ml ou 20ml (500mg/ml) de solução oral (gotas). Frascos com 100ml (50mg/ml) de solução oral + medida graduada (2,5ml, 5ml, 7,5ml e 10ml). Supositórios com 300mg (infantil) e 1g (adulto). Ampolas de 1ml, 2ml ou 5ml (500mg/ml) de solução injetável. • Ação Farmacológica: derivado da pirazolona com propriedades analgésicas e antipiréticas e Antiflamatórias. • Mecanismo de Ação: Atua no centro termo regulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. O efeito analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a liberação de prostaglandinas, substâncias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Além, desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo a passagem de impulsos dolorosos (potenciais de ação), e, através dessa estrutura, reduzir a chegada de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo. • Indicação: Analgésico e antipirético. • Contra-indicações: Contra indicado para pacientes hipersensíveis à droga. Não deve ser administrada a pacientes com intolerância conhecida aos 4
  • 5. derivados de pirazolônicos ou com determinadas doenças metabólicas, tais como porfiria hepática e deficiência congênita de glicose-6 fosfato de sidrogenase. • Reações Adversas:  SVC: choque e discrasias sangüíneas, tais como agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia.  OUTROS: reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticaria), a conjuntiva e a mucosa nasofaringea, reações cutâneas bolhosas, às vezes com risco de vida, síndrome de Stevens-Johnson, Sindrome de Lyell. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (Analgésico Não Narcótico) • Nome Comercial: AAS, Aspirina. • Apresentação: Comprimidos de 100mg e 500mg. • Ação Farmacológica: Analgésico, Antitrombótico, Antiagregante plaquetário, Antitérmico. • Mecanismo de Ação: Esta substância tem a propriedade de baixar a febre (antitérmico), aliviar a dor (analgésico) e reduzir a inflamação (antiinflamatório). Por isso, é utilizado para alívio dos sintomas de várias doenças como gripes, resfriados e outros tipos de infecções. • Indicação: Dor ligeira a moderada; febre. Profilaxia secundária de acidentes cardio e cerebrovasculares isquêmicos. • Contra-indicações: contra-indicado para paciente com úlcera GI, sangramento GI, hipersensibilidade à aspirina, criança e adolescente com varicela. Use cuidadosamente em paciente com disfunção renal, hipoprotrombinemia, deficiência de vitamina K, asmático. Deve ser evitado durante a gravidez. Pode aumentar o risco de hemorragia na mãe e no feto. Pode causar defeito congênito no coração e outras malformações. • Reações Adversas:  AUDIÇÃO: zumbido, perda da audição.  SGI: náusea, vômito, desconforto GI, sangramento oculto.  S. HEMATOLÓGICO: tempo de sangramento prolongado.  PELE: rash, hematoma.  FÍGADO: disfunção hepática.  OUTROS: Síndrome de Reye. 5
  • 6. PARACETAMOL (Analgésico e Antitérmico) • Nome Comercial: Tylenol • Apresentação: Comprimidos de 500mg e 750mg. Frascos com solução de 200mg/ml. • Ação Farmacológica: Analgésico e Antipirético. • Mecanismo de Ação: Promove analgesia pela elevação do limiar da dor e antipirese através de ação no centro hipotalâmico que regula a temperatura. • Indicação: Como analgésico- antipirético. O paracetamol está indicado para aliviar dores leves ou moderadas e para reduzir a febre. Só proporciona alívio sintomático; quando for necessário, deve-se administrar uma terapia adicional para tratar a causa da dor ou da febre. • Contra-indicações: Pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico (aspirina) devem ter cuidado ao usar o paracetamol. • Reações Adversas:  SNC: cefaléia.  SGI: hepatotoxicidade e disfunção hepática, icterícia.  SGU: insuficiência renal aguda, necrose renal tubular.  