Airway management ligami 04 04-13

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A comprehensive review of airway management. For Med graduation students.

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  • Instructor:
    Reinforce: The needle needs to be very controlled. The tendency is to insert the needle too far and puncture the esophagus.
  • Instructor:
    Pause or count out 4 seconds.
  • Instructor:
    Pause or count out 6 seconds
  • Airway management ligami 04 04-13

    1. 1. Manejo da Via Aérea Fabiano Nagel Médico Intensivista Hospital de Clínicas de Porto Alegre Grupo Hospitalar Conceição
    2. 2. Insuficiência Respiratória Aguda
    3. 3. O que fazer? • Avaliar responsividade • Avaliar ventilação • Avaliar perfusão • Sinais Vitais / Exame Físico • Diagnóstico Diferencial • Ação!
    4. 4. Indicações para Intubação Traqueal Alteração profunda da consciência “Toilet” traqueobrônquico Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória (Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)
    5. 5. Indicações para Intubação Traqueal • Freqüência respiratória > 35 movimentos por min • Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hg • PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg • Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100% • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)
    6. 6. Indicações para Intubação Traqueal DECISÃO MÉDICA!
    7. 7. Implementação de Protocolos • A produção de conhecimentos é custosa.
    8. 8. • Diversas intervenções benéficas não são oferecidas a pacientes, que potencialmente seriam beneficiados por elas • Pior: Muitos pacientes recebem intervenções desnecessárias ou mesmo potencialmente maléficas. JAMA 2001, 286:2578-2585
    9. 9. Segurança do Paciente
    10. 10. Segurança do Paciente www.patientsafetyfirst.nhs.uk
    11. 11. Segurança do Paciente GUTIS www.amib.com.br
    12. 12. Segurança do Paciente
    13. 13. Intubação de Seqüência Rápida (ISR)
    14. 14. ISR - Contexto Na avaliação inicial do paciente crítico, na Emergência ou na UTI, o manejo da via aérea para garantir uma ventilação e oxigenação adequada é essencial
    15. 15. ISR - Contexto Apesar dos esforços iniciais serem direcionados a garantir ventilação/oxigenação do paciente sem a necessidade de intubação, essas intervenções podem não ser suficientes
    16. 16. Intubação por Sequência Rápida É um no contexto qual paciente processo no do é RSI no contexto do pcte crítico agentes farmacológicos, a saber comsedativo e anestesiado é utilizada intubação utilizada para facilitar a um o objetivo Originalmente descritaadministrados de paraaspiração por as intubações um reduzirinstabilidade, jejum) com o de BNM, risco de ( agitação, osão eletivas realizadas para cirurgias forma procedimento reduzir o risco ser um rápida e sequencial para beneficio adicional de mais rápido facilitar a intubação de aspiração
    17. 17. Intubação por Sequência Rápida • Cerca de 60-70% dos pacientes não recebem avaliação adequada das condições para intubação • O ato de intubar pode causar alterações fisiológicas deletérias e inclusive fatais • Hipoxemia grave durante intubação de pacientes críticos ocorre em até 1/3 dos casos • ISR aumenta a chance de sucesso na intubação para 98% Air Med J 1994;13:475–478 Anesthesiology 1995; 82:367–376 Anesth Analg. 2004;99:607-613 CHEST 2005; 127:1397–1412
    18. 18. Intensive Care Med (2010) 36:248–255
    19. 19. ISR Vantagens Desvantagens ⇒⇒ Prevenir aspiração e suas consequencias Efeitos colaterais dos medicamentos ⇒⇒ Evitar picos hipertensivos ( ↑FC ↑PIC ↑PIO) aérea Intubação prolongada com necessidade de via ⇒ cirurgica Reduz reflexo de tosse ⇒ Maior mobilização cervical ⇒ Reduz traumatismo de via aérea
