Terapeutica nutricional no peri operatório

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Nutrição no período perioperatório

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Terapeutica nutricional no peri operatório

  1. 1. A Terapêutica Nutricional no Peri-operatório Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  2. 2. Objectivos da apresentação Quais os fatores determinantes, a prevalência e as consequências da desnutrição cirúrgica?  Porque se reduz o jejum peri-operatório,  Como se reduz o jejum pós-operatório,  Quais os pacientes que precisam de suporte nutricional no pré e no pós-operatório? Quais são as indicações aceites para nutrição parentérica nos pacientes operados. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  3. 3. Quatro responsáveis da desnutrição no doente cirúrgico  Desnutrição pré-existente 15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório  Doença doenças crónicas em pacientes mais velhos  Trauma da cirurgia Aumento da proteólise ,da gliconeogénese, REE Reação de fase aguda (hormonas + citoquinas) • Citoquinas pró-inflamatórias • Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon Aparelho digestivo  Jejum Prolongado (parcial) Nosocomial +++ 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  4. 4. Definição de Desnutrição?  “um estado nutricional no qual o excesso ou a carência de nutrientes e energia provoca alterações nos tecidos, forma corporal e na capacidade funcional e imunológica.  A desnutrição em ambiente hospitalar chama-se desnutrição associada à doença (DAD) Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  5. 5. Etiologia da desnutrição: doença • ingestão insuficiente (anorexia, náuseas, vómitos, disfagia) • alteração da absorção (doenças GI) • aumento das necessidades nutricionais (sepsis, trauma) • aumento das perdas (feridas, má-absorção, perdas intestinais) • catabolismo Clinical Nutrition Book, 2005. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  6. 6. Consequências da perda da massa corporal sem gordura saúde 100% ↓massa magra muscular: esquelética, cardíaca, músculo liso massa corporal sem gordura ↓ prots viscerais: transterrina, transferrina, albumina ↓ cicatrização disfunção de órgão: t. digestivo, fígado, coração, rim, pulmão, cérebro,... morte 70% Manual Prático de Nutrição Clínica, 2001. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  7. 7. Classificação da desnutrição segundo a inflamação (ESPEN, ASPEN)  sem inflamação: desnutrição relacionada com a fome  com inflamação  desnutrição relacionada com a doença crónica  desnutrição relacionada com a doença aguda SRM-starvation related malnutrition NS-nutrition support ADRM-acute disease related malnutrition CDRM-chronic disease related malnutrition 18/11/2014
  8. 8. Prevalência da desnutrição hospitalar • 30-60 % dos doentes têm algum grau de desnutrição na ocasião da admissão – 10-20% tem desnutrição grave • estado nutricional tende a agravar durante o internamento – não identificação do risco ou da desnutrição – profissionais não alertados para a importância e influência do estado nutricional no decurso da doença e desfecho clínico Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945–8. 18/11/2014
  9. 9. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Parâmetros clínicos ou biológicos • Testes funcionais • Índices clínicos e biológicos • Avaliação subjetiva global (ASG) MCBGS 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  10. 10. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Perda de peso – principal critério clínico – > 10% Peso ponderal em 6 meses – > 5% Peso ponderal em 1 mês Associado com  mortalidade pós-operatória 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  11. 11. Avaliação Nutricional Peri-operatória • Critérios biológicos e imunológicos – Albumina: • principal critério de prognóstico, • não de desnutrição! • especificidade  pela semi-vida longa • relaciona-se com  morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL – Linfócitos T • <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na desnutrição grave – Testes de hipersensibilidade retardada 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  12. 12. Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há  Avaliação do estado nutricional Avaliação Subjetiva Global (ASG)  Avaliação do risco nutricional Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002* Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST Mini Nutritional Assessement- MNA Imperial Nutrition Screening System- INSYST Nutritional RisK Score- NRS Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
