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APOSTILA DE RESUMOS
PSIQUIATRIA
Sumário
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - CLASSIFICAÇÕES E DIAGNÓSTICOS............................
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - CLASSIFICAÇÕES E DIAGNÓSTICOS
INTRODUÇÃO: O sistema de saúde público esta passando por mudança...
Psiquiatra: escuta empática, não punitiva; confidencialidade; habilidade com os critérios diagnósticos;
tratamentos.
Quant...
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  1. 1. APOSTILA DE RESUMOS PSIQUIATRIA Sumário TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - CLASSIFICAÇÕES E DIAGNÓSTICOS..............................................................................2 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA...............................................................................................................................5 ALCOOL E OUTRAS DROGAS ...........................................................................................................................................10 PSICOFÁRMACOS ............................................................................................................................................................16 Transtorno Afetivo Bipolar..............................................................................................................................................21 Transtornos Psicóticos ....................................................................................................................................................25 Anamnese Psiquiátrica....................................................................................................................................................30 ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS E COMPORTAMENTAIS DA DOENÇA CARDIOVASCULAR ....................................................34 TDAH ...............................................................................................................................................................................38 Transtornos Ansiosos......................................................................................................................................................43 RESUMO PSICOTERAPIA..................................................................................................................................................48 Psicoterapia Comportamental........................................................................................................................................51 AVALIAÇÃO CLÍNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ...................................................................................................55 RADIOLOGIA – REVISÃO DE TC........................................................................................................................................58 RADIOLOGIA – TC ABDOME - FÍGADO, PÂNCREAS, RIM E AORTA..................................................................................61 RADIOLOGIA - TC DE TÓRAX ...........................................................................................................................................63
  2. 2. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - CLASSIFICAÇÕES E DIAGNÓSTICOS INTRODUÇÃO: O sistema de saúde público esta passando por mudanças, com tratamentos cada vez mais onerosos, mas é necessário que esse sistema seja eficiente e atenda toda a população. Hoje os pacientes chegam ao médico já sabendo um caminho para o diagnostico, por isso o médico precisa ter algo mais do que a internet para oferecer. Também temos a busca cada vez mais da etiologia das doenças mentais. Dessa forma, é preciso planejar custos, propor terapêuticas que sejam realmente eficazes e também estudos clínicos que sejam reproduzidos na prática. FUNDAMENTOS: Os sistemas de classificação tem origem na ciência natural, assim como a medicina. Lineu criou a divisão e a denominação que seria a forma de organizar e classificar os organismos, através de uma nomenclatura binominal. Já Mendeleev, começou a criar uma carta de elementos químicos e classificar, criando a tabela periódica. Isso tudo é para mostrar que a classificação é o inicio de toda ciência natural. A ciência natural é uma atividade em permanente reconstrução, da qual participa toda a comunidade interessada e por isso não tem certezas definidas como dogmas, tudo esta em permanente construção, da mesma forma é a medicina. A medicina como ciência não é uma coisa, mas um ato de fazer ciência e de reconstrução, então ela esta sujeita às flutuações do “espírito do tempo”. Para fazer ciência natural é preciso ter um método científico, que está baseado nas seguintes fases: observação – descrição/relato – categorização – generalização – procura de explicação – tratamento/ evolução para casos semelhantes. A psiquiatria é uma especialidade dentro da medicina que também precisa dessas fases do método cientifico, entretanto o observar e o relatar tem que ser mais aprofundado. Mas, é preciso também saber categorizar, o que o paciente está relatando, para isso é necessário uma anamnese detalhada. Observação cuidadosa dos enfermos (Sinais e Sintomas) Caracterização das doenças (sintomas, sinais e evolução). Formulação de hipóteses etiológicas Comprovação ou refutação das hipóteses Estabelecimento de tratamentos “Investigações naturalísticas, experimentais e submetidas a avaliações devem ser os caminhos esperados para aprimorar e direcionar a prática clínica no futuro.”, quando falamos em investigações naturalísticas, significa que temos que nos aproximar do relato do que está realmente acontecendo, quanto mais o relato conseguir não apresentar juízo de valor, mais realístico ele será. Exemplo: ao invés de relatar que o paciente apresenta ansiedade, é melhor descrever como uma preocupação antecipatória. A psicopatologia estuda a forma de descrever da Psiquiatria. Existem dois tipos: Psicopatologia explicativa: tenta busca etiologias. Apresenta modelos teóricos e achados experimentais que embasam ou refutam os modelos teóricos. Exemplos: Cognitiva/ Psicodinâmica (insight) / existencial/ biológica/ Social. Busca diagnosticar e tratar. A psicanálise utiliza uma entrevista orientada para o insight, que promove a subjetividade do sujeito e dessa forma consegue encontrar a explicação para os fenômenos. Traz conflitos da infância à consciência, que para a psicanálise são a explicação para os conflitos atuais. Psicopatologia descritiva: descreve e categoriza experiências anormais. Tem uma entrevista orientada para o sintoma, com o proposito de descrever esse sintoma. O princípio é que as doenças psiquiátricas se manifestam por um conjunto de comportamentos (sintomas e sinais). A evolução dos transtornos mentais categorizados é previsível é o tratamento é similar, por conta disso a meta é diagnosticar para prever a evolução e oferecer o tratamento mais adequado. O método utilizado é observar e estimular a descrição detalhada. Utiliza o método fenomenológico, que é baseado na descrição das aparências, aquilo que realmente aparece na consciência do paciente. Mas, pode ser que o paciente simule uma alteração para ganhar benefícios com aquilo, isso passa a não fazer parte da descrição fenomenológica, porque não existe o fenômeno, o fenômeno passa a ser a simulação. O primeiro a utilizar o método fenomenológico foi Karl Jarpers, nesse método é preciso descrever o fenômeno de acordo com a vivência que o sujeito tem e não como as coisas são em si. O material é a mente do examinador, que precisa ter a intuição do psiquismo do outro, ou seja, se colocar no lugar do outro e pensar o que ele está falando para poder traduzir aquilo pela vivencia do outro. Para isso, é preciso ter uma compreensão empática do conteúdo consciente do paciente. Atualmente a psiquiatria utiliza mais a descritiva porque é uma forma de ter uma melhor anamnese e chegar ao diagnostico mais preciso, visto que se aproxima de uma ciência natural.
  3. 3. Psiquiatra: escuta empática, não punitiva; confidencialidade; habilidade com os critérios diagnósticos; tratamentos. Quanto mais precisa a avaliação diagnóstica, mais adequado o planejamento do tratamento. Se não existir o conhecimento das descrições, um detalhamento unanime, a consulta passa a ser um “telefone sem fio”. CLASSIFICAÇÕES DIAGNÓSTICAS EM PSIQUIATRIA: Normal: “ausência de doença”, não tem prejuízo na qualidade de vida. Uma inteligência considerada normal, por exemplo, é aquela considerada na média populacional, como é feito no teste do QI, assim surge também outro conceito de normal, que seria a média encontrada. Para definir normalidade, tem que pensar nesses conceitos, o normal como “não doença” com limite bem definido e o normal como média estatística populacional (o comum). Essa ultima definição abre o conceito de normal X anormal X anomalia, na qual anomalia seria um distanciamento muito acentuado do comum. O normal como ideal, como utopia, como algo a ser perseguido, ser o melhor. E o normal como processo dinâmico com capacidade de restaurar certo equilíbrio, nesse conceito o risco é criar um perfil de conformismo, porque quando tem um processo que está degringolando a evolução do individuo, muitas pessoas tendem a dizer “isso vai passar, é normal”, porém nunca passa, e a pessoa se acostuma com aquela situação. O conceito de adaptabilidade é usado quando o individuo tem uma funcionalidade de vida razoável (amigos, emprego, família, bom relacionamento, independência), só que ocorre um evento estressor, por exemplo, morte de um ente querido, e a pessoa começa a perder a sua funcionalidade, mas até quanto tempo perder essa funcionalidade seria considerada normal? Para isso tem os manuais diagnósticos, como um guia do que deve ser esperado para a maioria da população. Também existe um ultimo conceito de normal, que é definido aleatoriamente, por exemplo, alguém disse que Síndrome de Down não é normal, porque tem características definidas aleatoriamente como anormais. Conceitos importantes: DSM-IV-TR fala o que é um transtorno mental, tentando definir a anormalidade. Então para ser um transtorno mental tem que ser:  Clinicamente relevante- tem que atrapalhar a vida da pessoa. Para ser transtorno tem que transtornar. Tem que causar sofrimento, incapacitação ou risco aumentado.  Não ser uma resposta previsível ou clinicamente aceita- como nos casos de luto, em que é aceitável ficar triste algum tempo e depois se recuperar.  Não deve ser um mero comportamento desviante de ordem política, religiosa ou sexual. O DSM-IV utiliza uma base mais categórica, ou seja, categoriza os sintomas encontrados nos pacientes utilizando como base um conjunto de critérios e características definidoras. Essa abordagem é mais fácil de ser difundida. Dentro de uma mesma classe, os membros são homogêneos, ou seja, tenta buscar uma homogeneidade dos sintomas que as pessoas sentem, não quer disser que sejam idênticos. Além disso, classes que são diferentes possuem um limite claro, a esquizofrenia tem um limite claro em relação à depressão, são quadros diferentes com sintomas diferentes. Porém, em alguns pontos o consenso não é muito claro, nesses casos entra a abordagem dimensional, porque a categórica não consegue diferenciar tão bem. A abordagem dimensional utiliza a quantificação de atributos, tem melhor funcionamento nas características que tem uma distribuição quantitativa continua e sem limites claros. Essa abordagem acaba comunicando coisas que às vezes não são comunicadas pela abordagem categórica, exemplo, na categórica é possível dizer se o paciente tem ou não fobia social, já na abordagem dimensional existe a capacidade de classificar isso como timidez, muita timidez, ansiedade social relevante, fobia social e fobia social grave. A abordagem dimensional é menos difundida, tem menor consenso e existem conceitos que são vagos. O DSM-V usa mais a abordagem dimensional do que o IV. Essa abordagem dimensional pode ser representada pelo arco-íris, porque você não consegue exatamente delimitar as cores. Apesar de seguir uma abordagem categórica, o DSM não propõe alguns pressupostos:  Não pressupõe semelhança entre indivíduos com o mesmo transtorno- não categoriza pessoas, mas sim os problemas que essas pessoas apresentam (certo é dizer que a pessoa tem esquizofrenia e não que ela é esquizofrênica).  Um problema não pode ser classificado em mais de um transtorno.  Em casos limítrofes difíceis, agir probabilisticamente ou não definir até melhor avaliação. O DSM não pode ser usado por qualquer pessoa, é necessário um treinamento para conseguir utilizar de maneira correta. Hierarquia Diagnóstica:
  4. 4. Para fazer o diagnostico em psiquiatria é preciso saber que algumas coisas são mais relevantes do que outras, por isso, existe essa hierarquia. Essa hierarquização significa que se um paciente se apresentar com muitos sintomas psicóticos e também de humor, quando o médico ficar em dúvida do diagnostico, é preciso primeiro fazer o diagnostico do transtorno psicótico, dando preferencia para o que é hierarquicamente superior. Essa classificação leva em consideração o tempo de tratamento, então, o que é mais fácil de tratar é superior nessa classificação. 1- Condição médica geral – se existe uma síndrome depressiva, mas ao mesmo tempo tem um quadro de hipotireoidismo que acabou de se desenvolver, o diagnóstico é o hipotireoidismo. 2- Uso de Substâncias psicoativas – Se existe uma síndrome maníaca, mas sobre o efeito do uso de cocaína, então o problema é o uso de cocaína. 3- Transtornos Psicóticos – entre transtornos mentais seriam os mais graves. 4- Transtornos do neurodesenvolvimento – em muitas literaturas, esse transtorno vem antes dos psicóticos. Entram nesses transtornos o autismo e deficiência intelectual. 5- Transtornos de Humor – os dois exemplos são: transtorno afetivo bipolar e depressão. 6- Transtornos ansiosos 7- Transtornos de personalidade Processo diagnóstico: Como existe nas outras doenças, as psiquiátricas também tem sintomas que são ditos principais e os acessórios (critérios maiores e menores), existe uma quantidade e um tempo de sintomatologia para todos os transtornos. 1. Sintomas principais 2. Sintomas acessórios 3. Tempo de sintomatologia 4. Transtorno Transtorna – acaba com a funcionalidade. 5. Exclusão de condição medica geral (CMG) e uso de substancias psicoativas (SPAs). 6. Exclusão de Condições hierarquicamente DSM: Foi desenvolvido por vários especialistas do mundo todo e tem finalidade clínica, de pesquisa e ensino. Lembrando que ele não classifica pessoa, mas sim sintomas e problemas. Possui uma ampla base empírica e uma nomenclatura abrangente e descritiva. É feito para ser usado por diferentes profissionais e por isso não pode ter uma nomenclatura que seja restrita a uma classe profissional. É utilizado em múltiplos contextos e também tem propósitos estatísticos. Não é um livro de receita e nem material didático, por isso, não se propõe a descrever tratamento, evolução de casos semelhantes e hipóteses patológicas. Utiliza abordagem descritiva, é ateórico, baseia-se em critérios diagnósticos, faz uma descrição sistemática dos transtornos e oferece diretrizes para seguir em casos de duvidas. No DSM IV era utilizado o conceito de eixos, que não é mais utilizado no DSM V, porém essa avaliação em eixos é interessante para conseguir pensar no individuo como um todo. Eixo I: transtornos clínicos psiquiátricos – psicose, depressão, ansiedade, entre outros. Eixo II: transtorno de personalidade, deficiência intelectual e retardo mental. Eixo III: transtornos clínicos, como exemplo, a hipertensão arterial. Eixo IV: problemas psicossociais e ambientais que interferem na vida do individuo. Eixo V: escala de avaliação global do funcionamento, esta disponível no DSM IV para pontuar o funcionamento global do individuo. A gravidade do transtorno é classificada em leve, moderado e grave. Podem estar em remissão total, parcial ou o individuo pode estar recuperado. A CID-10 é mais utilizada na Europa e o DSM-IV nos Estados Unidos, o Brasil por ser signatário da OMS usa a CID-10, principalmente em concursos. Porém, a CID-10 é mais antiga e por isso não é muito utilizada na psiquiatria. (não será cobrado diferenças entre DSM IV, DMS 5 e CID). Todas as categorias encontradas no DSM-IV e 5 estão na CID 10, mas o inverso não é correto. O DSM V tentou fazer um avanço ao DSM IV usando informações das neurociências e da genética para poder agrupar melhor os quadros de acordo com a fisiopatologia, isso não significa que ele descreve fisiopatologia, apenas que ele agrupou. É dividido em capítulos que vão de acordo com os transtornos que ocorrem desde crianças menores até idosos. O primeiro capítulo é transtornos do neurodesenvolvimento, são dezenove capítulos, sendo que o ultimo fala sobre transtornos parafílicos. O DSM 5 evita conhecimento a priori e se propõe a funcionar mais ou menos como ocorre no google, no sentido de que vai ser retroalimentado pelo sociedade, vai se renovando e incorporando conceitos. Ele se aproxima cada ver mais do conceito de ciência, que não é uma coisa, mas sim um ato que se renova.
