Airway management ligami 04 04-13
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O documento discute vários procedimentos para o manejo da via aérea de pacientes com insuficiência respiratória aguda, incluindo intubação traqueal, intubação nasal, máscara laríngea, Combitube e cricostiroidostomia por agulha. Ele enfatiza a importância da preparação, dos protocolos e da segurança do paciente nesses procedimentos.
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- 1. Manejo da Via Aérea Fabiano Nagel Médico Intensivista Hospital de Clínicas de Porto Alegre Grupo Hospitalar Conceição
- 3. O que fazer? • Avaliar responsividade • Avaliar ventilação • Avaliar perfusão • Sinais Vitais / Exame Físico • Diagnóstico Diferencial • Ação!
- 4. Indicações para Intubação Traqueal Alteração profunda da consciência “Toilet” traqueobrônquico Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória (Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)
- 5. Indicações para Intubação Traqueal • Freqüência respiratória > 35 movimentos por min • Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hg • PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg • Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100% • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)
- 6. Indicações para Intubação Traqueal DECISÃO MÉDICA!
- 13. Implementação de Protocolos • A produção de conhecimentos é custosa.
- 14. • Diversas intervenções benéficas não são oferecidas a pacientes, que potencialmente seriam beneficiados por elas • Pior: Muitos pacientes recebem intervenções desnecessárias ou mesmo potencialmente maléficas. JAMA 2001, 286:2578-2585
- 19. Intubação de Seqüência Rápida (ISR)
- 20. ISR - Contexto Na avaliação inicial do paciente crítico, na Emergência ou na UTI, o manejo da via aérea para garantir uma ventilação e oxigenação adequada é essencial
- 21. ISR - Contexto Apesar dos esforços iniciais serem direcionados a garantir ventilação/oxigenação do paciente sem a necessidade de intubação, essas intervenções podem não ser suficientes
- 22. Intubação por Sequência Rápida É um no contexto qual paciente processo no do é RSI no contexto do pcte crítico agentes farmacológicos, a saber comsedativo e anestesiado é utilizada intubação utilizada para facilitar a um o objetivo Originalmente descritaadministrados de paraaspiração por as intubações um reduzirinstabilidade, jejum) com o de BNM, risco de ( agitação, osão eletivas realizadas para cirurgias forma procedimento reduzir o risco ser um rápida e sequencial para beneficio adicional de mais rápido facilitar a intubação de aspiração
- 23. Intubação por Sequência Rápida • Cerca de 60-70% dos pacientes não recebem avaliação adequada das condições para intubação • O ato de intubar pode causar alterações fisiológicas deletérias e inclusive fatais • Hipoxemia grave durante intubação de pacientes críticos ocorre em até 1/3 dos casos • ISR aumenta a chance de sucesso na intubação para 98% Air Med J 1994;13:475–478 Anesthesiology 1995; 82:367–376 Anesth Analg. 2004;99:607-613 CHEST 2005; 127:1397–1412
- 24. Intensive Care Med (2010) 36:248–255
- 25. ISR Vantagens Desvantagens ⇒⇒ Prevenir aspiração e suas consequencias Efeitos colaterais dos medicamentos ⇒⇒ Evitar picos hipertensivos ( ↑FC ↑PIC ↑PIO) aérea Intubação prolongada com necessidade de via ⇒ cirurgica Reduz reflexo de tosse ⇒ Maior mobilização cervical ⇒ Reduz traumatismo de via aérea
- 26. ISR ⇒ Preparação ⇒ Pré-oxigenação ⇒Pré-tratamento ⇒Indução com paralisia ⇒ Proteção e posicionamento ⇒Posicionamento do TOT ⇒ Cuidados pós intubação
