[1] O documento discute os aspectos da anamnese psiquiátrica, incluindo a importância da entrevista, os componentes da avaliação psiquiátrica e as diferentes seções da anamnese como identificação, queixa principal, história da doença atual e história familiar. [2] A entrevista psiquiátrica é vista como parte do tratamento e requer atenção aos afetos do paciente e do entrevistador. [3] Uma anamnese psiquiátrica completa fornece informações essenciais para diagnó
2. AULA INAUGURAL:
O DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
2
A ANAMNESE
PSIQUIÁTRICA
Introdução à Psicopatologia e
Exame do Estado
Mental (Súmula
Psicopatológica – SPP)
Particularidades da
propedêutica complementar
em Psiquiatria
3. Semio: ciência geral que tem como objeto todos os sistemas de
signos (incluindo os ritos e costumes) e todos os sistemas de
comunicação vigentes na sociedade
Semiologia Geral
Semiologia Médica
3
A anamnese psiquiátrica
Adaptado de: Aula IPUB/UFRJ / Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
- Semiologia e Psicopatologia - A anamnese psiquiátrica
Profa. Erotildes Maria Leal
Prof. Octavio Dumont de Serpa Jr.
“Ciência geral dos signos”
(Ferdinand de Saussure)
4. Sintoma:
forma sob a qual a doença se
apresenta; não tem nada ainda de
semiológico ou semântico; fato
mórbido na sua objetividade e na
sua descontinuidade; fato bruto
oferecido ao trabalho de decifração
antes que este tenha começado
Signo:
sintoma suplementado pela
consciência organizadora do
clínico; produto explícito da
linguagem; o clínico transforma
pela mediação da linguagem o
sintoma em signo
4
A anamnese psiquiátrica
6. Os sinais/signos em Psiquiatria requerem uma Leitura
e constituem a PSICOPATOLOGIA
Significado: classificação da doença no quadro nosográfico
Significante: nome da doença, de um ponto de vista nosológico (estudo,
conhecimento)
6
A anamnese psiquiátrica
- Diagnóstico
7. A prática clínica do Psiquiatra e da Psicologia se utiliza
dos conhecimentos aportados pela PSICOPATOLOGIA.
A Psicopatologia interessa ao Psicopatologista como
constructo, conhecimento, ciência em si mesma.
Não se deve, portanto, reduzir o paciente à sua
psicopatologia.
7
A clínica psiquiátrica
Quanto mais e melhor se conhece o indivíduo
tanto mais se apercebe do oculto ao qual não
se pode chegar!
8. 8
A anamnese psiquiátrica
Sintomas psicopatológicos
Modos do vivenciar e comportamento que se destacam do
habitual num determinado contexto sócio-cultural.
Porém, o sujeito não tem escolha: perde a liberdade ao “fazer
um sintoma”
Pode ser compreendido como uma DEFESA contra o
“estilhaçamento” do Eu.
Portanto, compreensão psicopatológica aproxima-nos do ser
humano, em sua indissociável unidade: matéria e psiquismo,
que alguns denominam “corpo e alma”.
9. Exame Clínico: procura de signos
Anamnese (Psiquiátrica) = história clínica em geral (aspectos mais
importantes), história psiquiátrica, história da doença psiquiátrica do
paciente
Grego: ana, trazer de novo e mnesis, memória
Objetivos da anamnese
Objetivos básicos: Formular diagnóstico
Formular plano terapêutico
Formular prognóstico
Outros:
• Perícias, pesquisa, ensino
9
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- Diagnóstico
10. Questão em relação à entrevista psiquiátrica
A entrevista não é apenas um dispositivo para coleta de dados
- A entrevista psiquiátrica é parte do “tratamento”?
Que conseqüências decorrem do fato da entrevista ser considerada um
recurso do tratamento, e não apenas um elemento anterior a ele (o
tratamento)?
10
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
11. Idéias que sustentam o pressuposto de que a entrevista é parte do
tratamento:
- o tratamento é um processo;
- o plano do diagnóstico nosológico deve sempre considerar o modo de
vida do paciente – e esse modo pode mudar com o encontro com o
profissional e com o serviço;
- o plano terapêutico não é um ideal a ser alcançado, mas algo a ser
construído
11
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
12. Aspectos gerais:
• Instrumento para construção da aliança terapêutica
• Pode se dar em contextos diversos
• Deve acontecer em lugar agradável e confortável
• Evitar interrupções
• O profissional deve se apresentar,explicar o objetivo da entrevista e
buscar consentimento do paciente
• Pacientes sem consciência de morbidade – entrevistar familiares ou
pessoas que possam informar, de preferência com concordância e se
possível, presença do paciente
12
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
13. Regras básicas:
Inicialmente deixar o paciente falar livremente
Só depois perguntar sobre temas específicos e pontos duvidosos.