    20. 20. ISR ⇒ Preparação ⇒ Pré-oxigenação ⇒Pré-tratamento ⇒Indução com paralisia ⇒ Proteção e posicionamento ⇒Posicionamento do TOT ⇒ Cuidados pós intubação
    21. 21. ISR • Preparação ⇒ Material disponível ⇒ O2, ambu com máscara, laringoscópio e lâminas, TOT, guia, equipamento de PCR e de resgate ( máscara laringea, via aérea cirurgica) ⇒ Acesso venoso, monitorização, aspiração ⇒ SOAP ME (suction, oxygen, airway, pharmacology, monitoring, equipment)
    22. 22. ISR • Pré-oxigenação ⇒ O propósito é substituir o nitrogênio da CRF do paciente e substituir por oxigênio ⇒ 3 a 5 minutos ventilando com O2 a 100% ⇒ Permite um período de 3 a 5 minutos em apnéia sem hipoxia significativa no paciente normoxêmico
    23. 23. ISR •Pré-tratamento ⇒ Deveria ser iniciado 3 minutos antes da intubação ⇒Lidocaina 1,5mg/kg, Fentanil 2 a 3mcg/kg e Atropina 0,02mg/kg ⇒Indicações: ↑PIC e perda da autoregulação ( L + F) Cardiopatia isquêmica ( F ) Hiper reatividade brônquica ( L + F) Crianças ( A )
    24. 24. ISR ● Indução e paralisia ⇒ Agente indutor seguido do bloqueador neuromuscular ⇒Indutores: barbitúricos , opióides, agentes dissociativos, não barbitúricos ⇒ BNM: succinilcolina
    25. 25. ● Proteção e posicionamento Eixos cilíndricos "oro-faríngeo" e "faringo-traqueal", por onde um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta
    26. 26. A coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação atlanto-occipital, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.
    27. 27. ISR ⇒ Posicionamento do TOT ⇒ Cuidados pós intubação
    28. 28. ISR
    29. 29. ISR
    30. 30. Intubação Nasal
    31. 31. Intubação Nasal Indicações • Cirurgias buco-maxilo-faciais • Coluna instável • Alterações degenerativas da coluna cervical • Tumores orais • Abertura oral limitada (p. ex., trismo)
    32. 32. Intubação Nasal Contra-Indicações • Suspeita de epiglotite • Instabilidade facial • Trauma de base de crânio • Coagulopatia
    33. 33. Intubação Nasal Complicações • Epistaxe • Lesão à cavidade nasal • Aspiração • Estímulo vagal • Laringoespasmo • Dano às cordas vocais • Bacteremia
    34. 34. Intubação Difícil • Abertura da boca • Classificação de Mallampati • Rigidez atlanto-axial • Micrognatismo • Incisivos maxilares proeminentes • Distância tiromentoniana • Obesidade • Histórico de intubação difícil Critical Care 2006, 10:243 (doi:10.1186/cc5112)
    35. 35. Máscara Laríngea
    36. 36. Máscara Laríngea • Foi inventada por pelo Dr. Archie Brain no London Hospital, Whitechapel em 1981 • Consiste de duas partes: – A máscara – O tubo
    37. 37. Indicações de uso da LMA • Dificuldade de ventilar com Ambu® • Quando a intubação traqueal não é possível • Procedimentos nos quais não se deseje a intubação traqueal
    38. 38. Contraindicações da LMA • Gestação após 14-16 semanas • Pacientes com politrauma • Lesão torácica Maior • Trauma maxilo-facial • Pacientes em risco de aspiração
    39. 39. Medidas Iniciais • Extensão da cabeça e flexão cervical • Evite dobradura da LMA: – Tracionar mandíbula para baixo – Visualize a cavidade oral – Certificar-se que a LMA não está dobrada na cavidade oral
    40. 40. LMA Inserção Technique
    41. 41. LMA - Inserção • Segure a LMA pelo tubo, como uma caneta o mais próximo possível da máscara • Ponha a ponta da LMA junto ao palato duro
    42. 42. LMA - Inserção • Sob visão direta: – Usando o dedo indicador, pressione a máscara em direção cranial e ao mesmo tempo avance a LMA pela faringe, garantindo que a ponta fique achatada e desvie da língua
    43. 43. LMA - Inserção • Manter o pescoço fletido e a cabeça estendida: – Pressione a LMA contra a parede posterior da faringe, usando o dedo indicador
    44. 44. LMA - Inserção • Continue empurrando com seu dedo indicador – Guie a LMA até sua posição.
