A paciente deu entrada no hospital com queixa de vômitos com sangue. Foi diagnosticada com cirrose hepática e varizes esofágicas. Apresentou complicações como infecção urinária, desidratação e encefalopatia hepática. Seu quadro clínico piorou com ascite, anemia e alterações renais durante a internação.

1. Apresentação de Caso Clínico
André Pereira
Guilherme Melo
Hélio Aguiar
Isabel Santos
João Carlos Menezes
Kélcio Polon
Leonardo Bax
Maiara Freire
Marcela Araújo
Meire Sandrine
Priscilla Sayuri Professor Klécius Aguiar

2. Apresentando o caso...

3. Anamnese

4. Identificação
 A.M.S.J, 51 anos, sexo feminino, parda, casada, do lar, natural de São Paulo e
residente na zona rural de Dom Basílio, acompanhada da filha.
Informações relatadas pela paciente

5. Queixa Principal
 Paciente foi internada com queixa de vômitos com sangue vivo.
Informações relatadas pela paciente

6. História da Moléstia Atual
 No dia 13/04/16 a paciente foi internada em Dom Basílio devido a uma
forte astenia associada com câimbras em MMII que a fizeram cair. Durante
essa internação, apresentou 2 episódios de hematêmese; fazendo com que
no dia 14/04/16 fosse encaminhada para Livramento onde realizou USG
que detectou ascite e início de cirrose.
Informações relatadas pela paciente

7. História da Moléstia Atual
 Ainda no dia 14/04/16 a paciente foi encaminhada para o HGVC, onde
identificou-se hemorragia digestiva alta. Sendo assim, realizada EDA que
identificou varizes esofagianas de médio e grosso calibre.
Informações relatadas pela paciente

8. História Patológica Pregressa
 Hipertensão Arterial Sistêmica
 Tabagista e etilista crônica (sic)
Informações relatadas pela paciente

9. História Familiar
 Pai falecido: CA de pulmão
 Mãe falecida: Não soube relatar a causa, mas apresentava HAS e DM
Informações relatadas pela paciente

10. Interrogatório Sintomatológico
 Geral: Perda ponderal de 20kg em 2 meses
 Cabeça e Pescoço: Aumento esporádico de temperatura em região frontal
com rinorreia hialina e zumbidos em ambos os ouvidos
 Ap.respiratório: Dispneia aos pequenos esforços
 Ap.cardíaco: Arritmia esporádica, mesmo em repouso
 TGI: Sensação de bolo na garganta e pirose após se alimentar pela noite
 Ap.locomotor: Dor, ardência e prurido em mão esquerda e dor e parestesia
em MMII
Informações relatadas pela paciente

11. Evolução

12.  Conduta
Propranolol, omeprazol, dipirona, plasil, furosemida, aldactone terlipressina
14/04
Informações colhidas em prontuário

13.  EDA
Varizes esofagianas de grosso calibre
Varizes de fornix-GOV-1
Ligadura elástica de varizes esofagianas
15/04
Informações colhidas em prontuário

14. 15/04
Série vermelha/plaquetas
15/04
Valores Referência
Eritrócitos 2,6 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 8,9 12 – 16g/dL
Hematócrito 27,7 35 – 46 %
VCM 106,5 80 – 100 u3
HCM 34,2 26 – 34 uug
RDW 16,2 11 – 15 %
Plaquetas 62310 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário

15. 15/04
Série branca/PCR
15/04
Valores
Referência
Leucócitos 9226 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 88 43 – 80%
Bastonetes 5 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário

16. 15/04
Perfil renal/eletrolítico
15/04
Valores Referência
Sódio 133,5 136 – 145 mEq/L
Potássio 3,5 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,4 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia - 17 – 43 mg/dL
Informações colhidas em prontuário

17.  Conduta
 SF 0,9% (1L)
 Terlipressina, tramal, aldactone, omeprazol, buscopan composto, plasil,
dipirona, captopril, insulina conforme glicemia, glicose se glicemia
<70mg/dL
 16/04 – dieta hipossódica
15/04 e 16/04
Informações colhidas em prontuário

18.  Admissão na clínica médica
 Exame físico
 Ictérica (2+/4+), PA – 140/60, FC – 112bpm, FR – 25ipm, Tax – 38,4ºC,
Peso – 47,5Kg
 Abdome – globoso (panículo adiposo e liquido ascítico), flácido,
hepatoesplenomegalia, indolor à palpação
 TGP/ALT – 55,4 U/L (<31)
18/04
Informações colhidas em prontuário

