Oncogeriatria

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Aula Simposio UH Geriatria Enfermaria Março 2013

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Oncogeriatria

  1. 1. Avaliação Multidimensional ao paciente idoso com Câncer Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Disciplina de Geriatria e Gerontologia – DIGG Fernanda El Ghoz Leme R3 Geriatria Março - 2013
  2. 2. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com CâncerINTRODUÇÃO
  3. 3. Introdução• Desafio – alta incidência de câncer na população.• 60% dos cânceres diagnosticados - pacientes idosos.• 70% da mortalidade por câncer atinge pacientes acima dos 65 anos.• Necessidade de instrumentos de avaliação clínica para predizer tolerância ao tratamento e padronizar condutas.
  4. 4. Introdução• Fundamental não avaliar apenas a idade cronológica para a tomada de decisões.• Detectar problemas previamente desconhecidos ou subdiagnosticados que podem comprometer a segurança e eficácia do tratamento oncológico.• Considerar além da expectativa de vida: – Reservas funcionais – Suporte social – Decisão pessoal
  5. 5. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com CâncerAVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
  6. 6. Avaliação Geriátrica Ampla• OBJETIVOS – Identificar indivíduos vulneráveis com baixa sobrevida e capacidade funcional que poderiam não tolerar o tratamento oncológico. – Identificar fatores de risco (sociais e patológicos) reversíveis que, após intervenções adequadas, permitem que o paciente prossiga com o tratamento.
  7. 7. Avaliação Geriátrica AmplaParâmetro AvaliaçãoFuncionalidade ABVD (Katz) AIVD (Lawton)Comorbidades Número e Severidade Escala de Charlson CIRS – GCondições Socioeconômicas Habitação, renda, suporte familiar, possibilidade de cuidador, facilidade de transporte.Síndromes Geriátricas Demência Depressão Dellirium, quedas, osteoporose, maus- tratos, incontinência, tontura, alterações visuais e auditivas, distúrbios do sono.Avaliação Nutricional MANPolifarmácia Número/Adequação/Interações medicamentosas
  8. 8. Avaliação Geriátrica Ampla• EVIDÊNCIAS: – Detecção de problemas geriátricos – Valor prognóstico das variáveis geriátricas – Impacto da AGA no paciente oncológico
  9. 9. Avaliação Geriátrica Ampla• VALOR PROGNÓSTICO DAS VARIÁVEIS GERIÁTRICAS – Status funcional • Sobrevida • Toxicidade à quimioterapia • Morbi-mortalidade pós-operatória – Múltiplas comorbidades • Sobrevida • Efeito difere para os diferentes tipos de cânceres
  10. 10. Avaliação Geriátrica Ampla• IMPACTO DA AGA NO PACIENTE ONCOLÓGICO – Mudança significativa na decisão terapêutica – Redução de custos com exames e hospitalizações – Maior detecção precoce de comorbidades não diagnosticadas – Melhor qualidade do atendimento
  11. 11. Funcionalidade• Karnofsky• ECOG-PS• Escala de Katz – ABVD - cuidar de si próprio.• Escala de Lawton – AIVD - autonomia para gerir sua vida.
  12. 12. FuncionalidadeEscala de Karnofsky100% Sem sinais ou queixas; sem evidência de doença.90% Mínimos sinais e sintomas; capaz de realizar suas atividades com esforço.80% Sinais e sintomas maiores; realiza suas atividades com esforço.70% Cuida de si mesmo mas não é capaz de trabalhar.60% Necessita de assistência ocasional; não é capaz de trabalhar.50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.40% Necessita de cuidados médicos especiais.30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.20% Muito doente, necessita de suporte.10% Moribundo, morte iminente.
  13. 13. FuncionalidadeECOG –PS (Eastern Cooperative Oncology Gruoup Performance Status Scale)0 Atividade normal.1 Sintomas de doença, mas deambula e realiza suas atividades normalmente.2 Fora do leito mais de 50% do tempo.3 No leito mais de 50% do tempo, carente de cuidados intensivos.4 Restrito ao leito.