  5. 5. REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA Antigamente, as pessoas com comportamentos diferentes eram marginalizadas e excluídas da sociedade. Observando isso, Pinel determinou que, era necessário se fazer uma separação daquilo que realmente era doença, do que não era, desacorrentando todo mundo. Além disso, ele também acreditava no tratamento moral, que hoje em dia parece algo ruim, porém nada mais era do que dar inclusão, ou seja, era dar um local com condições para que essas pessoas vivessem, de maneira que eles não fossem mais excluídos da sociedade. Desse modo, Pinel marcou a história da psiquiatria, porque é com ele que nasce psiquiatria da inclusão e desaconrretamento desses pacientes. Assim, passamos a dar tratamento para esses indivíduos, tirando-os da posição de paciente endemoniados e os colocando na posição de doentes. Pinel teve 2 estudantes que o acompanharam: Esquirol e Morel. Eles acreditavam que o hospício era a cura para aqueles pacientes, pois idealizavam algo como um verdadeiro SPA, onde podiam proteger esses pacientes, com refeições dignas, ambiente acolhedor, camas acolhedoras, pessoas que pudessem ouvir as queixas deles. A ideia de hospício era muito diferente do que se tornou. Muitas vezes o hospício era visto como forma de proteção de pacientes que não tinham ou que não se sentiam seguros em seus lares. Por isso que acreditavam que o hospício seria a cura para as doenças mentais. Esquirol passou para esses indivíduos a condição de homens, buscando direitos para essas pessoas. No séc XIII, ele falava que eles deveriam, não só ter direitos, como também ser cidadãos de direito, ou seja, não serem considerados loucos e taxados como doentes, mas sim como pessoas. Tudo isso foi diferente do que assistimos acontecer no Brasil. Depois de Esquirol e Morel na França, temos como exemplo Creven, na Alemanha. Ele falava que o manicômio deveria distinguir o mínimo possível de uma casa particular, a pessoa deveria ser acolhida em um ambiente familiar, onde houvesse fraternidade, amor. Mais uma vez, tudo muito diferente do que ocorreu no Holocausto Brasileiro. Quando esse modelo hospitalar caia em desuso na Europa, ele começou a ser implementado no Brasil e em outros países do mundo. Construíram-se no Brasil os chamados “palácios dos loucos”, era tudo grandioso de uma infraestrutura rica, mas no Brasil não havia esclarecimento cultural. Portanto, qualquer pessoa que causasse algum problema na cidade, independente se tivesse algum transtorno mental, era mandado para o hospital. Para eles eram pessoas marginalizadas, muitos ali eram criminosos. Mesmo quando cometiam atos ilícitos sobre estado mental alterado, eles eram taxados de criminosos, e com isso, davam a esses pacientes um tratamento moral típico brasileiro. As pessoas que estavam ali viviam sob uma esfera sem nenhum recurso humano ou de tratamento, eram dois remédios, Haldol e um Fenergan ou um Diazepam. Ao invés de avaliar a doença do paciente, eles avaliavam a sintomatologia para escolher o medicamento, e que muitas vezes não eram prescritos pelos médicos, eram os próprios enfermeiros e os técnicos que aplicavam a medicação. Aplicava-se muito a eletroconvulsoterapia, não como tratamento, mas como punição (hoje são outros recursos que são usados para aplicar a EVT), enquanto na Europa caia em desuso, no Brasil começou a tornar-se uso, mas de uma forma muito obsoleta, sem nenhum tipo de critério, nem seleção, sem aplicar nenhuma técnica nem diagnóstico. Assim, os hospitais se tornaram verdadeiros depósitos humanos. O primeiro hospital psiquiátrico que surgiu no Brasil foi o de Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro. Hoje, existem pouquíssimos pacientes que permanecem em regime de internação lá, são pessoas que não tem famílias, e não foram contemplados ainda com o programa De Volta Para Casa. Depois desse hospital, houve a inauguração de outro na Praia Vermelha, no Rio de Janeiro, lá residiam aproximadamente 3.450 pessoas internadas, em um local que não cabiam 400. Transformaram os hospitais psiquiátricos em verdadeiros presídios. Por conta disso tudo que aconteceu a Reforma Psiquiátrica. Ela não foi só um processo com intuito de dar aos pacientes um tratamento que de fato pudesse reabilitá-los, mas também como um processo político. O processo de Reforma Psiquiátrica se deu no final do Regime Militar, na década de 70, através de uma disputa de classe. Começou a haver um questionamento do porquê da hegemonia médica nesse processo. Assim, alguns trabalhadores com o discurso de que queriam dar melhores condições a esses pacientes, passaram a fazer um movimento político para que ocorresse a Reforma Psiquiátrica no Brasil. Porém, era necessário diferenciar se essa Reforma que estava acontecendo no Brasil, estava de fato trazendo proteção e direitos para os nossos pacientes, ou trazendo uma desassistência e criminalização para eles. A princípio eles diziam que não queriam oferecer aos pacientes direitos, mas também a não ter mais hospitais no Brasil, dessa forma houve um processo de desospitalização. Ao mesmo tempo, houve um movimento para que não houvesse ambulatórios especializados em psiquiatria, e que tivéssemos um tratamento respaldados no Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Os pacientes seriam acolhidos nos CAPS, e dos CAPS poderíamos ter uma rede distribuída com os ambulatórios.
