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Câncer de tireoide

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Câncer de tireoide

  1. 1. Câncer de tireoide A incidência de câncer de tireoide é relativamente baixa (5%). A incidência nos EUA é de aproximadamente 16000 casos novos a cada ano, o que é relativamente baixo. Um ponto importante é que 70% dos casos de câncer de tireoide são mulheres. E outro ponto é que é a neoplasia endócrina mais comum. É importante o estudo desse câncer porque apesar de ter baixa incidência, 40% da população apresenta alguma alteração na US de tireoide. Então é alta a incidência de alterações na US. Dessas alterações a gente vai ver que de 4 a 7% da população em geral apresentam nódulo de tireoide (ou seja, quase 1 em cada 10). É alta a incidência de nódulos, mas não é todo nódulo que é câncer; por isso é importante fazer diagnóstico correto em alterações da tireoide. É a segunda causa mais frequente de alteração endócrina (a primeira é o Diabetes Mellitus). Então, como nós avaliamos o paciente? Paciente tem uma alteração da tireoide em grande parte das vezes é assintomático. (Fala da importância de outros especialistas pedirem exames diagnósticos de pescoço pela grande incidência de nódulos na tireoide, principalmente em mulheres; ginecologista, por exemplo). Na avaliação das tireoideopatias nós temos que pedir de início o US do pescoço para avaliação de outras estruturas como linfonodos, glândulas salivares, etc. Faz também a avaliação da função da tireoide pelo hormônio T4 livre e pelo hormônio tireoestimulante, o TSH. A gente também deve solicitar os anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina. Esses anticorpos vão nos passar uma ideia se o paciente tem uma tireoideopatia por doença autoimune. Mas a função é basicamente avaliada pelo T4 livre e pelo TSH em que nós teremos uma ideia se esse paciente tem hipo, hipertireoidismo ou são eutireoideos. Vocês vão ver que na prática clínica grande parte (a maioria) dos pacientes com nódulos de tireoide são eutireoideos. O bócio pode atingir toda a tireoide (bócio difuso). Se tivermos uma alteração da tireoide a custo de um nódulo ou nódulos nós teremos o bócio nodular ou multinodular. O bócio será multinodular a partir de dois nódulos. E quanto à produção de hormônio ele pode ser atóxico ou tóxico. Então nós poderemos ter, por exemplo, um bócio difuso tóxico, um bócio difuso atóxico, um bócio uninodular tóxico ou atóxico. (nunca terá um hipotóxico. Ou ele é atóxico ou é tóxico). Tóxico será se o paciente tiver hipertireoidismo; se ele for eutireoideo ou hipotireoideo ele será atóxico. Fatores de risco
  2. 2. O único fator de risco conhecido, na verdade existem só dois, mas o fator externo seria exposição à radiação ionizante. Então a radiação ionizante é um fator de risco para o câncer de tireoide. Teremos um segundo fator, mas é bastante particular que é no carcinoma medular que será uma alteração genética, é um câncer tipo hereditário. - Alguém pergunta e o prof resp........existe um segundo tumor mas é um caso bastante particular que é o carcinoma medular, vai ter uma alteração genética é um câncer hereditário uma modificações ou mutação do ONCOGENE leva o desenvolvimento de carcinoma medular é o 1 fator de risco e o 2 seria