  14. 14. FuncionalidadeEscala de Lawton – AIVD 3 (sem ajuda) 2 (parcial) 1 (não faz)Usar o telefoneIr a um lugar distanteFazer comprasPreparar as próprias refeiçõesTrabalhos domésticosTrabalhos manuais e reparos na casaLavar e passar roupasManuseio de medicaçõesCuidar das finanças
  15. 15. FuncionalidadeABVD – Escala de Katz Sim NãoBanho: não recebe ajuda ou somente recebe para parte do corpo 1 0Vestir-se: veste-se sem ajuda (exceção – amarrar sapatos) 1 0Higiene pessoal: vai ao banheiro, usa-o, veste-se e retorna sem 1 0ajuda.Transferência: deita-se, senta-se e levanta-se sem ajuda (exceto 1 0por andador ou bengala).Continência: controla completamente urina e fezes 1 0Alimentação: come sem ajuda 1 06 – totalmente independente; 4 – dependência parcial; 2 – dependência importante.
  16. 16. Função CognitivaLimitações da função cognitiva> dependência> decisãoterapêutica.• MEEM de Fostein – rastreio• GDS de Yesavage
  17. 17. Comorbidades• Comorbidades e medicações podem alterar a eficácia e a tolerância ao tratamento oncológico.• O tratamento oncológico pode: – Trazer impacto na funcionalidade e piora das comorbidades prévias. – Ser arriscado devido à severidade das comorbidades – Não impactar na expectativa de vida em razões dos riscos de morte inerentes às comorbidades.• Maior o nível de comorbidade > pior a sobrevida.• Impacto na qualidade de vida e funcionalidade.
  18. 18. Comorbidades• Comorbidades que mais comprometem os pacientes idosos com Câncer: – Cardiopatia – Enfisema – Doença renal crônica – DM insulinodependênte – História prévia de Câncer.
  19. 19. Comorbidades• Tendência: quanto mais comorbidades > tratamentos menos agressivos.• Normalmente a literatura exclui pacientes com múltiplas comorbidades dos estudos de eficácia do tratamento oncológico.• Solução: Ensaios clínicos que estratifiquem os pacientes por níveis de comorbidades
  20. 20. ComorbidadesCIRS – G – Cumulative Illness Rating Scale – GeriatricNível de Gravidade0 – nenhum problema1 – Problema atual leve ou significativo no passado2 – Prejuízo moderado – requer terapia de primeira linha3 – Prejuízo severo ou constantemente significativo/problemas crônicos incontroláveis4 – Prejuízo extremamente severo/requer tratamento imediato/falência Avaliaçãoorgânica/prejuízo funcional severo. Número total de categoriasCardiorrespiratório __ Cardíaco registradas ____ __ Vascular __ Hematológico Escore total ____ __ Respiratório Índice de gravidade (escore __ Olhos/Ouvidos/Nariz/Laringe total/número de categoriasGastrointestinal __ TGI superior registradas) ____ __ TGI inferior Número de categorias com __ Hepático Nível 3 ____Genitourinário __ Renal Nível 4 ____ __ Trato GenitourinárioMusculoesquelético/tegumento __ Músculos/Ossos/PeleNeuropsiquiátrico __ Neurológico __ PsiquiátricoGeral __ Endócrino/Metabólico/Mamas
  21. 21. ComorbidadesEscala de Comorbidade de Charlson Avaliação Escore total ____Número e Severidade das comorbidadesRisco de morte em 1 ano6 AIDS 1 Doença cerebrovascular6 Tumor sólido metastático 1 Doença pulmonar crônica3 Doença hepática moderada a 1 Insuficiência cardíaca congestivasevera2 Diabetes com complicação 1 Demência2 Hemiplegia 1 Diabetes2 Malignidade 1 Doença hepática leve2 Doença renal moderada a severa 1 Infarto do miocárdio2 Leucemia 1 Doença ulcerosa péptica2 Linfoma 1 Doença vascular periférica 1 Doença do tecido conjuntivo• Quanto mais elevado o índice maior a probilidade de abandono da quimioterapia.
  22. 22. Avaliação Nutricional• Estado nutricional inadequado – preditor independente de sobrevida e dependência funcional.• Perda não intencional de peso – queixa frequente.• MAN – Detecta risco elevado de desnutrição quando IMC e albumina ainda normais – permite intervenção precoce. – Medidas antropométricas, informações dietéticas, avaliação global e autoavaliação.