  6. 6. O centro seria o CAPS, depois as UBS e não teríamos hospitais, exceto alguns leitos em hospitais gerais. Esse processo aconteceu de forma rápida, a partir do decreto da lei 10216. Houve uma inversão, os recursos destinados aos hospitais psiquiátricos passaram a ser destinados a construção dos CAPS. A partir daí houve de fato um processo de desospitalização, sem ter o respaldo da formação de CAPS suficientes e formação das residências terapêuticas que eram preconizadas, desde o princípio, para dar suporte familiar aqueles pacientes que não tivessem família ou estivessem em uma condição que não pudessem voltar para o ambiente familiar. Quando atingimos a quantidade de CAPS no Brasil, é que se percebeu que eles não estavam funcionando. Acreditava-se também da importância na mudança na concepção da população, com capacitação, e diálogos sobre transtornos mentais e sobre reforma psiquiátrica na universidade. A lei 10.216 de 2001 redirecionou o modelo assistencial de saúde mental com o objetivo de assegurar os direitos dos pacientes e protegê-los. Ela indica uma direção para assistência psiquiátrica, estabelece direitos aos pacientes e regulamenta internações involuntárias, além de aumentar o direcionamento de verbas para a saúde mental. Quando o paciente está com perda de juízo crítico, delírio, alucinações, colocando em risco outras pessoas ou ele próprio, o médico pode internar se julgar necessário. Porém, a notificação ao ministério público é obrigatória em até 48h (ou 72), pois haverá fiscalização se há realmente a necessidade de internação involuntária do paciente. Internação compulsória é quando é determinada por um juiz; internação involuntária é determinada pelo médico no ambiente hospitalar. Houve a criação de alguns programas para reinserir os pacientes na sociedade, para que não sofressem tanto com o preconceito. No programa “de volta pra casa”, os pacientes foram amparados pela assistência social para que pudessem retornar as suas famílias. Alguns estavam nos hospitais sem o conhecimento dos familiares, já outros estavam por desejo dos familiares. Pacientes que estavam anos nos hospitais foram renegados de volta, passando a responsabilidade para o estado. Alguns conseguiram retornar, mas muitos não. Dessa maneira, foram criadas também as residências terapêuticas, elas são mantidas pelo governo e objetivam a reinserção na sociedade. O Brasil ainda conta com a rede de atenção psicossocial (RAPS), onde há todo esse amparato para o paciente. As unidades básicas de saúde atuam para fazer a estratificação de risco de saúde mental para redirecionar esses pacientes. Se eles são de baixo risco: eles permanecem nas UBS’s; se são médio risco eles vão para o ambulatório de psiquiatria; se são de alto risco são direcionados para os CAPS. Essa estratificação é realizada no PR, porém não no Brasil inteiro. Ainda há o matriciamento, que seria o psiquiatra indo as UBS’s para capacitar os médicos para atenderem esses pacientes. A estratificação de risco pode ser aplicada por qualquer pessoa com ensino superior, e para isso há uma capacitação. Ela é dividida em 6 grupos e cada um tem sintomas muito específicos de determinados grupos de doenças. O grupo 1 são por sintomas de transtornos comuns, como de ansiedade, depressão. O grupo 2 tem sinais e sintomas que são psicóticos ou transtornos do humor como o TAB. O grupo 3 é relacionado a transtornos de álcool e drogas. O 4 relacionados a doenças da infância. O 5 relacionado a problemas dos idosos. O 6 relacionado a atenuantes ou fatores que deixam o paciente ainda mais vulnerável. O termo Reforma Psiquiátrica é algo errôneo, pois não se reforma uma ciência, ela está em processo continuo de evolução. A psiquiatria é a única especialidade médica a qual possui um movimento contrário que é a antipsiquiatria. Nesse movimento, eles negam os transtornos mentais, eles simplesmente afirmam que são invenções da psiquiatria, que não existem alterações mentais, que não devem existir hospitais psiquiátricos e nem remédios psicotrópicos devem ser receitados. Portanto, às vezes devemos trabalhar em um continum de não só aplicar a psiquiatria, mas defender a disciplina psiquiatria, pois realmente não existe nenhum tipo de indício que prove que aquilo é um transtorno puramente clínico ou neuropsiquiátrico – no sentido biológico. É óbvio que os avanços estão cada vez mais mostrando que existe sim um componente biológico, mas até hoje não tem nenhum estudo que comprove cientificamente que algumas doenças psiquiátricas são causadas por algum agente etiológico. Além de tudo isso, também precisamos mudar os conceitos pré-estabelecidos pelas pessoas, como por exemplo considerar que hospital e manicômio fossem a mesma coisa. Hospital é o estabelecimento onde internamos e tratamos os doentes, por isso chamamos de hospital psiquiátrico. O asilo é um local de assistência social onde você recolhe, isso não significa que serão oferecidos diagnóstico e tratamento. Às vezes o asilo é sustento ou educação para as pessoas marginalizadas socialmente. No entanto os asilos se tornaram depósitos no momento em que foram colocadas mais pessoas do que eles conseguiam proteger e dar assistência. Manicômio era um local restrito para pessoas com transtorno mental que cometiam atos ilícitos por conta deste transtorno, era avaliado o entendimento dela a respeito daquilo e a capacidade de se autogovernar diante da situação para ditar se ela era inimputável, e dessa maneira ser levada para o manicômio. Se um psicopata – portador de transtorno de personalidade antissocial–for capaz de se autodeterminar e só cometer um delito quando distante de um agente da lei, ou seja, se ele sabia que era errado, e mesmo assim o fez: imputável como qualquer outro criminoso. O movimento da reforma começou nos EUA, onde a reforma liberal foi muito importante no sentido de promulgar uma decisão que regulamentava a internação involuntária, ou seja, mesmo que sem lucidez, com alteração
  7. 7. de senso percepção, de pensamento, o paciente iria para a cadeia. Muitos dos pacientes esquizofrênicos e bipolares foram parar na prisão nos EUA. Notou-se, portanto, que nos EUA o objetivo principal foi reduzir as verbas dos hospitais. O segundo local que ocorreu essa reforma foi na Itália na década de 70, quando no Brasil começou a ter as ideias de reforma psiquiátrica. Basaglia negava completamente o transtorno mental, dessa forma impedia a criação de novos hospitais psiquiátricos. Depois, na Nicarágua, teve um modelo parecido com o italiano, com a diferença de que promoveram ao lado de um hospital psiquiátrico um centro de atenção psicossocial, e mantiveram os hospitais para casos de transtornos agudos. Nesse país, a reforma foi respaldada pela indústria farmacêutica e o processo começou a dar certo, se expandindo pelos países vizinhos. Posteriormente ocorreu a conferência de Caracas, importante para o começo da reforma no Brasil, onde fora assinado a declaração de Caragas, documento não oficial, mas que serviu como base para a transformação na psiquiatria brasileira. A CORSAM, o conselho que atuava no Brasil tinha como palavra de ordem o fechamento dos manicômios e dos hospitais, com intuito de arrecadar recursos para abrir os CAPS, e promover a volta para casa dos pacientes. Contudo a reabilitação não é preconizada na psiquiatria, pelo contrário, é necessário que se diagnostique e trate os pacientes. O grande entrave foi que essas mudanças passaram a promover somente medidas de reabilitação, esquecendo da possibilidade de dar assistência aos pacientes que poderiam desenvolver problemas psiquiátricos. A partir de 1985, os membros desse movimento assumiram a diretoria do conselho, e começou a ter o fechamento dos leitos em massa e os políticos começaram a vender a ideia da lei 10.216, que era deixar de lado o modelo hospitalocentrico e psiquiatrocentrico, para dar lugar a um modelo extra hospitalar e multi profissional como meio de referencial assistencial ao paciente, a indústria farmacêutica será estatizada, o poder público poderá intervir, desapropriar ou expropriar os serviços de natureza privada. A partir dessa conferência o poder púbico não credenciará e nem instalará novos leitos psiquiátricos em unidades psiquiátricas tradicionais, substituindo-os por leitos em hospitais gerais. Em 1987, teve o movimento da luta antimanicomial, e em 1989 o movimentou submeteu o projeto na câmara, e a lei foi assinada. As penitenciárias de regime fechado preveem que esses pacientes devem ser tratados em regime ambulatorial e não mais fechado. Podia levar o paciente para um manicômio judicial ou então fazer um tratamento ambulatorial de forma observatório. Prevemos que, daqui uns anos não vão existir mais hospitais psiquiátricos, eles não estão aceitando novos pacientes, ficando só com os pacientes já existentes. Assim que estes receberem alta, deixa de existir o local. 30 % dos presidiários tem algum transtorno, o que não quer dizer que ele está lá em função deste transtorno. Ainda hoje acontecem erros de pessoas com transtornos estarem presas indevidamente, no regime fechado. Muitos também ficam doentes após serem presos, um adoecimento mental. Deve haver um acompanhamento psiquiátrico, medicações e consultas com profissional. E isso tem acontecido e acontecerá mais no futuro. Uma lei em 2001 dispôs sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais e redirecionou o modelo assistencial de saúde mental. É direito da pessoa com transtorno mental ter o melhor tratamento possível, a internação involuntária é uma manobra necessária e pautou sobre os recursos das instituições psiquiátricas de cuidados primários. O modelo da CORSAN atribuiu ao CAPS3 e ao CAPSAD a função de acolher internações de curto período (até 10 dias úteis em um mês). Em algum momento da rede existe um ambulatório especializado, existe o hospital geral, existe a residência terapêutica, existe o CAPS1, o CAPSAD, os centros comunitários, mas em momento é previsto a existência de um ambulatório psiquiátrico. A própria lei diz que não haveria necessidade, uma vez que demandaria muitos recursos. Dessa forma, temos a desvalorização da assistência especializada. O formato atual preconiza atendimentos rápidos, e o ideal seria que o médico acompanhasse o paciente nas atividades diárias, na terapia ocupacional, em terapias em grupo. Os psiquiatras não participam das reuniões multidisciplinares. Na ideia é muito bonita, mas na prática não. Era usado um discurso de acolhimento, contudo as portas do CAPS eram fechadas, os pacientes uniformizados, e caso ele não aceitasse o tratamento não era aceito no sistema. Ao invés do CAPS se adequar ao paciente, é o paciente que está tendo que se adequar ao CAPS. Quem tem feito isso é exatamente quem foi para as ruas com movimento antimanicomial, com movimento de reforma psiquiátrica. Em Juiz de Fora, 10% dos moradores de rua tem diagnóstico de esquizofrenia, e isso foram dados recentes. Após o processo de desospitalização, muitos pacientes não conseguiram ter o processo de volta pra casa, nem de uma residência terapêutica, tampouco auxílio do CAPS. AS filas do CAPS são enormes e, muitas vezes, o paciente que é alto risco, e que deveria ir para o CAPS, estão nas UBS pois não conseguem ser atendidos lá. Alterações comportamentais versus delitos, não quer dizer que se a pessoa teve uma alteração comportamental ela vai ser inimputável, existem outros parâmetros pra dizer isso. Após a Reforma Psiquiátrica, a maior instituição psiquiátrica é a cadeia. Quase nada se faz de prevenção primária em saúde mental. A Reforma prevê reabilitação, em nenhum momento fala-se de prevenção. Prevenção secundária, que seriam os ambulatórios de saúde mental, é ineficiente em todo o Brasil pela questão da baixa remuneração, a questão da própria Reforma preconizar que não haja ambulatório de saúde mental.