Saber como e quando interromper o paciente
Não formular perguntas numa seqüência monótona e mecânica
Certificar-se que o paciente compreende as perguntas
Evitar perguntas sugestivas ( como você está se sentindo? X Você
está ansioso? )
Não aceitar jargões
13
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
14. A entrevista:
Presentifica, atualiza, para o entrevistador, o modo como o sujeito
se relaciona com o outro e consequentemente com o mundo
Dá pistas dos desafios do processo de tratamento
É um dispositivo de produção de subjetividades, fruto do encontro
entre entrevistado em entrevistador
Pergunta que decorre desse pressuposto:
Como lidar com os afetos que surgem do lado do paciente e do
lado de entrevistador?
14
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
15. Pergunta que decorre desse pressuposto:
Como lidar com os afetos que surgem do lado do paciente e do
lado de entrevistador?
Três grandes riscos:
- achar que entendeu tudo,
- tomar sempre para si os afetos e falas do paciente,
- nunca considerar que os afetos e falas do paciente podem estar dirigidos
ao entrevistador,
- ignorar os seus próprios afetos (do entrevistador)
15
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
16. Independentemente das finalidades da entrevista, o paciente deve sempre
ser informado previamente do motivo pelo qual estará sendo entrevistado:
avaliação do estado mental e diagnóstico psiquiátrico, realização de perícia,
avaliação da necessidade de hospitalização num serviço de emergência,
participação numa pesquisa etc.
Como regra o paciente deve ser informado previamente de que será visto,
devendo, sempre que possível, dar seu consentimento explícito (muitas
vezes informado por escrito), e jamais ser levado à consulta mediante
subterfúgio ou qualquer outra forma de engodo.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- A entrevista psiquiátrica
16
18. Diagnóstico em Psiquiatria:
Final da entrevista psiquiátrica
Síntese: o que observou? Necessita de exames
complementares? Necessita de mais entrevistas?
Diagnóstico: já tem os dados suficientes? Pode
explicar em palavras simples ao paciente ou
familiares.
Diagnóstico: Informar aos familiares ou
responsáveis (paciente sem condições de
compreensão ( psicótico, demenciado, criança)
18
19. Diagnóstico em Psiquiatria:
Final da entrevista psiquiátrica
Informar sobre alternativas farmacêuticas,
custos, necessidade ou não de internação, uso de
medicamentos, efeitos colaterais, prognóstico, etc.
Reservar os minutos finais para que o paciente
possa dirimir suas dúvidas, expressar sua
concordância ou não com as medidas propostas,
seu desejo de voltar para completar a avaliação ou
de seguir o tratamento proposto.
19
20. 20
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
Componentes da avaliação psiquiátrica:
Anamnese propriamente dita
Exame psíquico (exame do estado
mental)
21. ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Identificação
Queixa principal
Motivo do atendimento
História da doença atual
História patológica pregressa
História fisiológica
História pessoal
História social
História familiar
21
22. Exame psíquico e
Súmula psicopatológica
Exame físico
Exames complementares
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico nosológico
Conduta terapêutica
22
ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
23. Identificação
• Nome
• Data de Nascimento
• Sexo
• Estado civil
• Naturalidade
• Nível de instrução
• Profissão
• Etnia
• Religião
• Residência
• Procedência
• Filiação
23
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
24. Queixa Principal
Deve ser sucinta
Redigida nas palavras do paciente
Discriminar quando paciente não formula nenhuma queixa
Motivo do Atendimento
Quando o paciente não formula queixa (ou fala sobre o motivo do
atendimento no lugar da queixa)
Conteúdo fornecido por outra pessoa
Citar literalmente
24
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
25. HDA
Neste tópico, avalia-se e descreve-se:
1 - como a doença começou,
2- se existiram fatores precipitantes,
3- como evoluiu,
4- qual a gravidade e o impacto da doença sobre a vida da pessoa.
É importante considerar:
a descrição detalhada dos sintomas, a freqüência, duração e flutuações dos
mesmos. Ainda, deve-se observar a seqüência cronológica dos sintomas e
eventos relacionados desde as primeiras manifestações até a situação
atual.