  23. 23. Prescrição• Polifarmácia• Reavaliar adequação das medicações• Interações medicamentosas
  24. 24. Risco Social• O idoso se sente satisfeito e pode contar com os familiares para ajudá-lo a resolver seus problemas?• O idoso participa da vida familiar e oferece apoio quando os membros tem problemas?• Há conflitos entre as gerações?• As opiniões do idoso são acatadas e respeitadas?• O idoso respeita e aceita as opiniões dos familiares?• O idoso participa da vida comunitária?• O idoso tem amigos e pode contar com eles?• O idoso apóia seus amigos quando eles tem problemas?
  25. 25. Espiritualidade• Abordar as crenças religiosas e existencias é fundamental para avaliar integralmente o paciente e direcionar as decisões do seu tratamento.• Finitude
  26. 26. Síndromes Geriátricas60% dos pacientes com diagnóstico de Câncer• Quedas• Depressão• Demência• Dellirium
  27. 27. Quedas• Idosos com câncer apresentam vários FATORES DE RISCO: – Idade – Declínio funcional – Déficit neurológico – Polifarmácia – Medicações específicas (opióides, benzodiazepínicos, antidepressivos, neurolépticos) – Descondicionamento físico – Quimioterápicos neurotóxicos ( Vincristina, vimblastina, ifosfamida, cisplatina, citarabina, ciclofosfamida, fluoracil) – Alterações de equilíbrio e marcha
  28. 28. Depressão• Diagnóstico difícil no idoso• Confusão entre o que são os sintomas depressivos e o que são efeitos colaterais do tratamento oncológico – Perda de peso – Alterações do sono – Fadiga – Diminuição da concentração – Lentidão psicomotora – Sintomas de menor valia ou culpa – Pensamento de morte ou suicídio
  29. 29. Depressão• Fatores de Risco para Depressão no paciente com Câncer: – Perda do cônjuge – Incapacidade funcional – Suporte emocional inadequado – Dor não controlada – Condição física debilitada – Doença avançada – História prévia de depressão – Outras perdas ou estresses – História familiar de depressão ou suicídio – Medicações: corticóides, interferon, interleucina-2, barbitúricos, benzodiazepínicos, quimioterápicos – Radioterapia cerebral
  30. 30. Depressão• Causas de depressão no paciente oncológico: – Hipercalcemia – Distúrbios hidroeletrolíticos – Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico – Hipotireoidismo – Insuficiência adrenal – Síndromes paraneoplásicas
  31. 31. Depressão• MANEJO – Psicoterapia de suporte e técnicas cognitivo- comportamentais – Antidepressivos – escolha baseada em controle de sintomas físicos e do perfil de efeitos colaterais. – Psicoestimulantes (metilfenidato) – adjuvante – efeito mais rápido. • Podem ser utilizados no início do tratamento, enquanto o antidepressivo ainda não fez o efeito. • Mais úteis para pacientes com doença avançada e lentidão psicomotora grave, anedonia e apatia importantes.
  32. 32. Demência• Menor probabilidade de diagnóstico precoce do CA.• Menor sobrevida após diagnóstico de CA de mama, cólon e próstata.• Maior mortalidade em 6 meses (tanto pelo câncer e principalmente por causas não relacionadas).• Principal causa de morte em demência avançada – Pneumonia• Principal causa de morte em demência leve a moderada – cardiopatias e acidente vascular encefálicoAVALIAR SE RASTREIO E TRATAMENTO TRARÁ REAL BENEFÍCIO!
  33. 33. Dellirium• Sintomas podem ser confundidos com ansiedade, psicose, raiva e depressão.• Considerar em pacientes com início agudo de agitação, alteração cognitiva, diminuição da atenção ou flutuação do nível de consciência.• Principais fatores de risco: Idade avançada, déficit cognitivo e severidade das comorbidades.
  34. 34. Dellirium• CAUSAS:• Efeitos diretos do CA no SNC• Efeitos indiretos da doença e seu tratamento: – Medicações – Distúrbios Hidroeletrolíticos – Sd paraneoplásicas – Falência de um sistema ou órgão vital – Infecção – Complicações vasculares• Comum em pacientes com CA avançado: – 25% dos internados – 85% dos CAs terminais.