  8. 8. Sabemos que nos países desenvolvidos, entre 35 a 50% dos casos graves de transtornos mentais, não recebem atendimento no período de 12 meses, que é o período que vai ditar o prognóstico desse paciente. Já em subdesenvolvidos, cerca de 85% dos pacientes não recebem nenhum atendimento no mesmo período. Então, para um paciente que está entrando em um surto ou está em um trema (período que antecede o surto psicótico, com despersonalização, desrealização) poderíamos reverter, conseguindo tratar e evitar o surto psicótico, alterando o prognóstico do paciente. Agora, se nesse período de trema, que pode durar até 12 meses, ele não tiver esse atendimento, ele entra em surto. Por isso que se chamava de demência precoce. Paciente de 40, 50 anos já se comportava tal qual paciente demenciado, porque ele tinha tantos surtos ao longo da sua vida que ele acumulava defeitos a ponto de se parecer com um paciente demenciado. A eficácia dos tratamentos psiquiátricos tornou possível reduzir a frequência e a duração das internações. Assim, as proporções entre os gastos hospitalares e extra-hospitalares tende a se inverter. Porém, a simples mudança da rubrica para os serviços extra-hospitalares e comunitários não indicam progresso. O TCU publicou esse relatório da avaliação sobre as ações de atenção à saúde mental e concluiu: “Segundo o Gestor, as simulações realizadas tem apontado uma necessidade final de 1100 a 1300 CAPS.” Em 2012 havia 1900. Então, esse número foi ultrapassado em 2009, porém a eficácia do equipamento ainda não tinha sido comprovada. A questão é saber se o modelo não funciona porque faltam recursos (o que até agora temos percebido que não tem sido) ou porque realmente os dispositivos que estão substituindo os hospitais não tem eficácia nenhuma. Deve haver sim vários psicólogos, porque é essencial a psicoterapia para alguns transtornos mentais, não todos. Os transtornos psicóticos em geral não têm resposta com psicoterapia, porque a gente lida com insight, com a angústia das pessoas, e os transtornos psicóticos em geral não tem insight. Então atuamos muito mais com terapia ocupacional do que com psicoterapia nesses transtornos (psicóticos). Os psicólogos começam a atender o paciente toda semana. Contudo, a carga horaria é tão alta que eles não conseguem nem desempenhar um bom trabalho. Falam para os psicólogos tratar os pacientes com “psicoterapia breve”, ou seja, tratamento por um período de 12 semanas e, após isso, trocar o paciente. Em 12 semanas não se consegue nem criar laços de transferência com seu paciente, como que você vai conseguir obter resposta de uma psicoterapia? CONSIDERAÇÕES FINAIS As questões sobre Reforma Psiquiátrica, serão no intuito de entender o que foi/é a Reforma, mas terem um pensamento crítico a respeito. Do porquê de ter acabado com os hospitais psiquiátricos, mesmo precisando de uma internação. Saber que existem aqueles hospitais particulares, com uma infraestrutura ótima, tratamento eficiente e ambiente acolhedor, se assemelhando a SPA. Porque não adequar os nossos hospitais para que os pacientes possam ter esse ambiente acolhedor, ao invés da gente reproduzir nos nossos pacientes o que foi feito em Barbacena, Juqueirinha, entre tantos outros no Brasil. Então não é questão simplesmente de acabar com o hospital, é oferecer qualidade de tratamento hospitalar para um paciente que está com necessidade naquele momento. Se formos perguntar para a maior parte dos parentes, ou até mesmo dos pacientes, em que já fizemos estudos a respeito disso, eles falam: ''quando estou em crise ou surto é melhor internar, por que não sou responsável, não consigo saber o que sou capaz de fazer com meus próprios familiares, e depois que eu sair do surto, me deparar com o que eu fiz (ex.: paciente que matou o pai durante o surto), ai sim eu vou adoecer''. Quantas famílias que são disfuncionais e levam o paciente a entrar no surto psicótico? Às vezes o próprio ambiente familiar pode ser responsável por aquela alteração psicopatológica. Sofrimento psíquico é um fenômeno universal e inerente à condição humana. Mas, sofrer psiquicamente não significa que nós estamos doentes. A psiquiatria é uma especialidade médica, tal qual não pode ser reformada, mas deve evoluir de acordo com o progresso cientifico e com o conhecimento ao longo dos anos. Entre os recursos de prevenção secundária uma boa rede de atenção à saúde mental deve ter espaço para ambulatório e também para o hospital psiquiátrico. O CAPS pode ser um recurso muito útil para reabilitação psicossocial, não tendo condições de promover todas as salvações necessárias de forma eletiva. Ele é o local de tratamento do paciente que tem doenças graves. O CAPS tem a tendência de tratar esses transtornos que são psicóticos, ou mesmo os transtornos do impulso, ou então os transtornos relacionados a álcool e drogas. No ambulatório de psiquiatria tratamos os transtornos de média complexidade, que são os transtornos de TOC, transtornos ansiosos e depressivos, transtornos relacionados ao estresse pós-traumático. A política do ministério promoveu uma desassistência psiquiátrica da população mais carente. Dentro do que compõem os desassistidos, muito são o povo das ruas e os encarcerados. O que eu digo sempre: A nação tem o direito a uma política ágil, moderna, com programas atualizados, eficientes e flexíveis nos vários níveis de prevenção, com prioridades definidas a partir de evidencias medico-cientificas e também sociais, que sejam adaptadas as competências de uma rede diversificada e integrada com os cuidados primários, que são essenciais, para verificar quais são as doenças clinicas que imitam os sintomas psiquiátricos, e acometem os indivíduos,
  9. 9. trazendo a eles morbidades parecidas ou semelhantes com as doenças psiquiátricas (tais quais hipotireoidismo, hipovitaminoses, sífilis) para tratarmos esses transtornos e não confundirmos o que é clinico-orgânico e psiquiátrico, além de na atenção primaria podermos fazer o processo de prevenção. Também temos que ter as competências do setor secundário e do setor terciário caso haja necessidade desse paciente ser internado. Assim, vamos conseguir contemplar todos os procedimentos, tornando o sistema mais equilibrado e eficiente para os nossos pacientes. Algumas obras do contexto da reforma psiquiátrica, como do O Alienista, de Machado de Assis, Nise, que retrata o trabalho de Nise da Silveira, que foi uma psiquiatra que teve parceiro Jung, ela falava muito sobre terapia ocupacional, de reabilitação. O processo preconizado pela Nise era a reabilitação de pacientes graves que tinham já esses defeitos por serem psicóticos, e não em si o processo de tratamento ambulatorial. Estamina que é um documentário sobre uma senhora que tem esquizofrenia e mora em um lixão. Senhor do Labirinto, que conta a história de um paciente que morou no Engenho de Dentro, Emílio de Barros. Fernando Diniz, que foi um grande pintor reconhecido internacionalmente que faleceu, por conta da idade, dentro do hospital onde me formei, porque foi acolhido pelo nosso professor por não ter aonde ir, não tinha família, e o professor cedeu para ele uma casinha no hospital. As artes (slides) dos pacientes psicóticos como, por exemplo, Arthur Bispo do Rosário. Lembrando que esquizofrenia não tem nada a ver com inteligência, pessoa que tem déficit intelectivo é uma pessoa que tem o que chamamos de retardo mental, a esquizofrenia é o contrário, são pessoas que mantem essa inteligência apesar da dificuldade e desagregação que acontece mentalmente nelas. Outros que também são encontrados no Museu do Inconsciente e também são retratados no filme da Nise: Rafael Domingues, Emilio de Barros, Adelina Gomez. Esse foi o local onde eu trabalhei no RJ, hospital Pedro Ernesto (vide slide), e esse era o ambiente do nosso hospital, com pequenas casas, onde cada uma contava com dois quartos, com banheiro e uma pequena sala. Reproduzíamos em cada casinha dessa um ambiente de uma casa normal, e era ai em que os pacientes ficavam internados, onde deviam arrumar a casa, para tratar aquele ambiente tal qual fosse a casa dele, reproduzindo esse ambiente mais acolhedor com todos pacientes. Eram 20 leitos, para não ter superlotação, com um refeitório muito bom, onde todos almoçavam lá juntos. Isso tudo é dentro do hospital geral, então essa é a ala da psiquiatria, e aos lados já eram as alas das outras especialidades.
  10. 10. ALCOOL E OUTRAS DROGAS Substâncias Psico Ativas (SPA): que atuam no circuito do prazer que envolve principalmente a liberação de dopamina, e também, outros envolvidos como opióides, noradrenérgicos, serotoninérgicos, endocanabinoides e gaba glutamato. A dependência não depende somente da substancia, ela está relacionada tanto com as experiências psicológicas únicas vivida pelo paciente, e o ambiente social em que ele vive. A droga envolve vários fatores, que não só a substancia. As substancias psico ativas são utilizadas para evitar desprazeres, buscar prazer, aliviar dores (que muitas vezes não são físicas). As características farmacológicas das drogas de abuso são: circuito de recompensa e memoria; início e duração do efeito; por fim, adaptações.  Circuito de recompensa: para ter efeito de dependência, as características farmacocinéticas e dinâmicas muito relevantes, ou seja, a sensação de prazer deve ser associada a droga, caso contrário ela não terá potencial de dependência;  Início de duração de efeito: drogas de curta duração tem mais chances de darem dependência;  Mecanismos de adaptação: intimamente relacionados com a dependência e a tolerância.  CIRCUITO DE RECOMPENSA Envolvem o córtex pré-frontal, o núcleo acumens, hipotálamo e amigdala. São diversos neurotransmissores e sistemas muito complexos. Estão relacionados com a memória de adicção, ou seja, todo o efeito da droga fica registrado na memória e relacionado às emoções e sentimentos, além disso, também se relaciona com a localização geo-espacial (memoria de localização por exemplo da agua), gerando então um falso instinto.  FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA Fenômeno de tolerância: é uma adaptação dos neurotransmissores, dessa maneira quanto mais se usa a droga, mais necessita de doses elevadas para se obter o mesmo efeito. Abstinência: adaptação dos mecanismos/equilíbrio de neurotransmissores com a substancia, quando ela cessa gera os sintomas da abstinência, podendo ter sintomas físicos importantes ou não. A droga é capaz de reverter esses sinais e sintomas.  CID 10 Critérios de dependência: deve haver (1) compulsão; (2) dificuldade em controlar o uso, e um (3) estado de abstinência. Ou seja, bem envolvido o conceito de (4) tolerância e de dependência. (5) Abandono progressivo de outros tipos de prazeres (trocar a companhia de pessoas pelo uso da substancia); (6) persistência do uso. A dependência só é considerada quando causa algum prejuízo ao paciente, seja nas relações interpessoais, jurídicos (crimes), ou até mesmo nas relações de trabalho. Fissura: força irresistível que deve ser feito para fazer o uso da substancia, um falso instinto. Fator de risco muito importante para recaída.  FOCO NO INDIVÍDUO Aspectos transculturais, sociais e ritualísticos, ou seja, as substancias psico ativas sempre estiveram presentes nas culturas populacionais, como por exemplo o álcool presente nas sociedades ocidentais e nos países islâmicos, o ópio. As toxicomanias de massa são aquelas permissivas, relacionadas com a cultura; toxicomanias em grupos: drogas de uso recreativo e em grupo; toxicomania individual: talvez o mais grave, quando o sujeito fica refém dessa droga, alienação biológica, traz consequências gravíssimas com risco de vida.  DROGAS ILÍCITAS E LÍCITAS
  11. 11. Benzo: controle laboratorial. É regulamentada e regularizada, é droga legal porem pode causar dependências; Licítas: álcool, tabaco e medicamentos. Têm menos discussões, porem assim como o álcool são as que mais causam problemas na sociedade. As socialidades criadas em torno do consumo de drogas colocam essas pessoas em contato com a violência, essa violência tanto do próprio traficantes/usuários, quanto da polícia/usuário/traficante. A farmacologia também dita se aquela droga vai levar ao uso de uma droga mais forte ou não. Por exemplo, indivíduos que fazem uso de bebida alcoólica tendem a buscar bebidas cada vez mais forte, e não outras drogas como a maconha, pois seus mecanismos de ação são diferentes; já pacientes que fazem uso de maconha, tendem a usar cocaína, por exemplo, por agirem em locais semelhantes.  EPIDEMIOLOGIA O gráfico explica que não há um nível de consumo dessas substancias para a dependência, mais sim quanto maior a intensidade, maior o problema. Não existe consumo sem nenhum tipo de prejuízo, porem existe de baixo risco, onde a maioria das pessoas se encaixam.  ÁLCOOL "Beber começa com um ato de vontade, caminha para um habito e finalmente afunda numa necessidade". B. Rush. Os pacientes dependentes de álcool não conseguem ficar sem, pois, ele se torna um remédio para eles, dessa maneira não conseguem cessar o uso abruptamente e sozinho, pois a síndrome de abstinência pode ser grande, por isso a necessidade de ajuda profissional. É um grave problema de saúde pública devida a sua alta prevalência, uma das maiores causas de ausência no trabalho, causas de doenças mentais, sendo os transtornos relacionados as outras substancias figuram entre as 5 principais causas no mundo. Está relacionado à violência sexual, domestica, suicídios, assaltos e homicídios. Intoxicação aguda: leve embriagues, anestesia, depressão respiratória e estuda comatoso, podendo levar a óbito. Alterações comportamentais, exposição moral, comportamento de risco, agressividade, diminuição do juízo crítico, funcionamento social e ocupacional prejudicado. Alterações: afetividade – excitação, alegria, irritabilidade; fala pastosa ou arrastada; alterações comportamentais – agressividade, ataxia; com o aumento ainda gradativo do álcool pode gerar sedação litificação; hálito etílico; conjuntivas hiperemiadas; marcha ébria. Manejo: normalmente autolimitada, sem gerar prejuízo maior. Deixar o paciente de lado para não bronco aspirar possíveis vômitos; rebaixamento do nível de consciência prejudicando o mecanismo da tosse. Pode apresentar agitação psicomotora, sendo necessário a sedação do paciente (ATENÇÃO: Clonazepam e Diazepam não são indicados pois possuem mecanismos semelhantes e pioram o quadro), utilizando de preferência psicóticos. Exames complementares: hemograma, funções hepática e renal, eletrólitos. Não deve repor glicose em todo o paciente, cuidar para não induzir a Sd de Wernicke-Korsakoff – sd presente em pacientes principalmente com deficiências de vitaminas do complexo B, principalmente Tiamina, que na presença de reposição de glicose hipertônica. Intoxicação patológica: relacionada com alguma comorbidade, que independente da dose de álcool, a pessoa já fica agressiva/violenta, e pode estar relacionado com disfunção do lobo frontal, alteração do ECG, hipoglicemia e até transtorno de personalidade. Condição rara. Uso nocivo: quando o uso já está gerando prejuízo para o indivíduo, independente da área. Importante diagnosticar o paciente nesse estado, antes do estado de dependência, pois ele pode ser um dos motivadores para a