  13. 13. Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há  Métodos de avaliação da composição corporal PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular do braço, % perda de peso, Espessura do músculo adutor do polegar, BIA 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  14. 14. Risco Nutricional Grave Risco nutricional grave: – 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses, – IMC <18,5 kg/m2, – ASG grau C, – albumina de soro < 3,0g/dl 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  15. 15. Grupos de risco • idosos • doentes respiratórios • doentes com doença inflamatória do intestino • doentes com tumores malignos Weinsier, 1979 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  16. 16. O impacto da desnutrição no prognóstico do doente Desnutrição Morbilidade ↑ cicatrização ↓ infecções ↑ complicações ↑ convalescença ↓ Mortalidade ↑ Tratamento ↑ Tempo de internamento ↑ ↓↓ ↓ ↓ Custos ↑ Qualidade de vida ↓ Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 18/11/2014
  17. 17. Desnutrição e catabolismo relação com o stress/ trauma da cirurgia Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15. 18/11/2014
  18. 18. Resposta ao trauma cirúrgico 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  19. 19. Resposta fisiológica ao jejum • Jejum curto • Jejum longo •Jejum de stress: desnutrição associada à doença Basics in Clinical Nutrition. ESPEN, 2000. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  20. 20. Comparação do jejum curto vs longo 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  21. 21. Jejum de stress 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  22. 22. Jejum de stress: desnutrição associada à doença ↑ síntese glicose Citoquinas, TNF, IL1, IL6 (trauma e infecção) febre ↑ lípidos ↑ produção molécs oxidantes ↑ prots fase aguda ↓ apetite, letargia ↑ cobre ↓ ferro e zinco perda massa magra e gorda Curso LLL, ESPEN, 2006. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  23. 23. Jejum de stress: desnutrição associada à doença proteólise tecs perifers: balanço nitrog negat ↑gasto energét basal mobilização de Resposta gluconeogénese substratos: glicose, líps, AA neuroendócrina ao stress resist à insulina e GH retenção fluidos Curso LLL, ESPEN, 2006. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  24. 24. Proteínas e aminoácidos no jejum de stress aminoácidos colagéneo da pele tubo digestivo músculo prots fase aguda glicose albumina actividade leucocitária reparação tecidular Clinical Nutrition Book, 2005. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  25. 25. Nutrição no peri-operatório ERAS ou FAST-TRACK • integra programa de Promoção da Convalescença Após Cirurgia (ERAS) ou cirurgia “fast-track”, que tem como objectivos: – atenuar a resposta de stress da cirurgia – promoção de uma rápida convalescença 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  26. 26. Nutrição no perioperatório objectivos: • minimizar o balanço proteico negativo evitando jejuns para • manter as funções muscular, imunológica e cognitivas; • promover convalescença pós-operatória. (na cirurgia colo-rectal: gasto energético basal aumenta apenas em 13%) 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  27. 27. ERAS: medidas utilizadas na cirurgia do cólon e recto • aconselhamento pré-operatório • sem preparação do intestino • sem pré-medicação • sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia • técnicas anestésicas estandardizadas • anestesia epidural torácica • manutenção da temperatura corporal • incisão curta ou transversa • analgesia não opióide • sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para descompressão • remoção precoce de sonda vesical • utilização estandardizada de laxantes e procinéticos • alimentação pós-operatória precoce • mobilização precoce 18/11/2014
  28. 28. Os doentes com carcinoma colo-rectal estão em risco de desenvolver desnutrição • avaliação do risco nutricional • avaliação estado nutricional plano nutricional adequado e individualizado ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  29. 29. Tratamento do carcinoma colo-rectal • Cirurgia • Quimioterapia • Radioterapia 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  30. 30. Efeitos da cirurgia major no organismo • Ferida cirúrgica - dor - stress • Stress - alterações (mediadores inflamatórios, neuro-hormonais) • Ferida aberta - perda de líquido • Cicatrização - anabolismo 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  31. 31. Perda de peso após trauma cirúrgico • Onde? – músculo – gordura • Porquê? – diminuição da ingestão – aumento do gasto energético e perda de nitrogénio – alterações do metabolismo das proteínas e da gordura 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  32. 32. Cicatrização • Resposta inflamatória • Activação do sistema imunitário • Anabolismo no local da ferida 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  33. 33. O suporte nutricional na cirurgia colo-rectal • contribui para a redução da morbilidade? ? • contribui para a redução da mortalidade? • diminui o tempo de internamento? • melhora a capacidade funcional? • melhora a satisfação do doente? • melhora o estado psicossocial do doente? • diminui os custos? ? Manuel Parreira 18/11/2014 Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  34. 34. A comparison in five European Centers of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461 • n= 451 • Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões • Conclusão: fast-track com diminuição do tempo de internamento, mas com mais readmissões; morbilidade e mortalidade idênticas. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  35. 35. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131 • n= 1021 • Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões • Conclusão: fast-track com diminuição da morbilidade e do tempo de internamento; readmissões e mortalidade idênticas. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  36. 36. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440. • n= 452 • Avaliados: tempo de internamento, complicações, readmissões, mortalidade. • Conclusão: seguro, diminuiu tempo de internamento e complicações. Tempo de internamento Complicações 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  37. 37. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively - a randomised clinical trial Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37. • n= 72 • Avaliados: estado nutricional, bioquímica, tempo de internamento e complicações • Conclusão: seguro, diminuiu perda de massa muscular Preop Cirurgia Posop Dia1 Peso IMC Antropometria Insulina Glucose Peso IMC Antropometria Insulina Glucose Insulina Glucose 800ml (placebo/LOHC ) 400ml (placebo/LOHC) 2-3h pre Alta 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  38. 38. Cirurgia do cólon e nutrição Tradicionalmente Actualmente Sonda NG 1-2 ds Drenagem 2-4 ds Imobilização Chá 1ª nut 3-5 ds NO 5-7 ds T. internamento > 12 ds Sonda NG 0 Drenagem 0 Mobiliz. precoce NO 1 d Flatulência 0 T. internamento 2-7 ds 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  39. 39. Acessos possíveis para nutrição 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  40. 40. A nutrição artificial não deve ser realizada por rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal submetidos a cirurgia ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. • comparação NP com NO evidenciou aumento da morbilidade e mortalidade com NP; vantajosa apenas em doentes com desnutrição. • comparação NP com NE sem diferenças na morbilidade e mortalidade, favorecendo NE a preservação da integridade do tubo digestivo, os marcadores imunológicos e a simplicidade. • comparação NE com NO sem diferenças. 18/11/2014
  41. 41. A nutrição artificial peri-operatória pode ser benéfica nos doentes com desnutrição moderada a grave se administrada 7 a 14 dias antes da intervenção cirúrgica • benefícios na morbilidade e mortalidade; • os potenciais benefícios do suporte nutricional devem ser ponderados relativamente aos potenciais riscos da própria terapêutica nutricional e do adiamento da cirurgia. ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  42. 42. A nutrição artificial está indicada em doentes desnutridos em que se prevê que esteja impossibilitada a via oral por um período prolongado de tempo (7 a 14 dias) • benefício no peso e no • balanço nitrogenado ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  43. 43. Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional intervention Planas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697 • n0=297 n1=103 n2=149 • Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória, complicações pós-cirúrgicas, nº de dias em dieta 0, tempo de internamento • Resultados: – prevalência de desnutrição baixa, com aumento no internamento principalmente em n0; – diminuição NP pós-operatória, principalmente em doentes com nutrição adequada; – franca diminuição das complicações pós-operatórias em n2; – dieta 0 sem NP > em n0; – diminuição progressiva do tempo de internamento (16 para 11 dias). Conclusão: Grupo de nutrição clínica e normas de actuação evidenciaram diminuição das complicações e tempo de internamento, assim como optimizaram recursos hospitalares (uso desnecessário de NP). 18/11/2014
  44. 44. Imunonutrição na cirurgia do carcinoma colo-rectal? • Glutamina? Arginina? • Ácidos gordos n-3? Sem evidência clara de benefício ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378- 386. 18/11/2014
  45. 45. Recomendações nutricionais no peri-operatório • evitar longos períodos de jejum pré-operatório • restabelecer via oral o mais precocemente possível após a cirurgia • integrar a nutrição nos cuidados globais do doente • controlo metabólico (glicémia) • reduzir os factores que exacerbem o catabolismo mediado pelo stress ou que impeçam a função gastrointestinal • mobilização precoce ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25 224-244. Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care 18/11/2014 in hospitals 2003.
  46. 46. Futuro? • Unidades de reabilitação cirúrgica (dor, nutrição, mobilização) • Métodos para diminuição do stress perioperatório (analgesia e anestesia, técnica cirúrgica, modificação da resposta inflamatória) • Melhor compreensão da fisiopatologia perioperatória 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
  47. 47. 18/11/2014 Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.

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