Manejo do Íleo Pós-Operatório   Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitscheck
DEFINIÇÃO <ul><li>Suspensão temporária da motilidade intestinal normal após intervenção cirúrgica, impedindo o trânsito ef...
DEFINIÇÃO <ul><li>Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes </li></ul><ul><li>Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 r...
DEFINIÇÃO <ul><li>Tempo “esperado” de íleo pós-operatório (IPO): </li></ul><ul><li>05 dias após laparotomias </li></ul><ul...
RELEVÂNCIA <ul><li>IPO prolongado: 40% dos pacientes submetidos a laparotomia nos EUA. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de IP...
RELEVÂNCIA <ul><li>Fatores de aumento da estadia hospitalar:  </li></ul><ul><li>fadiga </li></ul><ul><li>fatores mecânicos...
SINTOMAS <ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Vômito </li></ul><ul><li>Distensão abdominal </li></ul><ul><li>Dor abdominal </l...
TIPOS DE IPO
FISIOPATOLOGIA <ul><li>Função intestinal normal:  </li></ul><ul><li>coordenação de motilidade  </li></ul><ul><li>reflexos ...
FISIOPATOLOGIA <ul><li>Retorno do peristaltismo normal:  </li></ul><ul><li>Intestino delgado: 24 horas </li></ul><ul><li>E...
MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático (SNA)
MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático Cirurgia (SNA)
MECANISMOS INFLAMATÓRIOS <ul><li>Manipulação de alças – migração de leucócitos para a mucosa </li></ul><ul><li>Trauma teci...
MECANISMOS FARMACOLÓGICOS <ul><li>Opióides endógenos e exógenos </li></ul><ul><li>03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ...
ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO IPO <ul><li>Abordagem multimodal: </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul><ul><li>Suporte </li></u...
MANEJO PREVENTIVO <ul><li>Técnica anestésica (epidural torácica)* </li></ul><ul><li>Técnica cirúrgica (laparoscopia) </li>...
MANEJO DE SUPORTE <ul><li>Evitar o uso de SNG de rotina * </li></ul><ul><li>Deambulação precoce (pouco efeito em IPO) ** <...
MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Fármacos sem evidências para uso rotineiro: </li></ul><ul><li>Propranolol (β-bloqueador) e di...
MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Fármacos sem evidências para uso rotineiro: </li></ul><ul><li>Cisaprida (antagonista de serot...
MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>AINES (e inibidores COX-2): </li></ul><ul><li>sem efeitos diretos </li></ul><ul><li>ajudam na...
MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Antagonistas seletivos de opióides: </li></ul><ul><li>Ação sobre receptores periféricos  μ </...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>4 estudos duplo-cego, randomizados, com grupo controle, de fase 3 <...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Recuperação mensurada por medida composta (GI-2): </li></ul><ul><li...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES Resultados Alvimopan
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Recuperação GI-2 até o 5º DPO: </li></ul><ul><li>80% alvimopan x 66...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Efeitos colaterais:
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Aprovação recente pelo FDA como acelerador da recuperação do TGI  <...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>4 metanálises, 13 ensaios randomizados  </li></ul><ul><li>Efe...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>Karver et al. (2007) – 124 pacientes: </li></ul><ul><li>methy...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>Taxa de evacuações após 4h de dose única da medicação: </li><...
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES <ul><li>Preço estimado: </li></ul><ul><li>Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias ...
OUTRAS MEDIDAS
GOMA DE MASCAR <ul><li>Amostra inicial de 59 estudos  </li></ul><ul><li>Seleção de 6 estudos randomizados  </li></ul><ul><...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Critérios de inclusão: </li></ul><ul><li>estudos prospectivos </li></ul><ul><li>grupos paralelos </...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Desfechos: </li></ul><ul><li>Primeiros flatos </li></ul><ul><li>Primeira evacuação </li></ul><ul><l...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Critérios de exclusão: </li></ul><ul><li>estudos não-randomizados  </li></ul><ul><li>cirurgias não-...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Mecanismo Fisiológico:  </li></ul><ul><li>Alimentação simulada – estimula fase cefálica da digestão...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Uso de goma  </li></ul><ul><li>3 x ao dia </li></ul><ul><li>Durante 5 a 60 minutos </li></ul><ul><l...