ter na mesma família historia de câncer medular de tireoide, NÃO É O MAIS FREQUENTE. ....então o principal fator de risco para câncer de tireoide é a radiação ionizante normalmente 15 anos após a irradiação( pacientes em tratamento radioterápico com câncer de mama, cabeça e pescoço) pct com câncer de mama muitas vezes fazem radioterapia na região axilar e fossa supraclavicular e acaba irradiando-se para linfonodos tireoidianos) e o câncer mais comum é o CARCINOMA PAPILIFERO e Carcinoma MEDULAR vem em segundo e são aqueles indivíduos q apresentam mutação do oncogene, membros da mesma família com histórico de câncer medular com ou sem NEM – neoplasia maligna endócrina múltipla do tipo 2 principalmente apresentem Tb oncogene alterado ocorre em 25 a 35 % dos casos( medular) APRESENTAÇÃO CLINICA Lembrar fator risco IRRADIAÇAO IONIZANTE E HISTORICO FAMILIA SINTOMAS INESPECIFICOS, desconforto no pescoço, dificuldade para engolir que muitas vezes esta relacionada com DRGE, solicito o US e aparece o câncer de tireoide e mts vezes não é a causa daquele desconforto, as vezes pode ser por um nódulo cervical que as vezes é assintomático não percebido pelo paciente e pode ser associado a dor se o crescimento for rápido na região anterior mas é pouco frequente ROUQUIDÃO
  3. 3. DISFAGIA DISPNEIA HEMOPTISE invade a traqueia LINFONODOMEGALIA no pescoço, chega pct palpa acha que é infeccioso trata e depois ele volta, oq a gente faz/? Na duvida BIOPSIA, pode vim metastese de carcinoma de tireoide sendo a linfonodomegalia como primeiro sinal mesmo com nódulos pequenos. AVALIAÇÃO DO BOCIO NODULAR PCT C/ 22 ANOS US COM NODULO DE 1,2 CM -------ROTINA idela fazer a punção, solicitar a partir de nódulo de 1 cm mas pq? Nódulo pequeno é difícil puncionar por dificuldade técnica. - Uma punção por agulha fina tem que ser guiada pela US, mas mesmo com o US em nódulos menores de 1 cm é muito difícil a realização da punção. Então de rotina a gente costuma pedir US de tireoide em nódulos acima de 1 cm. Você só faz se tiver maior que 1 cm? Não necessariamente. É feito em maiores de 1 cm por limitação técnica. Quando é câncer de tireoide geralmente com milímetros ele já é câncer, mas não é feita a punção por limitação técnica. Quais são os resultados? Ele pode chegar, por exemplo, como inconclusivo. O que a gente faz quando ele é inconclusivo? Você vai repetir. O resultado também pode ser benigno e a lesão benigna mais comum é o bócio coloide. Pode dar também francamente maligno, vindo como carcinoma papilífero. Pode ser também um resultado suspeito, sendo sugestivo de carcinoma, e quando ele vem como sugestivo de carcinoma muito provavelmente é um carcinoma, o risco é muito grande de ser. Pode ser também um resultado dito como lesão hiperplásica folicular. O que isso significa? Quais são os tipos mais comuns de câncer de tireoide? O mais comum é o carcinoma papilífero, nós temos também o carcinoma medular; além deles a gente tem também o carcinoma indiferenciado ou anaplásico e temos também outro que é o carcinoma folicular. Então lesão hiperplásica folicular é carcinoma folicular? Nós não sabemos por que pode ser um adenoma (uma neoplasia benigna), mas pode ser um carcinoma (neoplasia maligna). E para diferenciar um adenoma de um carcinoma faz uma biópsia da tireoide.
