Aula cesar disfunção erétil
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Tratamento da Disfunção Erétil em Pacientes com Diabetes Aula completa
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- 1. Dr. Cesar Camara Assistente-Doutor / HCFMUSP Urologista no Hospital Sírio-Libanês www.cesarcamara.com.br
- 2. Definição A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade persistente ou recorrente do homem obter e ou manter ereção suficiente para a atividade sexual
- 3. Epidemiologia Braun M et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. Int J Impot Res 2000; 12: 305 Kontula O, Enhancement of Sex Life in Finland, 1971–1992. Prevalência de DE entre 40-70 anos
- 4. Epidemiologia Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151:54. Prevalência de DE aos 40, 50, 60 e 70 anos
- 5. Epidemiologia The prevalence of diabetic impotence. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC, Prescott RJ, Clarke BF. Diabetologia. 1980;18(4):279. Prevalência de DE entre 20-60 anos 35% Prognostic utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes.Martin Miner, American Heart Journal, 2012,164(1). 75% dos Diabéticos Tipo II possuem DE Risco 3x maior
- 9. Anatomia
- 12. Fisiologia: Ciclo Sexual no Homem Estímulo Sexual
- 13. Fisiologia: Ciclo Sexual no Homem
- 14. Fisiologia: Ciclo Sexual no Homem Viagra
- 15. Diagnóstico 1. Avaliação Médica I. História + História Psico-sexual II. Exame Físico III. Questionário IIEF-5 IV. Testes sanguíneos a) Colesterol b) Tireoide c) Testosterona total, livre e biodisponível/ d) Prolactina e) FH/FSH f) Glicemia/Hem glicada g) Hemograma completo
- 16. I. História psicosocial Ansiedade, Estresse Diagnóstico Falha Erétil Ansiedade de performance Auto Observação aumentada Necessidade auto- afirmação Inibição e retração sexual Diminuição na frequência
- 17. I. História psicosocial A Depressão está associada a todas as fases do Diabetes Diagnóstico Pré-Diabetes Diabetes Controle sub-ótimo Complicações Mortalidade Odds Ratio 1,37 – 1,6 Odds Ratio 2,1 Effect Size 0,17 Odds Ratio 3,1 H. Ratio 2,0 – 5.0 Mezuk. Diabetes Care, 2008 Anderson at al Diabetes Care, 2001 Lustman at al Diabetes Care, 2000 Groot at al Psychosom Med.2001 Ismail at al Diabetes Care, 2007
- 18. I. História DE como efeito de medicamentos: Diagnóstico Antidepressivos Anti-histamínicos Anti-hipertensivos Diuréticos Med. para Parkinson Quimioterápicos Antiandrogênicos Analgésicos opióides Drogas recreacionais Outras. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/00402 4.htm Lista completa em :
- 19. Diagnóstico 1. Avaliação Médica I. História + História Psico-sexual II. Exame Físico III. Questionário IIEF-5 IV. Laboratório a) Colesterol b) Tireoide c) Testosterona total, livre e biodisponível d) Prolactina e) LH/FSH f) Glicemia/Hem. Glicada g) Hemograma completo
- 20. 2. Problemas ejaculatórios: Ejaculação precoce, ejaculação retardada, ejaculação retrógrada 3. Fatores de Risco Diagnóstico Idade Diabetes Hipertensão Problemas cardiológicos Colesterol elevado Prostatectomia Lesões neurológicas Efeito colateral de medicamentos Tabagismo Álcool (em excesso) Problemas hormonais
- 21. Diagnóstico
- 22. Diagnóstico História e Exame Físico Testes Sanguíneos Indução de ereção com medicamentos Doppler Cavernoso
- 23. Diabetes Mellitus e DE Ereção, ejaculação e orgasmo dependeminervação íntegra Br J Urol 1988, 61:59–62 Int J Impot Res 1993, 5:37–42 J Urol 1994, 151:884–889 Urology 2001, 57:306–309.
