MeningitesAspectos Clínicos   Ceará, 2009
Meningites• Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto das membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cerébro),...
Meningoencefalite• Quando o processo inflamatório entende-se  à medula espinhal e ao parênquima cerebral
Epidemiologia• OMS - anualmente 171.000 óbitos• Alta letalidade nos países do terceiro mundo• Letalidade - 5 a 10% (países...
Epidemiologia• Brasil - N. meningitidis, S. pneumoniae e H.influenzae• Diminuição da incidência H. influenzae comvacinação...
Etiologia• Vírus• Bactérias• Fungos• Parasitos     Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin
Classificação• Meningites Agudas• Meningites Subagudas• Meningites Crônicas
Classificação• Meningites Linfomonocitárias• Meningites Linfomonocitárias Bacterianas• Meningites purulentas    - Bacteria...
Classificação• Meningites purulentas    - Bacteriana    - Não bacteriana
Meningites Bacterianas• Meningite purulenta bacteriana    - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y)    - Strepcoccus pn...
Meningite Linfomonocitária Viral• Enterovírus - Família Picornaviridae          - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21...
Meningite Linfomonocitária Bacteriana• Micobacterium tuberculosis• Espiroquetas         - Leptospira         - Treponema p...
Meningite Linfomonocitária Fúngica    • Cryptococcus neoformans    • Cândida
Meningite Linfomonocitária Parasitária   • Cysticercus cellulosae   • Angiotrongylus cantonensis   • Baylisascarisis procy...
Meningite Bacteriana Purulenta - EtiologiaRecém-nascidos (RN) e lactentes até 3 mesesde vida    - Streptococcus agalactiae...
Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia• 4 meses até os 5 anos de idade   - Haemophilus influenza tipo b, Neisseriameni...
Quadro clínico       Meningite bacteriana purulenta• Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritaçãomeníngea• Irritação m...
Quadro clínico       Meningite bacteriana purulenta• Recém-nascido e lactentes - sinais de irritaçãomeníngea não presentes...
Quadro clínico          Doença meningocócica• Meningococcemia   - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e   ...
(Foto: CDC
(Foto: CDC
Foto: Universidade do Virginia
Quadro clínico       Meningite bacteriana linfomonocitária• Meningite ou meningoencefalite tuberculosa• Início insidioso (...
Quadro clínico       Meningite bacteriana linfomonocitária• Crianças - apresentação inicial    - apatia, perda de interess...
Quadro clínico       Meningite bacteriana linfomonocitária• Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearçõesde nerv...
Quadro clínico   Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Início súbito• Febre - 76 a 100%• Rigidez de nuca (50%)• Cef...
Quadro clínico  Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Exantema variável• Miopericardite• Conjuntivite, pleurodínea,...
Quadro clínico     Meningite linfomonocitária viralEnterovírus•Recém-nascidos    - febre, vômitos, anorexia, exantema ou  ...
Quadro clínico            Complicações• Efusão e empiema subdural• Ventriculite• Hidrocefalia e abscesso cerebral• Outras ...
Quadro clínico                  Sequelas• Surdez• Hidrocefalia• Encefalite herpética - 70% sinais neurológicospersistentes...
Abordagem diagnóstica• DIAGNÓSTICO PRECOCE• Falta de experiência no reconhecimentoclínico - evolução fatal
Abordagem diagnóstica• Punção lombar• História clínica completa e exame físico acurado• Avaliar necessidade de TC antes da...
Abordagem diagnóstica• Líquor  - aspecto  - bioquímica  - bacterioscopia  - detecção de antígeno (latéx ou contra-  imunoe...
Abordagem diagnóstica
Abordagem diagnósticaMeningite viral• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocementeneutrofilia• Pequeno aumento d...
Abordagem diagnóstica• Hemograma completo• Hemocultura• Raios X tórax e seios da face• Tomografia computadorizada• Otoscop...