    45. 45. LMA - Inserção • Segure firmemente o tubo com a outra mão – Então retire o dedo indicador da faringe – Pressione caudalmente com gentileza para assegurar a inserção total
    46. 46. LMA - Inserção • Infle a LMA com o volume recomendado de ar • Não hiperinsufle a LMA • Não toque o tubo da LMA enquanto é insuflada a não ser que tenha se deslocado – Normalmente a LMA deve elevar-se um pouco da hipofaringe até encontrar sua posição ideal
    47. 47. Insuflação e Volumes da LMA • Desinsufle o “cuff” da LMA para que a máscara fique achatada e deslize com facilidade • Volumes de insuflação da LMA: – Tamanho 1: 4 ml – Tamanho 1.5: 7 ml – Tamanho 2: 10 ml – Tamanho 2.5: 14 ml – Tamanho 3: 20 ml – Tamanho 4: 30 ml – Tamanho 5: 40 ml
    48. 48. Combitube
    49. 49. Equipamento Combitube Seringa de 140 ml Seringa de 20 ml
    50. 50. Equipamento Aspiração Ambu®
    51. 51. Procedimento de Inserção • Paciente em posição supina • Pré-oxigenação
    52. 52. Procedimento de Inserção • Testar ambos os balonetes antes da inserção
    53. 53. Procedimento de Inserção • Posicionar a cabeça do paciente em posição neutra • Lubrificar a ponta do tubo • Elevação do queixo
    54. 54. Procedimento de Inserção • Inserir na curvatura do palato e orofaringe • Se houver resistência, retirar e reinserir
    55. 55. Procedimento de Inserção • Avançar o tubo até a marcação
    56. 56. Procedimento de Inserção • Inflar o cuff #1 azul com 100ml de ar
    57. 57. Procedimento de Inserção • Inflar o cuff #2 branco com 15ml de ar
    58. 58. Procedimento de Inserção • • Ventilar primeiro pelo tubo azul longo #1 Se a ausculta estiver adequada e não houver distensão gástrica, continue
    59. 59. Procedimento de Inserção • Se não houver ausculta de sons pulmonares e houver distensão gástrica, ventile pelo tubo transparente #2
    60. 60. Posição Esofágica Se o Combitube estiver no esôfago, o balão distal ocluirá o distalmente o esôfago. A ventilação são fornecidas pelas perfurações no tubo faríngeo. O conteúdo do estômago podem ser drenados pela via distal do tubo.
    61. 61. Posição Traqueal Se estiver em posição traqueal, funcionará como um TET, com o balonete distal evitando aspiração. A ventilação são fornecidas pela via distal do tubo. O conteúdo gástrico pode ser drenado pelas perfurações laterais do tubo faríngeo.
    62. 62. Cricostiroidostomia por agulha
    63. 63. • Se não houver trauma, faça extensão cervical
    64. 64. • Identifique a parte superior da cartilagem tireóide
    65. 65. • Localize a membrana cricotiroidiana (approximatemente 1 cm abaixo)
    66. 66. • Antissepsia
    67. 67. • Estabilize a laringe segurando-a entre os dedos • Puncione em ângulo de 90o • Avance no máximo 50% da agulha
    68. 68. • Tente aspirar ar livre à medida que avança – Se não aspirar ar, retroceda a agulha, aspirando – Pode ter havido penetração do esôfago
    69. 69. • Ao aspirar ar livre, redirecione a agulha caudalmente em direção à furcula esternal
    70. 70. • Avance o catéter até o final • Remova a agulha
    71. 71. • Realize a ventilação • Não solte o catéter!
    72. 72. • Fluxo de O2 a 15 l/min
    73. 73. • O paciente é oxigenado ao cobrir-se os orifícios do regulador por 4 segundos
    74. 74. • Libere os orifícios do regulador por 6 segundos, para permitir expiração passiva
    75. 75. Intubação Retrógrada
    76. 76. Conclusões • O manejo de via aérea precisa ser encarado como terapia de suporte de vida • Treinamento!!!!! • Todo médico assistencial deveria ter treinamento • Há opcões, mesmo para vias aéreas difíceis • O despreparo é a origem de todo o fracasso
    77. 77. Obrigado fabianonagel@icloud.com fabianonagel@icloud.com fabianonagel@icloud.com

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