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- 1. Hepatites Virais Maria Cássia Jacintho Mendes Correa Faculdade de Medicina da USP Instituto de Medicina Tropical de São Paulo
- 2. Potenciais Conflitos de Interesse • Nenhum
- 3. Hepatite = inflamação do fígado Fonte: www.gastroalgarve.com
- 4. Viral Trans- infecciosa Por vírus hepatotrópicos CMV Epstein- Baar Febre Amarela Dengue Outras A, B, C, D, E Hepatites Infecciosas Bactérias Fungos Protozoários
- 5. Hepatites Virais • Hepatite A • Hepatite B • Hepatite C • Hepatite D • Hepatite E 15 % a 17% das hepatites agudas não tem etiologia identificada nos EUA
- 6. Hepatites Virais VÍRUS DA HEPATITE A (HAV) VÍRUS DA HEPATITE B (HBV) VÍRUS DA HEPATITE C (HCV) VÍRUS DA HEPATITE DELTA (HDV) VÍRUS DA HEPATITE E (HEV)
- 7. Hepatites Virais Características A B C D E Família Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae Hepevirus Ácido Nucléico RNA DNA RNA RNA RNA Período de Incubação (dias) 15-50 28-160 14-160 Variável 15-45 Modo de transmissão Orofecal Sim Possível Não Não Sim Sexual Sim Sim Raro Sim Não Sanguíneo Raro Sim Sim Sim Não Causa Cronificação Não Sim Sim Sim Sim Cirrose e HCC Não Sim Sim Com VHB Não
- 8. Medidas de controle • Vacinação /Imunoglobulina • Educação , Prevenção • Busca ativa • Diagnóstico • Tratamento
- 9. Síndromes Clínicas • Doença Aguda Doença Crônica Infecção Assintomática Infecção Sintomática
- 10. Hepatite Viral Aguda • Maioria absoluta é assintomática • Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente • Fases: • Incubação • Pré-ictérica sintomática (prodrômica) • Fase ictérica sintomática • Convalescença
- 11. Doença Aguda
- 12. Fase Pré-ictérica/Início Sintomas • Sintomas constitucionais inespecíficos: • Febre • Mal-estar • Fadiga • Náuseas • Hiporexia • Mialgia • Diarréia • Cefaléia Fonte: www.sespa.pa.gov.br
- 13. Fase Ictérica • Causada por hiperbilirrubinemia conjugada • Cursa com elevação ALT/AST • Habitual HVA • Frequente nos casos por VHB • Incomum na maioria dos casos por VHC • Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer Fonte:www.fiocruz.br
- 14. Fase Ictérica • Icterícia de pele e conjuntivas • Colúria • Acolia • Prurido • Tempo de protrombina prolongado • Elevação ALT/AST- Em média 5 a 10 X LSN Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br
- 15. Tratamento Formas Benignas Agudas: Hepatite A, B,E, delta • Formas benignas: • São autolimitadas • O tratamento é sintomático • Repouso domiciliar • Não exige dieta específica • Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático Hepatite C aguda tratamento especifico
- 16. Hepatite Não Benigna Insuficiência Hepática Aguda • Nos EUA: • Hepatite A= 0,14% a 0,35% • Hepatite B= 1% a 4% • Hepatite C= raro • Hepatite E= 0,6% a 2.8% homens, 20% em gestantes • Na India = Hepatite E na maioria dos casos • Na França e Japão = Hepatite B na maioria dos casos Mandell, 2010,p.1508 Mandell, Infecious Diseases 2010,p.1577
- 17. Insuficiência Hepática Aguda-EUA Outras causas raras: Epstein-Barr, herpes simplex , zoster, cytomegalovirus (CMV), adenovirus Sedhom D et al. Clin Liver Dis. 2018
- 18. Forma Fulminante • Destruição hepatocitária em massa • Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos • Síndrome de insuficiência hepática • Alta letalidade
- 19. Hepatite Viral Crônica Cirrose Evolução Clínica Doença Indolente sem Progressão Carcinoma Hepatocelular
- 20. Manifestações Clínicas Cirrose hepática • HDA • Ascite • PBE • Trombose das veias • Hepatocarcinoma • Envolvimento hepático. o Aguda o Crônica • Manifestações extra- hepáticas • Progressão acelerada da doença hepática Taylor LE, Clinical Infectious Diseases. 2012 Bragg DA, Primary Care Clinics Office Practice. 2017 Younossi ZM.Clinics in Lliver Disease. 2017
- 21. Hepatites , como fazer o diagnóstico? • Quadro Clínico • Métodos Laboratoriais Marcadores sorológicos/ Moleculares Alterações laboratoriais --Biópsia hepática ???