19. 18/04
Série vermelha/plaquetas
18/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,7 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 12,8 12 – 16g/dL
Hematócrito 37 35 – 46 %
VCM 100 80 – 100 u3
HCM 34,6 26 – 34 uug
RDW 16,9 11 – 15 %
Plaquetas 64710 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário

20. 18/04
Série branca/PCR
18/04
Valores
Referência
Leucócitos 12640 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 85 43 – 80%
Bastonetes 6 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário

21.  Conduta
 Manteve-se tratamento para prevenção de varizes esofagianas
 Prescrito cateter vesical, carvedilol e lactulose
18/04
Informações colhidas em prontuário

22.  Filha relata episódios de desorientação espacial
 Exame físico
 PA – 105/65, FC – 100bpm, FR – 14ipm, Tax – 37ºC, Peso – 47,2Kg
 Flapping em MMSS sem alteração de marcha ou equilíbrio
19/04
Informações colhidas em prontuário

23.  Conduta
 Acréscimo de citoneurin à prescrição anterior
19/04
Informações colhidas em prontuário

24.  Queixa de evacuação amolecida e amarelada, além de “empachamento”
pós-prandial
 Exame físico
 Dislálica
 PA – 90/60, FC – 80 bpm, FR – 16ipm, Tax – 36,4ºC, Peso – 47,2Kg
 Abdome batráquio, flácido, indolor à palpação, hepatomegalia
20/04
Informações colhidas em prontuário

25.  Conduta
 Solicitação de hemograma, PCR, ureia, creatinina, paracentese
diagnóstica. (PBE [?], ITU [?])
 Receituário: Citoneurin, lactulose, propranolol e aldactone
20/04
Informações colhidas em prontuário

26.  Mantida queixa de diarreia
 Relatada diminuição da icterícia (+/4+)
 Aguardando resultados
 Reduziu-se dose de lactulose
21/04
Informações colhidas em prontuário

27.  Exame físico
 PA – 100/60, FC – 70bpm, FR – 20 ipm, Tax – 39ºC
 Sumário de urina
Traços de proteínas, hemoglobina (+++), bilirrubina (++), urobilinogênio
(++), nitrito positivo, piócitos 30 p/ campo, hemácias 12 p/ campo, flora
bacteriana aumentada e células de descamação numerosas
22/04
Informações colhidas em prontuário

28. 22/04
Série vermelha/plaquetas
22/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,9 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 11 12 – 16g/dL
Hematócrito 34,6 35 – 46 %
VCM 88,7 80 – 100 u3
HCM 28,2 26 – 34 uug
RDW 16,6 11 – 15 %
Plaquetas 496100 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário

29. 22/04
Série branca/PCR
22/04
Valores
Referência
Leucócitos 10970 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 69 43 – 80%
Bastonetes 15 0 – 5%
PCR 141,1 <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário

30. 22/04
Perfil renal/eletrolítico
22/04
Valores Referência
Sódio 134,1 136 – 145 mEq/L
Potássio 3,1 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 48 17 – 43 mg/dL
Informações colhidas em prontuário

31.  Conduta
 Retirou-se a lactulose
22/04
Informações colhidas em prontuário

32.  Exame físico
 PA – 110/60, FC – 64 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 48,1Kg
 Abdome tenso
 Conduta
Prescrito ceftriaxone e luftal
Solicitado urocultura
23/04
Informações colhidas em prontuário

33.  Exame físico
 PA – 80/60, FC – 70 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 47,4Kg
 Conduta
Retirou-se espironolactona, e acrescentou-se albumina e ác. fólico
24/04
Informações colhidas em prontuário

34.  Queixa de diarreia aquosa e desconforto em hipogástrio
 Exame físico
 PA – 80/60, FC – 75 bpm, FR – 22 ipm, Peso – 48,1Kg
25/04
Informações colhidas em prontuário

35. 25/04
Série vermelha/plaquetas
25/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,5 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 12,3 12 – 16g/dL
Hematócrito 36,3 35 – 46 %
VCM 103,7 80 – 100 u3
HCM 35,1 26 – 34 uug
RDW 16,9 11 – 15 %
Plaquetas 205000 150mil – 450mil
Informações colhidas em prontuário

36. 25/04
Série branca/PCR
25/04
Valores
Referência
Leucócitos 29140 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 71 43 – 80%
Bastonetes 22 0 – 5%
PCR - <06 mg/L
Informações colhidas em prontuário

37. 25/04
Perfil renal/eletrolítico
25/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 2,5 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 122 17 – 43 mg/dL
Informações colhidas em prontuário