  4. 4. A maioria das neoplasias de tireoide tem origem no epitélio glandular. O folículo da tireoide capta iodo, concentra coloide e forma a triiodotironina e a tetraiodotironina. Quanto à classificação a gente vai ter os cânceres bem diferenciados da tireoide que é principalmente o papilifero folicular e são felizmente os mais frequentes. A gente vai ter um segundo tipo de câncer de tireoide que é o carcinoma medular e um outro que é chamado indiferenciado ou anaplásico. Adianto que o mais comum é o carcinoma papilífero e o menos comum é o carcinoma indiferenciado. O carcinoma papilífero é um dos canceres do corpo humano que tem um dos melhores prognósticos e grande parte dos paciente ficam curados. No carcinoma indiferenciado 100% vão a óbitos em 2 anos. Então a tireoide é sede de canceres com os melhores prognósticos e canceres de piores prognósticos possíveis. Então é muito importante você saber qual é o tipo histológico porque dentro do mesmo tecido você pode ter vários tipos com comportamentos biológicos diferentes. (a tireoide também pode ser sede de sarcomas, de linfomas, de metástases. Mais de 60% dos casos de carcinoma são do tipo papilífero. E ele tem uma característica que pode ser multifocal (mais de um foco dentro da tireoide) em até 80% dos casos. Ele pode ser sólido ou cístico, por isso se você tentar classificar um nódulo de tireoide pela US você não vai conseguir muita coisa então não adianta caracterizar apenas quanto a isso. A gente tem a tendência de que quando tem um resultado cístico já pensar em benigno mas nem sempre vai ter essa relação no carcinoma papilífero. - A gente tem a tedência de quando ver um lesão cística pelo o ultrassom achar que é benigno,mas na tireóide temos o carcinoma papilífero(é o mais comum)que pode ser cístico,portanto não é porque uma lesão é cística que ela é benigna. Ele não é encapsulado,no histopatológico ele aparece em até 50% dos casos com depósitos de cálcio(depósitos estonomatosos),lança muito comumente metástases linfáticas. É o câncer que tem um dos melhores prognósticos,mesmo dando bastante metástase linfática,isso porque os lifonodos acometidos não costumam evoluir a doença. Agora o carcinoma folicular,este é o segundo mais comum(20%),seu padrão é sólido em quase 100% dos casos,ele é encapsulado,lança metástases hematogênicas com frequência que o carcinoma papilífero,possui em até 100% uma variante: a de carcinoma de células de burtton que é mais agressiva.
  5. 5. A diferença entre carcinoma folicular e adenoma folicular é que o adenoma não invade a capsula sendo lesão benigna. Punção de tireóide tem essa limitação nas neoplasias foliculare,logo se o paciente de 22 anos,assintomático chegar com lesão hiperplásica folicular de tireóide com 1,2 cm,vc faz tireoidectomia,pois vc não tem como dizer se adenoma ou carcinoma,pode se fazer a tireoidectomia parcial(retirada do lobo acometido mais o istmo) Carcinoma medular tem origem nas células parafoliculares(produtoras de calcitonina),tem incidência baixa(apenas 5%),tem evolução mais lenta,no entanto mais invasivo,por isso é considerado agressivo,lança mais metástase linfática e hematogênica(obs:50% são diagnosticados já com metástase linfática).20/30% são oriundas de uma herança autossômica dominante(tipicamente familiar) e em 70/80% é esporádico. A mestástase quando próxima é mais comum pros linfonodos e pescoço,já quando é a distância é para os ossos e pulmões.Diferenças entre o esporádico e o familiar:quanto a idade o esporádico é de 40 a 60 anos enquanto que o familiar é entre 10 a 30 anos,pois a mutações no esporádico leva mais tempo pra desenvolver a doença,enquanto que no familiar ele herda dos pais. - Imagine que o individuo que já nasceu com a mutação que pode levar o câncer pois ele já esta muitos passos a frente do individuo que não herdou nem um gene mutável por isso a incidência do câncer e uma idade mais precoce veja familiar o câncer vai incidir dos 10 anos de idade ate os 30 anos , diferente do esporádico intenderam ai a idade a questão e muito mais precoce que o individuo que nasceu com genes mutáveis e já esta no período de surgimento do câncer . Localização unilateral quando e esporádico ,quando e família o câncer mais frequentemente ele pode ser bilateral por que isso pessoal. Qual a diferença do câncer esporádico pra o familiar? Ou esporádico ou hereditário o individua herdou o mutação dos pais não foi isso ele tem um gene mutado que aumenta o risco dele evoluir pra determinado tipos de câncer ,como isso funciona o individuo com câncer esporádico ele ao longo dos anos ele vai ter muitos e obviamente ele pode ter câncer, o caso tipo hereditário ele já herda alguns genes que o coloca muitos passos a frente do individuo que não tem aqueles genes multáveis , mas veja a diferença também tentar colocar isso pra vocês como agente faz pra saber se o individuo tem algum tipo de câncer hereditário, como agente pesquisa isso no corpo do individuo ,que tipo de exame solicita? O câncer e uma doença o que?