Tratamento       Meningite bacteriana purulenta• Reconhecimento precoce da síndrome• Avaliação diagnóstica rápida• Terapia...
Tratamento         Meningite bacteriana purulenta• Sensibilidade e resistência regional do microrganismo• Boa penetração n...
Tratamento            Meningite bacteriana purulenta• Cabeceira elevada• Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC)• Hidra...
TratamentoMicroorganismo               Recomendação                 AlternativaH. Influenza(β-lactamase -)              Am...
Meningococcemia/com ou sem   MeningiteSuspeita clínica - Tratamento precoce       - Penicilina Cristalina       - Início a...
Tratamento• L. monocytogenes (RN e idosos) – Ampicilina• Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida ePirazinamida...
Prevenção e ControleImunização• Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses)• Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas)...
Prevenção e ControleQuimioprofilaxia dos comunicantes• Crianças e adultos que moram no mesmo domicílioou que tiverm contat...
Prevenção e Controle                       N. meningitidis    ATB                Dose              Intervalo   DuraçãoRifa...
Prevenção e Controle                      H. influenza    ATB                Dose              Intervalo   DuraçãoRifampic...
Prevenção e Controle• Isolamento respiratório   - Quarto privativo ou coorte (1 metro)   - Máscara cirúrgica pelo profissi...
MeningitesReconhecimento precoce e instituição  imediata de terapias salva vidas
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  1. 1. MeningitesAspectos Clínicos Ceará, 2009
  2. 2. Meningites• Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto das membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cerébro), caracterizado pela presença de exsudato no espaço subaracnóide, detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR)
  3. 3. Meningoencefalite• Quando o processo inflamatório entende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral
  4. 4. Epidemiologia• OMS - anualmente 171.000 óbitos• Alta letalidade nos países do terceiro mundo• Letalidade - 5 a 10% (países em desenvolvimento)• Sequelas - 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia (WHO-2004)
  5. 5. Epidemiologia• Brasil - N. meningitidis, S. pneumoniae e H.influenzae• Diminuição da incidência H. influenzae comvacinação• 6 a 50 a - N. meningitidis e S. pneumoniae
  6. 6. Etiologia• Vírus• Bactérias• Fungos• Parasitos Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin
  7. 7. Classificação• Meningites Agudas• Meningites Subagudas• Meningites Crônicas
  8. 8. Classificação• Meningites Linfomonocitárias• Meningites Linfomonocitárias Bacterianas• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
  9. 9. Classificação• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
  10. 10. Meningites Bacterianas• Meningite purulenta bacteriana - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y) - Strepcoccus pneumoniae - Haemophilus influenzaeus - Listeria monocytogenes - Streptococcus agalactiae - Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Entercoccus sp, Salmonella sp) - Saphylococcus aureus• Meningite purulenta não bacteriana - Amebas de vida livre (Naegleria fowleri e Acanthamoeba)
  11. 11. Meningite Linfomonocitária Viral• Enterovírus - Família Picornaviridae - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21 - coxackievírus - B5, B4, B3, B2, B1 - enterovírus - 70, 21 Lactentes e pré-escolares (1 a 4 anos)• Vírus da Caxumba• Arbovírus• Vírus da coriomeningite linfocítica• Herpesvírus HSV-1 e HSV-2• Citomegalovírus (CMV)• Ebstein-Barr (EB)
  12. 12. Meningite Linfomonocitária Bacteriana• Micobacterium tuberculosis• Espiroquetas - Leptospira - Treponema pallidum - Borrelia burgdorferi• Meningite bacteriana purulenta parcialmente tratada
  13. 13. Meningite Linfomonocitária Fúngica • Cryptococcus neoformans • Cândida
  14. 14. Meningite Linfomonocitária Parasitária • Cysticercus cellulosae • Angiotrongylus cantonensis • Baylisascarisis procyonis - EUA
  15. 15. Meningite Bacteriana Purulenta - EtiologiaRecém-nascidos (RN) e lactentes até 3 mesesde vida - Streptococcus agalactiae (estreptococo B), Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