38.  Conduta
 Redução da dose de propranolol e restrição hídrica
 Prescrito citoneurin, ác. fólico, propranolol, ceftriaxone e albumina
humana
25/04
Informações colhidas em prontuário

39.  Exame físico
 PA – 85/60, FC – 72 bpm, FR – 16 ipm, Peso – 48,8 Kg
 Abdome globoso (panículo adiposo + ascite), circulação colateral do tipo porta-
cava superior, telangiectasia e hepatoesplenomegalia
 Flapping em exame neurológico
 Sumário de urina
 Proteínas (++), hemoglobina (+), bilirrubina ausente, urobilinogênio normal, nitrito
negativo, piócitos 35 p/ campo, hemácias 8 p/ campo, flora bacteriana aumentada,
células de descamação numerosas
 USG abdome
 Ascite volumosa e lama biliar
26/04

40. 26/04
Série vermelha/plaquetas
26/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,8 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,8 12 – 16g/dL
Hematócrito 34,1 35 – 46 %
VCM 89,7 80 – 100 u3
HCM 28,4 26 – 34 uug
RDW 19,3 11 – 15 %
Plaquetas 240200 150mil – 450mil

41. 26/04
Série branca/PCR
26/04
Valores
Referência
Leucócitos 7646 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 63,3 43 – 80%
Bastonetes 0 0 – 5%
PCR 28,26 <06 mg/L

42. 26/04
Perfil renal/eletrolítico
26/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1,4 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 27 17 – 43 mg/dL

43.  Conduta
 Retirou-se betabloqueador
 Realizada paracentese diagnóstica
26/04

44.  Paciente referiu episódios de diarreia
 Exame físico
 PA – 85/65, FC – 68 bpm, FR – 24 ipm, Tax – 36,4ºC, Peso – 48,1Kg
 Abdome doloroso à palpação
27/04

45.  Paciente referiu prurido em epigástrio
 Exame físico
 PA – 100/60, FC – 80 bpm, FR – 16 ipm, Tax – 36,9ºC
 Abdome tenso, presença de telangiectasia, circulação colateral do tipo
porta e timpanismo em mesogástrio
 Realizada nova EDA ainda demonstrando varizes de grosso calibre e nova
LEVE
 Urocultura com amostra contaminada
28/04

46.  Queixa de fezes liquidas e hematoquezia
 Exame físico
 PA – 98/60, FC – 84 bpm, FR – 22 ipm, Tax – 37,1ºC, Peso – 48,8Kg
 Abdome globoso e tenso, com piparote positivo e circulação colateral
do tipo cava superior
 Exame neurológico descrito como insight pobre
 Suspeita de diarreia induzida por antibiótico
 Cultura sem crescimento bacteriano aeróbico significativo
29/04

47. 29/04
Série vermelha/plaquetas
29/04
Valores Referência
Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 11 12 – 16g/dL
Hematócrito 32,9 35 – 46 %
VCM 99,4 80 – 100 u3
HCM 33,2 26 – 34 uug
RDW 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 239000 150mil – 450mil

48. 29/04
Série branca/PCR
29/04
Valores
Referência
Leucócitos 30800 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 85 43 – 80%
Bastonetes 10 0 – 5%
PCR 139 <06 mg/L

49. 29/04
Perfil renal/eletrolítico
29/04
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,8 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 74 17 – 43 mg/dL

50.  Conduta
 Manteve-se citoneurin, ác. fólico, ceftriaxone
 Reintroduziu-se espironolactona reduzindo a dosagem de 100mg para
25 mg
 Prescreveu-se furosemida e metronidazol aumentando a dose de 250mg
para 400mg
29/04

51.  Análise do liquido ascítico
 Aspecto turvo
 Ausência de coágulos
 Glicose – 73 mg/dL
 LDH – 158 u/L
 Amilase – 24,15 u/L
 Leucócitos – 1800p/mm³
 Polimorfonucleares (PMN) – 60%
 Mononucleares – 40%
30/04

52.  Paracentese de alivio – 3,2L
 Exame físico
 PA – 90/60, FC – 95 bpm, FR – 20 ipm, Peso – 46,3Kg
 Ruídos adventícios à ausculta do tórax
 Ruídos hidroaéreos diminuídos com abdome indolor à palpação
01/05

53. 01/05
Série vermelha/plaquetas
01/05
Valores Referência
Eritrócitos 3,1 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,2 12 – 16g/dL
Hematócrito 30,7 35 – 46 %
VCM 100 80 – 100 u3
HCM 33,2 26 – 34 uug
RDW 18,7 11 – 15 %
Plaquetas 232000 150mil – 450mil

