Vera_DM_dietoterapia

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  1. 1. Diabetes e Tratamento Dietoterápico
  2. 2. Objetivos da Atenção Nutricional • Melhorar a sensibilidade à insulina; • Melhorar o controle glicêmico promovendo redução de 1,0 a 2,0 % nos níveis de hemoglobina glicada; • Reduzir LDL, TGL e colesterol. • Controlar o peso Melhorar os aspectos clínicos e metabólicos da doença SBD, 2011 CONSEQUENTEMENTE
  3. 3. Alimentação no Diabetes • Proporção de macronutrientes e micronutrientes: mesmas recomendações que para a população geral, em todas as faixas etárias; • Oferta calórica : Restrição apenas para excesso de peso  Prescrição individualizada com redução energética de 500kcal em relação às necessidades individuais para manter atividade metabólica basal e permitir atividade física diária. SBD, 2009
  4. 4. Lipídeos • Envolvidos no balanço energético e também no controle metabólico; • Secreção de insulina  composição dos ácidos graxos na membrana  modulação da sua ação; • Limitar a ingestão de ácido graxo saturado (AGS), ácido graxo trans e colesterol para reduzir o risco cardiovascular; • Ácidos graxos monoinsaturados (MUFA): percentual individual favorece a perda de peso e o perfil lipídico.
  5. 5. Gordura saturada e trans Inflamação Sensibilidade à insulina Principais determinantes dietéticos da concentração de LDL-C Mesmas metas dietéticas dos indivíduos com doença cardiovascular (Gordura trans: até 2% do total de calorias; Gordura saturada : até 7% do Valor Energético Total (VET). ADA 2008
  6. 6. Recomendações atuais (ADA, 2011) Retirar dos guias alimentares as orientações para o percentual de calorias provenientes de gordura Retirar dos guias alimentares as orientações para o percentual de calorias provenientes de gordura Considerar a composição qualitativa de gorduras Considerar a composição qualitativa de gorduras Ao orientar para a redução de gordura saturada, definir qual nutriente irá substituí-lo Ao orientar para a redução de gordura saturada, definir qual nutriente irá substituí-lo A redução da gordura saturada é usualmente acompanhada por aumento do consumo de carboidratos A redução da gordura saturada é usualmente acompanhada por aumento do consumo de carboidratos
  7. 7. A Substituição dos AGS por MUFA Susbstituir AGS por Acidos graxos poliinsaturados (PUFA) (2 ou mais porções de peixes, com exceção do peixe frito) Substituir AGS por carboidratos (CHO) •Redução de LDL-C; •Melhora a glicemia de jejum; •Não promove ganho de peso quando isocalórico; Redução do risco cardiovascular. •Redução dos triglicérídes; •Redução da resistência á insulina; •Redução da inflamação Redução do risco cardiovascular •Aumenta a glicemia; •Aumenta a insulinemia; •Aumenta trigliceridemia pós prandial; Aumenta risco cardiovascular SBD,2009
  8. 8. Recomendações focadas no padrão alimentar são mais efetivas para a redução do risco de doenças crônicas. O padrão alimentar saudável possui naturalmente maior teor de ácidos graxos benéficos, mineirais, vitaminas, antioxidantes, fitoquímicos e fibra dietética, e menor teor de sal, gorduras trans (Willet, 2011). Nutrientes Padrão alimentar
  9. 9. Vitaminas e Minerais
  10. 10. Micronutrientes Magnésio Modula o transporte do glicose através das membranas; * Envolvida em diversas ações enzimáticas que influem na oxidação da glicose ; • Sua deficiência contribui para resistência à insulina. • Fontes: couve, espinafre, beterraba; grão de bico, lentilha; farelo de trigo; nozes e sementes, amêndoas, castanhas, camarão, ostras ADA 2011
  11. 11. Cromo • Potencializa a ação da insulina por estímulo no receptor da insulina ; • Fonte brócolis, feijão verde, batata, banana, maça, carnes, peixes, queijos, cogumelos; Potássio • Aumentar o consumo apenas naqueles que fazem uso de diuréticos espoliadores de potássio; • Fonte: ameixa seca, nozes, castanha, damasco seco, feijão, banana, lentilha grão de bico, uva passa. ADA 2011
  12. 12. A Suplementação de vitaminas e minerais é necessária?
