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SAV EM SITUAÇÕES
ESPECIAIS
Prof. Me. Aroldo Gavioli
SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
SCA: síndromes coronarianas agudas
São, em geral, causadas por obstrução coronariana decorrente da interação entre
fenômenos de trombose e vasoespasmo, sobre lesões ateroscleróticas nas
coronárias.
Manifestam-se com quadros clínicos diversos, tais como angina instável, infarto
agudo do miocárdio ou morte súbita.
Inicialmente, apenas as placas de ateroma com obstrução significativa, que
restringem a luz do vaso em mais de 50%, eram consideradas com potencial para
ruptura, trombose subsequente e oclusão vascular.
Estudos recentes, porém, desafiaram o antigo paradigma e mostraram que,
mesmo placas sem lesões obstrutivas significativas, ou seja, com estreitamento da
luz vascular menor que 50%, também apresentam potencial trombogênico3.
Metas terapêutica na SCA
Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em no
infarto/enfarte agudo do miocárdio.
Preservar a função ventricular esquerda.
Prevenir a insuficiência cardíaca.
Limitar outras complicações cardiovasculares
Metas terapêutica na SCA
Prevenir importantes
eventos cardíacos adversos,
como morte, infarto/enfarte
agudo do miocárdio não
fatal e necessidade de
revascularização urgente.

Tratar complicações agudas
e com risco de vida

Taquicardias instáveis,

FV, TV sem pulso

Bradicardias sintomáticas
Patogênese
IAM com Supra = oclusão de uma coronária
importante
Risco de rotura: tipo e tamanho da placa;
importância da “inflamação” (IL-6, PCR)
75% causados por placas de estenose leve a
moderada;
Estenoses severas são tão susceptíveis quanto as
“leves”
Patogênese
Conceitos Importantes
Clínica do IAM com Supra de ST
• Dor aguda com duração > 20´, geralmente associado a
dispnéia, diaforese, náusea ou síncope, forte intensidade,
sem melhora com repouso, alívio parcial ou sem resposta a
nitrato
• Exame Físico: pobre, porém de valor prognóstico (B3,
estertores, arritmias, hipotensão, bradi ou taquicardia).
• Papel do Ecocardiógrafa: contração segmentar alterada
ocorre segundos após oclusão coronária, bem antes da
necrose.
• Inespecífico: pode ser algo antigo...
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653
Conceitos Importantes
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Miocárdica
Aguda:

Nova elevação de ST em 2 derivações contíguas: ≥ 0,2 mV
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Novo infra ST ou alteração de T - Infra retificado ou
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Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653
Conceitos Importantes
Conceitos Importantes

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Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653
Conceitos Importantes
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Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”

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Localização do IAM – “Artéria Culpada”

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Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”
VD – CD
V3R – V6R
Posterior – CD ou Cx
V7-V8
Diagnóstico Diferencial de S-SST

NEJM 2003;349:2128-35
Diagnóstico Diferencial de S-SST

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NEJM 2003;349:2128-35
SCA
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA

CPK (24 - 195 U/L);

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SCA: síndromes coronarianas agudas
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atendimento de IAM.
ECG de 12 derivações, se possível pré-hospitalar. Deve
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Terapia de Reperfusão

Angioplastia Primária
1ª Opção (3 Trials Randomizados)!! Maior patência, menor reoclusão, melhor
função ventricular, melhor prognóstico

“Tempo de Demora Relacionada à PCI” = (tempo porta-balão) - (tempo
porta-agulha)  entre 60-110 min poderia justificar uma transferência para
um Hospital capaz de realizar PCI Primária
Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico
recomenda-se:
Repouso no leito
Jejum de no mínimo 4 horas
Oxigenoterapia:
•
•
•
•

catéter nasal
3 L/min nas primeiras 3-6 horas.
caso saturação < 90%
durante episódios de dor.

Terapia antiagregante:
• AAS, Persatin, Clopidogrel.

Monitorização cardíaca contínua

Obtenção de acesso venoso
periférico.
Analgesia e sedação
• Morfina 1 a 5 mg a cada 5 minutos, até alivio
da dor (dose máxima (25 a 30 mg).

Nitratos:
• dinitrato de isossorbida 5mg
• mononitrato de isossorbida 5mg
Terapia fibrinolítica
Angioplastia é mais eficiente na reperfusão após
SCA e IAM com supradesnivelamento do segmento
ST ou BRE novo com intervalo do início do evento
≤ 12 horas.

Em determinadas situações a indicação de terapia
de reperfusão pode ultrapassar esse limite.
• presença de isquemia miocárdica recorrente;
• Apresentação em Choque Cardiogênico (particularmente em
pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade
inferior a 75 anos).

para a indicação de Fibrinolítico Porta-Agulha < 30
minutos.