54. 01/05
Série branca/PCR
01/05
Valores
Referência
Leucócitos 25800 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 87 43 – 80%
Bastonetes 8 0 – 5%
PCR 117,3 <06 mg/L

55. 01/05
Perfil renal/eletrolítico
01/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 73 17 – 43 mg/dL

56. 01/05
 Conduta
 A saber – citoneurin, ác. fólico, metronidazol, tazocin
4,5mg*

57.  Sem queixas
 Exame físico
 PA – 99/60, FC – 92 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 37ºC, Peso – 45,6Kg
 MVBD levemente reduzido em HTE, s/ RA
 Abdome flácido, indolor à palpação
 Conduta mantida
 Registro de urocultura sem crescimento de anaeróbios significativo
02/05

58.  Relato de diarreia sem sangue
 Exame físico
 PA – 110/60, FC – 85 bpm, FR – 25 ipm, Tax – 36,5ºC, Peso – 46,7Kg
 MVBD com redução em HTD
 Bulhas rítmicas com hiperfonese em foco aórtico, em 2T, sem sopro
 Abdome batráquio, flácido, com circulação colateral tipo cava superior,
telangiectasia e hepatomegalia
03/05

59.  Análise de liquido ascítico
 Aspecto límpido
 Ausência de coagulação
 Glicose - 93 mg/dL
 LDH – 180 UI/L
 Amilase – 11,57 UI/L
 Leucócitos – 550 p/mm³
 PMN – 9%
 Mononucleares – 91%
03/05

60. 04/05
Perfil renal/eletrolítico
04/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 65 17 – 43 mg/dL

61.  Exame físico
 PA – 90/60, FC – 70 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 49Kg
 MVBD com redução em HTD comparado ao HTE
 Abdome globoso, tenso, com circulação colateral tipo cava inferior e
hepatomegalia
 Conduta
Reintrodução da espironolactona
06/05

62. 09/05
Série vermelha/plaquetas
09/05
Valores Referência
Eritrócitos 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 10,9 12 – 16g/dL
Hematócrito 33,5 35 – 46 %
VCM 102,1 80 – 100 u3
HCM 33,2 26 – 34 uug
RDW 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 216000 150mil – 450mil

63. 09/05
Série branca/PCR
09/05
Valores
Referência
Leucócitos 15600 4mil – 10mil/mm3
Neutrófilos 65 43 – 80%
Bastonetes 3 0 – 5%
PCR - <06 mg/L

64. 09/05
Perfil renal/eletrolítico
09/05
Valores Referência
Sódio - 136 – 145 mEq/L
Potássio - 3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina 1,7 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 95 17 – 43 mg/dL

65.  Evolução sem queixas, bem como ausência de hematêmese na internação
 Exame físico
 FC – 88 bpm, FR – 24 ipm, Peso – 51,5Kg, manutenção da icterícia (+/4)
 MV diminuídos em base com RA
 Abdome globoso, tenso, circulação colateral tipo porta, ascite volumosa
 Extremidades com edema em MMII (3+/4), simétrico
12/05

66. 12/05
Perfil renal/eletrolítico
12/05
Valores Referência
Sódio
-
136 – 145 mEq/L
Potássio
-
3,5 – 5,1 mEq/L
Creatinina
1,5
0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia 92 17 – 43 mg/dL

67. 12/05
 Conduta
 Tazocin 2,25mg
 Avaliar alta hospitalar após ATB
 Orientada a procurar atendimento psiquiátrico no CAPES-AD

68. 14/05
 Data de nossa visita.
 Exame físico
 PA – 130/70, FC – 82 bpm, FR – 21 ipm, icterícia (+/4), sem linfonodos
palpáveis
 Ausculta cardíaca com desdobramento de B2 em foco pulmonar
 Abdome globoso, distendido às custas de liquido ascítico, RHA
abafados, piparote positivo, indolor à palpação
 Eritema em MSE por compressão de curativo e edema em MMII com
cacife positivo

69. 15/05
 Alta

70. Resumindo...

71. Evolução – Série Vermelha
Série
vermelha/plaquetas
Valores
Referência
15/04 18/04 22/04 25/04 26/04 29/04 01/05 09/05
Eritrócitos 2,6 3,7 3,9 3,5 3,8 3,3 3,1 3,3 4 – 5,2 mi/mm3
Hemoglobina 8,9 12,8 11 12,3 10,8 11 10,2 10,9 12 – 16g/dL
Hematócrito 27,7 37 34,6 36,3 34,1 32,9 30,7 33,5 35 – 46 %
VCM 106,5 100 88,7 103,7 89,7 99,4 100 102,1 80 – 100 u3
HCM 34,2 34,6 28,2 35,1 28,4 33,2 33,2 33,2 26 – 34 uug
RDW 16,2 16,9 16,6 16,9 19,3 18,5 18,7 18,5 11 – 15 %
Plaquetas 62310 64710 496100 205000 240200 239000 232000 216000
150mil –
450mil

