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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA

                                           ANESTESIA AMBULATORIAL

        A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou
combinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, que
permanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até
12 horas) sem pernoite no hospital.
        Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência de
anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Tempos
atrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicos
extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores.
        A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesia
de curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesia
ambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não são
realizados exclusivamente em hospitais.
        Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem ser
enquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aos
anestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésico
com segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentos
terapêuticos em regime ambulatorial.
        O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de uma
conduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas e do fluxograma
da unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as
suas vantagens.


EVOLU•‚O
         A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicas
utilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorização
adequados e eficientes.
         Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos que
envolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos eram
muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico na
região do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se
de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, de
modo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo,
evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nas
anestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o do
tipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser
adicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podia
utilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento
do limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houve
uma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes.
         Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja,
cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha não
apresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e
estimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com
a maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da
agulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular e
com consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante o
procedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante o
procedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho.


SELE•‚O DOS PACIENTES
         A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros:
     Características próprias e fatores relacionados ao paciente.
     Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes
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      Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas
      Fluxograma da unidade ambulatorial
      Critérios x Desvantagens

       Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes:
      Pacientes estado físico ASA I e II
      Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes
       ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simples
       cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.
      Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica)
      Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser
       convertidas em procedimento hospitalar.
      Extremo da idade
      Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização
       especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial.
      Paciente diabético: deve-se avaliar se o mesmo é insulino-dependente ou não e se faz uso de medicamentos
       (hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for
       paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de
       procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.
      Avaliação de repercussões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: aterosclerose, hipertensão arterial,
       cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia.
      Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias aéreas, asma, bronquite crônica e
       enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de
       broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação.
      Crianças com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com história de prematuridade, com idade menor que
       seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angústia respiratória), ou com cardiopatia congênita e disritmias
       cardíacas.

         A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se as
condições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes,
procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA I
e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussão
quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram a
evolução e as complicações perioperatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Alguns
autores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ou
neurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com a
doença e a idade avançada. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficit
do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor em
comparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso à
adequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa
observação dos critérios de exclusão.
         Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita a
pacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquema
ambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período pré-
operatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós-
operatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASA
III, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo-
se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação da
ASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma
patologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável,
apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários,
deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura mais
moderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável,
como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes,
incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar em
complicações transoperatórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 minutos de duração.
Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos
de idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendência
de que ocorram processos mórbidos pós-operatorio.
         A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória que inclui
história, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistente
para cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento

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proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre o
organismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do
tratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do mioc•rdio. valvopatias,
hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecem
aten€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micos
pr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com a
mesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter o
paciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€ado
eletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite no
hospital.
         As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia.
Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso de
nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚
controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada.
         A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e do
estado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves.
         Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. As
complica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, a
hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular.
         O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterial
normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚-
operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aos
seus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar.
         Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% da
press…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„rico
desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempre
que a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg.
         Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso
de hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a.
         Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico-
cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento.
         O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose,
coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgia
ambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica com
instabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial.
         Quanto •s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade
das vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necess•rio que o paciente esteja na melhor de suas
condi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na sua
execu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar• o tempo de
perman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o.
         Com rela€…o •s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentre
eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45
semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstia
respirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia
cong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares.
         Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹ncia
constante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentam
epis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s-
operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est•
relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se a
observa€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio.
         Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante a
indu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio.
         Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„ria
familiar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante na
realiza€…o do procedimento ambulatorial.
         Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estas
dadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o se
pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem ser
acompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-se
perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser
monitorizados e, •queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do

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procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além da
hiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes
diabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar.


VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTƒSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL
        Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande
impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros
ligados à unidade de atendimento ambulatorial.

VANTAGENS
     As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
      Permitem breve retorno ao lar
      Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
      Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes
      Oferecem menor risco de infecção hospitalar
      Liberam leitos hospitalares
      Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
      Diminuem o custo para o hospital
      Melhoram a relação médico-paciente

         A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais
conforto.
         Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia.
         A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
         É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos
cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente,
aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse.