- 22. Hepatite A
- 23. Hepatite A-Mecanismos de Transmissão • Fecal-Oral • Água e alimentos Contaminados • Creches e Asilos • Enchentes e Desastres Naturais • Outros • Sexual • Transfusão Sangue • Uso de Drogas Injetáveis Ilícitas
- 24. Hepatite A no Brasil 64,7% Clemens, Rev I Med Trop,2000 Sul=55,7% Porto Alegre Nordeste Fortaleza=76,5% Centro-Oeste 51,04% Norte-92,8% Manaus Sudeste Rio de Janeiro=55%
- 25. Hepatite A- Características Gerais • Doença Aguda, NUNCA cronifica • Geralmente de curta duração • Raramente leva a óbito • Exige cuidados na fase aguda • Casos Agudos são fonte de infecção
- 26. Hepatite A Medidas de Controle • Higiene • Saneamento Básico • Vacinação e Imunoglobulina • Não há tratamento
- 27. NA ATUALIDADE • Aumento dos casos em diversas cidades brasileiras e fora do Brasil • São Paulo? • Porto Alegre? • Florianópolis???
- 28. •Em 2019: •WHO estimou 296 milhões casos •com 1.5 novas infecções ano • 820. 000 óbitos ano •Em 2021+ 262.000.000
- 29. VHB- Mecanismos Transmissão • Sexual • Parenteral • Perinatal
- 30. Mecanismos de Transmissão -VHB • Transmissão mãe para filho • Transfusão de sangue e derivados • Atividade Sexual • Compartilhamento ou reutilização agulhas/seringas • Exposição percutãnea ou mucosa de sangue e fluidos corpóreos • Transmissão Pessoa/Pessoa • Hemodiálise
- 31. No Brasil - Estimativa de prevalência de 0.52% across na população geral Entre 15-69 anos = 0.75% 1.000.000 CASOS HBsAg
- 32. Vacinação para VHB • Deve ser administrada em 3 doses: 0, 1 e 6 meses • É de indicação UNIVERSAL
- 33. Uso da HBIG Imuneglobulina Humana contra o VHB • indicada nessas situações: 1. Pós-exposição, em indivíduos não vacinados ou com situação imunológica desconhecida em relação ao VHB 2. Em RN de mães AgHBs, AgHBe positivas.
- 34. Tratamento
- 35. Qual é a Soroprevalência da Hepatite C no Mundo? Word health Organization . Global Hepatitis Report 2021 58 milhões
- 36. Situação epidemiológica atualizada ... Benzaken A. et al. BJID 2019 https://cdafound.org/polaris-countries-dashboard Acesso 20 11 2022
- 37. Transfusão de produtos sanguíneos Uso de drogas endovenosas Mecanismos tradicionalmente associados Word health Organization . Global Hepatitis Report ,2017 Lee Mei-Hsuan,. Word Journal Gastroenterology. 2014 Danta M, AIDS. 2007 Relatório Mundial sobre Drogas 2019 Mecanismos de Transmissão do HCV Introdução
- 38. Transfusão de produtos sanguíneos Uso de drogas endovenosas Cuidados médicos Compartilhar instrumentos de uso pessoal Tatuagens Pircing Transmissão vertical Mecanismos tradicionalmente associados Mecanismos relatados na literatura , porem com menor frequência Mecanismos de Transmissão do HCV Word health Organization . Global Hepatitis Report ,2017 Lee Mei-Hsuan,. Word Journal Gastroenterology. 2014 Danta M, AIDS. 2007 Relatório Mundial sobre Drogas 2019 Introdução
- 39. Transfusão de produtos sanguíneos Uso de drogas endovenosas Cuidados médicos Compartilhar instrumentos de uso pessoal Tatuagens Pircing Transmissão vertical HIV Relacionamento sexual Mecanismos tradicionalmente associados Mecanismos relatados na literatura , porem com menor frequência Mecanismos de Transmissão do HCV Word health Organization . Global Hepatitis Report ,2017 Lee Mei-Hsuan,. Word Journal Gastroenterology. 2014 Danta M, AIDS. 2007 Relatório Mundial sobre Drogas 2019 Introdução