72. Evolução – Série Branca/PCR
Série
branca/PCR
Valores
Referência
15/04 18/04 22/04 25/04 26/04 29/04 01/05 09/05
Leucócitos 9226 12640 10970 29140 7646 30800 25800 15600
4mil –
10mil/mm3
Neutrófilos 88 85 69 71 63,3 85 87 65 43 – 80%
Bastonetes 5 6 15 22 0 10 8 3 0 – 5%
PCR - - 141,1 - 28,26 139 117,3 - <06 mg/L

73. Evolução – Dados
Vitais/Antropométricos
Dados
vitais/antropométricos
Valores
Referência
18/04 19/04 20/04 22/04 23/04 24/04 25/04 26/04 27/04
PA 140/60 105/65 90/60 100/60 110/60 80/60 80/60 85/60 85/65 120/80
FC 112 100 80 70 64 70 75 72 68 60-100bpm
FR 25 14 16 20 20 20 22 16 24 16- 20 ipm
Tax 38,4 37 36,4 39 - - - - 36,4 36,5 – 37ºC
Peso 47,5Kg 47,2Kg 47,2Kg - 48,1Kg 47,4Kg 48,1Kg 48,8Kg 48,1Kg -

74. Dados vitais/antropométricos
Valores
Referência
28/04 29/04 01/05 02/05 03/05 06/05 12/05 14/05
PA 100/60 98/60 90/60 99/60 110/60 90/60 - 130/70 120/80
FC 80 84 95 92 85 70 88 82 60 – 100 bpm
FR 16 22 20 25 25 24 24 21 16 – 20 ipm
Tax 36,9 37,1 - 37 36,5 - - - 36,5 – 37ºC
Peso - 48,8Kg 46,3Kg 45,6Kg 46,7Kg 49Kg 51,5Kg - -
Evolução – Dados
Vitais/Antropométricos

75. Evolução – Perfil Renal/
Eletrolítico
Perfil
renal/eletrolítico
Valores
Referência
15/04 22/04 25/04 26/04 29/04 01/05 04/05 09/05 12/05
Sódio 133,5 134,1 - - - - - - - 136-145mEq/L
Potássio 3,5 3,1 - - - - - - - 3,5 – 5,1mEq/L
Creatinina 0,4 0,6 2,5 1,4 0,8 1 0,6 1,7 1,5 0,6 – 1,1 mg/dL
Ureia - 48 122 27 74 73 65 95 92 17 – 43 mg/dL

76. Cirrose

77. ► O que é Cirrose Hepática? Processo patológico irreversível do parênquima
hepático caracterizado por :
 Fibrose
 Nódulos de regeneração
Introdução

78. Anatomia

79. Histologia do Fígado
Sinusóides
Circulação porta e sistêmica
Veia Centro Lobular

80. ► Sinusóides: fenestrados e desprovidos de membrana basal
► Células estreladas: quiescentes localizadas no espaço de Disse
Histologia do Fígado

81. Etiologia
► Álcool
► Toxina hepática
► Ingesta de etanol > 60 a 80 g/dia para homens
► 20 g/dia para mulheres por um tempo de uso maior que dez anos
► Esteatose hepática - hepatite alcoólica ou cirrose

82. Etiologia
► Hepatites virais
► Hepatite B (HBV)
► Hepatite C (HCV)
► Hepatite B + D

83. Etiologia
Alcoolismo crônico e as hepatites virais crônicas estão entre as principais
etiologias da cirrose.

84. Etiologia
► Doença de Wilson
► É doença crônica autossômica recessiva
► Mutação no gene ATP7B
► Acúmulo do cobre fígado e cérebro.
lesão hepatocelular, fibrose e cirrose.