25
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
26. HDA –
- Conteúdos da descrição:
• Época e modo do início da doença
• Presença de fatores desencadeantes
• Tratamentos efetuados e modos de evolução
• Impacto sobre a vida do paciente
• Intercorrências de outros sintomas e a queixa atual
- Características da descrição:
• Pode ser narrada por pacientes ou informantes (dizer fonte)
• Não usar termos técnicos ( usar palavras do paciente)
• Não nomear quadros clínicos , descreve-los
• Ordem da redação – cronológica
• Inserir informações pesquisadas pelo entrevistador
• Referir negativos pertinentes
• Relatar episódios psiquiátricos anteriores
26
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
27. HPP
• Descrever estados mórbidos passados, em geral não psiquiátricos,
mesmo que não tenham relação direta ou indireta de causa e efeito
com a moléstia atual
História Fisiológica –descrever:
• Gestação
• Nascimento
• Aleitamento
• Desenvolvimento psicomotor
• Menarca
• Atividade sexual
• Gestações
• Partos
• Abortos
• Menopausa
• Padrões de sono e alimentação 27
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
28. História Pessoal
• Infância – descrever socialização, brincadeiras, aproveitamento
escolar, ansiedade de separação
• Adolescência – descrever desempenho escolar, drogas, delinqüência
relacionamentos interpessoais
• Idade adulta – descrever atitudes frente trabalho, vida familiar e
conjugal, a sexualidade os relacionamento
• Personalidade pré- mórbida – descrever o modo de ser habitual do
paciente, independente da situação da doença: relacionamentos
sociais, interesses, hábitos de lazer e culturais, padrão de humor,
agressividade, introversão/extroversão , egoísmo/altruísmo,
dependência independência, atividade/ passividade, valores,
adaptação ao ambiente.
- Observar mudanças de personalidade com a doença
28
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
29. História Social
• informações relativas à moradia
• situações sócio-econômicas
• características socio-culturais
• atividade ocupacional atual
• situação previdenciária
• vinculo com sistema de saúde
• atividade religiosa, política
• antecedentes criminais 29
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
30. História Familiar
dados relacionados a doenças psiquiátricos e não
ter sido desejado pelos pais
separação dos pais
quem criou o paciente
ordem de nascimento
diferenças de idade
característica de personalidade dos familiares
relacionamento entre familiares
atitude da família diante da doença do paciente
relacionamento com filhos e cônjuge
30
Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
31. PSICOPATOLOGIA E SEMIOLOGIA
A Psicopatologia e a Semiologia psiquiátrica (e,
muito provavelmente, também a psicológica) são
herdeiras diretas da filosofia, especialmente da
corrente que ficou conhecida por Fenomenologia.
Complexidade: variações do normal, critérios, etapas
do desenvolvimento neurológico e psicológico,
variações culturais, étnicas, religiosas, etc.
31
32. Psicopatologia
Ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental.
Estudo dos fenômenos psíquicos
Psyche – alma
Pathos – sofrimento ou doença
Lógos – estudo ou ciência
32
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico Súmula Psicopatológica
33. Avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do
exame, com base nas observações que foram feitas durante a entrevista.
Pode variar de um momento para outro, em função de mudanças na
psicopatologia do paciente (da mesma forma que o exame físico de um
paciente com hipertensão arterial, pode mostrar uma pressão arterial
normal, em razão do paciente estar medicado, o exame do estado mental
de um esquizofrênico pode deixar de apresentar alucinações, pelo mesmo
motivo).
Com o objetivo de facilitar a descrição, o exame do estado mental é
organizado por áreas (p.ex.,pensamento, senso-percepção, afeto, etc.),
embora exista uma grande inter-relação entre estas diferentes áreas.