  6. 6. Uma doença genética, ele e decorrente de um acumulo de mutações no dna da célula, o individuo nada mais e ,agente nasce da fecundação de um ovulo gameta masculino ,gameta feminino, vai ter um zigoto e ele vai começar se multiplicar quando um individuo herda que tem um câncer hereditário aquele gameta já vem multado do pai ou da mãe ou dos dois ,percebem então quando ocorre a união do gameta masculino formando o zigoto começa a ter divisão celulares e constituem um organismo como o nosso com trilhões de células ,todas as células daquele individuo vão apresentar a mutação porque tem a mesma origem ,por se herdou foi com gameta lá no início da vida. Quando herda esses próton oncogêne heth multado esse o gene e multado na tireoide manifesta o carcinoma medular. Como eu faço então se há carcinoma medular na família no caso de um tio, será que esse individuo com carcinoma medular faz parte do grupo de câncer hereditário e do tipo carcinoma familiar, como agente faz pra saber ?Mapeamento genético qual o exame você pede pra ele? Alguém falou cariotipagem ,ele falou dna em que local no sague ,células porque todas as células dele apresenta aquela mutação, fazer nos leucócitos a investigação. Aqui ainda e em relação ao carcinoma medular, e pra lembrar então que e uma neoplasia múltipla tipo dois só que existe também relação so que existe uma associação com outras neoplasias tipo 2b a deformidades esqueléticas. No tipo 1 so curiosidade o individuo apresente alterações de paratireoide adenoma de pâncreas adenoma de adrenal e nódulos de tireoide . por ultimo o 4 tipo mais interessante carcinoma anaplasmo ou chamado diferenciado muito agressivo crescimento rápido questão de 2 a 3 semanas muito rápido o diagnostico as vezes e feito e pronto socorro o paciente vai pro pronto socorro com falta de ar de tanto rápido que e o crescimento as vezes e necessário traqueostomia de urgência ,são extremamente invasivos invade traqueia ,pele musculatura habitualmente os vasos,25% invade traqueia ,90% lança metástases linfáticas de linfonodos,50%metastases hematodinas,e um dos canceres do corpo humano mais agressivos .ele mostra foto individuo em pronto socorro com massa enorme ,se você pegar no pescoço essa massa e dura, parece pedra a pele fica bem endurecida, diagnostico então em começa por punção aspirativa de agulha fina acurácia desse exame e mais de 90% ou seja o grau de acerto da punção e muito alto por isso agente não fica repetindo a punção porque o grau de acerto e muito alto, faz se avaliação da função da tireoide , Jadson faz uma pergunta não entendo ...nem o professor soube responder ... Punção aspirativa com agulha fina então tem alta acurácia e função da tireoide através do t4 livre e Tsh solicito ultrassom do pescoço todo porque além de avaliar o tamanho do nódulo da tireoide porque além de avaliar se tem outros nódulos e se tem linfadenomegalias no pescoço ,agente também solicita Rx de tórax pq pra tentar detectar metátese um vez que que a