  13. 13. • Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com DM que não possuem deficiência desses nutrientes; • Estudos longitudinais são necessários para avaliar a segurança e os benefícios da suplementação de cromo, magnésio, antioxidantes e outras terapias no manejo do DM; • Em alguns grupos (como idosas, gestantes, ou lactentes, vegetarianos restritos ou aqueles em restrição calórica) a suplementação de multivitamínicos pode ser necessária. ADA, 2011
  14. 14. Conduta nutricional • Deficiência de cromo, potássio, magnésio e zinco podem agravar a intolerância à glicose; • Porém, a alimentação balanceada deve ser preferencial para o suporte adequado desses nutrientes.
  15. 15. Fibras Entretanto... • Não há razão para recomendá-las em maior quantidade às pessoas com DM; • Recomendação de fibras: 25 g/dia (Guia alimentar para a População Brasileira) Absorção da glicose alimentar Picos glicêmicos pós –prandiais menores SBD 2009; BRASIL, 2008 Fibras
  16. 16. Alimentos funcionais- Antioxidantes
  17. 17. Radicais livres: responsáveis pelo estresse oxidativo e a carcinogênese Os antioxidantes evitam a ação dos radicais livres= mantendo a funcionalidade Fontes: Vitaminas (A,C,E e carotenos) polifenóis isoflavonóides ADA 2009 SBD (2009
  18. 18. Antioxidantes • DM: Aumenta o estresse oxidativo  interesse na terapia com oxidantes; • Alguns estudos mostram benefícios de alimentos funcionais com potenciais efeitos antioxidantes, tais como café, chá, cacau e canela; • Porém, não há estudos suficientes entre as pessoas com diabetes. A suplementação rotineira de antioxidantes com vitaminas E,C caroteno não é recomendada, devido à carência de estudos sobre a eficácia e segurança a longo prazo.
  19. 19. Atenção Nutricional no DM tipo 1 e DM tipo 2 insulino dependente.
  20. 20. Contagem de carboidratos • Método chave no tratamento nutricional do DM1 (American Dietetic Association); • Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar para obter bom controle glicêmico ; • Método: Contabilizar os carboidratos da dieta para ajuste das doses de insulina; Conversão dos nutrientes à glicose (GLC) Carboidratos Quase 100% convertida à GLC Tempo: 15 min a 2h Proteínas 35% a 60% convertido á GLC Tempo: 3 a 4 h Lipídeos 10% convertido à GLC Tempo: 5h ou mais Quantidade de CHO que determina a resposta glicêmica pós-prandial
  21. 21. Como funciona na prática • Prioridade do planejamento dietético deve ser a quantidade total de CHO; • Método 1: Usar lista de equivalentes – um substituto de carboidratos corresponde a 15g de carboidratos contidos em um alimento; • Método 2: Usar lista de contagem em gramas de CHO- somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos; • Método1: simples, mas não tão preciso. • Método 2: para bom ajuste é necessário a pesagem dos alimentos. Preciso, mas trabalhoso. Qual o melhor método ? SBD 2009b
  22. 22. Exemplo * Considerando a distribuição de 60% de CHO nessa dieta , temos 1080 calorias para esse nutriente. Logo, 270g de CHO a serem distribuídos ao longo do dia. A partir da anamnese define-se a quantidade de carboidrato/refeição. Segue a distribuição do café da manhã no próximo slide * Considerando a distribuição de 60% de CHO nessa dieta , temos 1080 calorias para esse nutriente. Logo, 270g de CHO a serem distribuídos ao longo do dia. A partir da anamnese define-se a quantidade de carboidrato/refeição. Segue a distribuição do café da manhã no próximo slide Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como realizamos a contagem de carboidratos? Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como realizamos a contagem de carboidratos?
  23. 23. Exemplo de café da manhã: Métodos 1 e 2 Alimentos Lista de equivalentes - Substituição de Carboidrato (Cada equivalente corresponde a 15 gramas de CHO) Lista de contagem em gramas de Carboidratos (g) 1 copo (240 ml) de leite desnatado 1 12 1 pão de Francês 2 28 2 colheres de chá de margarina 0 0 ½ Mamão Papaia 1 11 1 xícara de café com adoçante 0 0 Total 4 51
  24. 24. Exemplo do café da manhã • No método 1 o total é de 60g. Relativos a 4 substituições x 15 • No método 2, o total é de 51g. • Esta variação não implica erros, mas deverá ser considerada na prescrição do tratamento. Sendo a monitoração primordial para o sucesso da terapia. • A partir das gramas de carboidrato estabelecidas por refeição, define-se a quantidade de insulina a ser aplicada.