S. HEMATOLOGICO: cianose, anemia hemolítica, hematúria, anúria, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, hipoglicemia.  PELE: rash.  OUTROS: febre. QUANDO USAR OS ANALGÉSICOS Os medicamentos com propriedades analgésicas são bastante eficazes no alívio da dor e do desconforto de diversas causas, como a enxaqueca, resfriados e gripe, outras dores de cabeça, dores nas costas, cólicas menstruais, dores musculares e dores associadas ao câncer. No entanto, exceto nos casos de dor crônica (dores que duram mais de três semanas e que ocorrem diariamente) e associada ao câncer, de preferência os analgésicos devem ser usados pelo mínimo período de tempo necessário e, de preferência, apenas com orientação médica. 6
  • 7. ANSIOLÍTICOS (Tranqüilizantes) São medicamentos que têm a propriedade de atuar sobre a ansiedade e tensão. Estas drogas foram chamadas de tranqüilizantes, por acalmarem a pessoa estressada, tensa e ansiosa. Atualmente, prefere-se designar esses tipos de medicamentos pelo nome de ansiolíticos, ou seja, que "destroem" a ansiedade. Também são utilizadas no tratamento de insônia e nesse caso também recebem o nome de drogas hipnóticas, isto é, que induzem sono. Os ansiolíticos mais comuns são substâncias chamadas benzodiazepínicos, que aparecem em medicamentos como Valium® , Librium® , Lexotam® , Dormonid® etc. São usados via oral quando apresentados na forma de comprimidos ou cápsulas, ou ainda, são usados por via endovenosa quando apresentados na forma de ampolas. As formas injetáveis só podem ser utilizadas em hospitais. As pessoas que utilizam esses medicamentos sem necessidade médica, fazem esse uso para se sentirem mais calmas, menos tensas, mais relaxadas e algumas vezes para dormirem. Utilizam esses medicamentos inadequadamente em qualquer situação que acreditem que se sentirão nervosas ou estressadas. Nas doses terapêuticas, os ansiolíticos produzem um estado relaxado, de calma ou dependendo da dose e da droga podem induzir a sono. Dessa forma, quem utiliza esses medicamentos tem uma atenção prejudicada e não podem desenvolver atividades perigosas onde a atenção é muito necessária como, por exemplo, dirigir ou operar uma máquina perigosa. Os ansiolíticos benzodiazepínicos quando utilizados por alguns meses podem levar às pessoas a um estado de dependência. Como conseqüência, sem a droga o dependente passa a sentir muita irritabilidade, insônia excessiva, sudoração, dor pelo corpo todo podendo, nos casos extremos, apresentar convulsões. Os ansiolíticos benzodiazepínicos podem causar tolerância, ou seja, a pessoa com o passar do tempo tem que aumentar a dose para sentir o mesmo efeito que sentia anteriormente. 7
  • 8. ALPRAZOLAM (Agente Ansiolítico) • Nome Comercial: Frontal, Tranquinal • Apresentação: Comprimidos de 0,25 mg, 0,5 mg e 1mg • Ação Farmacológica: Clinicamente, todos os benzodiazepínicos causam um efeito depressor, relacionado com a dose, que varia de um comprometimento leve de desempenho de tarefas à hipnose. • Mecanismo de Ação: O mecanismo de ação não é exatamente conhecido. Uma benzodiazepina que potencializa o efeito do ácido gama-aminobutírico, inibe o neurotransmissor e deprime o SNC (local de ação límbico e subcortical), diminuindo a ansiedade. • Indicação: ansiedade e tensão. • Contra-indicações: Contra indicado para paciente com glaucoma de ângulo fechado, psicose. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal, idoso e paciente debilitado. • Reações adversas:  SNC: Sonolência, cefaléia, confusão, hostilidade, amnésia, inquietação, psicose, tendência suicida.  SCV: hipotensão, taquicardia.  VISÃO: distúrbio visual.  SGI: boca seca, náusea, vômito, constipação, desconforto abdominal.  SGU: incontinência, retenção urinária, ciclo menstrual irregular. DIAZEPAM (Ansiolítico) • Nome Comercial: Diazepam, Valium • Apresentação: comprimidos de 5 mg e 10 mg. Frascos / ampolas de 10 mg. • Ação Farmacológica: Adjuvantes Anestésicos; Anestésicos Intravenosos; Ansiolíticos; Anticonvulsivos; Antieméticos; Moduladores Gabaérgicos; Hipnóticos E Sedativos; Relaxantes Musculares Centrais. • Mecanismo de Ação: Ação ansiolítica, miorrelaxante muscular e anticonvulsionante. Atua no SNC, provavelmente facilitando a ação inibidora do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA). 8