  7. 7. sede de metástase principal e os pulmões ,agente também solicita uma videofaringolaringoscopia pra saber porque mesmo o paciente não apresentando rouquidão pode apresentar um grau de paralisia ou paresia de prega vocal pois o exame já ajuda e auxilia agente ,cintilografia e tomografia computadorizada? Quando se solicita agente pede ? Quando se suspeita de que? - Cintilografia e TC, Quando deve ser solicitada a cintilografia para avaliações de lesões da Tireoide? Cintilografia é um exame morfo-funcional, vai dar o aspecto de determinado tecido, se for por iodoradiotivo da tireoide e vai dar a captação . Tireoide Capta iodo, vai saber se aquele nódulo é hipercaptante ou hipocaptante , nódulo quente e nódulo frio. Nós temos uma associação as vezes nódulo quente , neoplasia benigna, as vezes nódulo frio com neoplasia maligna. Pedi a cintilografia mas poderia pedir a punção que daria pra gente. Pergunta: ...Se paciente chegar com Ca indiferenciado? A primeira(antes do diagnóstico) fazer aquele ABCD, Se chega Urgencia a primeira coisa é abrir via aérea(estabilizar paciente-falta de ar) O2, intubação ou traqueostomia(que quando realizado colhe um fragmento para análise- biopsia excisional). Mas se paciente estável com nódulo endurecido vai fazer punção mesmo. Outra pergunta:...? Tem uma massa no pescoço se a suspeita for grande e PAF negativa, pede Biosia excisional. Cintilografia, nódulo frio ou quente, Qual a incidência de nódulo frio e quente e Cancer? Esse exame irá errar em 30-40% se é benigno ou maligno, serve para alguma coisa na avaliação de Ca de Tireoide?. A cintilografia(hj não tem relevância) era bastante utilizada antes de ser usada a punção(que não existia anos atras) , como PAF tem acurácia alta quase não se usa mais cintilografia na fase de diagnóstico porem ela será utilizada na fase de tratamento. TC serve para fazer avaliação de neoplasia de tireoide em exceções, em lesões de artéria, nervo laríngeo, se sua tática cirúrgica ira mudar de acordo com seu resultado. Então não pede de rotina só em casos que acha que irá mudar o tratamento, no caso já antecipando o tratamento de neoplasia de tireoide que serão tratadas por CIRURGIA. TC é pedido se tiver suspeita que o Tumor invada estruturas, em Tumores grandes onde devem ser pedidos antes da cirurgia. Estadiamento então, uma vez feito o diagnóstico Ca tireoide o próximo passo é estadiar, O que é isso? Tentar determinar o quanto da doença
  8. 8. está no organismo. O mais utilizado é o TNM, baseado no tamanho do tumor, presença ou não de linfonodos metastático , presença ou não de metástases a distancia. Para tireoide existem outras formas de estadiamente-não há consenso (fatores que influenciam no prognóstico), TNM-mais usado (tamanho, linfonodos, metástases), lembrar-se da idade- menores de 40 anos tem melhor prognóstico; AMES (idade, metástases, extensão invasão, tamanho); AGES (idade, grau histológico, extensão ,tamanho); Universidade de Chicago (classes I, II, III e IV); Universidade do Estado de Ohio. OBS: Falou de todos os Ts da tabela abaixo A maioria são tumores pequenos e os pacientes ficam curados, é um dos Cancers que tem melhor prognóstico (Estamos falando do carcinoma papilifero- mais comum porem tem outros que favorecem a mudança de prognóstico ). Quais os fatores prognóstico do Ca papílifero assim como carcinoma Folicular? Idade(mais de 40 anos -pior), Sexo(mulheres pior prognóstico que homens),Extensão do Tumor(Tumores que invadem as estruturas adjacentes), Tamanho(Tumores maior que 4 cm). - Indivíduos com mais de 40 anos, prognostico pior. Sexo: as mulheres tem melhor prognostico que homem, por isso que homem quando tem nódulo de tireoide a GNT fica mais preocupado, especialmente quando a punção apresentar positivo o prognostico é pior. Extensão da doença: tumores que estejam invadindo estruturas adjacentes tem prognostico pior, quer seja musculatura, traqueia, laringe,...