  25. 25. Pacientes em terapia intensiva com múltiplas doses de insulina • É possível definir a quantidade de insulina rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição; • Algumas regras para estabelecer a razão carboidrato versus insulina: Adultos: 1UI de insulina rápida ou ultra- rápida cobre 15g ou uma substituição de CHO. Crianças e adolescentes: 1UI de insulina para 20-30g de CHO.
  26. 26. As tabelas de substituição e mais informações sobre a contagem de carboidratos podem ser consultadas no material abaixo: Esse material está disponível no “Aprofundando Conhecimentos: Prescrição de Dietas para DM” Acesse!
  27. 27. Terapia Nutricional na Diabetes Gestacional • As necessidades nutricionais durante a gestação e a lactação são similares para mulheres com ou sem DM. • Recomendação dos edulcorantes: São recomendados para gestantes acesulfame K, neotame, sacarina e sucralose. (Padilha et al, 2010)
  28. 28. Atualização: Evidência Científica na Terapia Nutricional do DM
  29. 29. Legenda • A: estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; • B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; • C: Relatos de casos = estudos não controlados; • D: Opinião desprovida de avaliação crítica baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais;SBD 2009
  30. 30. Orientação Nutricional Grau de Recomendação Incentivar o consumo de carboidratos presentes em hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite desnatado A Como para todas as pessoas o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado, mas não há razão para recomendar às pessoas com DM maior consumo de fibras A Adoçantes não nutritivos (sem calorias) são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão estabelecida pelo FDA A Ácido graxo saturado (presentes, principalmente, em alimentos de origem animal – carne, leite integral, banha, manteiga): atingir menos de 7% do total de calorias A O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM A SBD, 2009
  31. 31. Orientação Nutricional Grau de Recomendação Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com DM que não possuem deficiência desses nutrientes A Não se verificam evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia primária B Consumo de 2 ou mais porções de peixe por semana B Os ácidos graxos trans (presentes em biscoitos industrializados, margarinas, pratos congelados) devem ter seu consumo reduzido D A ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg D Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total D Limitar o consumo de sal: 6g por dia D As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares de outros indivíduos da mesma idade D SBD, 2009
  32. 32. Referências • MENDONÇA, CP; ANJOS, LA Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil. Cad Saude Publica v. 20. n. 2004 • Instituto brasileiro de GEIGRAFIA E ESTATÍSCA (IBGE). Ministério do planejamento, Orçamento Familiar e Gestão. Pesquisa de orçamento Familiar (POF) 2008/2009. Rio de Janeiro , 2010. Acessado em 20 de março de 2011. Disponível no site. • POPKIN B.M. What can public health nutritionists do to curb the epidemic of nutrition-related noncommunicable disease? Nutrition Review, v.67 (Suppi.1), 2009. • BRASIL, Ministério da Saúde. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito Telefônico-2009 (VIGITEL 2009). Brasília . 2010. 152p. • Siqueira AFA, Almeida-Pititto B, Ferreira SRG. Doença Cardiovascular no Diabetes Mellitus; análise dos fatores de risco clássicos e não clássicos e não-clássicos. Arq Bras Endocrino Metab , 2007; 51(2) 257-267. • Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo, 2009.
  33. 33. Referências • Laing SP, Swerdlow AJ, Siater SD, BURDEN AC, Morris A, Waugt NR, et at , Mortality from heart disease in a cohortof 23,000 patitents with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003; 46(6):760-5. • Carolina IDR, Molena-Fernandes CA, tasca RS, Marcon SS, Cuman RKN, Fatores de risco em pacientes mellitus tipo2. Rev, Latino-Am. Enfermagem 2008; 16(2):238-244. • Lusis Aj, Altie AD . Reue K. Metabolic syndrome: from epidemiology to systems biology, Nture reviews 2008, Volume9. • RICCARDI, G.: GIACCO, R.: RIVELLESE, A.A Dietary fat, inuslin sensitivity and the metabolic syndrome clinical Nutrition, v 23. n.4 2004. p 447- 456. • WILLET, WC, THE great fat Debate; total fat and hearth, American Dietetic Association, v.111, n.5, p.660-1,2011. • American Diabetes Associatiom. Nutrition recommendations and interventions for diabetes Association. A position statement of the american diet Association. Alexandria. Diabetes care. V.31 suppl 1.p s61-78. jan. 2008. • Pardilha PC, et al, Terapia nutricional na diabetes gestacional Rev. Nutr. Campinas, 23(1)-95-105, jan/feve.2010. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.210 p.
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