  12. 12. mudança de comportamentos e hábitos. Identificar também fatores que levam ao consumo do álcool e estressores emocionais que funcionam como gatilho. Síndrome de abstinência: sinais e sintomas que surgem geralmente 24/71h após cessar o uso. Curso flutuante e relacionado com o aumento da atividade autonômica. Começa com tremores, ansiedade, sudorese, taquicardia, aumento do nível de pressão arterial, insônia, irritabilidade, cefaleia, vômitos e inquietação; esses sintomas farão com que o indivíduo vá atrás de mais substancia. Manejo: Cuidar com alguns gravantes como o Delirium tremens, 20% dos pacientes vão a óbito, são convulsões e sintomas psicóticos. Ambulatoriamente: trata-se aqueles pacientes com sintomas levas e sem muitas complicações, principalmente caso tenha suporte familiar; é dado reposição vitamínica, corrigido a anemia, gastrite, emagrecimento, hidratação e eletrólitos; para evitar sintomas de abstinência usa-se benzodiazepínicos – Diazepam, principalmente – e depois uma gradual retirada, caso apareçam sintomas de ansiedade e depressão deve ser tratado. Internação: em casos de abstinência muito grave, com alterações de consciência, delirium tremens, agitação, sudorese profunda, como monitorização, contenção física, ambiente isolado e controlado, reposição vitamínica e de eletrólitos. O dilirium tremens é uma complicação grave, pois cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ir a óbito, podem é uma psicoce orgânica que pode ser reversível. É comum ter alucinações audiovisuais, confusão mental, flutuação do nível de consciência, desorientação auto e alo psíquica, agitação, alucinações e delírios. Contribuição do transcritor Desorientação alo psíquica - é a perturbação ou impossibilidade de uma pessoa situar-se no espaço e/ou no tempo. Desorientação auto psíquica - o paciente tem alterada sua capacidade de estabelecer sua identidade pessoal ou quando sofre perturbação da possibilidade de estabelecer seu status ou papel social – é uma perturbação da consciência da própria identidade/ou sua interação social. Síndrome de dependência: Sinais e sintomas comportamentais, respostas fisiológicas e cognitivas com bastante frequência e intensidade, relacionados com a tolerância, abstinência, alivio ou evitar o uso. Manejo: suporte familiar, intervenções psicossociais. Medicamentos: Benzodiazepínicos – evitar sd de abstinência aguda; Dissulfiram – efeito antabuse, inibe o álcool-deisdrogenase, permite a “pior ressaca da vida”; Naltrexone – agonista opióide de baixa potência, diminui a compulsão por álcool; Acamprosato; Topiramato; Baclofen; Olanzapina. Diferenças de Internação Internação Voluntaria: pessoa vai voluntariamente para o hospital e pede internação. Ela concorda e o médico ciente indica a internação Internação Involuntária: Independente da vontade da pessoa. Um familiar ou assistente social ou alguém que se responsabilize pelo paciente, leva o paciente até a unidade de internação e o médico vai avaliar. Se ele indicar internação mesmo contra a vontade da pessoa (tudo bem embasado e justificado). Esta vai para o ministério público que tem o dever legal de acompanhar essas internações. Internação Compulsória: Essa internação é determinada por um juiz, mas precisa de um laudo médico.  TABACO O tabaco é uma planta americana, a alta incidência de CA no Brasil devido à ele deve-se ao fato de por sermos maiores exportadores, pessoas tem contato maior com a planta que também pode ser cancerígena. É um dos maiores problemas da saúde pública da atualidade, principal causa de morte passível de prevenção. Pessoas que fazem o uso tendem a ter expectativa de vida 25% menores do que aqueles não fazem o consumo. Antes sua comercialização era bem difundida, hoje há muita regulamentação, inclusive advertências presentes nos versos dos maços, alertando o perigo do produto. Medidas para enfrentar o uso do tabaco: - Aconselhamento: antes mesmo do contato; -Intervenções breves; -Entrevistas motivacionais: incentivar e evitar recaídas; -Identificar gatilhos que levam a pessoa a fumar; -O alvo do tratamento farmacológico é na fissura, tentar diminuir esses sintomas de abstinência.
  13. 13. Em cada estágio desse, há uma ação diferente. Pacientes que já pensaram em modificar o comportamento no uso da substancia, tendem ser mais fáceis de atuar e fornecer algum cuidado, que pode levar a um desfecho favorável. A pessoa pode flutuar entre esses estágios motivacionais para interromper o uso. Tratamento: Vareniclina – maior evidencia cientifica, é o que mais está associado ao sucesso da interrupção do tabagismo; Bupropiona associada a reposição de nicotina; Nortriptilina e Clonidina.  MACONHA Possuem quantidades diferentes de THC. Mais em estudo é o CDP Cannabidiol: inibem a receptação de Anandamida, que tem efeito agonista serotoninérgico. Possuem efeito ansiolítico e anti psicótico. O que pode ter gerado maiores problemas é que cada vez mais, com cruzamentos genéticos, tem gerados espécies com maior teor de THC e menor de CDP, o que desequilibra a balança pois um antagoniza o outro. Uso agudo: relaxamento, euforia, intensificação dos sentidos, altera percepção sobre o tempo, alterações cognitivas (difíceis de serem encontrados), aumenta a ansiedade e induz episódios de pânico – podendo levar a quadro psicóticos. Alterações fisiológicas: taquicardia, aumento da PA e hiperemia conjuntiva (benefício para o glaucoma). É a droga ilícita mais usada no mundo, tem substancias cancerígenas, pode levar a complicações respiratórias e está associada com relação volumétrica da amigdala e hipocampo. Associação com a psicose: quadros psicóticos que por vezes são transitórios e podem desencadear crises em esquizofrênicos ou induzir a primeira crise. Manejo: Não gera uma sd de abstinência grave que pode alterar o nível de consciência. Está relacionado mais com irritabilidade, vontade de usar, fissura não grave e normalmente não requer tratamento farmacológico, a não ser que haja alguma comorbidade. Ideal é a psicoterapia.  COCAÍNA E CRACK Drogas mais recente e extraídas da coca. Os efeitos do uso são: estimulantes, euforia, aumento da autoconfiança e auto estima, aumento do nível de energia, melhora da cognição, vigília, reduz o apetite, pode desencadear quadros de ansiedade, delírios persecutórios, descarga simpática importante – aumento da FC, temperatura, tremor, FR, midríase e cefaleia. Efeitos comportamentais como impulsividade, auto e heteroagressividade. Uso crônico: fadiga do sistema dopaminérgico, após uso repetitivo durante 2 a 3 dias pode ter sintomas depressivos de rebote, podendo levar a delírios persecutórios. Síndrome de abstinência: ansiedade, inquietação, irritabilidade, fissura (bem importante), letargia e até sintomas depressivos. Não é considerada grave pois não leva a um rebaixamento do nível de consciência. Tratamento farmacológico: não é muito eficaz, baixa evidencia de melhora. Tem altos riscos de recaídas. Usa-se a Bupropiona, Topiramato e Dissulfiram - que ajudam a diminuir a fissura; Antipsicóticos; N-acetilcisteína; Vacina- estimulo para criação de anticorpos que vão aderir a substancia e inibir o efeito. Formará um complexo antígeno- anticorpo e essa substancia não vai atravessar a barreira hematoencefalica. Não terá o efeito central. Problema: Aderência ao tratamento, conflitos éticos, não podemos obrigar, precisa de dose de reforço; recomenda-se tratamento psico social - quase sempre os usuários têm problemas sociais. Intoxicação aguda: pelo estimulo adrenérgico, podem sofrer um quaro de infarto agudo. É necessário uma boa avaliação clínica; caso o paciente estiver muito agitado e agressivo e com sintomas psicóticos, utiliza-se psicóticos de alta potência, principalmente os injetáveis (Haloperidol); Benzo pode ser utilizado caso sintomas de ansiedade. Houve uma discussão sobre os Betabloqueadores, pois eles poderiam induzir a morte, porém não houve evidencia.  OPIÓIDES Possuem funções distintas e organizam outros sistemas de neurotransmissores: noradrenalina, serotonina, acetilcolina e outros. Os mais importantes são os receptores Mu: relacionados com a dependência, e quanto mais dependente a pessoa fica, ela apresenta menos receptores para opióides endógenos. Sendo muito grave, pois quando
  14. 14. cessam o uso, ela terá muita dor, sendo muito difícil o manejo; receptores Kappa: temos diminuição da dopamina no nucleus acumbens associado a disforia; receptores Delta: Relacionado a analgesia Há três tipos: Naturais (ópio, morfina e codeína), semissintéticos e sintéticos (Metadona: usada para o manejo dessa dependência). Intoxicação aguda: Em casos de suicídio com o uso de vários comprimidos de opióides, ou uma overdose de heroína, podemos lançar mão de antagonistas como Naltrexone e Naloxona, que são agonistas fracos e competirão no receptor. Efeitos da droga: Euforia, sensação de calor, rubor facial, analgesia, constipação, constrição pupilar, sonolência, taquicardia, arreflexia, hipotensão, depressão respiratória, apneia e pode evoluir para o coma. Ao contrário dos estimulantes, eles vão ter mais efeitos colinérgicos - pupilas puntiformes, devido aos efeitos colinérgicos, sedação e hipnose. Abstinência: Humor deprimido, ansiedade, piloereção (chama atenção), lacrimejamento, vomito, náusea, insônia e pode levar a quadro de dor também. Overdose: Miose, depressão respiratória e coma. É muito rápido, difícil dar tempo de chegar nas emergências, pois esse tipo de usuário faz o uso geralmente sozinho. No manejo é preciso promover o suporte ventilatório adequado, corrigir hipotensão e aplicar um antagonista (Naltrexone). Convulsão é raro e pode estar relacionado com a abstinência de hipnóticos-sedativos. Metadona: utilizada na síndrome de dependência. Tem uma meia vida longa, o que é bom para esses casos. Tem efeito analgésico e alivia bastante a fissura, efeito agonista opióides. Naltrexone: agonista de baixa potência para competir por receptor. Não podemos fazer isso numa pessoa dependente pois vai levar a uma síndrome de abstinência grave. Apenas numa intoxicação aguda para reverter um quadro que coloca em risco a vida da pessoa.  BENZODIAZEPILINICOS Atuam nos mesmos receptores e com a ação bem parecida com o do álcool, tanto que são utilizados para evitar abstinência do álcool, contudo podem causar dependência. Uma das mais vendidas do mundo: Valium – Diazepam; Rivotril – Clonazepam; Frontal – Alprazolam. Propriedades ansiolíticas, hipnóticas, sedativas e miorelaxantes. Uma das primeiras drogas desenvolvidas para ansiedade, porém hoje não se recomenda tratar apenas com benzo, contudo em fase aguda é feito com uma aplicação bem restrita e com manejo nas primeiras semanas. Utilizada na tentativa de suicídio, induzem a impulsividade e a pessoa pode se descontrolar e tomar mais ainda. Raramente elas tem êxito se fizer uso só dos Benzo. Intoxicação Aguda: efeitos sedativos, bradicardia, hipotensão e hipotermia. Pode ocorrer ataxia, nistagmo e temos que descartar uso de anticonvulsivantes. Manejo: Lavagem gástrica para prevenir absorção e indução de vomito; Fazer manutenção de suporte; Flumazenil - antagonista competitivo Síndrome de abstinência: Parecida com a do álcool. Sintomas Físicos: Sudorese, palpitações, tremor, cefaleia, perda do apetite, náusea e vomito. Sintomas Psíquicos: Ansiedade, rebote, agitação, insônia, inquietação, confusão mental, alteração do nível de consciência: delirium, alucinações e convulsões. Manejo: Drogas de meia vida maior e com redução gradual. Anticonvulsivantes atuam nesse tratamento com efeito gabaérgica.  ANFETAMINAS E ESTIMULANTES Derivados de ação simpaticomimético da Ephedra e Efedrina, presentes em analgésicos e antigripais. Extasy, MDMA são todos estimulantes. Todos derivados da adrenalina. Estimulantes com efeitos noradrenérgicos e inibem a Monoaminoxidase, que é a enzima que degrada todas as monoaminas, assim aumentando o nível dessas substancias. Pode induzir aumento de PA, arritmia, dificuldade para urinar, constipação, diarreia. Basicamente sintomas estimulantes/adrenérgicos. Manejo: Complicado, não existe antidoto, não existe farmacoterapia efetiva. Ppromover um suporte e manejar uma intoxicação aguda. Se tiver muito agitado colocando vidas em risco fazer uma sedação. Os antidepressivos podem reduzir a fissura, aliviar a ansiedade ou tratar doença de base.  ALUCINÓGENOS Muitas culturas já utilizaram alucinógenos em rituais. Tem como princípio ativo a Triptamina e é necessário junto com a Chacrona, que tem a Dimetiltriptamina e o Cipó, que tem o inibidor da Monoaminoxidase. Só assim terá efeito. Outras plantas: cogumelos, Mescalina e Sálvia, que também tem um peso alucinógeno.