  9. 9. Tamanho: Tumores com mais de 4cm tem prognostico pior do que aqueles tumores menores que 4cm. Imagina 4cm já é um volume bastante considerável. 50% dos indivíduos apresentam metástase linfonodais de carcinoma papilífero, so que com indivíduos mais jovens essas metástases linfonodais não tem nenhum impacto sobre a sobrevida, a sobrevida é a mesma pra quem não em metástases pra linfonodo. Então é muito comum metástase linfonodal de carcinoma papilífero de tireoide, mas mesmo quando elas são clinicamente comprovadas o impacto sobre a sobrevida é muito baixo, especialmente indivíduos com menos de 40 anos. 80% dos indivíduos com carcinoma papilífero apresentam metástases, aqui coloquei 50% que tem metástase linfonodal não tem impacto na sobrevida, mas ate 80% de indivíduos com carcinoma papilifero apresentam metástase linfonodal, so que deste 80% somente 10% se manifestam clinicamente. Então, a GNT vai ter uma grande quantidade de indivíduos que tem a metástase, so que uma quantidade pequena manifesta clinicamente essas metástases. Entao é pra ter uma duvida: como é que a GNT sabe que 80% tem metástase e somente 10% se manifesta clinicamente? EM exames em autopsias. Fazendo necropsias e estudando tireoide e linfonodas cervicais, indivíduos que tinham câncer, carcinoma papilifero de tireoide, avaliou-se os linfonodos e constatou-se que em ate 80% apresentavam metástase linfonodal e durante o acompanhamento daqueles que já tratados de câncer, somente 10% apresentavam manifestação clínica. Por isso há controvérsias, professor tira os linfonodos dos pacientes? Pessoa 80% da metástase, mas só 10% se apresentam clinicamente, veja quando a GNT faz linfadenectomia não tira catando linfonodos, a GNT faz o chamado esvaziamento do pescoço. Lógico quando o paciente, aqui a GNT ta falando do paciente N0, ou seja, clinicamente vc não ta vendo nada e vc fez o US é N0, quando é Npositivo o pct tem clinicamente o linfonodo metastático é indicação formal de vc realizar o esvaziamento cevical, ai não tem dúvida. A duvida fica naqueles pacientes que são N0, clinicamente não tem linfonodo comprometido, o que fazer? Faz esvaziamento em todos pq a maioria vai ter ou faço somente quando apresentar clinicamente? A GNT tem um meio termo, nos pacientes com
  10. 10. Npositivo não temos duvida é cirurgia, esvaziamento, tirar os linfonodos todos, o NO é duvida e ate hj é duvida! Pergunta:??? Resposta do professor: A GNT não faz o linfonodo sentinela da tireoide, não consegue. Linfonodo sentinela funciona pra qual tipo de câncer? É o melanoma maligno. Então pessoal qual é o meio termo? Em vez da GNT fazer um esvaziamento grande chamado radical, qual o problema de fazer esvaziamento em todo mundo? É a morbidade, a GNT so não tira linfonodo, tiramos todo aquele tecido linfogorduroso com veias, manipula nervos, o pct fica com déficit no local. A GNT então tirar pelo mesmos aqueles linfonodos mais próximos da tireoide chamados do compartimento central que fica na região onde correm os nervos laríngeos recorrentes, vc pode fazer linfadenectomia dessa região, mas mesmo assim ainda é controverso, pq vc aumenta a morbidade por lesão de nervo laríngeo recorrente e de hipoparatireoidismo mutuo. Pergunta: faz ou não faz o esvaziamento? É ainda controverso, tem cirurgião que faz e outros que não fazem, eu pessoalmente não faço por acreditar que aumenta muito a morbidade e o prognostimo muda muito pouco. Só 10% de metástases hematogênica. Tratamento: A principal forma de tratamento pra câncer de tireoide é a cirurgia. Quimioterapia e radioterapia praticamente não funcionam nada, o que sobra então CIRURGIA, é a base pra tratamento pra câncer de tireoide. Tireoidectomia, tratamento pro câncer de tireoide é tireoidectomia parcial ou total? Quais são os câncer de tireoide bem diferenciados? Papilifero e folicular que é o mais comum. Qual é o tratamento, total ou parcial? É tireoidectomia total. Porque não faz a tireoidectomia parcial? Pode ter ?? papilifera em ambos os