33
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
34. Observações gerais
• Começa no primeiro contato com paciente (marcação da consulta)
• Busca avaliar as principais funções psíquicas
• Inclui basicamente o que observado pelo examinador
(doentes relatam o que dele se espera)
• Descrever apenas o que é visto durante a entrevista
• Descrever as condições em que o exame se realizou
• Descrever alterações psicopatológicas observadas e funções mentais
preservadas sem considerar possíveis causas
• Redação deve restringir-se a descrição dos fenômenos observados, sem
uso de termos técnicos
• Pode se realizar mesmo sem cooperação do paciente
34
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
35. Aparência Adequada
Higiene Adequada
Atitude Cooperativa e calmo
Consciência Consciente
Orientação Orientado tempo e espaço e quanto a si
Atenção Normovigilante e normotenaz
Sensopercepção Sem alterações
Memória Preservada
Linguagem Normal
Inteligência Sem alterações da forma, conteúdo e curso
Pensamento Compatível com idade e condição sócio cultural
Vontade Sem alterações
Psicomotricidade Sem alterações
Humor Eutímico
Afeto Congruente
Consciência do Eu Unidade, identidade, atividade e relação com
mundo externo sem alterações
Insight Adequado
O que avaliamos no exame do estado mental
35
36. 36
Diagnóstico em Psiquiatria
O exame psíquico SPP
APRESENTAÇÃO (Como o paciente se apresenta à consulta)
Aparência adequada, extravagante, bizarra
Higiene: adequada ou não
Psicomotricidade ativo, coordenação motora
37. Atitude/Comportamento para com o entrevistador:
(fala, gestos, mímica e movimentos corporais)
Cooperante
Não cooperante: Oposição – se recusa a participar da entrevista
Hostil – ofende, ameaça ou agride fisicamente
De fuga – reflete o medo do paciente
Desconfiança – “Você é mesmo médico?”, “Existem microfones aqui?”
Querelante – discute ou briga por se sentir prejudicado ou ofendido
Reivindicativa – “Quero ter alta agora
37
38. Atitude/Comportamento para com o entrevistador:
fala, gestos, mímica e movimentos corporais
Arrogante: atitude de desdém ou sentir-se superior
Evasiva: evita reponder certas perguntas, desvia-se do assunto
Invasiva: quer saber sobre a vida do examinador, mexe em objetos do
consultório
Esquiva: evita contato social
Inibida: pouco à vontade
Desinibida: inconveniente
Jocosa: fazendo piadas ou brincadeiras
38
39. Atitude/Comportamento para com o entrevistador:
(fala, gestos, mímica e movimentos corporais)
Irônica, denotando arrogância e agressividade
Lamuriosa: queixosa o tempo todo
Dramática: teatral, hiperemotividade
Sedutora: elogios e tentativas de agradar ou depertar interesse sexual
Pueril: infantilismo, comportamentos regressivos
Gliscróide: grudento, atitude pegajosa e inconveniente
39
40. Atitude/Comportamento para com o entrevistador:
(fala, gestos, mímica e movimentos corporais)
Simuladora: finge ter doença ou sintoma // O que é diferente de:
Dissimuladora: tentando ocultar sintomas
Indiferente: belle indiference
Manipuladora: “jogos” de perde e ganha, condiciona respostas
Submissa: não expressa o que deseja ou a contraria
Expansiva: trata a todos como pessoas íntimas
Amaneirada: maneirismos, trata o médico como “Vossa Excelência”
Reação de último momento: cooperação no último momento
40
41. Observação da Motricidade
41
Apraxia: comprometimento da capacidade de executar movimentos, gestos ou
habilidades previamente aprendidos (p. ex: utilização de utensílios e
instrumentos)
Ecopraxia (reações em eco, durante as quais o paciente repete os gestos
(ecopraxia), a fala (ecolalia) ou a mímica
Hipocinesia / Acinesia / Hipercinesia: velocidade na realização de
movimentos
Estereotipias: repetição não voluntária de movimentos para os quais não
percebemos finalidade ou intenção. Diferenciar de tiques, as acatisias e os
movimentos discinéticos induzidos pelo uso dos anti-psicóticos
Flexibilidade cérea: O paciente apresenta-se como se fosse um boneco de cera e
pode ser movimentado de forma passiva, sem opor resistência alguma,
apresentando ainda tendência a permanecer na posição em que é colocado,
mesmo que se antinatural e incômoda
42. Portanto:
Consciência = É a capacidade de se situar em relação a si (auto
psíquica) mesmo e ao ambiente (alopsíquica)
- Consciência da realidade
- - Consciência do eu
42
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
Uma pessoa está pode ser considerada dotada de
CONSCIENCIA quando está integrando, de forma
coerente e compartilhada, o que a rodeia, desde que
lhe sejam fornecidos os mínimos dados necessários
para isso e sabe de si.
43. Orientação no espaço;
Orientação no tempo;
Orientação quanto às pessoas;
Orientação situacional
Orientação para a sua própria pessoa (Consciência do Eu)
43
EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Consciência da realidade - É o conhecimento (o dar-se conta) que o
indivíduo tem de suas vivências internas, de seu corpo e do mundo
externo. É avaliada através da Orientação.
44. ALTERAÇÕES DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Alterações Quantitativas
• Coma;
• Rebaixamento do nível de consciência:
• Simples – sem sintomas psicóticos
• Oniróide – com sintomas psicóticos – ex. Delirium.