  35. 35. Parâmetro AvaliaçãoFuncionalidade ABVD (Katz)/AIVD (Lawton)Comorbidades Número e Severidade/Escala de Charlson/CIRS – GCondições Socioeconômicas Habitação, renda, suporte familiar, possibilidade de cuidador, facilidade de transporte.Síndromes Geriátricas Demência, Depressão, Dellirium, quedas, osteoporose, maus-tratos, incontinência, tontura, alterações visuais e auditivas, distúrbios do sono.Avaliação Nutricional MANPolifarmácia Número/Adequação/Interações medicamentosas Comorbidades Funcionalidade Saudável Vulnerável Frágil Totalmente Parcial Totalmente Independente dependente Melhora com intervenção geriátrica? Avaliar: Expectativa de vida e Contraindicação ou alto risco de prejuízo e sim Controle de sintomas sim riscos versus benefícios do Passível de intervenção? toxicicidade com o tratamento Compensação Clínica tratamento Adequação das medicações Sem Benefício Suporte Clínico e Social Reavaliação Seguir Benefício Não Tratamento Não avaliação Cuidados clínico e para indicar Paliativos controle de tratamento Tratamento Quimioterápico ou sintomas Tratamento paliativo Radioterápico INDIVIDUALIZAR!
  36. 36. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com CâncerPARTICULARIDADES DO TRATAMENTOONCOLÓGICO EM PACIENTES IDOSOS
  37. 37. Pré-operatório• Avaliação pré-operatória em pacientes idosos com Câncer: – Objetivo de predizer o risco cirúrgico nesse grupo • Fragilidade • Capacidade funcional • Capacidade congitiva e mental • Além dos riscos cirúrgicos já avaliados na avaliação clínica geral ( Cardíaco, Renal, Pulmonar, etc.)
  38. 38. Quimioterapia• Faltam ensaios clínicos que incluam idosos com comorbidades. – Errônea interpretação dos efeitos colaterais – Limita a extrapolação dos resultados• Idosos saudáveis x Idosos frágeis• Adjuvância: Qual o real impacto na sobrevida? – Regra geral – oferecer o tratamento padrão nos idosos saudáveis com expectativa de vida maior do que 5 anos.
  39. 39. Quimioterapia• Altos níveis de toxicidade do tratamento – Reservas renais e hepáticas diminuídas – ajustes de doses. – Comprometimento tumoral do fígado – Modificações na farmacodinâmica da droga devido ao menor volume de água corporal total. – Cardiopatia ou hipertensão prévias aumentam o risco de toxicidade cardíaca pelos antracíclicos. – Idosos tem maior incidência de neutropenia –aumento de infeccções, hospitalizações e mortalidade
  40. 40. Quimioterapia• Terapia hormonal – Cuidar com interações medicamentosas. – Cuidar com eventos tromboembólicos.• Quimioterapia paliativa – Sempre que possível optar pelo medicamento de perfil de sensibillidade menos mórbido.
  41. 41. Radioterapia• 30% dos pacientes em centros de radioterapia são idosos• Idade avançada é critério de exclusão nos estudos que verificam a eficácia do tratamento• Portadores de Doença de Parkinson ou Demência podem ter dificuldade em manter-se na mesma posição por longos períodos• Acredita-se que com o envelhecimento há uma redução da perfusão tecidual sensibilizando as células à radioterapia.• Identificação de 1 ou mais comorbidades relacionou-se a menor tolerância ao tratamento.
  42. 42. Conclusão• A AGA difere da avaliação clínica geral por enfatizar a capacidade e a reserva funcional.• Idade cronológica deixa de ser contraindicação ao tratamento.• Fundamental avaliar e detectar, através da AGA, problemas previamente desconhecidos que podem comprometer a segurança e a eficácia do tratamento.• Identificação de pacientes com possibilidades reais de cura.• Identificação de pacientes com doença mais avançada que se beneficiariam de menores doses de quimioterápicos.• Necessidade de estudos futuros com maior representação dos idosos.
  43. 43. Referência• Del Giglio A, Kaliks R, Karnakis T, Jacob-Filho W. Oncogeriatria – Uma abordagem multidisciplinar. Editora Manole, 2012.
  44. 44. Obrigada!!!

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