- 40. 1993 triagem no Brasil Transfusão de produtos sanguíneos Via sexual Uso de drogas endovenosas 1989 descoberta do HCV 1990 triagem nos bancos de sangue para HCV 1999 tecnologia NAT para HIV e HCV Relatos de casos de HCV em HSH a partir dos anos 2000 2000-2023 Modificações distribuição e consumo de drogas ilícitas B.E. HCV 2021 maior quantidade de casos associados a via sexual Mecanismos de Transmissão do HCV • fisting , •sexo em grupo •uso intranasal ou retal de drogas. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico HIV / Aids | 2021 Busch MP, journal of the American Medical Assocciation. 2003; Christina L. Journal of Clinical Microbiology. 2018; Ministério da saúde gabinete do Ministro. Portaria No 158, de 4 de fevereiro de 2016 Ministério da Saúde. Portaria No 1.376, de 19 de novembro de 1993. Análise ao longo do tempo Introdução
- 41. Tratamento
- 42. Hepatite D • Vírus: VHD (molécula única de RNA) • Vírus defectívo que exige a presença obrigatória do VHB • Padrões de infecção • Co-infecção • Superinfecção • Piora o prognóstico da Hepatite B
- 43. Hepatite Delta • No mundo ocorre em 5% dos portadores crônicos de VHB= 15 milhões pessoas???? • No Brasil: • Amazônia Ocidental Brasileira • Populações ribeirinha e indígenas • Estado do Amazonas • Estado do Acre • Norte do estado de Mato Grosso
- 45. Hepatite E
- 46. Hepatite E • Vírus: VHE (RNA) • Transmissão fecal-oral • Predomina em adultos • Auto-limitada • Pode cronificar (imunodeprimidos) • Alta letalidade em gestantes (20%) • Baixa prevalência no Brasil
- 47. Hepatite E • Possivelmente a principal causa de doença hepatica aguda em todo o mundo ??? • Em todo o mundo estima-se cerca de 20 milhões de casos • No Brasil = 6,6% seroprevalencia • WHO estimou cerca de 44 000 óbitos em 2015 Al-Shimari FH et al.BMC Public Health. 2023 Tengan FM. Infect Dis Poverty. 2019. Lynch JA et al. PLoS Negl Trop Dis. 2023
- 48. Hepatite E
- 49. Medidas de controle • Vacinação /Imunoglobulina • Educação , Prevenção • Busca ativa e projetos sentinela • Diagnóstico • Tratamento
- 50. Muito obrigada !
Notas do Editor
- Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da hepatite C manifestações clínicas: A principal manifestação clínica da infeção pelo HCV é caracterizada por seu envolvimento hepático, onde esse vírus pode ser responsável, por manifestações clínicas, agudas ou crônicas aguda : geralmente assintomática pode acontecer o clareamento viral espontâneo, de 20 50% dos casos. Alguns fatores foram associados à maior probabilidade de clareamento viral espontâneo, assim como, o sexo feminino, na presença de baixa carga viral do HCV em que a doença pode ser controlada pela imunidade celular mediada por linfócitos T CD8, em indivíduos HSH não UDI ilícitas, entre indivíduos não infectados pelo HIV, na presença de hepatite C aguda, em indivíduos HIV sob terapia antirretroviral, em pacientes coinfectados pelo HBV, na presença de polimorfismos da IL28B10-13 crônica : acontece em 50 a 80%, e pode evoluir para doença hepática crônica e cirrose, em média após 20 anos a infecção aguda. cirrose hepática : nesta fase surgem as manifestações clinicas . Hemorragia digestiva alta Ascite Peritonite bacteriana espontânea , e Trombose das veias Evoluir para Hepatocarcinoma As Manifestações extra-hepáticas têm sido associadas a infecção pelo HCV ( que incluem doenças hematologicas , renais , dermatologicas, endocrinas , neuromusculares, articulares , desordens autoimunes e psicológicas), e podem ocorrer em qualquer momento da infecção. Assim também a Progressão acelerada da doença hepática, parece estar associada a fatores como: sexo, idade, uso ou não de álcool, e à co- infecção com o HIV. esta progressão acelerada para cirrose pode acontecer em media de 10 anos na Co-infecção HCV-HIV , da mesma forma a coinfeção esta associada a Maior carga viral do HCV. Após a introdução do tratamento para HIV em 1990, é a principal causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes que vivem com HIV.