- 24. Diabetes Mellitus e DE Ereção, ejaculação e orgasmo dependem de vascularização e inervação íntegros. Endotélio Endocrinology 1995, 136:5709–5717Am J Physiol 1992, 263:H321–H326
- 25. Diabetes Mellitus e DE Krane R, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Impotence. N Engl J Med 1989;321:1648-59. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol Rev 1995;75:191-236. Saenz de Tejada I. Diabetic penile neuropathy. J Clin North Am 1988;15:17-22. HAS Hipercolesterolemia Neuropatia Sedentarismo Tabagismo DIABETES DISF. ERÉTIL FATORES DE RISCO
- 26. Diabetes Mellitus e DE Montorsi P et al. (2005) Am J Cardiol 96 (Suppl): 19M–23M
- 27. Diabetes Mellitus e DE DE pode ser um preditor de IAM Int J Impot Res, 16 (2004), pp. 350–353 DE tem correlação com o grau de Dça Coronária Am J Cardiol, 91 (2003), pp. 230–231 DE mais frequente em Diabéticos com Dça Cor. Silenciosa Circulation, 110 (2004), pp. 22–26
- 28. Diabetes Mellitus e DE Diminuição da elasticidade dos corpos cavernos J Androl 2012;33:832–844
- 29. Diabetes Mellitus e DE Aumento da apoptose de células do corpo cavernoso Journal of Sexual Medicine, 2011 8(10):2761-72 J Sex Med 2005; 2:187-97 J Androl 2003;26:250-4
- 30. Diabetes Mellitus e DE Medicamentos que produzem DE Beta-bloqueadores Tiazídicos EspironolactonaFibratos
- 31. Tratamento 1ª linha em Diabéticos Controle do Diabetes Tempo diag. do Diabetes 5 anos
- 32. Tratamento 1ª linha e Diabéticos Controle do Diabetes Clin. Cardiol. 26, 25–30 (2003) Evolução da DE em pacientes Diabéticos com HbA1 acima e abaixo de 7,9%
- 33. Tratamento 1ª linha Mudança no Estilo de vida e/ou Medicamentoso Oral E/OU
- 34. Tratamento 1ª linha Mudança no Estilo de vida Journal of Sexual Medicine 6(1):243-50 · January 2009 Pacientes sem DE
- 35. Tratamento 1ª linha Mudança no Estilo de vida Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men. A Randomized Controlled Trial FREE Katherine Esposito, MD JAMA. 2004;291(24):2978-2984. doi:10.1001/jama.291.24.2978
- 36. Tratamento 1ª linha Mudança no Estilo de vida e/ou Medicamentoso Oral E/OU
- 37. Terapêutica Oral - 1ª linha Urol Clin North Am, 2001
- 38. Terapêutica Oral - 1ª linha JAMA 1999, 281:421–426 Efeito é pior em pacientes Diabéticos Seguranca: American College of Cardiology e American Heart Association
- 39. Aparelho de Vácuo- 1ª Linha
- 40. Injeção intra-cavernosa – 2ª Linha Br J Urol 1996; 78:628-631 Urology 2000; 55:477-480
- 41. Tratamento cirúrgico – 3ª Linha Prótese Peniana Maleável
- 42. Prótese Peniana Inflável Tratamento cirúrgico – 3ª Linha
- 43. Prótese Peniana Inflável AMS 700 ™MS CXR– Prótese Peniana Inflável 3 volumes com ganho de cirucunferência Tratamento cirúrgico – 3ª Linha
- 44. Prótese Peniana Inflável /No-Touch Tratamento cirúrgico – 3ª Linha
- 45. Prótese Peniana Inflável e Diabetes (p < 0.0001) Tratamento cirúrgico – 3ª Linha Se possível utilizar prótese com InhibiZone 1,4% 4,0%
- 46. Resumindo... Disfunção sexual – ereção, orgasmo, ejaculação Disfunção erétil – é pior em diabéticos Etiologia múltipla e que se confunde com a do Diabetes Tratamento 1ª linha – Controle do Diabetes/Estilo de Vida 1ª linha – Medicações (inibidor fosfodiesterase) Ação mais difícil 2ª linha – injeção intracavernos 3ª linha – Próteses Instalação mais difícil em casos avançados (alt. Estruturais)
Notas do Editor
- The primary source of blood supply to the penis is the common penile artery, a branch of the internal pudendal artery. The common penile artery trifurcates into the urethral, dorsal penile, and cavernosal arteries.
