O documento fornece diretrizes para sistematizar o exame ultrassonográfico das vias urinárias, incluindo a avaliação detalhada dos rins, ureteres e bexiga em diferentes cortes e posições, para minimizar o risco de falhas no diagnóstico. É recomendado documentar pelo menos 6 imagens do exame.

1. SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DAS VIAS URINÁRIAS
Wagner Iared – julho 2017
O exame de ultrassonografia das vias urinárias, também chamado de ultrassom de rins e vias
urinárias ou ultrassonografia do aparelho urinário, deve incluir a avaliação de ambos os rins,
do trajeto dos ureteres e da bexiga. Proponho aqui uma maneira de sistematizar o exame de
maneira a lembrar de todos os aspectos que devem ser obrigatoriamente observados,
minimizando o risco de deixar de visualizar alguma doença ou condição patológica passível de
observação pelo ultrassom.
O transdutor mais adequado é o convexo, com frequências próximas a 3 - 5 MHz.
Iniciamos o exame com o paciente em decúbito dorsal horizontal, descobrindo a região dos
flancos, hipocôndrios, porção inferolateral do tórax, mesogástrio e hipogástrio. O transdutor
deve ser inicialmente posicionado no sentido longitudinal do paciente, com o marcador que
indica o lado direito da imagem posicionado cranialmente. Os cortes transversais serão
obtidos girando o transdutor no sentido anti-horário de modo que o marcador fique
direcionado à direita do paciente nessa posição.
Primeiro devemos obter uma imagem do rim direito no sentido longitudinal. Os cortes mais
frequentemente utilizados são o corte sagital, obtido na altura da linha hemiclavicular ou axilar
anterior. Nesse corte o lobo direito do fígado pode servir de janela acústica. Outro corte
possível é o corte coronal, obtido com o transdutor posicionado longitudinalmente na altura
da linha axilar média ou posterior. Pode ser útil solicitar ao paciente uma inspiração profunda
e/ou para mudar o decúbito, levantando o lado direito de 30 a 90 graus.
Fig.1 - Corte sagital do rim direito
Com esse corte podemos aferir o diâmetro bipolar do rim, posicionando os cálipers nos polos
superior e inferior. Ainda nesse corte temos a melhor imagem para aferir a espessura média
do parênquima renal. Embora não haja consenso sobre o melhor local para realizar essa
medida, recomenda-se evitar os polos e a porção central do rim, onde é comum haver colunas
de Bertin mais proeminentes. Sugiro medir em um ponto intermediário entre o polo superior e
o terço médio ou entre o polo inferior e o terço médio. O parênquima renal aparece
hipoecogênico em indivíduos normais. O parênquima inclui o córtex renal, as pirâmides renais
(que são a medular renal), ainda menos ecogênicas que o córtex, com a base voltada para a

2. periferia e o ápice voltado para o seio renal e as colunas de Bertin, que são as extensões do
córtex entre as pirâmides renais. Não é adequado se referir ao parênquima como sendo o
córtex.
A porção central do rim é o seio renal, composto por gordura, vasos, nervos e sistema coletor.
Ele aparece hiperecogênico, presumivelmente devido ao tecido gorduroso, mas também
devido às interfaces entre as estruturas que o compõem.
Os rins são órgãos retroperitoneais. Cada rim é envolto pela cápsula renal, fibrosa, feita de um
tecido conjuntivo firme que limita sua expansão. Devido a essa limitação, obstruções urinárias
aumentam muito a pressão no sistema coletor que se transmite para as papilas renais – que
ficam nos ápices das pirâmides – e retardam a excreção daquele rim. Se a obstrução persistir, a
hidronefrose pode evoluir até comprimir o parênquima contra a cápsula renal.
Externamente à cápsula renal, há um tecido hiperecogênico que é a gordura peri-renal,
limitada anteriormente e posteriormente pela fáscia renal (Gerota e Zuckerkandl
respectivamente). É nesse espaço que se situam as glândulas adrenais.
Não basta fazer as medidas e registrar a imagem do rim nessa posição. Deve-se bascular o
transdutor no sentido laterolateral (corte sagital) ou anteroposterior (corte coronal), de modo
a varrer todo o volume do rim. Nessa varredura temos que pesquisar lesões focais, como cistos
e nódulos e alterações no seio renal, como a presença de cálculos e dilatações do sistema
coletor.
Em seguida giramos no sentido anti-horário o transdutor, em 90 graus, para obter o corte
transverso. Alguns serviços ainda preconizam obter as medidas do eixo transverso e
anteroposterior do rim. O corte transversal sobre o terço médio do rim é a melhor maneira de
obter essas medidas.
Fig. 2 - Corte transversal do rim direito
Ainda com o transdutor nessa posição, devemos varrer todo o volume do rim no sentido
craniocaudal, também pesquisando lesões focais e alterações no seio renal.
Feito isso, podemos concluir a avaliação do rim direito e passar para o rim esquerdo.