GOMA DE MASCAR Total: 244
GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de primeira passagem de flatos: </li></ul>
GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de primeira passagem de fezes: </li></ul>*Mc Cormick A = laparotomia Mc Cormick B = laparosco...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de estadia hospitalar: </li></ul>
GOMA DE MASCAR <ul><li>Redução de tempo em comparação com tratamento padrão (multimodal sem goma): </li></ul><ul><li>prime...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Preço estimado: </li></ul><ul><li>5 “doses” = R$ 1,60 </li></ul><ul><li>Tratamento 7 dias: R$ 6,72 ...
GOMA DE MASCAR <ul><li>Problemas metodológicos: </li></ul><ul><li>Amostragem pequena </li></ul><ul><li>Deficiências no alo...
CONCLUSÕES <ul><li>Uso rotineiro do protocolo multimodal </li></ul><ul><li>Custo x benefício de novas drogas no serviço </...
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Manejo do íleo pós operatório

  1. 1. Manejo do Íleo Pós-Operatório Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitscheck
  2. 2. DEFINIÇÃO <ul><li>Suspensão temporária da motilidade intestinal normal após intervenção cirúrgica, impedindo o trânsito eficaz de conteúdo intestinal e/ou a tolerância a dieta oral . </li></ul>
  3. 3. DEFINIÇÃO <ul><li>Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes </li></ul><ul><li>Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 refeições sucessivas sem náuseas ou vômitos sugestivos de íleo pós-operatório </li></ul>
  4. 4. DEFINIÇÃO <ul><li>Tempo “esperado” de íleo pós-operatório (IPO): </li></ul><ul><li>05 dias após laparotomias </li></ul><ul><li>03 dias após laparoscopias </li></ul><ul><li>Após este período: IPO “prolongado” </li></ul>
  5. 5. RELEVÂNCIA <ul><li>IPO prolongado: 40% dos pacientes submetidos a laparotomia nos EUA. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de IPO: aumento médio de 5 dias na estadia hospitalar. </li></ul><ul><li>IPO é um dos principais determinantes da duração da internação </li></ul>
  6. 6. RELEVÂNCIA <ul><li>Fatores de aumento da estadia hospitalar: </li></ul><ul><li>fadiga </li></ul><ul><li>fatores mecânicos (drenos e estomas) </li></ul><ul><li>disfunções orgânicas </li></ul><ul><li>controle da dor </li></ul><ul><li>presença de náuseas e vômitos </li></ul><ul><li>progressão de dieta </li></ul>
  7. 7. SINTOMAS <ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Vômito </li></ul><ul><li>Distensão abdominal </li></ul><ul><li>Dor abdominal </li></ul><ul><li>Redução do trânsito intestinal </li></ul>
  8. 8. TIPOS DE IPO
  9. 9. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Função intestinal normal: </li></ul><ul><li>coordenação de motilidade </li></ul><ul><li>reflexos de trânsito e evacuação </li></ul><ul><li>Influência de mecanismos inflamatórios, neurogênicos e farmacológicos </li></ul><ul><li>Efeito deletério da anestesia e da cirurgia sobre o mecanismo de motilidade </li></ul>
  10. 10. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Retorno do peristaltismo normal: </li></ul><ul><li>Intestino delgado: 24 horas </li></ul><ul><li>Estômago: 24-48 horas </li></ul><ul><li>Cólon: até 120 horas (5 dias) </li></ul>
  11. 11. MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático (SNA)
  12. 12. MECANISMOS NEUROGÊNICOS Motilidade intestinal (SNE) Simpático Parassimpático Cirurgia (SNA)
  13. 13. MECANISMOS INFLAMATÓRIOS <ul><li>Manipulação de alças – migração de leucócitos para a mucosa </li></ul><ul><li>Trauma tecidual – liberação de prostaglandinas, óxido nítrico e citocinas (TNF-α, IL-1b, IL-6) com ação inibitória em sistema nervoso entérico </li></ul><ul><li>Desequilibrios iônicos e volêmicos durante procedimento </li></ul>