  • 9. Indicação: ansiedade, agitação, sedação, espasmo muscular, crise convulsiva. • Contra-indicações: Contra indicado para paciente hipersensível à droga, psicose, glaucoma de ângulo estreito, coma, intoxicação por álcool, miastenia gravis, gestação e lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal, idoso, debilitado. • Reações adversas:  SNC: Sonolência, sedação, depressão, letargia, apatia, fadiga, desorientação, inquietação, confusão, choro, delírio, cefaléia, dificuldade de falar, estupor,rigidez, tremor, distonia, euforia, nervosismo, dificuldade de concentração, retardo psicomotor, sintonia extrapiramidal, distúrbio visual e auditivo, diplopia, nistagmo, congestão nasal.  SCV: Colapso cardiovascular, hipotensão transitória, bradicardia, taquicardia, hipertensão e hipotensão, palpitação, edema.  VISÃO: diplopia, visão turva, nistagmo.  SGI: náusea, vômito, desconforto abdominal, diarréia, constipação, dificuldade de engolir.  FÍGADO: elevação das enzimas LDH, TGO, TGP, fosfatase alcalina, disfunção hepática.  SGU: retenção urinária, incontinência urinária.  S. HEMATOLÓGICO: diminuição de hematócrito, discrasia sangüínea.  S. RESPIRATÓRIO: depressão respiratória.  PELE: urticária, prurido, rash, dermatite.  OUTROS: no local da infusão I.V., flebite e tromboflebite. No local da injeção I.M., dor, queimação e vermelhidão. Soluço, febre, diaforese, parestesia, distúrbio muscular, ginecomastia. BROMAZEPAM (Ansiolítico) • Nome Comercial: Lexotan • Apresentação: Comprimidos de 3,0 mg e 6,0 mg. • Ação Farmacológica: Reduz seletivamente a tensão e a ansiedade; em doses elevadas, tem efeito sedativo e relaxante muscular. • Mecanismo de Ação: Deprime o SNC, atua como relaxante muscular alivia o espasmo muscular. 9
  • 10. Indicação: Distúrbios emocionais, tensão nervosa, ansiedade, agitação, insônia. Humor depressivo. Distúrbios cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais associados à tensão nervosa como: precordialgia atípica, taquicardia, hipertensão psicogênica, dispnéia, hiperventilação, colite ulcerativa, epigastralgia, espasmos, distensão abdominal e diarréia. Outros distúrbios psicossomáticos: cefaléia e dermatoses psicogênicas. • Contra-indicações: Pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos ou qualquer componente do produto. Lactação, glaucoma de ângulo fechado, primeiro trimestre da gravidez. • Reações adversas:  SNC: Sonolência, dependência psíquica, inquietude, ansiedade, insônia.  OUTROS: cansaço, relaxamento muscular, dependência física. ANTI-CONVULSIONANTES São utilizados no controle da convulsão, trata-se de um medicamento psicótico, controlado e pode causar dependência. CLONAZEPAM (Anticonvulsionante) • Nome Comercial: Rivotril • Apresentação: Comprimidos de 0,5mg e 2mg. Gotas de 2,5mg/ml. • Ação Farmacológica: Anticonvulsivante e Ansiolítico • Mecanismo de Ação: Benzodiazepina que atua inibindo os neurotransmissores. • Indicação: Forma clinica da epilepsia do lactente e da criança, especialmente ausência típica e atípica (síndrome de Lennox Gastaut), crises atônicas, síndrome de West, crises tônico-clônicas. • Contra-indicações: Contra indicado para paciente hipersensível à droga, psicose, glaucoma, coma, intoxicação por álcool com depressão dos sinais vitais, gestação e lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção hepática e renal, debilitado, doença respiratória. • Reações adversas:  SNC: tontura, ataxia, distúrbio de comportamento (especialmente em crianças), distúrbio na fala, tremor, confusão, psicose, agitação, sedação, letargia, apatia, fadiga, hostilidade, inquietação, delírio, cefaléia, euforia, 10
