[SUMMARY] This clinical trial tests whether providing early parenteral nutrition (PN) in addition to enteral nutrition (EN) improves outcomes for critically ill patients compared to EN alone. Patients are randomly assigned to receive either EN only, with PN started if EN is insufficient after 7 days, or a combination of EN started on day 2 and PN started on day 3, with PN amount based on calories not provided by EN. The study aims to determine if early PN completion of EN leads to better patient outcomes.

1. SUPORTE ENTERAL E
PARENTERAL NO DOENTE
CRÍTICO
Plinio N Gomes- Curso CTI Out09

2. O MEU PACIENTE NECESSITA DE TN?
Bases da Avaliação Nutricional
ASG, exame físico, histórico alimentar, medicamentos
em uso, dados laboratoriais
Contexto clínico-cirúrgico
Aspectos clínico-nutricionais das co-morbidades
Objetivos relativos a Terapia Nutricional

3. MODALIDADES DE TERAPIA
NUTRICIONAL
Nutrição oral + suplementos orais
Nutrição oral + enteral por sonda
Nutrição enteral + parenteral
Nutrição parenteral exclusiva
Nutrição contínua/intermitente
Nutrição cíclica (diurna/noturna)

4. JUKKA TAKALA
Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 1999; 2(2):153
“Progressive depletion in critically ill patients - an unsolved
clinical problem that persists !!!”
- Ressuscitação primária com sucesso:
⇒ Complica c/ falência de múltiplos orgãos e sistemas:
- 5 - 10% dos pacientes graves tem permanência ↑↑
- Consomem até 50% dos recursos da terapia intensiva
- Nesse pequeno subgrupo de pacientes graves, apesar das
tentativas de redução das perdas da proteína corporal pela
nutrição, a depleção nutricional é inevitável !!!
- Princípio fundamental : “Primum non nocere”

5. SEPSIS

8. DIFERENÇAS ENTRE DIETAS
ENTERAIS
Contém nutrientes em
sua forma intacta
(proteínas, açúcares) ou
fracionada
Densidades calóricas nas
fórmulas prontas (packs)
de 1-2 kcal/ml. 85% de
água numa fórmula de
1kcal/ml
Diferentes teores de
proteínas (4-32%) e de
relação CHO/LIP

11. NRS≥ 3= iniciar TN

12. O ACESSO
Planejar a via de acesso
Protocolo de colocação do acesso
Controle pós-execução do acesso
Estrutura da equipe e hospitalar
Quem fornece
Quem avalia
Quem interrompe

15. PROTEIN-
METABOLIC STATE-RECOMMENDED
AMOUNTS
Normal condition, no stress: 0.8 g/kg/d
Mild stress: 1.0–1.2 g/kg/d
Moderate stress: 1.2–1.5 g/kg/d
Severe stress: 1.5–2.0 g/kg/d
Renal failure, predialysis: 0.6–0.8 g/kg/d
Renal failure, dialysis: 1.2–1.5 g/kg/d
Hepatic failure: 0.8–1.2 g/kg/d

18. I GUESS…

19. CÁLCULO DA META CALÓRICA
Fórmulas estimativas do Gasto Energético
Medida do Gasto Energético
Por Calorimetria Indireta Respiratória
Por Calorimetria Indireta Circulatória

20. DETERMINAÇÃO das NECESSIDADES CALÓRICAS e
PROTÊICAS na NUTRIÇÃO PARENTERAL
Estado Nutricional
Hipermetabolismo (Jejum c/ agressão)
Parâmetros Nutricionais Desnutrição Manutenção
Gasto energético
- Medido (GER) - A GER x 1,10 GER x 1,00
- Calculado (GED) GEB x 1,30 GEB x 1,20
Fator: Ação Dinâmica Específica GEB x 1,00 GEB x 1,00
- Ganho Ponderal --- ---
Proteína
- Acamado (A) 1,5 - 2,0 g/Kg/dia 1,2 - 1,5 g/Kg/dia
Relação Kcal/gN2 100 120
Calorias CHO: 3-4mg/Kg/min LIP : 0,5-1,0g/Kg/dia
15-30% GE; w3=0,1-0,2g/kg; 4-8%kcal tot AL
•Lipídio modulado ou estruturado: TCL /TCL-TCM/SMOF®/Omegaven ® /Lipidem ®;
®
•Manter a TG < 350 mg% e OSM-SAP < 1000; Taxa máx infusão Lip: 0,11 g/kg/h