- Mecanismos de transmissão do HCV Os mecanismos de transmissão do HCV tendem a variar segundo as características populacionais e culturais de determinada região e também variam ao longo do tempo. Historicamente a transmissão do vírus da hepatite C tem sido associada a mecanismos parenterais. A utilização de sangue contaminado, através de doação de sangue, durante muito tempo, foi o principal mecanismo de transmissão dessa infecção em todo o mundo. Relatório mundial de drogas de 2019, cerca de 11 milhões de pessoas injetaram algum tipo de droga ilícita em 2017, das quais 5,6 milhões apresentam-se infectadas pelo HCV , uso de drogas endovenosas e considerado na atualidade o principal mecanismo de transmissão na China , Estados Unidos, na Austrália, no Oeste e Leste Europeia) Mecanismos relatados na literatura , porem com menor frequência: transmissao vertical , tatuagens, pircing, cuidados medicos , compartilhar instrumentos de uso pessoal , associação com HIV, relacionamento sexual de risco . A possível transmissão desse vírus, através de práticas sexuais tem sido mencionada por diferentes autores há muitos anos na literatura Acredita-se que o mecanismo de transmissão envolvido nestes casos seja através da mucosa e não parenteral, A transmissão parece estar associada a práticas sexuais como fisting , sexo em grupo ou através do uso intranasal ou intraretal de drogas. Outros fatores , como a presença de outras ISTs , o uso de drogas recreacionais (chemsex) e a prática de relacionamento sexual anal sem preservativo, também têm sido associados a um maior risco de transmissão dessa infecção entre HSH, vivendo com HIV
- Mecanismos de transmissão do HCV Os mecanismos de transmissão do HCV tendem a variar segundo as características populacionais e culturais de determinada região e também variam ao longo do tempo. Historicamente a transmissão do vírus da hepatite C tem sido associada a mecanismos parenterais. A utilização de sangue contaminado, através de doação de sangue, durante muito tempo, foi o principal mecanismo de transmissão dessa infecção em todo o mundo. Relatório mundial de drogas de 2019, cerca de 11 milhões de pessoas injetaram algum tipo de droga ilícita em 2017, das quais 5,6 milhões apresentam-se infectadas pelo HCV , uso de drogas endovenosas e considerado na atualidade o principal mecanismo de transmissão na China , Estados Unidos, na Austrália, no Oeste e Leste Europeia) Mecanismos relatados na literatura , porem com menor frequência: transmissao vertical , tatuagens, pircing, cuidados medicos , compartilhar instrumentos de uso pessoal , associação com HIV, relacionamento sexual de risco . A possível transmissão desse vírus, através de práticas sexuais tem sido mencionada por diferentes autores há muitos anos na literatura Acredita-se que o mecanismo de transmissão envolvido nestes casos seja através da mucosa e não parenteral, A transmissão parece estar associada a práticas sexuais como fisting , sexo em grupo ou através do uso intranasal ou intraretal de drogas. Outros fatores , como a presença de outras ISTs , o uso de drogas recreacionais (chemsex) e a prática de relacionamento sexual anal sem preservativo, também têm sido associados a um maior risco de transmissão dessa infecção entre HSH, vivendo com HIV
- Mecanismos de transmissão do HCV Os mecanismos de transmissão do HCV tendem a variar segundo as características populacionais e culturais de determinada região e também variam ao longo do tempo. Historicamente a transmissão do vírus da hepatite C tem sido associada a mecanismos parenterais. A utilização de sangue contaminado, através de doação de sangue, durante muito tempo, foi o principal mecanismo de transmissão dessa infecção em todo o mundo. Relatório mundial de drogas de 2019, cerca de 11 milhões de pessoas injetaram algum tipo de droga ilícita em 2017, das quais 5,6 milhões apresentam-se infectadas pelo HCV , uso de drogas endovenosas e considerado na atualidade o principal mecanismo de transmissão na China , Estados Unidos, na Austrália, no Oeste e Leste Europeia) Mecanismos