85. Etiologia
► Hemocromatose genética
► Doença autossômica recessiva
► Mutação no gene HFE
► Níveis sistêmicos elevados do ferro por absorção intestinal excessiva,
levando ao acúmulo hepático do metal

86. Etiologia
► Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)
► Etiologia desconhecida
► Associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e hiperlipidemia
► Presença no fígado de esteatose
► Consumo de álcool 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres

87. Etiologia
► Drogas
► Isoniazida
► Nitrofurantoina
► Amiodarona
► Metotrexato
► Clorpromazina
► Diclofenaco

88. Etiologia
► Hepatite autoimune
► Doença hepática crônica
► Intolerância imune aos antígenos hepáticos
► Auto anticorpos circulantes
► Hipergamaglobulinemia
► Atinge mais mulheres
► Maioria progride para cirrose

89. Etiologia
► Colestase crônica
► Cirrose biliar primária (CBP)
► Colangite esclerosante primária (CEP)
► Cirrose e hipertensão porta
► Destruição de ductos biliares com colestase crônica

90. Etiologia
► Doença vascular hepática
► Obstrução da saída do fluxo sanguíneo hepático
► Congestão sinusoidal
► Necrose centro lobular e fibrose
► SBC (Síndrome de Budd-Chiari)

91. Fisiopatologia
 Ativação de células estreladas hepáticas Formação de miofibroblastos
Toxinas Perturbação da MECCitocinas e Quimiocinas
Células de Kupffer
Células Endoteliais
Hepatócitos
Células Epiteliais do Ducto Biliar
Inflamação
Crônica

92. Fisiopatologia

93. Fisiopatologia
 Regeneração dos hepatócitos sobreviventes
 Proliferam na forma de nódulos esféricos Septos Fibrosos
 Fígado fibróticos e nodular
 Suprimento de sangue
 Secreção de substâncias no plasma
 Obliteração dos canais biliares  Icterícia

94. Manifestações Clínicas
► Depende do grau de comprometimento celular hepático e intensidade da
fibrose.
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

95. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Compensada
► Sintomas inespecíficos: astenia, epistaxe, edema, lentificação do raciocínio,
emagrecimento, febrícula, atelectasias, eritema palmar e sintomas
dispépticos
► Suspeita-se da doença quando há no exame:
► Alterações físicas – hepatoesplenomegalia
► Laboratoriais de rotina - hipertransaminasemia
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

96. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações
►Fraqueza progressiva
►Perda ponderal
►Comprometimento do estado nutricional
►Diminuição da massa muscular
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

97. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações
►Ascite
►Hemorragia digestiva alta
►Circulação colateral: tipo porta/cava inferior
►Fígado: aumentado, endurecido ou
diminuído
►Baço: ocupação do espaço de Traube
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

98. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações
►Eritema palmar
►Alterações na distribuição dos pelos pubianos
►Hiperpigmentação da pele
►Dedo hipocrático com unhas esbranquiçadas
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

99. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações
►Ginecomastia
►Atrofia testicular
►Petéquias e equimoses
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

100. Manifestações Clínicas
► Cirrose Hepática Descompensada
► Presença de complicações
►Instalação de carcinomas hepatocelular
►Telangiectasias aracniformes: face e tronco
►Encefalopatia: Tremor de extremidade ou Flapping
►Icterícia
►Necrose celular
►Hálito hepático
Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Cap 57: cirrose e suas sequelas.

101. Diagnóstico
 Biópsia hepática – padrão ouro
 Diagnóstico clínico
 Sinais de hepatopatia crônica
 Descompensação da doença
Ascite
Encefalopatia Hepática
 Hipertensão Portal
Esplenomegalia
Circulação colateral

102. Diagnóstico
 Indicativos Laboratoriais

103. Diagnóstico
 Exames Complementares
 Ultrassom
Diminuição do Fígado
Ascite
Sinais de hipertensão porta

104. Diagnóstico
 Exames Complementares
 TC
Não muito utilizada
Mesmas alterações que US
 RM
Uso questionável
Auxiliar na investigação de HCC

105. Diagnóstico
 Exames Complementares
 Biópsia Hepática
Sensibilidade de 80 a 100%
Invasivo e passível de complicações
 Elastografia
Não Invasivo
Sensibilidade 87% e especificidade 91%
Determina presença de fibrose hepática
Fribroscan

106. Diagnóstico
 Exames Complementares
 Marcadores Séricos não invasivos
APRI
AST/LSN x 100/contagem de plaquetas
APRI: 0,5; APRI: 1;

107. Diagnóstico
 Exames Complementares
 Endoscopia Digestiva Alta
Varizes de esôfago
Indicado em todos os cirróticos sem varizes, a cada 2 a 3 anos
Com varizes pequenas, a cada 2 anos
Cirróticos descompensados sem varizes, anualmente