lobos em até 83,5% dos casos. E quando ocorre recorrência, essa recorrência se vc fizer a parcial pode haver recorrência em ate 10% dos casos e quando recorre so 50% dessa recorrência vc consegue curar, os outros 50% morrem de carcinoma papilífero que a principio é um câncer altamente curável. É uma fração pequena sim, mas acontece em um câncer que a princípio tem altas estatísticas de cura. Outra coisa, porque advogam a tireoidectomia parcial? Justamente pra diminuir o índice de lesão do nervo laríngeo recorrente, a mesma coisa do hipoparatireoidismo. O hipoparatireoidismo quando acontece é muito ruim para o paciente e pro medico, o pct volta quase
  11. 11. todos os dias, ele tem câimbras, vc tem que fazer reposição do cálcio, as vezes o pct não pode fazer uma caminhada mais rápida que ele começa a ter câimbras. Então pra evitar hipoparatireoidismo e lesão do nervo laríngeo recorrente alguns centros indicam a tireoidectomia parcial, mas o mais aceito no mundo todo é a tireoidectomia total. - Tratamento definitivo para câncer de tireoide é TIREOIDECTOMIA TOTAL é o tratamento mais aceito no mundo hoje e PARCIAL e para pacientes selecionados. Então como é que a gente faz para diminuir esse numero de reincidiva pegando os fatores de melhor prognostico como MULHERES, ABAIXO DE 40 ANOS, TUMORES MENORES 4 CM E BEM DIFERENCIADOS SÃO indicados a fazer TIREOIDECTOMIA PARCIAL em centros especializados. Mas em linha de regra é a TOTAL. IODO RADIOATIVO IONIZANTE – PQ? O câncer bem diferenciado que é O PAPILEFERO tem origem das células foliculares que tem a capacidade de captar o iodo para produzir os hormônios. Então assim se eu fizer uma tireoidectomia total em jovem com carcinoma papilifero, qual é o outro tecido do corpo humano q capta iodo? Nenhum o único é a tireoide. E se operar a tireoide e der iodo para a pct e dps fazer a cintilografia do corpo todo ai teve captação no pulmão são METASTASES, pq é um tipo de câncer que tem a mesmo origem de células foliculares que captam iodo e o metabolismo é semelhante, então fez TIREOIDECTOMIA TOTAL faz a pesquisa com a CINTILOGRAFIA do corpo parar procurar metástases a distancia e oq que acontece se a gente fizer a PARCIAL e fizer a cintilografia com 30 DIAS com iodo radioativo? Iodo vai captar no lobo que ficou ai na da p ver metástases a distancia. Por isso q muitos preferem a TOTAL pq depois faz a cintilografia e se não houver captação de iodo paciente não esta com câncer, se captar na região do pescoço pode ser metástases linfonodais, no ossos, n pulmão etc. Mesmo que o individuo não tenha metástase a distancia e usado nos tumores a partir de 1 cm pq alguns estudos mostram que melhora o prognostico e diminui o risco de reincidiva
  12. 12. Paciente c metástases linfonodais faz a cirurgia e tratamento com iodo adjuvante E quando o pct apresenta metástases principalmente de pulmão ossos a gente faz o tratamento com o iodo radioativo somente pq já tem metástases. Ainda a gente pode fazer um marcador tumoral que é a tireoglobulina, é um proteína produzida pela tireoide, se agente faz a tireoidectomia total qual é outro tecido q produz tireoglobulina? Não tem, então após a cirurgia eu posso ficar acompanhando pedindo a tireoglobilina sérico no sangue e se começar aumentar pode ser reicidiva de um câncer bem diferenciado. - Remoção pós tireiodectomia total, preservação do nervo laríngeo recorrente e das paratireóides. Tratamento então dos beneficiados, a gente faz então aquele exame do corpo inteiro após 4 semanas, mais um pouquinho pessoal, pq que é mais de 4 semanas? Por que não pede logo? Não tem mais nenhum tecido captante, pq a gente tenta aumentar a sensibilidade do exame fazendo com que ocorra hipotireiodismo, o que que acontece no hipotireiodismo? Paciente não tem mais tireóide, o hormônio dele começa a cair, t3, t4 dele vão caindo, que que acontece? Aumenta tsh, hormônio tireoestimulante, se não tem mais tireóideo o que que vai estimular? Qualquer célula que capte iodo, e aí eu dando iodo