  16. 16. Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia• 4 meses até os 5 anos de idade - Haemophilus influenza tipo b, Neisseriameningitidis (meningococo) e Streptococcuspneumoniae• 5 anos até a idade adulta - Streptococcus pneumoniae e Neisseriameningitides (1º lugar em períodos de epidemia)
  17. 17. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta• Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritaçãomeníngea• Irritação meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kerninge Brudzinski• Criança - sinal do gatilho de fuzil• Diversos graus de disfunção cerebral - confusão mental,sonolência, torpor e coma• 10 a 20% - paralisia de nervos cranianos (III, IV. VI e VII)e sinais focais
  18. 18. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta• Recém-nascido e lactentes - sinais de irritaçãomeníngea não presentes• Alteração do estado de alerta• Irritabilidade, recusa alimentar, apatia, apnéia,crises convulsivas, instabilidade térmica (hipertermiaou hipotermia)• Hipertensão intracraniana - vômitos, hipertensãoarterial, bradicardia, paralisia do III par craniano eedema de papila• Abaulamento de fontanela• Agravamento - encefalite e sepse
  19. 19. Quadro clínico Doença meningocócica• Meningococcemia - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses)• Meningite - com ou sem meningococcemia - febre, cefaléia intensa, naúseas, vômitos e rigidez de nuca ou outros sinais (Kerning e Brudzinski) - consciente, sonolento, torporoso ou coma - lactente - sinais raros de irritaçãomeníngea
  20. 20. (Foto: CDC
  21. 21. (Foto: CDC
  22. 22. Foto: Universidade do Virginia
  23. 23. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Meningite ou meningoencefalite tuberculosa• Início insidioso (criança agudo)• Febre baixa, anorexia e adinamia• Cefaléia - adulto• Alterações do comportamento, redução do nível deconsciência e confusão mental• Convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala• Crises focais (adultos)
  24. 24. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Crianças - apresentação inicial - apatia, perda de interesse por brincadeiras, agitação noturna, cefaléia leve, perda do apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal• Início da irritação - cefaléia e vômitos• < 3 anos - vômito (cefaléia é rara)• Crises convulsivas generalizadas
  25. 25. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária• Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearçõesde nervos cranianos (VI, III, IV. VIII e II) e alteraçõescerebelares• Hemiparesia (artéria cerebral média)• Tubérculos coróides na retina (80%)• Hipertensão intracraniana, descorticação edescerebração• Evolução grave - letalidadee e sequelas elevados
  26. 26. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Início súbito• Febre - 76 a 100%• Rigidez de nuca (50%)• Cefaléia e fotofobia (adultos)• Alteração no nível de consciência• Raro - sinais neurológicos focais• Sinais e sintomas inespecíficos (faringite, tosse, anorexia, diarréia e mialgias)
  27. 27. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus• Exantema variável• Miopericardite• Conjuntivite, pleurodínea, hepargina e doença de mãos-pés-boca• Sazonalidade• Evolução benigna• Alívio pós-punção• Duração < 1 semana
  28. 28. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viralEnterovírus•Recém-nascidos - febre, vômitos, anorexia, exantema ou sinais e sintomas respiratórios - neurológico - abaulamento de fontanela anterior < 1a
  29. 29. Quadro clínico Complicações• Efusão e empiema subdural• Ventriculite• Hidrocefalia e abscesso cerebral• Outras - artite purulenta e complicaçãometabólica (redução da secreção de hormônio antidiurético - ADH)
  30. 30. Quadro clínico Sequelas• Surdez• Hidrocefalia• Encefalite herpética - 70% sinais neurológicospersistentes (sequelas em 30%)• Meningite tuberculosa - 10 a 30% (crianças)
  31. 31. Abordagem diagnóstica• DIAGNÓSTICO PRECOCE• Falta de experiência no reconhecimentoclínico - evolução fatal