DESVANTAGENS
         Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico.
         Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade
física e intelectual, após a alta.
     Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
 Distância do ambiente hospitalar
 Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
 Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório
     médico/unidade ambulatorial
 Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta



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REQUISI•‚O DE EXAMES E   CRITƒRIO DE SELE•‚O


EXAMES COMPLEMENTARES
         Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel para
evitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes
ASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais.
         No passado, os exames pr‚-operat„rios eram
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€as
associadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ a
realiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a)
presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou exame
fƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de alguns
exames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…o
do ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentos
diagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assim
sendo, os exames complementares s„ devem ser
solicitados quando forem necess•rios.
         Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria de
exame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…o
pr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sem
benefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…o
do planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um paciente
com estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…o
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com rela€…o a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado fƒsico do paciente.
         Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, a
verifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡m
mostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
         Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real da
doen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
      Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:
        Presen€a de acompanhante adulto
        Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial
        F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial
        Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio
        Nƒvel intelectual adequado
        Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para
          a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias.
        Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes
          anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico-
          cirŒrgico n…o vai interferir com ela.
        Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for
          de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver
          benefƒcio para o paciente.

         Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto,

                                                                                                                         5
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório.
       O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento.
       Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
       Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-se
estabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico.

SELEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
         Desde a primeira publicação abrangente sobre
 anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de
 procedimentos que podem ser realizados em regime
 ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores
 contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos
 equipamentos, monitores adequados e novos fármacos
 melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de
 hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para
 realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e
 terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de
 fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a
 disponibilidade de monitores e um ambiente propício,
 somados à qualificação profissional do pessoal que
 atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja
 realizado com segurança e qualidade.
         Outro aspecto importante é a evolução dos
 conceitos em anestesiologia, que inclui a programação
 otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O
 surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras
 com essa finalidade também contribuiu para incluir muitos
 procedimentos em regime de curta permanência
 hospitalar.
         A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos
 minimamente invasivos, com conseqüente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a
 responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da
 equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das
 exigências relativas às normas de segurança.
         A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial.
Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o
desenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para o
organismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenas
incisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens,
como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética
         Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar, o tempo não deveria ultrapassar 90
minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca o
tempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houver
implicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempo
poderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é o
tratamento dentário (restaurações múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição é
especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que se
submetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmo
naquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que são
acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), pois
certamente elas serão mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de
um quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do
tempo deveu-se a incidente,

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         A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes e
que limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas para
o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que ele
provoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento de
flexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências é
extremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituir
tratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquema
de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de uma
cirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada com
analgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral.
         A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Uma
grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilância
continuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é a
adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans
como no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foi
precoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial.
         A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial após
adequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dos
fenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigem
maior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado
físico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada
alimentação e levam invariavelmente à prostração.

CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL
         Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime
ambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou por
especialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológicas
são realizadas em regime ambulatorial. As características dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feito
proliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas do
esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias.
      Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres;
         extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia;
         postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguinal; torção testicular.
      Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia,
         ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata
         secundária, epicanto, epilação, estrabismo, evisceração com/sem implante, exérese de tumor escleral,
         facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser),
         implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral,
         recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival,
         xantelasma.
      Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar
         intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe
         (tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias
         nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc.
      Cirurgias ortopédicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção
         de aponeurose plantar, artroscopia para diagnóstico, biópsia de músculo, biópsia óssea, bursectomia, cisto
         sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou
         ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.
      Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva),
         cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo
         uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incisão e drenagem da
         glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.
      Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia),
         cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia,
         hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.
      Cirurgias gerais e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo,
         dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária,
         tumor anorretal.
      Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone,
         lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.
      Procedimentos odontológicos: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações.
      Procedimentos terapêuticos não-cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estrelado,
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        bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos,
        radioterapia.


ANESTESIOLOGIA NA   CIRURGIA AMBULATORIAL__


ANESTÉSICOS LOCAIS
        Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, a
lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na
forma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação e
por esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as vias
e tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico.
        A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema da
bupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeito
analgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
        A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação
prolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória.

ANESTESIA VENOSA TOTAL
         Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl,
alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestesia venosa total pode ser empregada à pacientes em regime ambulatorial. O
hipnótico de escolha é o propofol pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A dose
inicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa total
envolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil.
         As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides.
Além do rápido espertar, a analgesia no pós-operatório imediato, conferida pelos opióides, pode ser de grande valia,
dependendo do procedimento utilizado. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregados
em infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
        Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem ser
empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial.
        A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no período
pós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muito
tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré-
curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose).
        O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia
ambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção.

ANESTESIA INALATÓRIA
         Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos
tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e por
possuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têm
demonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto é
controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes.
         O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátrica
ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução como
na recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem
apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um
anestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e pode
provocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe
hipercarbia.
         O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia
ambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boa
estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menor
incidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas e
vômitos no pós-operatório.
         Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns
autores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam
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indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitroso
podem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentração
alveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano em
oxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultados
diferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima.
         Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com o
sevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüente
agitação no período pós-operatório imediato.
         Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubação
traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção de
propofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associação
com bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição da
concentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre que
se utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo de
analgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nos
pacientes.
         O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência de
disritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que não
inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias
aéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças.
         O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitando
sempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizado
em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica de
anestesia balanceada, com indução por via venosa.