relatados na literatura , porem com menor frequência: transmissao vertical , tatuagens, pircing, cuidados medicos , compartilhar instrumentos de uso pessoal , associação com HIV, relacionamento sexual de risco . A possível transmissão desse vírus, através de práticas sexuais tem sido mencionada por diferentes autores há muitos anos na literatura Acredita-se que o mecanismo de transmissão envolvido nestes casos seja através da mucosa e não parenteral, A transmissão parece estar associada a práticas sexuais como fisting , sexo em grupo ou através do uso intranasal ou intraretal de drogas. Outros fatores , como a presença de outras ISTs , o uso de drogas recreacionais (chemsex) e a prática de relacionamento sexual anal sem preservativo, também têm sido associados a um maior risco de transmissão dessa infecção entre HSH, vivendo com HIV
- Mecanismos de transmissão do HCV Acontecimentos que ao longo do tempo apontaram para as mudanças nos mecanismos de transmissão do HCV : iniciando em 1983 quando no mundo foi realizada uma revisão dos critérios para doadores de sangue 1985 foi iniciada a triagem para HIV nos doadores de sangue por médio da realização de testes diagnósticos , no Brasil a inclusão do teste para HIV na triagem de doadores de sangue iniciou em 1988 junto com a testagem de sifilis e hepatite B em 1989 descoberta do virus da hepatite C, foi seguida pela sua testagem em 1990 nos bancos de sangue , no Brasil aconteceu a partir de 1993 . em 1999 foi iniciada a testagem com uma tecnologia de detecção de RNA viral denominada NAT para HIV e HCV , no brasil somente em 2004 foi oficializada a implantação gradativa desta tecnologia nos bancos de sangue. relatos sobre aumento de casos de HCV em HSH foram relatados por a partir do ano 2000 onde se inferia a importância da transmissão sexual da do HCV entre este grupo de indivíduos , porem alguns estudos como o realizado no Seap em 2001 pelo grupo da Prof. Cassia chamavam atenção sobre o papel da transmissão sexual no grupo de coinfetados HIV- HCV. - Segundo relatório mundial de drogas de 2021, a junta da UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime), OMS e UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS), estima-se que, em 2019, 11,2 milhões de pessoas eram usuários de drogas endovenosas, e que este grupo de pessoas apresentam um maior risco para a aquisição de HIV e HCV49. Segundo o relatório de 2017 da OMS, 23% das 1,5 novas infecções pelo HCV têm sido associadas ao uso de drogas endovenosas19. Globalmente, estima-se que 82,9% dos usuários de drogas injetáveis usam opioides, 33,0% utilizam drogas estimulantes injetáveis e 27,9% têm idade inferior a 25 anos50. Conforme previamente mencionado, o uso de drogas injetáveis, em algumas regiões do mundo, ainda representa o principal mecanismo de transmissão do HCV, assim como, do HIV51. A China contribui com o maior número de pessoas que fazem uso de drogas endovenosas globalmente51. Dessa forma, uma metanálise realizada em algumas das principais cidades chinesas evidenciou prevalência da infecção pelo HCV entre usuários de drogas de 71,6%51. Assim, também nos Estados Unidos, na Austrália, e na Europa Ocidental e Oriental, uso de drogas endovenosas constitui, na atualidade, o principal mecanismo de transmissão do HCV50. - Dados do Ministério da Saúde do Brasil registrados no SINAM entre 2007 e 2021 sobre a detecção de HIV em maiores de 13 anos entre os homens, 52,1% dos casos ocorreram na categoria de exposição homossexual ou bissexual43. Nesse período, o uso de drogas injetáveis como mecanismo na transmissão do HIV apresentou uma queda de 5,0% para 1,3% no sexo masculino e, no sexo feminino, de 1,9% para 0,9% entre 2009 e 2021, respectivamente43. É bastante plausível supor-se que tais modificações no padrão de transmissão da infecção pelo HIV em nosso meio devam ter tido importante impacto na cadeia de transmissão da infecção pelo HCV nesses indivíduos. ---- BE de hepatites C maior quantidade de casos associodos a via sexual diminuição dos casos associados a UDI com relação a os anos anteriores