3. O rim esquerdo costuma ser mais acessível no plano coronal, com o transdutor posicionado na
linha axilar média ou posterior, com o transdutor no sentido longitudinal, o marcador voltado
cranialmente e o feixe de ultrassom direcionado anteromedialmente.
Fig.3 - Corte coronal do rim esquerdo
Em alguns indivíduos é possível usar a porção caudal do baço como janela acústica. Pode ser
útil solicitar ao paciente uma inspiração profunda e/ou para mudar o decúbito, levantando o
lado esquerdo de 45 a 90 graus.
Da mesma forma que fizemos com o rim direito, devemos aferir o diâmetro bipolar do rim,
posicionando os cálipers nos polos superior e inferior; e, ainda nesse corte, aferir a espessura
média do parênquima renal, também evitando os polos e a porção central do rim.
Devemos bascular o transdutor no sentido anteroposterior (lembrando que estamos com um
corte coronal), de modo a varrer todo o volume do rim. Novamente temos que pesquisar
lesões focais, como cistos e nódulos e alterações no seio renal, como a presença de cálculos e
dilatações do sistema coletor.
Em seguida giramos no sentido anti-horário o transdutor, em 90 graus, de modo que o
marcador fique posicionado anteriormente em relação ao paciente, para obter o corte
transverso. Se precisar obter medidas do eixo transverso e anteroposterior do rim, o corte
transversal sobre o terço médio do rim é a melhor maneira de obter essas medidas.
Fig. 4 - Corte transversal do rim esquerdo

4. E também devemos varrer todo o volume do rim no sentido craniocaudal para a pesquisa de
lesões focais e alterações no seio renal.
Concluída a avaliação do rim esquerdo, se não houver sinais de dilatação do ureter, podemos
passar para a avaliação da bexiga.
A bexiga deve estar repleta, com ao menos cerca de 200 a 250 ml para uma avaliação
adequada.
Iniciamos a avaliação com o paciente em decúbito dorsal horizontal e o transdutor posicionado
transversalmente em relação ao seu corpo, com o marcador voltado para a direita do paciente.
Podemos observar se a bexiga está repleta, quando as paredes se tornam lisas e sem dobras.
Nessa posição vamos fazer varreduras no sentido cranial e caudal, pesquisando lesões
vegetantes, conteúdos anômalos, como cálculos, sedimento urinário,
divertículos/pseudodivertículos e espessamento difuso da parede ou áreas de espessamento
focal. Uma área de particular interesse é o trígono vesical, porção do assoalho da bexiga
compreendida entre os meatos ureterais e a uretra. Aqui, é comum encontrarmos cálculos
ureterais impactados e ureteroceles.
Para sensibilizar a pesquisa de litíase no ureter distal, recomendo usar o Doppler colorido.
Mais importante do que avaliar os jatos ureterais, o Doppler pode flagrar um cálculo de difícil
visualização ao US modo B quando o cálculo gera o artefato de cintilação, o twinkle ou
twinkling.
A avaliação da bexiga e do ureter distal não estará completa até realizarmos cortes
longitudinais e a varredura no sentido laterolateral.
O CBR recomenda que sejam documentadas ao menos 6 imagens para o US de Vias Urinárias,
sendo duas fotos de cada rim, uma no seu maior eixo (longitudinal) com as medidas do eixo
bipolar e da espessura do parênquima; e uma em plano perpendicular à primeira imagem, no
terço médio; além de duas fotos da bexiga, também em cortes longitudinal e transverso,
incluindo o plano dos meatos ureterais. Caso haja achados patológicos, ao menos duas
imagens adicionais de cada achado, preferencialmente em planos ortogonais, devem ser
documentadas.

5. Fig. 5 - Cortes transversal e longitudinal da bexiga
Fig. 6 - Exemplo de documentação fotográfica de exame sem alterações
REFERÊNCIAS
1. Tratado de Ultrassonografia Diagnóstica - 4ª Ed. 2012. Charboneau JW,Wilson SR,
Rumack CM, Levine D.

6. 2. Ultrassonografia - Abdominal - 2ª Ed. Série Ultrassonografia. 2009. CerriGG, Chammas
MC
3. PADI - Programa de Acreditação em Diagnósticos por Imagem – Colégio Brasileiro de
Radiologia. Diretrizes técnicas – Ultrassonografia. http://padi.org.br/wp-
content/uploads/2017/02/DIR_PADI_US_001_v01_Diretrizes-USG_v2.pdf