Alterações Qualitativas
• Estreitamento – epilepsia, intoxicação alcoólica, estados
dissociativos, hipnose, reação aguda ao estresse, sonambulismo,
pavor noturno.
44
45. EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA DO EU
45
EU
ATIVIDADE
DO
EU
IDENTIDADE
DO
EU
LIMITES
DO
EU
UNIDADE
DO
EU
Sujeito de
minhas vivências
Eu único
Eu
mesmo
no tempo
Eu versus
ambiente
46. EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
A ATENÇÃO
46
ATENÇÃO
Tenacidade
Atenção dirigida
ativamente a algo.
Capacidade de mantê-la
Vigilância
Atenção despertada
por algo
47. EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO
Hipoprosexia – diminuição global da atenção
Aprosexia – abolição da atenção;
Rigidez da atenção – hipertenacidade e hipovigilância;
Labilidade da atenção – hipotenacidade e hipervigilância
- Distraibilidade.
47
A boa vigilância é associada à capacidade de uma
pessoa de reagir e integrar momentanea e imediatamente
eventos do meio circundante, aplicando algum “filtro
seletivo” quanto à sua importância.
48. DEFINIÇÃO: capacidade dos seres vivos de reagir,
através de órgãos dos sentidos e estruturas próprio-
sensitivas, a diferentes estímulos provenientes do
meio ambiente, mas também do seu próprio corpo,
de maneira a produzir uma representação mental
desses ambientes, com o objetivo maior de auto-
preservação (obtenção de alimentos e escape) e
reprodução.
Os estímulos podem ser: auditivos, visuais,
olfativos, táteis e gustativos
48
AVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃOAVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃO
49. 49
AVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃO
1º) SENSAÇÃO
2º) PERCEPÇÃO
3ª)
APERCEPÇÃO
A apreensão/integração do mundo circundante se dá em
3 momentos e/ou funções.
REAÇÕES FÍSICO-QUÍMICAS
INTEGRAÇÃO DE CONTORNOS E FORMAS
ISOLADAS, EM SUAS RELAÇÕES
TRIDIMENSIONAIS E COM O ENTORNO.
INTEGRAÇÃO DA CENA E SITUAÇÃO
VIVIDAS, LOCALIZANDO-A NO TEMPO E
ATRIBUINDO-LHE SENTIDO.
50. Adaptado de apostila do Prof. Márcio Amaral (UFF) 50
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS
fenômenos mistos: a uma percepção verdadeira se
associa uma representação cursando com um
engano, ainda que momentâneo.
uma representação dotada de TODAS (as 5
assinaladas) as características da percepção real,
surgida sem relação alguma com qualquer objeto;
com vivacidade tal, que se faz reconhecer como uma
percepção verdadeira de um objeto qualquer.
ILUSÕES
ALUCINAÇÕES
51. ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS: ILUSÕES
51
Ilusões: estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados
erroneamente; quando há redução de estímulos ou do nível de consciência
(delirium); por exemplo, um cinto é percebido como uma cobra, miragens no
deserto (enxerga-se água nas dunas)
-Dismegalopsias: são ilusões nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho
e/ou distâncias irreais
Macropsias / Micropsias, parecem menores e mais distantes (lesão temporal
posterior e intoxicações por drogas)
52. Os objetos captados através da PERCEPÇÃO normal
(consideremos a visão):
1) Aparecem no espaço objetivo externo.
2) Têm frescor sensorial e nitidez: intensidade, cores,
timbres, etc.
3) São percebidos como CORPÓREOS e
tridimensionais
4) São independentes da nossa vontade.
5) São ESTÁVEIS enquanto presentes no raio de
percepção.
52
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS: ALUCINAÇÕES
AS ALUCINAÇÕES SÃO REPRESENTAÇÕES COM AS CARACTERÍSTICAS
DE UMA PERCEPÇÃO NORMAL, DAÍ A “CERTEZA” DO PACIENTE
53. Por isso, as ALUCINAÇÕES podem ter todas as
representações (re-apresentações) que
conhecemos pelas vivências sensoriais.
Diferenciam-se das PSEUDO-ALUCINAÇÕES:
estas também são representações mais vívidas
do que o habitual, ESTÁVEIS, SEM a sensação
de corporeidade e, principalmente, SEM poder
de convencimento de sua existência real.