108. Diagnóstico

109. Complicações – Hipertensão
Portal
 Sistema venoso portal
 Veia porta: veias esplênica + mesentérica
superior
 No hilo hepático, divide-se em ramo: direito
(lobo direito do fígado) e o esquerdo (lobos
esquerdo, caudado e quadrado)
 Veia porta-> Ramos terminais -> Sinusóides ->
Veias centrolobulares -> veias hepáticas -> veia
cava inferior -> coração
 Função: drenagem

110. Complicações – Hipertensão Portal
 Fisiopatologia
 Aumento da resistência vascular sinusoidal
Componente mecânico
Alteração estrutural da microcirculação hepática
Componente dinâmico
Vasodilatadores (NO e prostaciclinas)
Vasoconstrictores (Endotelinas e prostanóides)
Células estrelares do espaço de Disse

111. Complicações – Hipertensão Portal
 Observações
 Obs1: Vasoconstrictores como NE, angiotensina e vasopressina,
aumentados na cirrose
 Obs2: Pode ocorrer em qualquer vaso do sistema: pré (v. porta), pós (veias
fora do fígado) ou intra-hepática (sinusoide)
 Pressão = Q (fluxo)x R (resist.)
 Lei de Poiselle: R= 8mL/r4

112. Complicações – Hipertensão
Portal
 Fisiologia
 Aumento do fluxo sanguíneo não esclarecido, sugere-se:
Aumento dos vasodilatadores circulantes
Aumento da produção endotelial de vasodilatadores locais
Redução da resposta a vasoconstrictores endógenos

113. Complicações – Hipertensão
Portal
 Fisiologia
 Circulação hiperdinâmica:
Redução da resistência vascular periférica e da PAM
Aumento do volume plasmático, fluxo sanguíneo esplâncnico e do DC.

114.  Manifestações sistêmicas:
 Taquicardia
 Taquipneia de repouso
 Íctus impulsivo
 Redução nos níveis da pressão arterial
Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em jun. 2016
Complicações – Hipertensão
Portal

115. Complicações – Hipertensão
Portal
 Manifestações Sistêmicas
 Esplenomegalia
 Colaterais (cabeça de meduza)
 Sinal de Curveilhier-Baumgarten
 Varizes de esôfago e outras
 Gastroenteropatia hipertensiva (HDA)
 Ascite e edema de membros
Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/2944/miscelaneas.htm> acesso em
2016

116. Complicações – Ascite
 Fisiopatologia
 Significa líquido na cavidade peritoneal
 Excluindo-se sangue ou pus
 Extravasamento de linfa
 Aumenta pressão hidrostática nos vasos esplâncnicos com diminuição da
pressão oncótica -> hipoalbuminemia
 Resulta em extravasamento; vasodilatação esplênica e periférica ativa sist.
neuro-humoral que retém sódio.

117. Complicações – Ascite
 Quadro Clinico
 Aumento da circunferência abdominal
 Ganho de peso
 Edema de membros inferiores
 Dispneia (compressão)
Disponível em: http://qsota.com/ascites/ acesso em
jun. 20

118. Complicações – Varizes e
hemorragia varicosa
 Incidência: 50% dos pacientes
 Fisiopatologia
 Consequência das colaterais, aumento de pressão portal acima de 12 mmHg +
Estado Hiperdinâmico = aumento da tensão nos vasos -> Deformação e
ruptura -> Hemorragia digestiva (15% das grandes ao ano)

119.  Quadro clínico:
 Exame endoscópico ou inspeção de áreas externas (deformação)
 Na hemorragia: melena, hematêmese ou ambos
Complicações – Varizes e
hemorragia varicosa

120. Complicações – Varizes e
hemorragia varicosa
Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-
261, jul./dec. 2004.
Disponível em:< http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm> acesso em
jun.2016

121. Complicações – Síndrome
Hepatorrenal
 Caracterizada por:
 Vasodilatação periférica máxima
 Ativação de hormônios que causam retenção de sódio e água
 Vasoconstrição das artérias renais

122.  Diagnóstico de exclusão
 Realizado somente após a interrupção do uso de diuréticos.
 Expandir o volume intravascular com albumina
 Excluir ou tratar outra condição que desencadeia piora do estado
hemodinâmico.
Complicações – Síndrome
Hepatorrenal

123.  Condições que pioram a vasodilatação
 Sepse
 Uso de vasodilatadores
 Paracentese de grande volume não acompanhada por infusão de albumina
Complicações – Síndrome
Hepatorrenal

124.  Condições que diminuem o volume de sangue arterial efetivo
 Diurese excessiva
 Diarreia
 Condições que induzem vasoconstrição renal
 Fármacos anti-inflamatórios não esteroides
 Lesões nefrotóxicas
 Provocadas por aminoglicosídeos
Complicações – Síndrome
Hepatorrenal