  • 11. nervosismo, dificuldade de concentração, retardo psicomotor, sintomas extrapiramidal.  SCV: braquicardia, taquicardia, hipertensão e hipotensão, palpitação, edema.  VISÃO AUDIÇÃO E VAS: diplopia, nistagmo, distúrbio visual e auditivo, perda da audição, congestão nasal.  SGI: constipação, diarréia, boca seca, sialorréia, náusea, anorexia, vômito, dificuldade de deglutir, gastrite.  SGU: disúria, noctúria, retenção urinária, incontinência, mudança na libido, ciclo menstrual irregular.  FÍGADO: disfunção hepática, elevação de TGO e TGP, LDH, fosfatase alcalina.  S. HEMATOLOGICO: leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, discrasia sanguínea.  S. RESPIRATÓRIO: depressão respiratória.  PELE: rash, urticária, prurido, dermatite.  OUTROS: soluço, febre, diaforese, parestesia, ginecomastia. Sintomas de abstinência quando a droga é suspensa subitamente. CARBAMAZEPINA (Anticonvulsivante) • Nome Comercial: Carmazin, Tegretol. • Apresentação: Comprimidos de 200mg e 400mg. Frascos com 100 ml de suspensão oral a 2% + seringa dosadora. Comprimidos divisíveis de liberação controlada de 200mg ou 400mg. • Ação Farmacológica: Estabiliza a membrana neuronal e limita a atividade epiléptica. • Mecanismo de Ação: não é totalmente conhecido. • Indicação: Na epilepsia: crises parciais e crises tônico-clônicas secundariamente generalizadas. Como estabilizador do humor nas psicoses maníaco-depressivas. Nevralgia do trigêmeo. • Contra-indicações: contra-indicado em paciente hipersensível à droga, supressão da medula óssea. Use cuidadosamente em pacientes com disfunção hepática e renal, cardíaca, aumento de pressão intra-ocular, glaucoma. 11
  • 12. Reações Adversas:  SNC: tontura, sonolência, fadiga, ataxia, descoordenação, confusão, cefaléia, alucinação, depressão com agitação, mudança de comportamento em criança, distúrbio da fala, movimento involuntário, parestesia, neurite periférica, visão turva, diplopia transitória, nistagmo, conjuntivite.  SCV: ICC, hipotensão, hipertensão, agravamento de insuficiência coronariana, síncope, tromboflebite, arritmias, bloqueio AV.  FÍGADO: hepatite fulminante, necrose hepática.  SGI: náusea, vômito, dor abdominal, constipação, anorexia, boca e faringes secas, estomatite, glossite.  SGU: retenção urinária, oligúria com hipertensão, insuficiência renal, azotemia, impotência, proteinúria, glicosúria, deposito microscópico na urina.  S. HEMATOLOGICO: anemia aplástica, agranulocitose, trombocitopenia, eosinofilia, leucocitose.  S. RESPIRATORIO: hipersensibilidade pulmonar caracterizada por febre, dispnéia, pneumonite, pneumonia.  PELE: rash, urticária, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, fotossensibilidade, alteração da pigmentação, alopecia, púrpura, agravamento do lúpus eritematoso.  OUTROS: sudorese, febre, calafrio. GABAPENTINA (Anticonvulsivante) • Nome Comercial: Neurotin. • Apresentação: Cápsulas de 300mg e 400mg. • Ação Farmacológica: • Mecanismo de Ação: o mecanismo de ação é desconhecido, atividade antiepiléptica. • Indicação: Tratamento da epilepsia. • Contra-indicações: contra-indicado em paciente hipersensível à droga, lactação. Use cuidadosamente em paciente com disfunção renal. • Reações Adversas:  SNC: tontura, insônia, nervosismo, fadiga, sonolência, ataxia, displopia. 12
  • 13.  SGI:dispepsia, vômito, náusea, constipação.  S. RESPIRATÓRIO: renite, faringite.  OUTROS: ganho de peso, edema facial, câncer, impotência. 13