53
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS:
PSEUDO-ALUCINAÇÕES
AS ALUCINAÇÕES SÃO REPRESENTAÇÕES COM AS CARACTERÍSTICAS
DE UMA PERCEPÇÃO NORMAL, DAÍ A “CERTEZA” DO PACIENTE
54. 54
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS:
CORRELAÇÕES CLÍNICAS
1) As alucinações podem se apresentar em qualquer dos sentidos e as
auditivo-verbais são muito associadas às esquizofrenias. Mas não é
essencial.
2) Deve-se perguntar ao paciente se, no início das alucinações, ele tentava
se certificar se os outros também as experimentavam; se tentava comprovar
suas representações, por exemplo, abrir a janela para se certificar de onde
viriam as “vozes”; ou se discutia e retrucava (atitude alucinatória).
3) Verificar se o paciente é alcoólatra: podem tratar-se de “alucinose
alcoólica”
4) Distinguir as alucinações cenestésicas: são proprioceptivas e do esquema
corporal
5) falsas percepções proprioceptivas: membro fantasma
6) pareidolias: a partir de uma percepção verdadeira, a pessoa associa uma
representação de caráter imaginativo. Ex.: ver carneiros a partir das nuvens.
55. 55
AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA
DEFINIÇÃO: A memória é a capacidade de fixar (reter),
consolidar e evocar, de maneira intencional ou não, ao
menos uma parte, daquilo que foi experimentado.
RETER
CONSOLIDAR
EVOCAR
É a capacidade de esquecer, mas também a seleção do experimentado,
que dão a marca de uma individualidade.
Lei de Ribot – mais recentes para mais
antigas, mais complexas para mais
simples
57. Linguagem
A linguagem, particularmente na sua forma verbal, é uma atividade
especificamente humana, talvez a mais característica de nossas
atividades mentais
Características da fala
Progressão da fala
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
57
58. Linguagem
Alterações
• Afasia / Agrafia / Alexia
• Disartria
• Parafasias: São formas mais discretas de déficit de linguagem, nas
quais o indivíduo deforma determinadas palavras, como designar de
“cameila” a cadeira, de “ibro” o livro, e assim por diante.
• Logorreia / Loquacidade / Bradifasia / Mutismo
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
58
59. Linguagem
A linguagem na esquizofrenia:
A linguagem na esquizofrenia pode sofrer alterações muito
peculiares. Tais alterações são indicativos de como o processo de
pensar, a formação e a utilização de conceitos, juízos e raciocínios
estão profundamente afetados pela desestruturação esquizofrênica.
O sinal extremo da desarmonia das estruturas de pensamento e de
linguagem é o desenvolvimento de uma linguagem completamente
incompreensível, uma língua privada (do doente) que ninguém
entende, denominada criptolalia.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
59
60. Inteligência
• A inteligência pode ser inferida através do desempenho intelectual
durante o exame e através de perguntas como:
o troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00;
multiplicar 2 X12; 2X24;2X48; 2X96; etc
• A capacidade de abstração deve ser avaliada através da
solicitação de interpretação de provérbios e metáforas ("Quem não
tem cão, caça com gato"; "Mais vale um pássaro na mão que dois
voando"; Não se tira leite de pedras ); e da comparação de objetos
semelhantes e diferentes (maçã e laranja, criança e anão, mentira
e engano). 60
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
61. Pensamento
No processo de pensar distinguem-se:
• O curso do pensamento é o modo como o pensamento flui, a sua
velocidade e seu ritmo ao longo do tempo.
• A forma do pensamento é a sua estrutura básica, sua
“arquitetura”, preenchida pelos mais diversos conteúdos e interesses
do indivíduo.
•O conteúdo do pensamento pode ser definido como aquilo que dá
substância ao pensamento, os seus temas predominantes, o assunto
em si.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
61
62. Alterações do Curso:
• Aceleração do pensamento: O pensamento flui de forma muito
acelerada, uma idéia se sucedendo à outra rapidamente.
• Lentificação do pensamento: Em alguns pacientes gravemente
deprimidos, o pensamento progride lentamente, de forma dificultosa.
Há certa latência entre as perguntas formuladas e as respostas.
• Bloqueio ou interceptação do pensamento: Verifica-se o
bloqueio do pensamento quando o paciente, ao relatar algo, no meio
de uma conversa, brusca e repentinamente interrompe seu
pensamento, sem qualquer motivo aparente.
• Roubo do pensamento É uma vivência, frequentemente associada
ao bloqueio do pensamento, na qual o indivíduo tem a nítida
sensação de que seu pensamento foi roubado de sua mente, por
uma força ou ente estranho, por uma máquina, uma antena, etc.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
62
63. Alterações do Curso:
• Descarrilhamento do pensamento: O pensamento passa a
extraviar-se de seu curso normal, toma atalhos colaterais, desvios,
pensamentos supérfluos, retornando aqui e acolá ao seu curso
original.