- The cavernosal artery, through the helicine arterioles, is the actual source of blood to the corporal sinusoids.
- The paired cavernous nerves originate from the parasympathetic chain at S2-S4, and in conjunction with the somatic pudendal nerves, incite the neurovascular mechanisms responsible for an erection.
- Resumidamente, para se produzir e se manter uma ereção é preciso aumento da atividade para-simpática e redução da atividade simpática. O funcionamento adequando da inervação é crucial para que tudo caminhe bem
- O estimulo erótico(tátil, visual, olfatório) causa uma série de pulsos do hipotálamo que alcancam os nervos cavernosos através dos nervos periféricos. Isso leva ao relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, vasodilatação e aumento do fluxo arterial que finalmente causam aumento de pressão nos corpos cavernosos do pênis com uma turgidez inicial que provoca a compressão de veias subtunicas até, finalmente, a ereção. A testetosterona tem papel importante em todo o processo e esta presente em nível central, nervoso periférico e nos tecidos genitais
- Aqui a representação das fases da ereção. Pode-se notar que os corpos cavernosos precisam suportar pressões ao menos 10 vezes superior a pressão arterial
- Ao nível celular o estímulo erótico induz a liberação de oxido nítrico, que modula a atividade das células musculares lisas dos corpos cavernosos. Subsequentemente o oxido nítrico estimula a a enxima guanilciclase a produzir um segundo mensageiro, o GMP cíclico que causa a diminuição intracelular de CA++, que por sua vez leva ao relaxamento da musculatura lisa, causando aumento do fluxo arterial e a ereção. Sinteticamente o que o inibidores da PDFE fazem é diminuir a conversão de GMP cíclico em GMP...e é por isso que tomar qualquer inibidor da PDFE e esperar uma ereção sem qualquer estímulo não ocorre. Existe alguma evidência de que os inibidores da PDEF possuem uma ação central discreta mas relevante, aumentando a libido em homens e mulheres, isso condutdo demanda mais estudos.
- Initial evaluation of ED in the diabetic patient consists of a thorough medical history and physical examination EF poderá mostrar sequelas do diabetes mellitus, como a presença de neuropatia periférica, retinopatia, que podem prognosticar uma DE mais grave
- Deve existir uma atencção special attention to psychological stressors que podem por si causar DE, mas também podem complicar a DE de causa orgânica. A psicoterapia está indicada na maioria dos casos de disfunção erétil de origem não orgânica, tanto como monoterapia quanto em associação com medicações facilitadoras da ereção. É um método que exige tempo relativamente prolongado de tratamento e está associado a resultados muito variáveis.
- Depressão
- E Finalmente revisamos os medicamentos dos quais o paciente faz uso e que por ventura possam colaborar para o surgimento de DE.