  15. 15.  SINTÉTICOS LSD, mais importante nas últimas décadas e Quetamina. O risco maior é de acidentes e de suicídios, pois a pessoa pode ter delírios persecutórios e por algum motivo acabar cometendo um suicídio não planejado.  INALANTES Atuam em receptores que regulam o Cloro. Loló, Thiner, entre outros. Levam a euforia e podem gerar complicações graves, em geral cardíacas.  PSICOTERAPIAS Alguns podemos usar psicofármacos, mas para todos temos as psicoterapias que ajudam bastante. Alguns questionários para identificar o estado motivacional, que é o CAGE, C = "Cut down" a pessoa sente uma necessidade de diminuir o uso, percebe que tem algum prejuízo; A = "Annoyed" isto está gerando algum prejuízo/incomodando ela; G = "Guilty" a pessoa sente culpa quando usa a substancia; E = "Eye-opener" a pessoa que já abre o olho e vai procurar as substancias. Vamos fazer essas entrevistas motivacionais, as terapias e psicoterapias tem papel fundamental. Esse vínculo é muito importante para ter sucesso. Outras modalidades: 12 passos de Minnessota, Alcoólicos anônimos, narcóticos anônimos, política de redução de danos. Cada um vai ter uma aplicabilidade e cada paciente vai ter uma indicação. Tratamento INDIVIDUALIZADO.  RECUSOS DE SAÚDE UBS da atenção primária, Pronto-socorro, Ambulatório especializados, CAPS, hospital geral. Tem bastante recurso e temos que saber como utilizar cada um deles. Grupos de apoio, Assistência social, pois é muito comum ter problema social envolvido.
  16. 16. PSICOFÁRMACOS  O tratamento de transtornos, assim como sua fisiopatologia é empírico.  Relatório de 2017 da OMS: número de casos de depressão aumentou 18% entre 2005 e 2015. Atualmente, temos 322 milhões de pessoas em tratamento de depressão (maioria mulher), sendo 5,8% da população brasileira. Distúrbios relacionados à ansiedade afeta 9,6% da população brasileira.  Das 10 principais causas de incapacitação no mundo, 4 são de transtornos psiquiatrícos.  Desde 2015, a depressão é a primeira da lista de incapacitação.  Nos países subdesenvolvidos, a taxa de não tratamento chega a 80%. Principais classes:  Antidepressivos  Ansiolíticos  Estabilizador de humor  Antipsicótico Principais neurotransmissores:  Serotonina (13 subtipos de receptores, dentro deles, mais tipos- estimulante ou inibidor nos sistemas envolvidos na ansiedade)  Noradrenalina  GABA  Dopamina  Glutamato (muito novo, geralmente envolve comportamento) Serotonina: envolvida com transtornos do humor e do afeto, distúrbios depressivos, bipolaridade, transtornos ansiosos, transtornos alimentares, distúrbio do sono, enxaqueca (agonistas fazem vasoconstrição cerebral- sumatriptano, rizatriptano para crise aguda), tratamento de dor crônica e alterações do comportamento sexual. Antidepressivos- Classes:  ISRS- dos 6 disponíveis- CITALOPRAM, ESCITALOPRAM, SERTRALINA, PAROXETINA, FLUOXETINA e FLUVOXAMINA- tem paciente que responde bem a um e não a outro. Não é mesma coisa! Cada um desses, além do mecanismo principal, tem mecanismos secundários específicos. Alguns ISRS também antagonizam receptor 5HT2a e 5HT2c, por isso possuem distúrbio sexual mínimo. Outros, podem inibir o 5HT3, tendo menor tendência de efeito colateral gastrointestinal. Ansiolíticos- Classes: Tratamento agudo-  Benzodiazepínicos: apenas se utiliza em situação crônica quando o paciente com transtorno ansioso já foi tratado com ISRS e dual sem respostas efetivas, então é feito a associação desse com o benzo. Não é indicado como primeira linha de uso crônico. É indicado para tirar o paciente da crise, administra entre 3-4 semanas junto com o antidepressivo até ele começar fazer efeito e retira de forma gradual.  Antagonista beta e alfa adrenérgico: PRAZOSINA (antagonista alfa) e PROPRANOLOL (antagonista beta) podem ser indicados de maneira aguda porque controlam os sintomas somáticos do transtorno ansioso. Tratamento crônico-  ISRS, BUSPIRONA E IRSN (inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina). BUSPIRONA: fármaco não antidepressivo, ansiolítico agonista do receptor 5HT1a que faz inibição da ativdade neuronal. Então, inibe projeções da amigdala controlando os sintomas da ansiedade. Entretanto, esse receptor 5HT1a está sempre em contrabalanço com os receptores 5HT2a e 5HT2c, onde temos a excitação neuronal e no 5HT1 temos inibição neuronal. Sempre que tiver um fármaco aumentando a afinidade dos receptores 5HT1, tem hipoativaçã do 5HT2. Quando inibimos 5HT2 inibimos o controle que a serotonina exercia sobre a liberação de noradrenalina e dopamina. Ao mesmo tempo em que ser agonista 5HT1a leva a um efeito depressor, vai ter efeito excitatório por ativar receptores tipo 1 e deixar de ativar tipo 2. Tem o efeito da buspirona também quando trata depressão já que consegue aumentar, principalmente na região do córtex frontal a quantidade de dopamina e noradrenalina, mas como efeito secundário a esse agonismo no receptor 5HT1a. Tudo isso faz com que a aprovação pelo FDA para o uso da buspirona seja para transtornos ansiosos geral, não é indicada para TOC, nem para transtornos alimentares. Tem indicação muito específica. É o único dos ansiolíticos que
  17. 17. é primeira linha para tratamento de transtorno de ansiedade. Seu efeito também demora de 2 a 3 semanas, como os antidepressivos. Por isso, associa benzodiazepínico também no inicio do tratamento, porque é dependente de dessensibilizar o receptor, é nesse momento que desinibe 5HT2 e tem efeito da nora e da dopa. Objetivos do tratamento: diminuir a intensidade dos sintomas, reestabelecer capacidades funcionais, melhorar qualidade de vida, melhoras o estado clínico geral, diminuir morbidade e mortalidade, reduzir o risco de recaídas. O risco de recaídas tem muita relação com o tempo de tratamento, melhora os sintomas clínicos em 4 meses, por exemplo, mas o médico pode manter por mais tempo, para evitar recaídas. Em média 30% dos pacientes, é refratário ao tratamento farmacológico. Nesses casos entram: eletroconvulsoterapia, terapia cognitivo-comportamental associado e outros tipos de psicoterapias. Ponto chave: mesmo depois de iniciado o tratamento com esses fármacos antidepressivos, o paciente não tem resposta clinica com menos de 2 a 3 semanas, quando pensamos em ISRS, dual, inibidor da MAO (7 dias). A resposta celular é imediata, assim que administra a primeira dose, já há o bloqueio da recaptação, mas a melhora clinica é dependente do fenômeno de dessensibilização dos receptores. Nem todo mundo responde ao tratamento e demora 3 semanas para começar ter melhora clínica do paciente. Isso quando se trata de depressão, quando se trata de ansiedade, já tem estudos que mostram que o paciente começa a ter uma melhor clínica com até 6 meses com o tratamento com ISRS. Efeito Ansiolítico dos Antidepressivos: Da amigdala, partem muitas conexões para diversas regiões, que explica exatamente todos os sintomas de um transtorno ansioso.  Amigdala e hipocampo: explica o porquê de memorias, estresse pós-traumático.  Amigdala e hipotálamo: justifica o aumento da secreção do cortisol, tem desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com hipersecreção de cortisol durante um transtorno ansioso.  Amigdala e núcleo parabraqueal: justificam as alterações do sistema respiratório. Tem aumento da frequência respiratória, taquipneia, dispneia, sensação de sufocamento de eminencia de morte.  Amigdala e locus coeruleus: lá ficam os corpos celulares noradrenérgicos, justifica os sintomas que são por ativação do sistema simpático, como: taquicardia, sudorese.  Amigdala e Área cinzenta periaquedutal: transtorno de alteração motora. Serotonina (principalmente), GABA, noradrenalina e glutamato já estão descritos no controle dessas projeções da amigdala para todas essas regiões. Tem as vias serotoninérgicas que vem do núcleo dorsal da rafe para a amigdala. Caso use um ISRS, aumenta serotonina e faz com que mais serotonina chegue à amigdala. Entretanto na amigdala, a serotonina tem uma ação inibitória. Então quando tem uma elevação na quantidade de serotonina, inibo conexões feitas entre a amigdala e todas essas regiões. Esse é o efeito ansiolítico dos ISRS. GABA faz hiperpolarização, se liga nos receptores GABAa e GABAb, abrem os canais e cloreto e com isso, tem- se o aumento do potencia de repouso da membrana desse neurônio. O GABA diminui o potencial de ação que iria ativar a amigdala, também tem efeito ansiolítico. A diferença é que esse efeito é imediato. Depressão- 1ª linha: ISRS, dual ou bupropiona Refratário: pode substituir por monoterapia. Substitui por antagonista alfa 2 (mirtazapina, mianserina) ou inibidores seletivos de recaptação de noradrenalina (atomoxetina). Nenhum deles é aprovado como antidepressivo pelo FDA. Ou ainda, tricíclicos, inibidor da MAO ou antagonista 5HT2a/5HT2c. Quando fez uso da primeira linha e percebeu que o paciente teve uma resposta, mesmo que parcial, faz associações. Quando o efeito da primeira linha foi nulo ou os efeitos colaterais são intoleráveis, faz substituição. Associa com antagonista alfa2, antagonista 5HT2a/2c, antipsicótico, estabilizador de humor, atípicos, agonista 5HT1a, BZD, eletroconvulsoterapia e terapia cognitivo comportamental. Nesses casos as doses podem ser mais baixas por já estar com outro medicamento associado. É importante lembrar que essas associações podem ter risco de síndrome serotoninérgica. ** Sempre que o paciente faz uso de IMAO e precisa substituir por outra medicação, tem que ficar 15 dias sem usar o IMAO antes de administrar ISRS. Transtornos ansiosos- 1ª linha: ISRS e DUAL. Refratário: tem opção de substituir por tricíclico, IMAO ou pregabalina e gabapentina. Esses dois últimos tem sido usados quando o paciente é refratário pelo seguinte mecanismo: foram desenvolvidos como anticonvulsivantes, mas passaram a ser mais utilizados para o tratamento de dores crônicas. Podem ser usados para transtorno ansioso, mesmo que off label, porque fazem inibição de canal de cálcio regulados por voltagem, são canais que estavam sendo