pro paciente a partir de 4 semanas, ele está em franco hipotireiodismo, qualquer célula que capte iodo, por exemplo metástases, vai captar o iodo. Normalmente a gente então espera 20- 30 dias pra fazer o exame do corpo inteiro, pra aumentar a sensibilidade do exame. Faz iodo radioativo, a rotina é a partir de 1cm, alguns centros não fazem iodo, no Japão eles abuminam iodo radioativo, pq aumenta o risco das leucemias, isso não se observa nos estudos feitos na Europa e nas Américas. O iodo é ainda um pouco controverso, mas o que se aceita é em lesões a partir de 1cm, além da cirurgia, iodo radioativo. E após isso não esquecer, paciente não tem mais tireóide, e após isso faz a reposição hormonal. E cada vez que o paciente retorna a gente solicita t4 livre e tsh pra saber se a reposição hormonal está sendo eficaz e já aproveita e solicita a tireoglobulina, é rotina, são os 3 exames mínimos. Isso aí é pros carcinomas bem diferenciados, pessoal e o medular? Ele tem uma origem diferente, origina nas parafoliculares ***(46:10). Essas células produzem hormônios da tireóide a base de iodo? Não, produzem calcitonina, não tem nada a ver, entenderam isso? Então a origem celular é
  13. 13. outra, então adianta eu fazer exame de corpo inteiro pra pesquisa de metástase de carcinoma medular? Não, porque a origem celular é outra, então iodoterapia, radioterapia, quimioterapia responde? Então é um tumor que responde a cirurgia, e é um tumor relativamente agressivo. Nesse o tratamento já é um pouquinho diferente, esse sim além da tireoidectomia total se faz de rotina os exames(47:09 não dá pra entender se é essa a palavra) de região cervical, se for n0 faz só do compartimento central , se tiver metástase comprometida vc faz o pescoço todo, e depois vc faz reposição hormonal, não se faz tratamento com iodo. E por último, o carcinoma indiferenciado, não tem muito o que fazer, de cirurgia normalmente se faz uma traqueostomia e tratamento é com quimio e radio, tem uma grande resposta no início à quimio, pq a quimio age sobre as células que tem alto poder de multiplicação, então tem uma boa resposta no início mas depois volta tudo e o paciente vai à óbito, sobrevida mediana de 6 meses, 50% sobrevive só até 6 meses após diagnóstico, os outros 50% até 2 anos vão a óbito, tumor extremamente agressivo. Então vc vê que na tireóide tem um dos tumores com melhor prognóstico e um com pior prognóstico, tudo é câncer de tireóide, entenderam? O tipo histológico é muito importante, por último o seguimento é feito com retorno a cada 4 meses pelos 2 anos seguintes, após isso a cada 6 meses, e após 1 vez ao ano, a cada retorno o paciente é submetido a exame físico do pescoço e solicita-se o t4 livre e tsh pra saber se a reposição hormonal está adequada. Ali está a radiografia de tórax, hoje em dia não se faz mais, não se faz porque o risco de recidiva é muito baixo, especialmente nos pulmões, então seria uma forma de ficar expondo o paciente a radiação desnecessário. Nos bem diferenciados além desses exames a GNT solicita a tireoglobulina. O carcinoma medular, veja que interessante, ele não tem origem naquelas células parafoliculares produtoras de calcitonina? Quando a GNT opera o paciente, faz a tireoidectomia total e os exames cervicais, qual é o outro tecido no corpo humano que produz calcitonina? No caso do seguimento haver aumento da calcitonina, se a tireóide foi removida, é um tecido semelhante à tireóide produzindo, o carcinoma medular, a recidiva do câncer. E por último o indiferenciado, pede so o US, mas não existe forma de seguimento pra paciente com carcinoma indiferenciado. Fazem perguntas que não dá pra entender, ele responde que lesão a partir de 2,5 cm já não responde bem a bloqueio hormonal, tem que pensar em cirurgia, é o tamanho que indica isso, ou se no seguimento a lesão estiver crescendo, em lesões menores pode até começar com bloqueio hormonal, explica pro paciente, se aumentar ai é cirurgia

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