- 27. ISR • Preparação ⇒ Material disponível ⇒ O2, ambu com máscara, laringoscópio e lâminas, TOT, guia, equipamento de PCR e de resgate ( máscara laringea, via aérea cirurgica) ⇒ Acesso venoso, monitorização, aspiração ⇒ SOAP ME (suction, oxygen, airway, pharmacology, monitoring, equipment)
- 28. ISR • Pré-oxigenação ⇒ O propósito é substituir o nitrogênio da CRF do paciente e substituir por oxigênio ⇒ 3 a 5 minutos ventilando com O2 a 100% ⇒ Permite um período de 3 a 5 minutos em apnéia sem hipoxia significativa no paciente normoxêmico
- 29. ISR •Pré-tratamento ⇒ Deveria ser iniciado 3 minutos antes da intubação ⇒Lidocaina 1,5mg/kg, Fentanil 2 a 3mcg/kg e Atropina 0,02mg/kg ⇒Indicações: ↑PIC e perda da autoregulação ( L + F) Cardiopatia isquêmica ( F ) Hiper reatividade brônquica ( L + F) Crianças ( A )
- 30. ISR ● Indução e paralisia ⇒ Agente indutor seguido do bloqueador neuromuscular ⇒Indutores: barbitúricos , opióides, agentes dissociativos, não barbitúricos ⇒ BNM: succinilcolina
- 32. ● Proteção e posicionamento Eixos cilíndricos "oro-faríngeo" e "faringo-traqueal", por onde um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta
- 33. A coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação atlanto-occipital, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.
- 34. ISR ⇒ Posicionamento do TOT ⇒ Cuidados pós intubação
- 35. ISR
- 36. ISR
- 38. Intubação Nasal
- 39. Intubação Nasal Indicações • Cirurgias buco-maxilo-faciais • Coluna instável • Alterações degenerativas da coluna cervical • Tumores orais • Abertura oral limitada (p. ex., trismo)
- 40. Intubação Nasal Contra-Indicações • Suspeita de epiglotite • Instabilidade facial • Trauma de base de crânio • Coagulopatia
- 46. Intubação Nasal Complicações • Epistaxe • Lesão à cavidade nasal • Aspiração • Estímulo vagal • Laringoespasmo • Dano às cordas vocais • Bacteremia
- 47. Intubação Difícil • Abertura da boca • Classificação de Mallampati • Rigidez atlanto-axial • Micrognatismo • Incisivos maxilares proeminentes • Distância tiromentoniana • Obesidade • Histórico de intubação difícil Critical Care 2006, 10:243 (doi:10.1186/cc5112)
- 51. Máscara Laríngea
- 52. Máscara Laríngea • Foi inventada por pelo Dr. Archie Brain no London Hospital, Whitechapel em 1981 • Consiste de duas partes: – A máscara – O tubo
- 53. Indicações de uso da LMA • Dificuldade de ventilar com Ambu® • Quando a intubação traqueal não é possível • Procedimentos nos quais não se deseje a intubação traqueal
- 54. Contraindicações da LMA • Gestação após 14-16 semanas • Pacientes com politrauma • Lesão torácica Maior • Trauma maxilo-facial • Pacientes em risco de aspiração
- 55. Medidas Iniciais • Extensão da cabeça e flexão cervical • Evite dobradura da LMA: – Tracionar mandíbula para baixo – Visualize a cavidade oral – Certificar-se que a LMA não está dobrada na cavidade oral
- 57. LMA - Inserção • Segure a LMA pelo tubo, como uma caneta o mais próximo possível da máscara • Ponha a ponta da LMA junto ao palato duro
- 58. LMA - Inserção • Sob visão direta: – Usando o dedo indicador, pressione a máscara em direção cranial e ao mesmo tempo avance a LMA pela faringe, garantindo que a ponta fique achatada e desvie da língua
- 59. LMA - Inserção • Manter o pescoço fletido e a cabeça estendida: – Pressione a LMA contra a parede posterior da faringe, usando o dedo indicador
- 60. LMA - Inserção • Continue empurrando com seu dedo indicador – Guie a LMA até sua posição.