BLOQUEIOS REGIONAIS
         Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia com
o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram
uma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de
calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes
jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidência
de cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre.
         Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras da
dura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,
que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência de
cefaléia com o uso das duas agulhas.
         Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar ao
hospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientes
com cefaléia grave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo),
permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esse
período.
         A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésico
local, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requer
pequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a
lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deve
ser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da
cauda eqüina.
         Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que as
formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína.
         O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e
simpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado e
ficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência
de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou
ropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória.
         A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maior
tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e
dose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então o
paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampão
sangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter.
Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções de
bupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre a
lidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada.
         A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicada
especialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor
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prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é
recomendado com baixas concentrações de anestésico local.

BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
        Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos
podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial.
        Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm
indicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via.
Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duração
podem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente do
bloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicos
locais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nas
cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas.
        Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deve
ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em
regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de
analgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote.
        Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da
sutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMBINADAS
        As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituem
boas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais.
        A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, em
caso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia no
período pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar
tranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória.
        A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidade
ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, visto
que os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam.


RECUPERA•‚O DA A NESTESIA
        O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem-
sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como a
velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. O
anestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas:
segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. O
tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal.
        Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia,
que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentos
ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocar
alterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.

ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO
        Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios de
recuperação.
        O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelo
despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas,
ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02)
normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para a
sala de recuperação pós-anestésica.
        O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo
comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às do
período pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02
está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e
sangramento).




                                                                                                                         10
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


        Ao final da recuperação precoce, o paciente está apto
para ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendo
ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará mais
confortável, ocasião em que o acompanhante pode participar da
recuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperação
pós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados.
No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral,
cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos de
bloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidos
na sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamente
para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperação
pós-anestésica.
        O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quando
o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos
colaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituída
com sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta para
casa, desde que acompanhado de um adulto.
        A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientes
preencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicos
responsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve
desenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais,
de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV
(recuperação completa) demanda mais tempo e completa em
casa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos.
As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrão
normal, podendo o paciente retomar às suas atividades diárias
normais.


CRITƒRIOS DE A LTA H OSPITALAR
        Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário
avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição
de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável.
        São cuidados para a alta hospitalar:
      Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora.
      Ausência de sinais de depressão respiratória.
      Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, está apto a urinar, a
         se vestir e andar sem ajuda.
      O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos.
      A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas.
      Deve-se fornecer instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato.
      O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsável e permanecer em sua companhia em casa.

    Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatorial:
   1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão arterial: os sinais vitais devem estar
       estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios.
   2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir.
   3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental.
   4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas.
   5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução, estridor, retrações ou
       tosse produtiva.
   6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja
       voltar para casa.

ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK
        A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou
10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-se
as condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperação
física de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, o
paciente tem condições de receber alta.



                                                                                                                         11
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2




ASPECTOS LEGAIS
        Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à
resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução
nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do
hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato
operatório.

RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994.
 Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção +
   critérios de alta dos pacientes
 Comissão de normas técnicas da S.B.A.
 Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x
   alta do paciente em regime ambulatorial.




                                                                                                                       12

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Anestesiologia 10 anestesia ambulatorial - med resumos (set-2011)