125. Complicações – Peritonite
bacteriana espontânea
 Muitas vezes assintomática
 Adquirida na comunidade
 Infecção monobacteriana por Gram-negativos
 Principal mecanismo
 Translocação bacteriana (migração de bactérias do intestino para os
linfonodos mesentéricos)

126. Complicações – Peritonite
bacteriana espontânea
 Diagnóstico
 Contagem de PMNs no liquido ascítico > 250/mm³
 Paracentese diagnóstica deve ser realizada independente da causa da
internação

127. Complicações – Encefalopatia
Hepática
 A amônia acumula-se na circulação sistêmica
 Grandes quantidades de amônia danificam as células cerebrais de suporte ou
astrócitos

128. Complicações – Encefalopatia
Hepática
 Diagnóstico Clinico
 Baseado na anamnese e exame físico.
 Alterações de consciência e comportamento
 Presença de Flapping

129. Complicações -
Cardiopulmonares
 Cardiomiopatia cirrótica
 Insuficiência cardíaca de alto débito
 Utilização periférica de oxigênio diminuída
 Síndrome hepatopulmonar (Hipertensão portopulmonar)
 Exposição pulmonar a substâncias vasodilatadoras
 Hipertensão pulmonar reversível

130. Complicações - Icterícia
 Incapacidade do fígado de secretar a bilirrubina
 Insuficiência hepática
 Lesão biliar: doença colestática mais comum com cirrose e icterícia.
 Cirrose biliar primária
 Colangite esclerosante primária
 Síndrome do desaparecimento do ducto biliar

131. Tratamento
 Terapia nutricional
 Tratamento especifico da causa
 Tratamento das complicações
 Transplante hepático

132. Tratamento
 Terapia Nutricional
 Tendência ao hipercartabolismo e desnutrição
 Não há indicação de restrição proteica
 Recomendações de refeições frequentes

133. Tratamento
 Terapia Nutricional
 Colégio Americano de Gastroenterologia:
Conteúdo proteico diário: 1,0 a 1,5 g/kg de peso
Conteúdo calórico diário: mínimo de 30kcal/kg peso, sendo:
50 a 55% de carboidratos
30 a 35% de lipídios

134. Tratamento
 Terapia Nutricional
 Correção da deficiência de vitaminas(complexo B, A, D, E, K), especialmente
em pacientes com cirrose alcoólica e nas cirroses com componentes
colestáticos
 Pacientes portadores de cirrose por hemocromatose não devem receber sais
de ferro ou vitamina C, devido ao acúmulo orgânico de ferro

135. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Hemorragia Digestiva Alta/Ruptura de varizes esôfago-gástricas
Prevenção: Beta bloqueadores e/ou Ligadura Elástica de Varizes(LEV)
Sangramento Ativo: Tratamento Endoscópico, LEV, Escleroterapia,
Vasoconstritores(Octreotide ou Somatostatina)
Sangramento Recorrente: LEV, Beta bloqueadores(propranolol, nadolol)

136. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Ascite moderada
Dieta hipossódica(<2g Na/dia)
Diureticoterapia (Espironolactona 100 a 200mg/dia VO ou Furosemida 40 a
80 mg/dia VO ou IV)
Restrição hídrica se sódio < 130 - 125

137. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Ascite refratária
Paracentese de grande volume (>5L), repor 06-10g de albumina por litro
retirado
TIPS(Child A ou B ou MELD <18 sem história de Encefalopatia hepática)
Transplante

138. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Peritonite Bacteriana Espontânea
Cefotaxima IV 2g(8/8h) 5 dias
Albumina 1.5g/kg – 1º dia
1.0g/kg – 3º dia

139. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Sindrome Hepato Renal
Terlipressina e Albumina
Transplante Hepático

140. Tratamento
 Tratamento para as complicações:
 Encefalopatia Hepática
Controlar os fatores precipitantes
Restringir proteína de origem animal
Lactulona
Neomicina e Metronidazol

141. Tratamento
 Transplante Hepático
 Doença hepática avançada, progressiva e irreversível
 Paciente poderá ser inscrito quando tiver MELD igual ou superior a 11

142. Referências:
 Cecil, Russell L. Cecil: Medicina Interna. 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier,
2011. 3590 p.
 Martinelli, ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão preto, 253-261, jul./dec.
2004.
 Silva, I. S. S. Cirrose hepática. Disponível em
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4274>.
Acesso em 06 de junho de 2016.