  14. 14. MECANISMOS FARMACOLÓGICOS <ul><li>Opióides endógenos e exógenos </li></ul><ul><li>03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ </li></ul><ul><li>Efeito receptor-dependente </li></ul><ul><li>Receptor μ é o mais importante na inibição </li></ul>
  15. 15. ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO IPO <ul><li>Abordagem multimodal: </li></ul><ul><li>Prevenção </li></ul><ul><li>Suporte </li></ul><ul><li>Tratamento medicamentoso </li></ul>
  16. 16. MANEJO PREVENTIVO <ul><li>Técnica anestésica (epidural torácica)* </li></ul><ul><li>Técnica cirúrgica (laparoscopia) </li></ul><ul><li>Escolha de analgésico (redução opiáceos) </li></ul><ul><li>*Delaney et al., 2006 </li></ul>
  17. 17. MANEJO DE SUPORTE <ul><li>Evitar o uso de SNG de rotina * </li></ul><ul><li>Deambulação precoce (pouco efeito em IPO) ** </li></ul><ul><li>Hidratação e alimentação oral precoces (vários estudos) </li></ul><ul><li>Agentes procinéticos (pouca evidência) </li></ul><ul><li>* Nelson et al., 2007 ** Schuster et al., 2002 </li></ul>
  18. 18. MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Fármacos sem evidências para uso rotineiro: </li></ul><ul><li>Propranolol (β-bloqueador) e di-hidro-ergotamina (α-bloqueador) – estudos insuficientes </li></ul><ul><li>Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) – estudos não mostram relevância estatística </li></ul><ul><li>Neostigmina (agonista colinérgico), edrophonium e bethanechol (inibidores de acetilcolinesterase) – efeitos colaterais limitantes </li></ul>
  19. 19. MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Fármacos sem evidências para uso rotineiro: </li></ul><ul><li>Cisaprida (antagonista de serotonina) – efeitos colaterais cardiovasculares proibitivos </li></ul><ul><li>Bisacodil e outros laxativos – poucos estudos </li></ul><ul><li>Lidocaína EV – poucos estudos </li></ul>
  20. 20. MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>AINES (e inibidores COX-2): </li></ul><ul><li>sem efeitos diretos </li></ul><ul><li>ajudam na redução de opiáceos </li></ul><ul><li>parte do protocolo multimodal de cuidados </li></ul>
  21. 21. MANEJO FARMACOLÓGICO <ul><li>Antagonistas seletivos de opióides: </li></ul><ul><li>Ação sobre receptores periféricos μ </li></ul><ul><li>Redução do tempo de IPO </li></ul><ul><li>Não alteram efeitos analgésicos de opióides </li></ul>
  22. 22. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
  23. 23. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>4 estudos duplo-cego, randomizados, com grupo controle, de fase 3 </li></ul><ul><li>2281 pacientes, 1409 submetidos a ressecção intestinal </li></ul><ul><li>Uso de protocolo multimodal em todos os pacientes </li></ul>
  24. 24. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Recuperação mensurada por medida composta (GI-2): </li></ul><ul><li>Função TGI alto (tolerância a alimentos sólidos) </li></ul><ul><li>Função do TGI baixo (primeiro movimento do intestino) </li></ul><ul><li>Uso de uma dose (12mg) pré-operatória e 12/12 h no pós-operatório até a alta ou até o 7º DPO </li></ul>
  25. 25. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES Resultados Alvimopan
  26. 26. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Recuperação GI-2 até o 5º DPO: </li></ul><ul><li>80% alvimopan x 66% placebo </li></ul><ul><li>NNT para redução de íleo prolongado (> que 7 dias) = 7 </li></ul>
  27. 27. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN Efeitos colaterais:
  28. 28. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN <ul><li>Aprovação recente pelo FDA como acelerador da recuperação do TGI </li></ul><ul><li>Contra-indicações: </li></ul><ul><li>Disfunção hepática ou renal graves </li></ul><ul><li>Obstrução intestinal </li></ul><ul><li>Uso de opióides por mais de 7 dias (ainda sob estudo para uso crônico) </li></ul><ul><li>* Gestação – categoria B </li></ul>
  29. 29. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA
  30. 30. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>4 metanálises, 13 ensaios randomizados </li></ul><ul><li>Efeito laxativo em pacientes com uso crônico de opióides </li></ul><ul><li>Efeito rápido e mantido por pelo menos 3 meses </li></ul><ul><li>Baixa taxa de efeitos colaterais </li></ul><ul><li>Aprovado pelo FDA </li></ul>
  31. 31. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>Karver et al. (2007) – 124 pacientes: </li></ul><ul><li>methylnaltrexone 0.15 mg/kg (n = 37) </li></ul><ul><li>X </li></ul><ul><li>methylnaltrexone 0.3 mg/kg (n = 45) </li></ul><ul><li>X </li></ul><ul><li>placebo (n=42) </li></ul>
  32. 32. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES - METILNALTREXONA <ul><li>Taxa de evacuações após 4h de dose única da medicação: </li></ul>% de pacientes
  33. 33. ANTAGONISTAS SELETIVOS DE OPIÓIDES <ul><li>Preço estimado: </li></ul><ul><li>Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias (15 doses): $1125,00 = R$ 1968,75 </li></ul><ul><li>Metilnaltrexona (Relistor) : </li></ul><ul><li>Dose única: $ 48,00 = R$ 84,00 </li></ul><ul><li>Kit 7 dias: $ 336,00 = R$ 588,00 </li></ul>
  34. 34. OUTRAS MEDIDAS
  35. 35. GOMA DE MASCAR <ul><li>Amostra inicial de 59 estudos </li></ul><ul><li>Seleção de 6 estudos randomizados </li></ul><ul><li>Publicações de 2002 a 2006 </li></ul><ul><li>244 pacientes </li></ul>
  36. 36. GOMA DE MASCAR <ul><li>Critérios de inclusão: </li></ul><ul><li>estudos prospectivos </li></ul><ul><li>grupos paralelos </li></ul><ul><li>cirurgias colorretais </li></ul><ul><li>goma ± tratamento padrão x tratamento padrão </li></ul>
  37. 37. GOMA DE MASCAR <ul><li>Desfechos: </li></ul><ul><li>Primeiros flatos </li></ul><ul><li>Primeira evacuação </li></ul><ul><li>Tempo de estadia hospitalar </li></ul>
  38. 38. GOMA DE MASCAR <ul><li>Critérios de exclusão: </li></ul><ul><li>estudos não-randomizados </li></ul><ul><li>cirurgias não-colônicas </li></ul><ul><li>uso de outros tratamentos ou intervenções </li></ul>
  39. 39. GOMA DE MASCAR <ul><li>Mecanismo Fisiológico: </li></ul><ul><li>Alimentação simulada – estimula fase cefálica da digestão </li></ul><ul><li>Liberação de mediadores neurohormonais </li></ul><ul><li>Aumento da motilidade gastro-intestinal </li></ul><ul><li>Aumento da secreção glandular (salivar, gástrica, biliopancreática) </li></ul>
  40. 40. GOMA DE MASCAR <ul><li>Uso de goma </li></ul><ul><li>3 x ao dia </li></ul><ul><li>Durante 5 a 60 minutos </li></ul><ul><li>Do 1º DPO até surgimento de flatos ou movimentos intestinais </li></ul>
  41. 41. GOMA DE MASCAR Total: 244
  42. 42. GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de primeira passagem de flatos: </li></ul>
  43. 43. GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de primeira passagem de fezes: </li></ul>*Mc Cormick A = laparotomia Mc Cormick B = laparoscopia
  44. 44. GOMA DE MASCAR <ul><li>Tempo de estadia hospitalar: </li></ul>
  45. 45. GOMA DE MASCAR <ul><li>Redução de tempo em comparação com tratamento padrão (multimodal sem goma): </li></ul><ul><li>primeiros flatos: - 14 h </li></ul><ul><li>primeiras fezes: - 25 h </li></ul><ul><li>estadia hospitalar: - 26 h </li></ul>
  46. 46. GOMA DE MASCAR <ul><li>Preço estimado: </li></ul><ul><li>5 “doses” = R$ 1,60 </li></ul><ul><li>Tratamento 7 dias: R$ 6,72 </li></ul>
  47. 47. GOMA DE MASCAR <ul><li>Problemas metodológicos: </li></ul><ul><li>Amostragem pequena </li></ul><ul><li>Deficiências no alocamento dos grupos </li></ul><ul><li>Dificuldades de realizar estudo duplo-cego </li></ul>
  48. 48. CONCLUSÕES <ul><li>Uso rotineiro do protocolo multimodal </li></ul><ul><li>Custo x benefício de novas drogas no serviço </li></ul><ul><li>Uso de goma de mascar – aguardar novos estudos? </li></ul>

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