  18. 18. ativados exageradamente. Esses medicamentos conseguem reconhecer a conformação do canal (aberto, inativo ou fechado) e só despolarizam aqueles que estão em alta frequência, funciona bem em pacientes com crise aguda. Ainda podemos associar os fármacos de primeira linha com doses de antidepressivos que sejam sedativos (bloqueio específico de receptor H1- tricíclico, trazodona...). Associa essas medicações para que possa diminuir a dose. Se utilizar esses medicamentos em doses altas, o paciente ficará sedado o tempo todo. Quando em associação (menor dose), tem melhora da insônia, sem dopar o paciente. Na pratica clinica, associa os de primeira linha com BZD, já que a insônia é um sintoma refratário ao tratamento com os antidepressivos de primeira linha. Atípicos – quetiapina, risperidona, estabilizadores de humor (lamotrigina) e terapia cognitivo- comportamental. INIBIDOR SELETIVO RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA Tem baixa toxicidade aguda, não produz ganho de peso na maioria dos pacientes, efeito anticolinérgico (o tricíclico e IMAO fazem), não tem efeito cardiovascular (tricíclico faz alteração da condução cardíaca), não tem interação com alimento (IMAO tem). Se considerarmos o histórico de antidepressivos, foi iniciado com IMAO, depois antidepressivo tricíclico, que são fármacos com potência antidepressiva muito boa, entretanto com baixa especificidade de ligação com receptor, tinha muito efeito colateral. Depois passaram para fármacos com efeitos específicos, mas hoje a tendência é voltar para fármacos com efeitos múltiplos (através de associações, para diminuir refratariedade). Fármacos com mecanismos únicos tem menos efeito colateral, mas o índice de refratariedade aumentou. Reações adversas: Cefaleia (15 a 20%); Distúrbios do TGI: náuseas, vômitos, dispepsia e diarreia (20 a 30%); Insônia e agitação (receptores 5-HT2); Perda de peso; Perda da libido (5-HT2); Ejaculação retardada (5-HT2); Anorgasmia; Sintomas extrapiramidais: acatisia, movimentos musculares rápidos - durante a noite e tremores principalmente com fluoxetina. Bloqueia muito o receptor da dopamina, faz transtorno de movimento no paciente. O antipsicotico atípico, que não faz muito essa reação, bloqueiam D2 e 5HT2a. Esses receptores serotoninérgicos tem na membrana sináptica do neurônio dopaminérgico, então quando a serotonina se liga, impede a liberação da dopamina para a fenda sináptica. Foi desenvolvidos fármacos que antagonizam esse receptor 5HT2a para que tenha liberação de dopamina e não tenha esse efeito extrapiramidal. Quando uso ISRS, aumenta serotonina e age em todos os subtipos de receptor. Age no receptor 5HT2a, impedindo a liberação de dopamina, se impeço a liberação, posso ter sintoma extrapiramidal. Na dose usada para a depressão não é comum esse efeito, mas varia de paciente para paciente. Síndrome da descontinuação: se a retirada não for feita de maneira gradual – tontura, ansiedade, náuseas, vômitos, palpitações e sudorese. Indicações: Depressão maior; Ansiedade generalizada; TOC; Bulimia / anorexia nervosa; Transtorno do pânico; Transtorno estresse pós-traumático (sertralina e paroxetina). DUAIS – INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE NOREPINEFRINA E SEROTONINA Milnaciprano, duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina (enantiômero). O milnaciprano foi o primeiro da classe a ser desenvolvidos. A única diferença dele com os demais é que ele tem uma maior afinidade em bloquear o NET (transportador de noradrenalina), enquanto os demais bloqueiam mais o SERT (transportador de serotonina). Isso faz com que o milnaciprano seja mais indicado quando o paciente tem dor física associada à depressão, como a fibromialgia. Nesse caso, é o melhor da classe. Mecanismo: depende de dessensibilização de receptor e mexe com 2 transportadores: SERT e NET. Reações Adversas: Náuseas (mais comum); Cefaleia, tontura, boca seca, sonolência ou insônia, sudorese, constipação, anorexia, nervosismo, disfunções sexuais; Em altas doses: hipertensão, insônia e agitação; Nos pacientes bipolares – pode desencadear virada maníaca. Lembrar que reações adversas são semelhantes aos do ISRS, mas de
  19. 19. incidência mais baixa. ISRS e DUAL não são drogas indicadas para pacientes bipolar, mesmo que esteja em episodio depressivo. Indicações: Depressão; Transtornos de ansiedade; Dor crônica; Incontinência urinária (duloxetina – aumenta concentrações de noradrenalina. Se estimular a ação do simpático nos receptores alfa-adrenérgicos na bexiga, mantem o esfíncter contraído e evita perda urinária. De todos da classe, a duloxetina foi o único que mostrou que quando o paciente quer urinar, também diminui o tônus no controle de esfíncter, então permite o esvaziamento completo da bexiga. Outros fármacos dessa classe não tinham essa ação de diminuir o tônus na hora da micção, o que gerava esvaziamento incompleto da bexiga e aumento do numero de infecções urinarias. Pode ser utilizado tricíclico, bloqueador beta-adrenérgico); Autismo (primeira linha é antipsicotico atípico para controle de agressividade e impulsividade); Transtorno de compulsão alimentar; Transtorno do estresse pós-traumático (venlafaxina). Vantagens do uso do DUAL: Sinergismo farmacológico (mais de um neurotransmissor envolvido), aumentando a eficácia do tratamento; Taxa de remissão mais elevada que para o ADT; Não há ações significativas sobre outros receptores (α1, H1 e M): maior tolerabilidade; Maior eficácia com aumento da dose (outros AD fazem efeito teto, não aumenta a resposta com o aumento da dose. DUAL não tem efeito teto). ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS Bupropiona – é fraco inibidor na recaptação tanto de nora como de dopamina. Inibe em media 20-30% do total de transportadores. Por exemplo: fluoxetina precisa inibir 90% dos transportadores para ter efeito desejado. A bupropiona, mesmo com o aumento da dose, não inibe mais de 30%. Não tem mecanismo secundário, mas tem metabólito ativo. A bupropiona em si tem baixa capacidade de inibir esses transportadores, mas seu metabolito ativo consegue inibir mais eficaz tanto transportador da nora como da dopa. Se esse medicamento inibisse mais de 50-60% dos transportadores, seria uma cocaína/crack. Essa porcentagem causa dependência. Atomoxetina, reboxetina – é aprovado para uso de TDAH. É segunda linha para depressão. Antagonistas 5HT2A e 2C (nefazodona - potencial hepatotóxico iminente, trazodona – protótipo: bloqueio 5HT2 e α1) – efeito é desinibição de neurônios que liberam noradrenalina e dopamina. Esse bloqueio leva ao aumento da concentração de nora e dopa. Esses fármacos além de bloquearem receptores 5HT2a e 2c, também bloqueiam receptores alfa1 e receptores histamínicos. Para ter efeito antidepressivo isolado dessa classe, precisa de doses altas, já que bloqueia esses receptores, aumentando nora e dopa e ainda, inibe SERT. Em doses alta, trazodona consegue ter mecanismo semelhante à fluoxetina: consegue aumentar concentração de serotonina na fenda sináptica. Se a dose de trazodona for muito alta, o efeito no receptor alfa1 e no receptor H1, que vai fazer o paciente ganhar peso absurdamente e ficar sedado o dia inteiro, inviabiliza a tolerabilidade ao tratamento. Esses medicamentos são utilizados em doses baixas a moderadas, então não tem o efeito de inibição do SERT e deixa de ter efeito no 5HT2b, mas mantem efeito do 5HT2a, que permite aumento da concentração de dopamina, com leve efeito antidepressivo, mas que permite o efeito no receptor histamínico. O uso da trazodona é em dose baixa para evitar a insônia do paciente. Comprovadamente, se diminui a insônia, melhora a qualidade de vida do paciente, já que o mau humor e mau desempenho podem ser por noites mal dormidas. Pode associar com algum de primeira linha para pacientes que sofrem com insônia. Antagonistas α2: mirtazapina, mianserina: bloqueio 5HT2, α2 e H1 – quando bloqueia receptores alfa2 pré- sinápticos (tem tanto nos neurônios noradrenergicos como serotoninérgicos, se esta no neurônio noradrenergico é chamado de auto receptores, no serotoninérgico é chamado de heteroreceptor), fazem o controle da liberação desses 2 neurotransmissores. Então se antagonizo alfa2, perde o controle e tanto neurônios serotoninérgicos como noradrenergicos, passam a liberar mais noradrenalina e serotonina. Mecanismo semelhante ao dual, a diferença é que o dual bloqueia os transportadores. Aqui aumenta nora e serotonina desinibindo o controle de liberação desses neurotransmissores. Bloqueiam também os receptores 5HT2, que são os receptores responsáveis pelo distúrbio sexual, então, se bloqueia evita efeito colateral. Essas medicações quase não tem incidência de distúrbio sexual associado por causa do bloqueio. São considerados fármacos sedativos pela ação em receptores histamínicos. Indicados quando paciente tem insônia. RELEMBRAR: BZP - Mecanismo de ação (receptores GABAa); Principais fármacos da classe; Classificação quanto ao t1/2 vida (1/2 vida curta é mais em efeito hipnótico, como o midazolam. ½ vida intermediário: alprazolam, clonazepam. ½ vida prolongada – diazepam, que é mais em casos agudos); Principais reações adversas (dependência, faz intolerância, síndrome de abstinência, amnesia anterógrada – usa em pré anestesia, sensação de ressaca, altera fase REM do sono). Tolerância não é química. IMAO - Mecanismo de ação (inibe MAO, que são responsáveis pela degradação de monoaminas. Ao inibir a MAO, aumenta noradrenalina, serotonina e dopamina); Principais fármacos da classe (inibidor da MAO reversível e irreversíveis, seletivos para MAOa e para MAOb. Não se usa mais os irreversíveis e os não seletivos); Classificação
  20. 20. (reversíveis e irreversíveis / seletivos e não seletivos. Moclobemida – seletivo MAOa usa em depressão, para MAOb usa em Parkinson, como a Selegilina. A rasagilina, além de aumentar o nível de dopa, esta sendo usada como neuroprotetor, já que evita formação de radicais livres); Interações – é alimentar, reação do queijo, quando bloqueia irreversivelmente. ADT – mecanismo de ação; principais fármacos da classe (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina...); indicações – tratamento dor crônica, faz sedação; principais reações adversas (efeito anticolinérgico). São fármacos potentes, baixo custo. ANTIPSICÓTICOS Os típicos são os de primeira geração, tem mecanismo único de ação, bloqueio do receptor dopaminérgico. Os atípicos foram desenvolvidos na tentativa de diminuir efeitos colaterais, bloqueia receptor dopaminérgico e serotoninérgico pré-sináptico. Ex: típico – haloperidol, clorpromazina. Atípico – risperidona, quetiapina, olanzapina. É importante diferenciar: tipo de baixa potencia, precisa de dose alta, já que a afinidade ao D2 é baixa e tipo de alta potencia, tem alta afinidade D2, precisa de dose mais baixa. Quanto maior a potencia de um antipsicotico, maior a chance de ter sintomas extrapiramidais, galactorreia e os distúrbios sexuais. Quanto mais bloqueia D2, mais bloqueia o D2 em todas as vias, não só na mesolimbica, onde eu queria o efeito antipsicotico. Bloqueia na mesocortical, na tuberoinfundibular e na nigroestriatal – Haldol, típico de alta potencia, em dose baixa já tem um eficácia antipsicotica excelente, mas a chance do paciente ter distúrbio de movimento e galactorreia são maiores. Se eu trocar por um antipsicotico típico mas de baixa potencia, tem chance de minimizar efeitos colaterais, já que não tem tanta afinidade no bloqueio do D2, mas passa a se ligar em receptor histamínico, muscarinico, colinérgico, adrenérgico. Ex: clorpromazina é um fármaco que não tem tanta incidência de efeito colateral no distúrbio extrapiramidal e galactorreia como o haldol, mas tem efeitos colaterais nos outros tipos de receptores. Então imagina um paciente com depressão psicótica com 65 anos, jamais administra antipsicotico típico de baixa potencia, seria iatrogenia. Nessa faixa etária, normalmente tem demência senil associada. Com esse medicamento bloquearia ACH e intensificaria problemas de cognição. Nesse caso entraria os atípicos ou Haldol (típico de alta potencia). Prescrever sempre de acordo com o perfil do paciente. Nos atípicos, além de bloquear D2, bloqueia receptores serotoninérgicos que controle a liberação de dopamina, se bloqueia perde o controle e libera dopa para a fenda sináptica. O problema da galactorreia era por falta de dopamina, nesse caso, a pouca dopamina que passa a ser liberada, diminui esses efeitos colaterais. O problema é o custo, além de ter outros efeitos colaterais, como síndrome metabólica, aumento de peso, dislipidemia, diabetes e hipertrigliceridemia. Ex: imaginar um paciente com esquizofrenia de 25 anos com IMC>25, que teria que usar esse medicamento pelo resto da vida. A chance desse paciente com 40 anos ter síndrome metabólica é alta.
