Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

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LLA
Leucemia Linfoblástica Linfóide Linfocítica Aguda

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Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

  1. 1. HEMATOLOGIA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829) Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP) Professor Uningá/Maringá/PR Outubro/2013 © L. A. Burden 2005
  2. 2. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Doença clonal maligna (câncer) de precursores linfoides medulares (linfoblastos), que deixam de maturar e proliferam, dominando a medula óssea • A redução da hematopoese normal resulta em anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia e as consequências (cansaço, infecções, hemorragias) • Os linfoblastos podem invadir/proliferar alhures (fígado, baço, linfonodos etc.)
  3. 3. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Causas – A maioria dos casos não tem “fatores de risco” – Doença hematológica prévia (SMD etc.) – Quimioterapia (inibidores da topoisomerase 2) – Radiação ionizante (menor que na LMA) • Epidemiologia – Mais comum em crianças do que em adultos – Leve predomínio no gênero masculino?
  4. 4. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • História (início recente) – Anemia (sintomas e sinais) – Febre (com ou sem sintomas/sinais de infecção; neutropenia frequente) – Sangramentos (pele e mucosas) – Outros (surgimento de linfonodos, desconforto abdominal, dor óssea, rash cutâneo etc.)
  5. 5. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Exame físico – Palidez cutâneo-mucosa (sopro cardíaco) – Febre (com ou sem sinais de infecção) – Sangramento (petéquias, equimoses, gengival, hematúria, GI etc.) – Adenopatia/Organomegalia/Massas (mediastino) – Outros (rash cutâneo, alteração da consciência, trombose etc.)
  6. 6. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Diagnóstico diferencial – Outras leucemias/linfomas agressivos – Outros cânceres agressivos – Aplasia medular/mielodisplasia – Reações leucemoides – Quadros virais graves (mononucleose, parvovirose, dengue, SIDA etc.) – Outras pancitopenias (B12, imunes etc.)
  7. 7. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Exames – Hemograma • Anemia • Neutropenia (com ou sem leucocitose) – Blastos circulantes • Trombocitopenia – Coagulograma • TAP, TTPa (PDF, esquizócitos: CID – 10%)
  8. 8. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Exames – Reticulócitos (baixos?) – DHL (elevada) – Ácido úrico (elevado) – Hepatograma – Testes renais/Urina – Eletrólitos – Culturas
  9. 9. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Exames – RX/TC • Infecção • Mediastino (massa: LLA-T) • Adenopatias/Organomegalias – ECG – Ecocardiograma
  10. 10. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Aspiração/Mielograma • Fundamental para o diagnóstico • MO aspirada, estendida em lâminas de vidro e corada (MGG) para morfologia celular • Leucemia linfoblástica aguda (LLA) >30% de linfoblastos (FAB) >20% de linfoblastos (OMS)
  11. 11. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Aspiração • Citoquímica – MPO ou SBB (-) – TdT (+) • Imunofenotipagem (Citometria de fluxo) • Citogenética/Biologia Molecular
  12. 12. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Aspiração • Citoquímica • Imunofenotipagem (Citometria de fluxo) – CD3 (LLA-T) – CD19 (LLA-B) • Citogenética/Biologia Molecular
  13. 13. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Aspiração • Citoquímica • Imunofenotipagem (Citometria de fluxo) • Citogenética/Biologia Molecular – t(9;22) 15% (Ph) – t(4;11), t(2;8), t(8;14)
  14. 14. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Classificação • Histológica FAB – L1: célula pequena, citoplasma escasso e sem vacúolos, núcleo redondo e regular, cromatina homogênea, nucléolo pequeno ou ausente (25-30% dos casos adultos)
  15. 15. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Classificação • Histológica FAB – L2: célula grande e heterogênea, citoplasma mais abundante, núcleo irregular, cromatina heterogênea, nucléolo evidente (cerca de 70% dos casos)