- 61. LMA - Inserção • Segure firmemente o tubo com a outra mão – Então retire o dedo indicador da faringe – Pressione caudalmente com gentileza para assegurar a inserção total
- 62. LMA - Inserção • Infle a LMA com o volume recomendado de ar • Não hiperinsufle a LMA • Não toque o tubo da LMA enquanto é insuflada a não ser que tenha se deslocado – Normalmente a LMA deve elevar-se um pouco da hipofaringe até encontrar sua posição ideal
- 63. Insuflação e Volumes da LMA • Desinsufle o “cuff” da LMA para que a máscara fique achatada e deslize com facilidade • Volumes de insuflação da LMA: – Tamanho 1: 4 ml – Tamanho 1.5: 7 ml – Tamanho 2: 10 ml – Tamanho 2.5: 14 ml – Tamanho 3: 20 ml – Tamanho 4: 30 ml – Tamanho 5: 40 ml
- 64. Combitube
- 65. Equipamento Combitube Seringa de 140 ml Seringa de 20 ml
- 67. Procedimento de Inserção • Paciente em posição supina • Pré-oxigenação
- 68. Procedimento de Inserção • Testar ambos os balonetes antes da inserção
- 69. Procedimento de Inserção • Posicionar a cabeça do paciente em posição neutra • Lubrificar a ponta do tubo • Elevação do queixo
- 70. Procedimento de Inserção • Inserir na curvatura do palato e orofaringe • Se houver resistência, retirar e reinserir
- 71. Procedimento de Inserção • Avançar o tubo até a marcação
- 72. Procedimento de Inserção • Inflar o cuff #1 azul com 100ml de ar
- 73. Procedimento de Inserção • Inflar o cuff #2 branco com 15ml de ar
- 74. Procedimento de Inserção • • Ventilar primeiro pelo tubo azul longo #1 Se a ausculta estiver adequada e não houver distensão gástrica, continue
- 75. Procedimento de Inserção • Se não houver ausculta de sons pulmonares e houver distensão gástrica, ventile pelo tubo transparente #2
- 76. Posição Esofágica Se o Combitube estiver no esôfago, o balão distal ocluirá o distalmente o esôfago. A ventilação são fornecidas pelas perfurações no tubo faríngeo. O conteúdo do estômago podem ser drenados pela via distal do tubo.
- 77. Posição Traqueal Se estiver em posição traqueal, funcionará como um TET, com o balonete distal evitando aspiração. A ventilação são fornecidas pela via distal do tubo. O conteúdo gástrico pode ser drenado pelas perfurações laterais do tubo faríngeo.
- 79. • Se não houver trauma, faça extensão cervical
- 80. • Identifique a parte superior da cartilagem tireóide
- 81. • Localize a membrana cricotiroidiana (approximatemente 1 cm abaixo)
- 82. • Antissepsia
- 83. • Estabilize a laringe segurando-a entre os dedos • Puncione em ângulo de 90o • Avance no máximo 50% da agulha
- 84. • Tente aspirar ar livre à medida que avança – Se não aspirar ar, retroceda a agulha, aspirando – Pode ter havido penetração do esôfago
- 85. • Ao aspirar ar livre, redirecione a agulha caudalmente em direção à furcula esternal
- 86. • Avance o catéter até o final • Remova a agulha
- 87. • Realize a ventilação • Não solte o catéter!
- 88. • Fluxo de O2 a 15 l/min
- 89. • O paciente é oxigenado ao cobrir-se os orifícios do regulador por 4 segundos
- 90. • Libere os orifícios do regulador por 6 segundos, para permitir expiração passiva
- 93. Conclusões • O manejo de via aérea precisa ser encarado como terapia de suporte de vida • Treinamento!!!!! • Todo médico assistencial deveria ter treinamento • Há opcões, mesmo para vias aéreas difíceis • O despreparo é a origem de todo o fracasso
Notas do Editor
- Instructor: Reinforce: The needle needs to be very controlled. The tendency is to insert the needle too far and puncture the esophagus.
- Instructor: Pause or count out 4 seconds.
- Instructor: Pause or count out 6 seconds