  • 1. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA ANESTESIA AMBULATORIAL A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou combinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, que permanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até 12 horas) sem pernoite no hospital. Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência de anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Tempos atrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicos extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores. A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesia de curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesia ambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não são realizados exclusivamente em hospitais. Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem ser enquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aos anestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésico com segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos em regime ambulatorial. O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de uma conduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas e do fluxograma da unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as suas vantagens. EVOLU•‚O A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicas utilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorização adequados e eficientes. Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos que envolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos eram muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico na região do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, de modo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo, evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nas anestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o do tipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser adicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podia utilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento do limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houve uma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes. Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja, cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha não apresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e estimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com a maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da agulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular e com consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante o procedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante o procedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho. SELE•‚O DOS PACIENTES A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentos cirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros:  Características próprias e fatores relacionados ao paciente.  Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas  Fluxograma da unidade ambulatorial  Critérios x Desvantagens Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes:  Pacientes estado físico ASA I e II  Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simples cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.  Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica)  Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser convertidas em procedimento hospitalar.  Extremo da idade  Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial.  Paciente diabético: deve-se avaliar se o mesmo é insulino-dependente ou não e se faz uso de medicamentos (hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.  Avaliação de repercussões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: aterosclerose, hipertensão arterial, cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia.  Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias aéreas, asma, bronquite crônica e enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação.  Crianças com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com história de prematuridade, com idade menor que seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angústia respiratória), ou com cardiopatia congênita e disritmias cardíacas. A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se as condições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes, procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA I e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussão quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram a evolução e as complicações perioperatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Alguns autores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ou neurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com a doença e a idade avançada. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficit do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor em comparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso à adequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa observação dos critérios de exclusão. Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita a pacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquema ambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período pré- operatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós- operatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASA III, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo- se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação da ASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma patologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável, apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários, deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura mais moderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável, como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes, incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar em complicações transoperatórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 minutos de duração. Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos de idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendência de que ocorram processos mórbidos pós-operatorio. A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória que inclui história, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistente para cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre o organismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do tratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do mioc•rdio. valvopatias, hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecem aten€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micos pr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com a mesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter o paciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€ado eletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite no hospital. As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia. Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso de nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚ controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada. A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e do estado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves. Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. As complica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, a hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular. O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterial normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚- operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aos seus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar. Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% da press…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„rico desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempre que a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg. Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso de hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a. Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico- cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento. O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose, coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgia ambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica com instabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial. Quanto •s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade das vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necess•rio que o paciente esteja na melhor de suas condi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na sua execu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar• o tempo de perman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o. Com rela€…o •s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentre eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45 semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstia respirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia cong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares. Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹ncia constante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentam epis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s- operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est• relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se a observa€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio. Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante a indu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio. Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„ria familiar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante na realiza€…o do procedimento ambulatorial. Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estas dadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o se pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem ser acompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-se perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser monitorizados e, •queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além da hiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes diabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar. VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTƒSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros ligados à unidade de atendimento ambulatorial. VANTAGENS As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:  Permitem breve retorno ao lar  Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante  Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes  Oferecem menor risco de infecção hospitalar  Liberam leitos hospitalares  Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico  Diminuem o custo para o hospital  Melhoram a relação médico-paciente A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais conforto. Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia. A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado (consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente, aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse. DESVANTAGENS Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor, hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade física e intelectual, após a alta. Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:  Distância do ambiente hospitalar  Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)  Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório médico/unidade ambulatorial  Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 REQUISI•‚O DE EXAMES E CRITƒRIO DE SELE•‚O EXAMES COMPLEMENTARES Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a depender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel para evitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes ASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais. No passado, os exames pr‚-operat„rios eram realizados de modo padronizado, e muitos deles eram solicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€as associadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ a realiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a) presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou exame fƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de alguns exames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…o do ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentos diagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica que possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem dado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assim sendo, os exames complementares s„ devem ser solicitados quando forem necess•rios. Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria de exame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…o pr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sem benefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…o do planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um paciente com estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a ser submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um procedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…o necessita de exames complementares. No entanto, existe um temor com rela€…o a problemas legais frente a um incidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admite uma rotina baseada no estado fƒsico do paciente. Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento ao qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsico ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com as condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, a verifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60 anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡m mostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares ou cardiovasculares em pacientes clinicamente normais. Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real da doen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:  Presen€a de acompanhante adulto  Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial  F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial  Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio  Nƒvel intelectual adequado  Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias.  Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico- cirŒrgico n…o vai interferir com ela.  Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver benefƒcio para o paciente. Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser classificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto, 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-se estabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico. SELEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS Desde a primeira publicação abrangente sobre anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos equipamentos, monitores adequados e novos fármacos melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a disponibilidade de monitores e um ambiente propício, somados à qualificação profissional do pessoal que atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja realizado com segurança e qualidade. Outro aspecto importante é a evolução dos conceitos em anestesiologia, que inclui a programação otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras com essa finalidade também contribuiu para incluir muitos procedimentos em regime de curta permanência hospitalar. A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos minimamente invasivos, com conseqüente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das exigências relativas às normas de segurança. A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial. Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o desenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para o organismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenas incisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar, o tempo não deveria ultrapassar 90 minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca o tempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houver implicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempo poderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é o tratamento dentário (restaurações múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição é especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que se submetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmo naquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que são acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), pois certamente elas serão mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de um quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do tempo deveu-se a incidente, 6