  16. 16. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos da medula óssea (MO) – Classificação • Histológica FAB – L3: célula grande e homogênea, com múltiplos vacúolos, citoplasma azul escuro, núcleo regular e oval, nucléolo evidente (minoria dos casos; 1-3%)
  17. 17. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Estudos MO – Classificação • Histológica OMS – L1/L2: Linfoma/Leucemia Linfoblástica de Precursor B ou T(Fenótipo CD19 ou CD3) – L3: Neoplasias de células B maduras (Linfoma/Leucemia de Burkitt)
  18. 18. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • MO: Imunofenotipagem (Citometria de Fluxo) – – – – MPO: (-) TdT: (+) 95% L1/L2; (-) L3/B “maduras” Marcadores mieloides (CD33): (-) Marcadores linfoides (CD10, CD3 etc.): (+)
  19. 19. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • MO: Imunofenotipagem (85% são da linhagem B) Células LLA TdT CD10 (CALLA) CD19 Ig Citoplasma Ig Superfície Precursor B Precoce + - + - - Células Pré-B + + + + - Células B - +/- + +/- +
  20. 20. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • MO: Imunofenotipagem (15% são da linhagem T) Células LLA TdT CD3 Superfície CD4/CD8 Precursor T Precoce + - +/+ ou -/- Células T + + +/- ou -/+
  21. 21. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • MO: Citogenética (LLA: anormalidades em 70%) Anormalidade Gene envolvido Sobrevida 3 anos (LE) t(10;14)(q24;q11) HOX11/TCRA 75% 6q Desconhecido 47% 14q11 TCRA/TCRD 42% 11q23 MLL 18-26% 9p Desconhecido 22% 12 TEL 20% t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(p12;q24) t(8;22)(q24;q11) c-myc/IGH IGK/c-myc c-myc/IGL 17%* 80%† t(9;22)(q34;q11) bcr-abl 5-10%* ou 66%‡ t(4;11)(q21;q23) AF4-MLL 0-10% * Terapias padrão; † Hyper-CVAD com Rituximabe; ‡ Hyper-CVAD com Imatinibe
  22. 22. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Em centro especializado/estruturado – Preparo adequado (protocolo) – Apenas 20-30% dos adultos são curados – Não havendo estudo clínico: terapia padrão – Fases: Indução da remissão; Consolidação da remissão; Manutenção; Profilaxia do SNC
  23. 23. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Indução da remissão • Prednisona, Vincristina, Antraciclina, Ciclofosfamida (L-Asparaginase?) • Curso de 4-6 semanas • Remissão completa (RC): 65-85% dos casos • Marcadores de melhor prognóstico: < 5% blastos (MO) no D15; RC em < 4 semanas
  24. 24. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Consolidação da remissão • Geralmente inclui Citarabina, Antraciclina e/ou Epipodofilotoxina • Curso variável • Maioria dos estudos mostra benefício, com aumento da sobrevida livre de doença e/ou de complicações (eventos)
  25. 25. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Profilaxia do SNC • Recaída nos “santuários” (SNC, testículos) • Rotina na indução da remissão • Quimioterapia intratecal (MTX, Ara-C), 4 a 16 injeções, conforme grupo de risco
  26. 26. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Manutenção da remissão • Vários protocolos (serviços) • Curso variável (meses a anos) • Maioria dos estudos* mostra benefício, com aumento da sobrevida livre de doença e/ou de complicações (eventos) * A maioria não randomizado/controlado
  27. 27. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Situações especiais • Protocolos modificados (intensos) tem obtido melhores índices de RC (Hyper-CVAD, ALL-2) • LLA células B maduras (Burkitt): Hyper-CVAD + Rituximabe (anti-CD20) • LLA Ph+: inibidores da (tirosino)quinase (Imatinibe, Nilotinibe , Dasatinibe, Ponatinibe)
  28. 28. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA • Tratamento: – Situações especiais • Adolescente ou adulto jovem: trate como criança (centro especializado) • Transplante de células tronco: paciente (jovem) de alto risco (em primeira remissão) e doador alogênico disponível; para dos demais, o TMO é reservado para as recaídas/recidivas
  29. 29. Obrigado! • Leitura adicional: http://emedicine.medscape.com/article/207631-overview http://www.dti.unimi.it/fscotti/all/

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