  21. 21. Transtorno Afetivo Bipolar Afeto e humor são estados psíquicos subjetivos, que devem ser diferenciados:  Afeto: emoções momentâneas, súbitas, intensas, acompanhadas por alterações corporais e observáveis por quem está ao redor. Pode mudar repentinamente de um afeto irritado para entristecido, por exemplo.  Humor: por definição é o somatório dos afetos, ou seja, é difuso, persistente, não se altera tão rapidamente de acordo com estímulos externos. É relatado pelo paciente ou familiar, não é observado. Variações de afeto não caracterizam um quadro de TAB, variações no humor do paciente, sim – acordar triste e dormir alegre caracterizam variações de afeto, não de humor, portanto, não são traços de pacientes bipolares. A prevalência de TAB ao longo da vida é de 1%, normalmente se iniciando na idade adulta e trazendo, portanto, muitos prejuízos sociais, ocupacionais e individuais ao paciente. É uma doença mais incapacitante do que a depressão, retirando o paciente de sua rotina habitual, principalmente em se tratando de episódios maníacos. O TAB é uma doença grave e até o momento, sem cura, mas que deve ser continuamente tratada pois interrupções do tratamento fazem com que o paciente tenha uma recorrência da doença, causando perda neuronal e déficit cognitivo no paciente. Juntamente com a esquizofrenia, é uma das doenças mais graves da psiquiatria. Apresenta altas taxas de morbimortalidade e é a doença mais associada a suicídio (depressão apresenta maiores índices pois a prevalência é de 16% ao longo da vida). Assim como a maioria dos transtornos psiquiátricos, o TAB não apresenta etiologia definida, mas há a interação de fatores genéticos e ambientais – ainda não se sabe os genes específicos mas acreditam se tratar de um conjunto de genes que atuem. O fator genético é extremamente prevalente no TAB, há uma herdabilidade importante – cerca de 85% - principalmente em se tratando de parentes de primeiro grau, onde há uma chance 10 vezes maior de desenvolver o transtorno. Porém, como gêmeos monozigóticos não apresentam concordância de 100%, há também o fator ambiental envolvido – assim, orienta-se para pacientes com familiares próximos portadores de TAB para que ele não se exponha a fatores ambientais que predisponham o desencadeamento de uma crise, como substâncias psicoativas. As regiões cerebrais associadas são corpo estriado, tálamo, córtex pré frontal, amigdala, hipocampo e cerebelo, principalmente estas regiões límbicas e o córtex pré frontal, associado ao discernimento. O que se acredita é que haja uma disfunção entre as áreas límbicas e o córtex pré frontal. Amigdala, tálamo e corpo estriado estão hiperativas no TAB e o córtex pré frontal hipoativado. Quanto aos neurotransmissores, acreditava-se que a depressão era associada a uma diminuição das monoaminas e a mania, a uma hiperfunção destas. Hoje, sabe-se também que há outros neurotransmissores envolvidos além das monoaminas (dopamina, noradrenalina e serotonina), como o glutamato, gaba e neuropeptídio. Ainda, há uma alteração na transdução de sinais intracelulares, com um aumento exacerbado de proteína G tanto na fase maníaca como na depressiva. É nessas proteínas G que o lítio age. Também, há a hipótese de que o TAB seja uma doença inflamatória, pois durante as fases de mania ou depressão detectou-se um aumento do nível de citocinas pró inflamatórias, principalmente TNF, IL-1 e IL-6 sendo quanto mais grave o episódio, maiores os níveis dessas citocinas, que reduzem com o tratamento. Não se sabe se é um estado inflamatório que gera o episódio depressivo ou maníaco ou se esse estado inflamatório é uma consequência da doença. Por fim, há o envolvimento do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), uma substância importante na preservação neuronal e maturação dos neurônios, sinaptogênese. Quanto o paciente está em episódios depressivos ou maníacos os níveis de BDNF ficam muito aumentados, indicando dano neuronal. Quando não tratado, o TAB provoca a morte de muitos neurônios e um prejuízo irreversível ao indivíduo.
  22. 22. DIAGNÓSTICO Há dois tipos de TAB, o tipo I e o tipo II. Para o tipo I, o paciente precisa ter tido um episódio maníaco e não precisa ter um episódio depressivo relatado; se esse episódio maníaco não é explicado pelo uso de substância ou outra condição médica, já é possível fechar o diagnóstico de TAB tipo I. Para o diagnóstico de um episódio maníaco:  Critério maior: período distinto de humor anormal, persistentemente elevado, expansivo ou irritado junto com o aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetos ou da energia com duração de pelo menos uma semana ou menos de uma semana se esses sintomas forem tão graves a ponto de necessitar de hospitalização. É um paciente que está há uma semana de forma ininterrupta com o humor alterado e com muita energia para realizar atividades, muita disposição. Preenchendo esse critério, o paciente deve preencher mais três, se o humor for expansivo ou quatro se o humor for irritável:  Critérios menores:  Autoestima inflada ou grandiosidade: o paciente se sente mais inteligente, mais esperto e verbaliza para as pessoas, usando roupas mais provocantes, mais maquiagem e com maior envolvimento afetivo com as pessoas;  Redução da necessidade do sono: o paciente dorme menos e não se sente cansado;  Mais loquaz do que o habitual: há alteração do padrão da fala, mais perceptível em pacientes por natureza mais calados, onde o paciente se apresenta mudando de assunto a todo momento sem que as pessoas compreendam, mas, para o paciente, o fluxo de ideias faz total sentido;  Distratibilidade  Aumento da atividade dirigida a objetos ou agitação psicomotora: atividades habituais feitas de forma exacerbada, como faxinas, trabalhar muito, se envolver em diversos projetos sendo que este não é um padrão do paciente;  Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas: como excesso de compras ou sexo. O paciente em crise maníaca se envolve em atividades que lhe proporcionem muito prazer sem pensar nas consequências, nos riscos de suas atividades. Para ser transtorno, tem que transtornar, ou seja, o paciente deve relatar prejuízos suficientemente graves no funcionamento social, profissional ou sofrimento. Durante um episódio maníaco pode ocorrer a hospitalização do paciente e podem haver sintomas psicóticos como delírio (acreditar que algo está acontecendo) e alucinações (órgãos do sentido captando coisas eu não existem, como vozes, visões, etc.) Caso esses sintomas sejam relacionados a um tumor de SNC ou uma substancia por exemplo, eles continuam sendo um episódio maníaco mas o paciente não é portador de TAB, já que esta é uma doença de etiologia desconhecida. Para diagnóstico de um episódio hipomaníaco:  Os critérios são os mesmos da mania porém ao invés de sintomas por uma semana é preciso tê-los por quatro dias apenas e o episódio não é severo o suficiente para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional do paciente, não exigindo hospitalização e não havendo aspectos psicóticos – o paciente trabalha, estuda normalmente, mas os amigos percebem uma alteração do humor, por exemplo uma pessoa tímida que subitamente resolve se candidatar para um cargo de destaque. Pacientes que apresentam episódios hipomaníacos se enquadram em TAB tipo II, onde necessariamente deve haver um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo.
  23. 23. O episódio depressivo do bipolar é igual ao da depressão maior, havendo cinco ou mais dos seguintes critérios associados a humor deprimido e/ou anedonia na maior parte do dia, quase todos os dias por pelo menos duas semanas:  Perda ou ganho significativo de peso  Diminuição ou perda de apetite  Muito ou pouco sono  Muito agitado ou muito lento  Fadiga  Sentimento de inutilidade, culpa, menos valia  Diminuição da capacidade de pensar ou decidir  Pensamento de morte  Tentativa de suicídio ou pensamento suicida Mais uma vez, os sintomas causam sofrimento e prejuízo ao indivíduo e não são atribuídos ao uso de nenhuma substância ou condição médica geral. O TAB, tanto tipo I quanto tipo II é uma doença cíclica, ou seja, há períodos de normalidade associados a períodos de mania/hipomania e depressão. Se tratados, os episódios melhoram rapidamente, mas se não tratados persistem mas também melhoram ocasionalmente, porém, com morte de neurônios com o passar do tempo, por isso a importância do tratamento. Os episódios podem ser leves, moderados ou graves. Episódios maníacos podem acontecer no peri parto (gestação + 4 semanas do pós parto). TRATAMENTO farmacológico (reduz até 50% das recaídas do paciente) É um transtorno difícil de tratar, além de haver comorbidades e coexistência com outros transtornos mentais. Um fator de pior prognóstico para o tratamento é um paciente que usa substancias psicoativas que desencadeiam uma crise maníaca por exemplo. É comum a associação com transtornos alimentares, de personalidade, TDAH, aumentando a comorbidade e o risco de suicídio. De maneira geral, quando se faz o diagnóstico de TAB, se o paciente estiver em crise, a crise deve ser tratada, seja ela maníaca ou depressiva. Esse será o tratamento a curto prazo. Feito isso, deverá ser instituído um tratamento de manutenção, a longo prazo, para que se evite a recidiva. Porém, antes disso, o paciente precisa ser hospitalizado para receber o tratamento? Hospitalizar:  Pacientes que não irão tomar a medicação, que é a abordagem de escolha para uma crise maníaca ou depressiva onde o paciente põe em risco sua integridade e segurança;  Pacientes com risco de suicídio, falta de insight  Paciente com auto ou heteroagressividade  Pacientes com baixo suporte familiar ou social O tratamento medicamentoso é feito primordialmente com estabilizadores de humor, que mantém o paciente na eutimia. Quando se fala de estabilizadores de humor, se pensa em lítio, que possui a vantagem de poder ser dosado no sangue de 4 a 7 dias depois do início do tratamento para estabelecer a dose ideal que faça com que o paciente atinja o nível sérico de 0.6 a 1.2. Além dos estabilizadores de humor, podem ser usados anticonvulsivantes como o ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina, oxicarbamazepina ou ainda antipsicóticos atípicos como risperidona, quetiapina, olanzapina, clozapina, aripiprazol, ziprasidona. Os mais usados são lítio e ácido valproico. No momento da consulta, um paciente com TAB pode se apresentar depressivo, então, é importante lembrar que pacientes com TAB nunca devem receber antidepressivos em monoterapia pois essa medicação pode desencadear uma virada maníaca no paciente. Primeiro se usa o estabilizador de humor ou antipsicótico atípico e depois o antidepressivo, que deve ser retirado o mais breve possível também. A grande maioria dos pacientes com TAB apresentam primeiramente um episódio depressivo, então deve ser pesquisado qualquer episódio maníaco anterior, histórico familiar, etc. Quando se trata apenas a depressão nesses

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