- Existe um questinário padronizado que ajuda a registrar a queixa e disfunção e então comparer o resultados de tratamento o IIEF-5 Avaliação laboratorial complete inicial é mandatória com estudos de testosterone, tireoide, prolactina e função testicular com LH e FSH
- Após uma abertura um pouco maior do paciente durante a consulta, é necessário avaliar a presença ou não de algum distúrbio ejaculatório e a suspeita de ejaculação retrograda pode falar a favor de uma complicação do diabetes. Devemos elencar os fatores de risco
- Testes neurofisiológicos, testes de fuga venosa, medida da tumessencia noturna, arteriografias Os candidatos à avaliação laboratorial especializada são: pacientes com disfunção erétil primária, pacientes jovens com história de trauma ou cirurgia pélvica iatrogênica que são possíveis candidatos à cirurgia de revascularização peniana, pacientes com deformidades penianas passíveis de correção cirúrgica (curvatura peniana, Peyronie, hipospádia ou epispádia)
- Testes neurofisiológicos, testes de fuga venosa, medida da tumessencia noturna, arteriografias Os candidatos à avaliação laboratorial ou de imagem especializada são: pacientes com disfunção erétil que não responderam ao tese de provocação de ereção com sildenafil 50mg, pacientes jovens com história de trauma ou cirurgia pélvica iatrogênica possíveis candidatos à cirurgia de revascularização peniana pacientes com deformidades penianas passíveis de correção cirúrgica (curvatura peniana, seja primária ou adquirida Peyronie)
- Patients with diabetic impotence have a demonstrated latency of the bulbocavernosus reflex [12] and delayed evoked potentials of the pudendal nerve [13,14]. The thermal threshold of penile skin more accurately assesses neuropathic changes in small unmyelinated nerve fibers. Diabetic men have significantly decreased warm and cold thermal thresholds compared to healthy men
- Erecao, ejaculação e até mesmo o orgasmos dependem de vascularização e inervação íntegros, mas mais do que isso é preciso que o endotélio dos corpos cavernos sejam receptivos a atuação do Oxido Nítrico. Diabetes-induced rats have decreased levels of neuronal and endothelial nitric oxide synthase (NOS) [16], which may lead to impaired NO-mediated smooth muscle relaxation. Elevated glucose levels can lead to overproduction of free radical species and result in smooth muscle dysfunction [17]. Nós veremos como o Diabetes atua de forma deletéria em todos esses níveis: arterial, neurológico e endotelial
- Porque pacientes diabéticos tem 3x mais chances e desenvolver disfunção erétil do que pessoas normais? Porque as consequências deletérias que ocorrem no diabetes não controlado ou no diabetes de longa data, como hipertensão, hipercoleterolemia, síndrome metabólica, neuropatia autonômica, degeneração de células musculares lisas com deposição de colágeno a associação entre diabetes e tabagismo e diabetes e sendentarismo, são todos reconhecidos como fatores de risco para a Disfunção Erétil O diabetes é reconhecido clinicamente ser um fator de risco independente para o surgimento de eventos cardiovasculares e nos corpos cavernosos do pênis esses efeitos deletérios arteriais também não poderiam deixar de existir, mas com uma característica especial: o calibre das artérias cavernosas é menor relação as artérias coronárias
- Aqui nós podemos ter uma idéia de diâmetro da artéria peniana em relação a artéria coronária. E se a teoria de de Montorsi, o autor deste estudo, estiver correta, como as alterações vasculares ocorrem com maior vigor clínico em sistemas nas artérias menores, a disfunção vascular acelerada pelo diabetes afetará as ereções e se manifestará como um evento inicial de um provável problema vascular mais grave
- Duplex ultrasonography has demonstrated significant penile arterial insufficiency among diabetic men with ED [10], presumably secondary to atherosclerosis of the internal pudendal artery or branches that perfuse the corporal bodies. Studies of the corpora cavernosa of diabetic rabbits demonstrate intimal and smooth muscle fibrosis and endarteritis obliterans of small helicine arterioles [11]. There may also be a venogenic component secondary to reduced compliance of outflow venules and decreased venocclusion of the corporal bodies.
- O Diabetes, em adição, provoca mudanças estruturais nos corpos cavernosos, diminuindo a elasticidade do mesmo e em última análise diminuindo tamanho e diametro
- Confirmando a presença de alterações estruturais, há uma importante alteração endotelial com alteração na produção global de oxido nítrico, na produção e função de fatores de crescimento, aumento do estresse oxidativo, diminuição de fatores anti-oxidantes que levam finalmente a um comprovado e mensurável aumento de apoptose na células dos corpos cavernosos
- O uso de diversos medicamentos para o diabetes e para o paciente diabético, também possuem papel relevante em provocar ou piorar a DE, entre eles os beta bloqs, os diuréticos tiazídicos, a espironolactona e os fibratos
- A primeira medida de tratamento da DE em pacientes diabéticos é o próprio controle do Diabetes, já que a DE piora com a idade mas principalmente com o tempo de diagnóstico do diabetes Com os problemas começando a surgir 5 anos após o diagnóstico.