• Desagregação do pensamento: Neste caso, há profunda e radical
perda dos enlaces associativos, total perda da coerência do
pensamento. Sobram apenas “pedaços” de pensamentos, conceitos
e idéias fragmentadas, muitas vezes irreconhecíveis, sem qualquer
articulação.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
63
64. Alterações da forma:
• Fuga de idéias: Na fuga de idéias, as associações entre as
palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade do pensamento e
passam a ocorrer por assonância, e as idéias se associam muito
mais pela presença de estímulos externos contingentes.
• Dissociação do pensamento: É a designação cunhada por Bleuler
(1985) para a desorganização do pensamento encontrada em certas
formas de esquizofrenia.
• Afrouxamento das associações: Neste caso, embora ainda haja
concatenação lógica entre as idéias, nota-se já o afrouxamento dos
enlaces associativos.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
64
65. Conteúdo do pensamento:
O conteúdo do pensamento é aquilo que preenche a estrutura do
processo de pensar. A observação clínica indica que os principais
conteúdos que preenchem os sintomas psicopatológicos são:
1. Persecutórios
2. Depreciativos
3. Religiosos
4. Sexuais
5. De poder, riqueza, prestígio ou grandeza
6. De ruína ou culpa
7. Conteúdos hipocondríacos
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
65
66. Conteúdo do pensamento: o Delírio
• As idéias delirantes, ou delírio, são juízos patologicamente falsos.
• Dessa forma, o delírio é um erro do ajuizar que tem origem na
doença mental.
•Jaspers (1979) descreveu três características ou indícios externos
que, do ponto de vista prático, são muito importantes para a
identificação clínica do delírio:
1. O doente apresenta uma convicção extraordinária, uma certeza
subjetiva praticamente absoluta; A sua crença é total; a seu ver,
não se pode colocar em dúvida a veracidade de seu delírio.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
66
67. Conteúdo do pensamento: o Delírio
2. É impossível a modificação do delírio pela experiência objetiva,
por provas explícitas da realidade, por argumentos lógicos,
plausíveis e aparentemente convincentes.
3. O delírio é, quase sempre, um juízo falso; o seu conteúdo é
impossível.
Deve-se acrescentar, aos três indicativos ou características externas
do delírio descritas por Jaspers, uma quarta característica, que ajuda
a diferenciar o delírio de determinadas crenças culturais:
4. O delírio é uma produção associal, idiossincrática em relação ao grupo cultural
do doente.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
67
68. Vontade e Pragmatismo
Processo volitivo:
• Intenção
• Análise
• Decisão
• Execução
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
68
69. Vontade e Pragmatismo
Alterações
• Hipobulia ou abulia – diminuição e abolição da vontade;
• Hiperbulia
• Enfraquecimento dos impulsos – anorexia, insônia, perda da libido;
• Intensificação – bulimia, potomania (hábito de beber quantidades
excessivas de água, mesmo sem sede), hipersonia, e ninfomania
satiríase (masculino)
• Comportamentos heteroagressivos, frangofilia (estraçalha roupas,
travesseiros, etc), piromania, dromomania (vontade incontrolável de
fugir, perambular), dipsomania (álcool)
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
69
70. Vontade e Pragmatismo
Alterações
• Compulsões – toxicofilia, comer compulsivo, jogo patológico,
cleptomania, internet, comprar, sexo e pornografia, vigorexia, ortorexia
• Comportamento de automutilação e suicida, alotriofagia (perversão
alimentar: apetite descontrolado por coisas não comestíveis como
sabão, areia, etc), parafilias (padrão sexual em que a relação sexual
não representa o prazer mas voyeurismo, sadismo, etc),
ambitendência, negativismo, reação de último momento,
sugestionabilidade patológica e obediência automática
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
70
71. Afetividade e Humor
• Humor é a tonalidade de sentimento predominante, e mais constante,
que pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor.
• Afeto é a experiência da emoção subjetiva e imediata, ligada a idéias ou
representações mentais e que pode ser observada pelas suas
manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil,
inapropriado.