Contraindicações:
• Episódio pregresso de hemorragia
intracraniana (em qualquer época da vida).
• AVC isquêmico <3 meses (exceto os casos
com menos de 3h);
• Neoplasia Intracraniana conhecida;
• Suspeita diagnóstica de Dissecção Aguda
de Aorta;
• Sangramento interno ativo (exceto
menstruação).
• Redução da expectativa de vida (coma,
sepse, neoplasia)
Tipos de Fibrinolíticos e Modos de Utilização
ALTEPLASE
EV: 15 mg EV em bolus
•0,75mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos
•0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos

ESTREPTOQUINASE
• Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV
• diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%
• 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a
60 minutos.

Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg

Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou
suspender a infusão temporariamente.

Infusão concomitante de Heparina não-fracionada:

O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a
75 anos.

•60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI
•12U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24horas.
•Manter TTPA entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência)

Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do
supradesnivelamento de ST.

Contraindicação ao uso de estreptoquinase ocorre em
pacientes com reação alérgica em uso anterior.
Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o
uso de estreptoquinase.
SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO/CEREBRAL
EVENTO DE
NATUREZA
URGENTE:

Necessidade de articulação com serviços pré-hospitalares e hospitais
capacitados para o atendimento.

Unidades
Especializadas

assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para
hospital capacitado para atendimento de AVE/AVC, quando possível.

CONTROLE DA
HIPERTENSÃO

Deve ser realizado apenas no hospital.

RTPA Alteplase

uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (APt-r) até 3 horas
do inicio dos sintomas

O controle da PA pré-hospitalar deverá ser instituído apenas quando PAS < 90
mmHg.
Recomendações dos tempos ideais no tratamento
do AVC na emergência
Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
Escala NIHSS
Escala NIHSS
Escala NIHSS
Escala NIHSS
Você sabe como

Mama

terra-a-terra

Tip-top

Cheguei em casa, do trabalho

Cinquenta-cinquenta
Obrigado

Próximo à mesa, na sala de jantar
Eles ouviram ele falar no rádio na
noite passada

Margarida
Jogador de Baseball
Rotina do uso do rtPA-H - Alteplase
O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg

Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de
infusão
O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção
de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais ou evidência de
sangramento
O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na
terapia da fase aguda do AVC.
Referências
AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e
ACE American Heart Association, 2010.
CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória:
fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010.
GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.
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Sav em situações especiais