- Além disso a DE piora quando o controle da glicemia não é adequada, o que fica muito claro quando se comparam pacientes diabéticos com hemoglobina glicada abaixo e acima de 7,9%.
- A etapa inicial do tratamento, independentemente da causa da disfunção erétil, provavelmente envolverá mudanças do estilo de vida, e inclui: atividades físicas, dieta adequada, cessação do tabagismo e de bebidas alcoólicas e controle do estresse são os passos iniciais para um maior sucesso do tratamento proposto.
- Este estudo mostrou que há uma forte correlação entre perda de peso e realização de exercícios físicos regulares com recuperação da função erétil. OU seja vale a pena insister em um estilo de vida mais saudavel para o controle do diabetes e para RECUPERAÇÃO das ereções!
- E finalmente os dados de um estudo do JAMA que demonstram que mudancas no estilo de vida, incluindo redução de calorias e aumento de exercícios recupera a ereção de de 1/3 de pacientes obesos e também promove melhor função endotelial e redução dos marcadores de inflamação vascular.
- Se o uso de medicamentos se fizer necessário, nós iniciamos com um teste simples que pode ser feito por qualquer profissional: O paciente deve tomar 50mg de viagra original 3 horas após uma grande refeição em jejum, não alimentar-se por mais uma hora e, então, buscar estímulo erótico: o resultado deste teste, se positivo dá liberdade ao paciete para que faça uso deste ou outros medicamentos com bons resultados e segurança. Caso o teste falhe, a melhor conduta é referencia-lo a um especialista.
- O paciente deve tomar 50mg de viagra original 3 horas após uma grande refeição em jejum, não alimentar-se por mais uma hora e, então, buscar estímulo erótico: o resultado deste teste, se positivo dá liberdade ao paciete para que faça uso deste ou outros medicamentos com bons resultados e segurança. Caso o teste falhe, a melhor conduta é referencia-lo a um especialista.
- Nessa figura nós podemos verificar os principais efeitos colaterais dos inibidores da 5 PDE. São efeitos pouco agressivos, com pouco impacto na hemodinâmica das coronárias que tornam seu uso seguro mesmo em pac. Com dca coronária estável e SEM uso de nitratos segundo consenso da Amrecian College of Cardiology e American Heart Association. A resposta a cada uma dessas drogas foi demonstrada ser pior em pacientes diabéticos quando comparados a pacientes com o mesmo grau de DE não, isso foi primeiramente revelado em uma grande corte publicada no JAMA em 1999 e mais tarde confirmado por outros estudos. Eu coloquei essa referencia no slie para quem desejar consultar As contra-indicações incluem uso de nitratos e presença de eventos cardiovasculares( IAM, AVC, Cirurgias, descompesações importantes) presentes nos últimos 6 meses Nitratos: Tridil® Nitroderm® Nitradisc® Nitrolingual ® Vernies® Solinitrina® Supranitrin® Nitrong® Monocordil® Cincordil® Cardionil® Isordil® Isocord® Angil® Isossorbida
- Ainda, como opção de segunda linha, existe a bomba de vácuo, um dispositivo não invasivo que origina pressão negativa no interior de sua câmara, estimulando o processo de ereção, que é mantido por um anel constritor aplicado à base do pênis. Trata-se de método seguro e sem contraindicações. A rigidez peniana pode ser mantida por até 30 minutos sem apresentar riscos aos pacientes. Apesar de possíveis complicações, como aparecimento de petéquias ou equimoses, ausência da ejaculação (consequência do anel constritor) e dor importante, 60% dos homens que decidem experimentar, referem bons resultados. Uma característica que causa problemas é que o pênis não fica quente, ele permanece frio durante a relação
- Como opções terapêuticas de segunda linha, podemos lançar mão da injeção intracavernosa de drogas vasoativas. As principais drogas utilizadas são a prostaglandina E1 (PGE1), a papaverina, a fentolamina e a clorpromazina, as quais podem ser usadas isoladamente ou em combinações, visando o sinergismo já comprovado.. O paciente apresenta ereção após cerca de 5 a 15 minutos. São contraindicações as coagulopatias severas, história de priapismo de repetição ou doenças cardiovasculares mal controladas. Dentre as principais complicações, podemos citar o desconforto ou dor local após a aplicação, o aparecimento de hematomas, o priapismo (<1%) e, tardiamente, a fibrose local com detecção de nódulos nos locais das injeções Esse procedimento tem eficácia superior a 70%, com aprovação maior que 90% em alguns estudos. Entretanto, mostra alto índice de abandono (50%).