  • 7. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes e que limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas para o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que ele provoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento de flexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências é extremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituir tratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquema de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de uma cirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada com analgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral. A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Uma grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilância continuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é a adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans como no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foi precoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial. A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial após adequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dos fenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigem maior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado físico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada alimentação e levam invariavelmente à prostração. CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou por especialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológicas são realizadas em regime ambulatorial. As características dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feito proliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas do esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias.  Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres; extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia; postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguinal; torção testicular.  Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia, ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata secundária, epicanto, epilação, estrabismo, evisceração com/sem implante, exérese de tumor escleral, facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser), implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral, recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival, xantelasma.  Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe (tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc.  Cirurgias ortopédicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção de aponeurose plantar, artroscopia para diagnóstico, biópsia de músculo, biópsia óssea, bursectomia, cisto sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.  Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva), cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incisão e drenagem da glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.  Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia), cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia, hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.  Cirurgias gerais e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo, dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária, tumor anorretal.  Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone, lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.  Procedimentos odontológicos: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações.  Procedimentos terapêuticos não-cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estrelado, 7
  • 8. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos, radioterapia. ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__ ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na forma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação e por esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as vias e tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico. A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios anestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema da bupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5% causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeito analgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação prolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória. ANESTESIA VENOSA TOTAL Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl, alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestesia venosa total pode ser empregada à pacientes em regime ambulatorial. O hipnótico de escolha é o propofol pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A dose inicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa total envolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil. As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides. Além do rápido espertar, a analgesia no pós-operatório imediato, conferida pelos opióides, pode ser de grande valia, dependendo do procedimento utilizado. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregados em infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada. BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem ser empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial. A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no período pós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muito tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré- curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose). O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia ambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção. ANESTESIA INALATÓRIA Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e por possuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial. Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têm demonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto é controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes. O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátrica ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução como na recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um anestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e pode provocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe hipercarbia. O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia ambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boa estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menor incidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns autores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam 8
  • 9. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitroso podem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentração alveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano em oxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultados diferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima. Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com o sevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüente agitação no período pós-operatório imediato. Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubação traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção de propofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associação com bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição da concentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre que se utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo de analgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nos pacientes. O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência de disritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que não inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias aéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças. O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitando sempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizado em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica de anestesia balanceada, com indução por via venosa. BLOQUEIOS REGIONAIS Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia com o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram uma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidência de cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre. Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras da dura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre, que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência de cefaléia com o uso das duas agulhas. Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar ao hospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientes com cefaléia grave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo), permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esse período. A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésico local, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requer pequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deve ser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da cauda eqüina. Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que as formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína. O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e simpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado e ficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou ropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória. A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maior tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e dose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então o paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampão sangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter. Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções de bupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre a lidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada. A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicada especialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor 9
  • 10. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é recomendado com baixas concentrações de anestésico local. BLOQUEIOS PERIFÉRICOS Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial. Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm indicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via. Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duração podem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente do bloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicos locais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nas cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deve ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de analgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote. Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da sutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema. TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMBINADAS As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituem boas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais. A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, em caso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia no período pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar tranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória. A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidade ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, visto que os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam. RECUPERA•‚O DA A NESTESIA O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem- sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como a velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. O anestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas: segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. O tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal. Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia, que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentos ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocar alterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar. ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios de recuperação. O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelo despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas, ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02) normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica. O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às do período pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02 está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e sangramento). 10
  • 11. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Ao final da recuperação precoce, o paciente está apto para ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendo ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará mais confortável, ocasião em que o acompanhante pode participar da recuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperação pós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados. No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral, cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos de bloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidos na sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamente para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperação pós-anestésica. O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quando o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos colaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituída com sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta para casa, desde que acompanhado de um adulto. A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientes preencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicos responsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve desenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais, de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV (recuperação completa) demanda mais tempo e completa em casa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos. As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrão normal, podendo o paciente retomar às suas atividades diárias normais. CRITƒRIOS DE A LTA H OSPITALAR Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. São cuidados para a alta hospitalar:  Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora.  Ausência de sinais de depressão respiratória.  Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, está apto a urinar, a se vestir e andar sem ajuda.  O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos.  A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas.  Deve-se fornecer instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato.  O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsável e permanecer em sua companhia em casa. Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatorial: 1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão arterial: os sinais vitais devem estar estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios. 2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir. 3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental. 4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas. 5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução, estridor, retrações ou tosse produtiva. 6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja voltar para casa. ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou 10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-se as condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperação física de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, o paciente tem condições de receber alta. 11
  • 12. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 ASPECTOS LEGAIS Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato operatório. RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994.  Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção + critérios de alta dos pacientes  Comissão de normas técnicas da S.B.A.  Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x alta do paciente em regime ambulatorial. 12