  • 2. SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS SCA: síndromes coronarianas agudas São, em geral, causadas por obstrução coronariana decorrente da interação entre fenômenos de trombose e vasoespasmo, sobre lesões ateroscleróticas nas coronárias. Manifestam-se com quadros clínicos diversos, tais como angina instável, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita. Inicialmente, apenas as placas de ateroma com obstrução significativa, que restringem a luz do vaso em mais de 50%, eram consideradas com potencial para ruptura, trombose subsequente e oclusão vascular. Estudos recentes, porém, desafiaram o antigo paradigma e mostraram que, mesmo placas sem lesões obstrutivas significativas, ou seja, com estreitamento da luz vascular menor que 50%, também apresentam potencial trombogênico3.
  • 3. Metas terapêutica na SCA Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em no infarto/enfarte agudo do miocárdio. Preservar a função ventricular esquerda. Prevenir a insuficiência cardíaca. Limitar outras complicações cardiovasculares
  • 4. Metas terapêutica na SCA Prevenir importantes eventos cardíacos adversos, como morte, infarto/enfarte agudo do miocárdio não fatal e necessidade de revascularização urgente. Tratar complicações agudas e com risco de vida Taquicardias instáveis, FV, TV sem pulso Bradicardias sintomáticas
  • 5. Patogênese IAM com Supra = oclusão de uma coronária importante Risco de rotura: tipo e tamanho da placa; importância da “inflamação” (IL-6, PCR) 75% causados por placas de estenose leve a moderada; Estenoses severas são tão susceptíveis quanto as “leves”
  • 7. Conceitos Importantes Clínica do IAM com Supra de ST • Dor aguda com duração > 20´, geralmente associado a dispnéia, diaforese, náusea ou síncope, forte intensidade, sem melhora com repouso, alívio parcial ou sem resposta a nitrato • Exame Físico: pobre, porém de valor prognóstico (B3, estertores, arritmias, hipotensão, bradi ou taquicardia). • Papel do Ecocardiógrafa: contração segmentar alterada ocorre segundos após oclusão coronária, bem antes da necrose. • Inespecífico: pode ser algo antigo... Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
  • 8. Conceitos Importantes ECG na Isquemia Miocárdica Aguda: Nova elevação de ST em 2 derivações contíguas: ≥ 0,2 mV em homens e ≥ 0,15 mV em mulheres em V2-V3 ou ≥ 0,1 mV nas demais derivações Novo infra ST ou alteração de T - Infra retificado ou descendente de ≥ 0,05mV em 2 derivações contíguas Inversão de T ≥ 0,1mV em 2 derivações contíguas, com onda R proeminente ou R/S > 1 Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
  • 10. Conceitos Importantes Ponto J: Início do segmento ST (Comparar sempre em relação ao final do segmento PR, e não do segmento TP) Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653
  • 11. Conceitos Importantes Localização do IAM – “Artéria Culpada” Anterior – DA V1 até V6 Ântero-septal – DA V1 e V2 Ântero-Apical – DA V3 e V4
  • 12. Conceitos Importantes Localização do IAM – “Artéria Culpada” Ântero-Lateral – DA/Cx V5 e V6 Lateral – Cx D1 e aVL
  • 13. Conceitos Importantes Localização do IAM – “Artéria Culpada” Inferior – CD (80%) • Cx? DA? • D2, D3, aVF
  • 14. Conceitos Importantes Localização do IAM – “Artéria Culpada” VD – CD V3R – V6R Posterior – CD ou Cx V7-V8
  • 15. Diagnóstico Diferencial de S-SST NEJM 2003;349:2128-35
  • 16. Diagnóstico Diferencial de S-SST Embolia Pulmonar NEJM 2003;349:2128-35
  • 17. SCA MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA CPK (24 - 195 U/L); CKMB ( até 16 U/L); Troponina T e I; Mioglobinas.
  • 18. Protocolos de atendimentos SCA: síndromes coronarianas agudas
  • 19. Pré-hospitalar Encaminhamento para hospital com recursos para atendimento de IAM. ECG de 12 derivações, se possível pré-hospitalar. Deve ser realizado até 10 minutos da recepção no hospital. Cardiologia intervencionista, UCO e Cirurgia Cardíaca
  • 20. Terapia de Reperfusão Angioplastia Primária 1ª Opção (3 Trials Randomizados)!! Maior patência, menor reoclusão, melhor função ventricular, melhor prognóstico “Tempo de Demora Relacionada à PCI” = (tempo porta-balão) - (tempo porta-agulha)  entre 60-110 min poderia justificar uma transferência para um Hospital capaz de realizar PCI Primária
  • 21. Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico recomenda-se: Repouso no leito Jejum de no mínimo 4 horas Oxigenoterapia: • • • • catéter nasal 3 L/min nas primeiras 3-6 horas. caso saturação < 90% durante episódios de dor. Terapia antiagregante: • AAS, Persatin, Clopidogrel. Monitorização cardíaca contínua Obtenção de acesso venoso periférico. Analgesia e sedação • Morfina 1 a 5 mg a cada 5 minutos, até alivio da dor (dose máxima (25 a 30 mg). Nitratos: • dinitrato de isossorbida 5mg • mononitrato de isossorbida 5mg
  • 22. Terapia fibrinolítica Angioplastia é mais eficiente na reperfusão após SCA e IAM com supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento ≤ 12 horas. Em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite. • presença de isquemia miocárdica recorrente; • Apresentação em Choque Cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos). para a indicação de Fibrinolítico Porta-Agulha < 30 minutos. Contraindicações: • Episódio pregresso de hemorragia intracraniana (em qualquer época da vida). • AVC isquêmico <3 meses (exceto os casos com menos de 3h); • Neoplasia Intracraniana conhecida; • Suspeita diagnóstica de Dissecção Aguda de Aorta; • Sangramento interno ativo (exceto menstruação). • Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)
  • 23.
  • 24. Tipos de Fibrinolíticos e Modos de Utilização ALTEPLASE EV: 15 mg EV em bolus •0,75mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos •0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos ESTREPTOQUINASE • Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV • diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9% • 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporariamente. Infusão concomitante de Heparina não-fracionada: O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. •60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI •12U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24horas. •Manter TTPA entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência) Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento de ST. Contraindicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase.
  • 25. SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO/CEREBRAL EVENTO DE NATUREZA URGENTE: Necessidade de articulação com serviços pré-hospitalares e hospitais capacitados para o atendimento. Unidades Especializadas assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para hospital capacitado para atendimento de AVE/AVC, quando possível. CONTROLE DA HIPERTENSÃO Deve ser realizado apenas no hospital. RTPA Alteplase uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (APt-r) até 3 horas do inicio dos sintomas O controle da PA pré-hospitalar deverá ser instituído apenas quando PAS < 90 mmHg.
  • 26. Recomendações dos tempos ideais no tratamento do AVC na emergência
  • 27. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
  • 28. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
  • 29. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC
  • 33. Escala NIHSS Você sabe como Mama terra-a-terra Tip-top Cheguei em casa, do trabalho Cinquenta-cinquenta Obrigado Próximo à mesa, na sala de jantar Eles ouviram ele falar no rádio na noite passada Margarida Jogador de Baseball
  • 34. Rotina do uso do rtPA-H - Alteplase O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infusão O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais ou evidência de sangramento O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC.
  • 35. Referências AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE American Heart Association, 2010. CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010. GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.