Em outras palavras, humor se refere à emoção predominante, mais
constante, enquanto afeto é a sua expressão, o que se observa, sendo
mais flutuante.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
71
72. Afetividade e Humor
• Ansiedade; medo e tensão; irritabilidade, raiva, ódio, desprezo,
hostilidade; labilidade afetiva (rápidas alternações de afetos opostos);
incontinência emocional (deixar transparecer todas emoções que sente,
geralmente sendo estas intensas); indiferença afetiva ou "la belle
indiference“ afeto inapropriado ou incongruente (em relação ao que está
sendo relatado); afeto hipomaníaco e maníaco, exaltado, expansivo:
euforia e êxtase (sendo este sentimento desproporcional às
circunstâncias); afeto deprimido: tristeza, desesperança, baixa auto-
estima e sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado
(resposta emocional diminuída ou indiferente às alterações dos assuntos)
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
72
73. Juízo de Morbidade (Juízo crítico)
É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade
externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo.
Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias próprios, de
sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, à
possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma visão
realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades.
Insight
É uma forma mais complexa de juízo. Envolve um grau de
compreensão do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional, sua
doença e as conseqüências desta sobre si, pessoas que o cercam e
sua vida em geral.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
73
74. 74
- Aparência do paciente
- Nível de Consciência: grau de lucidez e exame quanto à capacidade de orientação,
atenção e concentração
- Memória: imediato e tardio (fixação e evocação)
- Inteligência: “capacidade de adaptação ou de “resolução de problema”, afetada pela
cultura (pode confundir o examinador)
- Afetividade Incluem-se aqui o humor básico do paciente, o estado de animo atual
- Sensopercepção: ilusões e alucinações
- Vontade: hipobúlico, hiperbúlico ou mesmo abúlico
- Psicomotricidade: dependente da vontade e da afetividade
- Pensamento: curso, sua forma e seu conteúdo
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
75. 75
1. Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica,
atitude global do paciente.
2. Nível de consciência.
3. Orientação alo e autopsíquica.
4. Atenção.
5. Memória (fixação e evocação).
6. Sensopercepção.
7. Pensamento (curso, forma e conteúdo).
8. Linguagem.
9. Inteligência.
10. Juízo de realidade.
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
76. 76
Diagnóstico em Psiquiatria
11. Vida afetiva (estado de humor basal, emoções e sentimentos
predominantes).
12. Volição.
13. Psicomotricidade.
14. Consciência e valoração do Eu.
15. Vivência do tempo e do espaço.
16. Personalidade.
17. Descrever sentimentos contratransferenciais.
18. Crítica em relação a sintomas e insight.
19. Desejo de ajuda.
20. Se for o caso, o tratamento é voluntário ou involuntário?
- Súmula do exame psíquico (fazer um resumo, utilizando os
termos técnicos) Dalgalarrondo, 2008
77. 77
Funções mais afetadas nos transtornos psico-orgânicos
Nível de consciência
Atenção*
Orientação
Memória
Inteligência
Linguagem**
Funções mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e da personalidade
Afetividade
Vontade
Psicomotricidade
Personalidade
Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos
Sensopercepção
Pensamento
Juízo de realidade
Vivência do Eu
•Tb quadros afetivos (mania, principalmente) / ** Tb nas psicoses
Dalgalarrondo, 2008
Diagnóstico em Psiquiatria: O exame psíquico SPP
78. 78
Anamnese + Exame psíquico
Diagnóstico
Classificação
Atualmente:
- DSM IV / V
- CID 1010 / CID 11 (ainda não publicada)
Diagnóstico em Psiquiatria:
• O exame psíquico SPP
79. Há diferentes realidades:
Realidade x crenças e valores
Realidade = concepção físico- moral
forma de construir o mundo
Diagnóstico em Psiquiatria:
• Contribuição da antropologia para a compreensão de diferentes modos
de construção dos espaços de fala:a s perspectivas individualista e
hierárquicas
79
80. Bibliografia:
- Associação Mundial de Psiquiatria. 2004. Diretrizes para avaliação
diagnóstica (IGDA). Versão em português disponível no site
http://www.abpbrasil.org.br. Palavra para busca: IGDA
MACKINNON, R. A entrevista psiquiátrica na prática diária. Porto
Alegre, Artes Médicas, 1981. cap.1 pág. 15 a 63 e cap.15- pág 349 a 364 e
cap.17 – pág.368 a 374.
DALGALARRONDO, P. Piscopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais. Porto Alegre, ArtMed Editora, 2000. cap. 8, pág 50-60.
HENRI EY, Manual de Psiquiatria. Ed.Masson, SP. 1985,2ª edição
SULLIVAN, Harry Stack. A entrevista psiquiátrica. Rio de Janeiro.
Interciência, 1983.
ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Semiologia psiquiátrica. Medicina,
Ribeirão Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
80