- A terceira linha no tratamento da DE orgânica é o tratamento cirúrgico por meio de implante de prótese peniana. Existem, essencialmente, dois tipos de próteses: as próteses maleáveis, que conciliam ereção plena a um bom resultado estético, e os dispositivos infláveis. O implante de prótese peniana deve ser considerado como última alternativa na escala de tratamento da disfunção erétil. É a opção disponível após falha e/ou contraindicações para outras modalimodalidades terapêuticas, e, independentemente o dispositivo implantado, apresenta altos níveis de satisfação (85% – 90%)
- Nesta imagem temos a prótese inflável, um dispositvo que constuma ser mais solicitado pelos paciente pela melhor adaptação social. Ele é mais complexo do que as proteses maleáveis com multiplas conexoes, reservatório que permanece no espaço retroperitoneal uma bomba que aciona o mecanismo localizada no escroto (tudo isso é instalado com apenas uma incisão escrotal). Mas devido a sua complexidade há uma taxa de revisão por falha mecânica de 3,2% para os dispositivos modernos É fundamental conscientizar o paciente sobre os seguintes aspectos antes da decisão de se instalar uma prótese: · É procedimento cirúrgico e, portanto, sujeito a complicações inerentes a todo o processo, obviamente riscos baixos e controlados, mas existentes; · Como promove a destruição do tecido cavernoso, o implante de prótese é considerado procedimento irreversível. · A prótese resolve somente o problema da rigidez peniana, permitindo a penetração. Não está relacionada à alteração da libido ou à qualidade do orgasmo, bem como não provoca aumento das dimensões penianas
- Quando falamos em dimensões penianas, há na verdade uma protese que pode colaborar com o ganho, ou melhor com a não perda de diâmetro peniano, que é essa prótese na imagem que aparece, a AMS 700 MS CXR. A próteses de três volumes possuem melhor adaptação social, esta prótese em específico possui melhor ajuste do diâmetro e algumas são revestidas com os antibióticos presentes no InhibiZone, minociclina e rifampicina, buscando-se ação contra estafilococos cutaneo e aureus, e. coli e enterococos O grande problema é o preco: chega a custar 50 mil reais para o paciente sem cobertura
- A incidência de infecção também pode pode ser reduzida por meio de técnica cirúrgica cuidadosa chamada No-Touch e realização de profilaxia antibiótica contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Sabe-se que a incidência de infecção e erosão da prótese são maiores em pacientes com lesões medulares. Índice de satisfação do casal com as próteses modernas chega a 92%
- O diabetes, pode estar associada a risco aumentado de infecção após o implante da prótese Em estudo desenvolvido pela industria farmacêutica, considerando-se o subgrupo de pacientes diabéticos com implante peniano, apenas 71 (1,4%) de 4977 pacientes apresentaram eventos de infecção do dispositivo fizeram parte do grupo com tratamento Inibizone, verificando-se (4,0%) eventos no grupo sem tratamento Inibizone. Por esse motivo (uma infecção mais branda, mais controlada e em menor numero de pacientes), menos proteses precisaram ser retiradas ou revisadas por infecção em pacientes com diabetes