21. TOTAL PARENTERAL NUTRITION MACRONUTRIENT
CALCULATION
Energy needs: 2000 kcal/d. Fluid needs: 2400 mL/d.
Protein needs: 120 g/d. TPN: Protein contains 4 kcal/g, so 120 g protein = 480
kcal.2000 total kcal - 480 protein kcal = 1520 kcal (to provide as nonprotein kcal).
Lipid: 1520 kcal × 0.25 = 380 kcal. Provided as 20% Intralipid: has 2 kcal/mL (380
kcal ÷ 2 kcal/mL) = 190 mL Intralipid.
Dextrose: 1520 kcal × 0.75 = 1140 kcal. Dextrose has 3.4 kcal/g (1140 kcal ÷ 3.4
kcal/g) = 335 g dextrose. Volume (using 10% amino acid, and 70% dextrose
solutions).
Volumes:
Protein: 120 g ÷ 0.1 = 1200 mL.
Dextrose: 335 g ÷ 0.5 = 670 mL.
Lipid: 190 mL.
Electrolytes and other additives: approximately 100 mL.
Total volume = 2160 mL.
Fluid needs: 240 mL sterile water.

22. ELECTROLYTE REQUIREMENTS FOR
ADULTS
Substrate Usual DoseRange
Sodium: 2 mEq/kg/d 0.5–5mEq/kg/d
Potassium: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d
Chloride: 2 mEq/kg/d 0.5–4 mEq/kg/d
Acetate: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d
Calcium: 10 mEq/d 5–15 mEq/d
Magnesium: 16 mEq/d 8–32 mEq/d
Phosphorus: 15 mmol/d 5–30 mmol/d

23. O SN NA ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL
Consenso sobre práticas clínicas
Ajuste do aporte calórico segundo protocolo
Deixar recomendações claras na prescrição
e rótulo
Dificuldades e tomadas de decisão
PDCA: o dia-a-dia da prescrição nutricional
Documentação de indicadores de qualidade
na Terapia Nutricional

24. ERROS NAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS

28. PROTOCOLO DE RESÍDUO
GÁSTRICO

31. CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DA DIETA ENTERAL
NÃO SUSPENDER
higiene corporal
mudança de decúbito
punção arterial/venosa
FOB (broncofibroscopia) - paciente entubado
US vias urinárias/tórax
Doppler
SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA GÁSTRICA)
TC tórax, crânio
Ressonância magnética
Eco-transesofágico
TQT
OBS. Utilizar gastrocinético conforme avaliação clínica
SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA PÓS-PILÓRICA)
TC abdome
RM abdome
SUSPENDER 4 HORAS ANTES
TC abdome
EDA
FOB – paciente não entubado
Ecotransesofágico – paciente extubado
US abdome (avaliar vesícula)
SUSPENDER 8 HORAS ANTES
Procedimentos cirúrgicos
SUSPENDER IMEDIATAMENTE
Vômito
Suspeita de desposicionamento
Hemorragia digestiva ( conforme clínica)
Hipotensão (conforme clínica)
Rotina da EMTN do H Pró-Cardíaco

32. Proteínas: 1,2-2 g/kg/dia
Glicose: 2-4 mg/kg/min
Lipídio: 0,5-1 g/kg/dia

35. IMPACT OF EARLY PARENTERAL NUTRITION COMPLETING ENTERAL NUTRITION IN ADULT CRITICALLY ILL
PATIENTS (EPANIC)
SPONSORS AND COLLABORATORS: KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN
FUND FOR SCIENTIFIC RESEARCH, FLANDERS, BELGIUM
BAXTER FRANCE
INFORMATION PROVIDED BY:KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN CLINICALTRIALS.GOV
IDENTIFIER:NCT00512122
Arms Assigned Interventions EN only: Experimental Other: Withholding PN during the
first week of ICU stay Patients in this arm will receive exclusively enteral nutrition. If
enteral nutrition is insufficient after the seventh day of ICU stay, parenteral nutrition
will be started. EN plus early PN: Active Comparator Drug: Oliclinomel N71000 OR
N71000E // Clinimix N17G35 OR N17G35E PN will be started the morning of the third
ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given will be calculated to
cover the caloric needs of the patient, based on the enteral energy intake the
previous 24 hours.
Detailed Description:
As initial nutritional support, patients randomised to the 'EN combined with early PN'
group will receive glucose 20% at 40 ml/hr. EN will be initiated in the evening of the
second ICU hospitalisation day, PN will be started the morning of the third ICU
hospitalisation day. The amount of PN to be given on any particular day will be the
difference between calculated caloric needs and the calories delivered by EN the
previous 24 hours. When EN covers 80% of calculated caloric needs PN will be stopped.
When the patient is able to eat, the parenteral regimen will be reduced and eventually
stopped. Whenever oral (+ enteral) intake is below 50% of calculated caloric needs, the
PN will be (re)-started.
Trace elements, minerals and vitamins will be administered daily intravenously (IV) to
all patients from the day of admission onwards. IV substitution will be stopped in
patients receiving at least 1500 ml of EN. All patients will be treated following the
intensive insulin therapy schedule - targeting a blood glucose level of 80 - 110 mg/dl -
from admission until discharge or oral feeding.