  32. 32. Abordagem diagnóstica• Punção lombar• História clínica completa e exame físico acurado• Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar• Contra-indicações - infecção no local da punção - sinais neurológicos focais - pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior ou inferior - hipertensão intracraniana grave e papiledema
  33. 33. Abordagem diagnóstica• Líquor - aspecto - bioquímica - bacterioscopia - detecção de antígeno (latéx ou contra- imunoeletroforese) - cultivo• PCR• Diagnóstico por imagem
  34. 34. Abordagem diagnóstica
  35. 35. Abordagem diagnósticaMeningite viral• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocementeneutrofilia• Pequeno aumento de proteína e diminuição de glicose• Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus• PCR enterovírus• PCR- T• Ausência de alterações consciência e sinais focais
  36. 36. Abordagem diagnóstica• Hemograma completo• Hemocultura• Raios X tórax e seios da face• Tomografia computadorizada• Otoscopia• Proteína C reativa
  37. 37. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Reconhecimento precoce da síndrome• Avaliação diagnóstica rápida• Terapia antimicrobiana• Terapia adjuvante - corticosteróides
  38. 38. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Sensibilidade e resistência regional do microrganismo• Boa penetração na barreira hematoencefálicae SNC• Atividade em meio purulento• Menor frequência de efeitos colaterais• Via de administração (Farmacodinâmica)
  39. 39. Tratamento Meningite bacteriana purulenta• Cabeceira elevada• Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC)• Hidratação venosa• Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basico• Manitol• Corticosteróides• Antibioticoterapia• Bloqueadores H2• Anticonvulsivantes
  40. 40. TratamentoMicroorganismo Recomendação AlternativaH. Influenza(β-lactamase -) Ampicilina Cefalosporina 3ª geração,(β-lactamase +) Cefalosporina 3ª geração Cefepime, Aztreonam (ceftriaxona, cefotaxima)N. MeningitidisPenicilina MIC < 0µg/ml Penicilina G Cristalina, Cefalosporina 3ª geração,Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Cloranfenicolml (ceftriaxona, cefotaxima)S. PneumoniaePenicilina MIC < 0,1µg/ml Penicilina G Cristalina ou Cefalosporina 3ª geração Ampicilina (ceftriaxona, cefotaxima)Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Meropenem, Vancomicinaml (ceftriaxona, cefotaxima)Penicilina MIC >= 2µg/ml Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) Meropenem + VancomicinEnterobactérias Cefalosporina 3ª geração Aztreonam, Sulfametoazol + (ceftriaxona, cefotaxima) Trimetropima
  41. 41. Meningococcemia/com ou sem MeningiteSuspeita clínica - Tratamento precoce - Penicilina Cristalina - Início antes de transferir paciente para serviço de referência
  42. 42. Tratamento• L. monocytogenes (RN e idosos) – Ampicilina• Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida ePirazinamida (RIP)• Fungos - Anfotericina B, Fluoconazol e 5-fluocitosina• Herpes - Aciclovir (reduz letalidade da encefalitepor HSV)
  43. 43. Prevenção e ControleImunização• Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses)• Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas) - polissacarideas - imunidade de curtaduração - surtos• Pneumococo - situações especiais
  44. 44. Prevenção e ControleQuimioprofilaxia dos comunicantes• Crianças e adultos que moram no mesmo domicílioou que tiverm contato > 4 horas ( 5-7 dias antes internação)• Creches ou escolas (< 24 meses)
  45. 45. Prevenção e Controle N. meningitidis ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 2 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 2 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
  46. 46. Prevenção e Controle H. influenza ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 4 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 4 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
  47. 47. Prevenção e Controle• Isolamento respiratório - Quarto privativo ou coorte (1 metro) - Máscara cirúrgica pelo profissional de saúde -Transporte do paciente - máscara cirúrgica - 24 horas após início do antibiótico• Educação em saúde
  48. 48. MeningitesReconhecimento precoce e instituição imediata de terapias salva vidas

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