Este documento discute o tratamento da disfunção erétil causada por medicamentos (iatrogênica) e após cirurgias pélvicas como a prostatectomia radical. Ele descreve estratégias de tratamento como descontinuar drogas implicadas, substituí-las, tratar comorbidades e usar terapias direcionadas para DE. Também discute o mecanismo de ação e eficácia dos inibidores da fosfodiesterase-5 no tratamento da DE iatrogênica e pós-cirurgia.

1. Conversas com o especialista
Disfunção eréctil e Iatrogenia
Fortunato Barros
Consulta de Andrologia
Hospital S. José
Responsável do Serviço: Dr. Vaz Santos
Lisboa, 2 de Dezembro de 2008

2. Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia





Descontinuação das drogas implicadas
Substituição por drogas menos tóxicos
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

3. Prostatectomia radical
Etiologia da DE

Neurogénica (lesão do FVN)
Neurotomia ou neuropraxia (estiramento, térmica, isquémico e inflamatório)

Vasculogénica
Lesão da art. Pudenda acessória

IMVO
Apoptose do musculo liso cavernoso e atrofia tecidularfibrose e
colagenização do tecido cavernoso e diminuição do comprimento e volume
penianos

Psicogénica
(stress da cirurgia, medo oncológico, recuperação da continência etc)

4. DE pós cirurgia pélvica
Prevenção


Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)




Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Preservação das vesículas seminais
Medidas de reabilitação sexual precoce

5. DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual pós-PR
“Fisioterapia peniana”

IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias


IIC de PGE + sildenafil
Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções
nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose

8. Tratamento da DE
Estratégia terapêutica

Atenção ás causas e factores de risco
–
–

Estilo de vida; hábitos; iatrogenia; interacções;
risco cardiovascular
Tratamento directo
–
–
–
Decisão partilhada
Comodidade e reversibilidade
Pouco invasivo e baixo custo

9. Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas





Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Prótese peniana

10. Tratamento farmacológico

Agentes orais
–
Agentes intracavernosos
 Alprostadil
 Papaverina
 Fentolamina
 Outros

Agentes intrauretrais
 Alprostadil

Agentes de acção tópica
 Alprostadil
Acção periférica
 Inibidores da 5 –
Fosfodiesterase
Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil

–

L-arginina
Agentes de acção central
 Apomorfina
 Trazodona
 Yohimbina

11. Inibidores da 5 - PDE

Actualmente:
–
Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
 Sildenafil (Viagra®)
 Tadalafil (Cialis®)
 Vardenafil (Levitra®)
Terapêutica de primeira linha

12. Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes





Farmacocinética
Estímulo sexual adequado
Efeito vasodilatador dose-dependente
Interferência do álcool e dos alimentos
Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

13. Mecanismo de acção dos inibidores da 5-PDE

14. Inibidores da 5-PDE
Farmacocinética
Eliminação
Selectividade Tempo de
para PDE
resposta
(min)
Vida
média
(hs)
Dose
(mg)
Sildenafil
Fezes
3.5
30-60
4-5
25-50-100
Vardenafil
Fezes
0.7
30-60
4-5
5-10-20
Tadalafil
Fezes
1
20-30
24
10-20

15. Inibidores da 5 - PDE
Eficácia
–
Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na
maioria dos estudos publicados
–
Média de 75% de sucesso nas tentativas sexuais
 Estudos com populações mistas

16. Inibidores da 5 - PDE
Eficácia
–
Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil

Diabetes Mellitus
–
Sildenafil – Sildenafil Diabetes Study Group
(Rendell et al, 1999)
50-56% de resposta
–
Vardenafil - Goldstein et al, 2003
 72% de resposta
 54% sucesso nas relações

17. Inibidores da 5 - PDE
–
Eficácia
Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil
 Pós-Prostatectomia
–
radical /cirurgia pélvica
Resposta directamente relacionada com:
 Função eréctil prévia
 Idade
 Estádio oncológico
 Preservação dos feixes vasculonervosos

18. Inibidores da 5 - PDE
–
Eficácia
Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil

Pós-Prostatectomia radical com preservação bilateral do
feixes vasculonervosos:
–
Resposta aos inibidores da 5-fosfodiesterase
 47 a 65% nos estudos publicados
(Brock et al, J Urol, 2003; Montorsi et al, 2004; Padma-Nathan et al,
2004)


60% de eficácia aos 18-24 meses
Aumenta erecções nocturnas, oxigenação dos tecidos e
diminui fibrose e lesões irreversíveis

19. Inibidores da 5 - PDE

Qual é o mais eficaz?
– Estudos publicados
 Populações e metodologias diferentes
 Faltam estudos comparativos directos
–
Eficácia sobreponível
Carson e Lue, 2005

20. Inibidores da 5 - PDE
Preferência entre os inibidores da 5-PDE
–
Maioria dos estudos têm metodologias questionáveis
 71%
tadalafil Vs 29% sildenafil
Eardley et al, BJU Int 2005
 52%
tadalafil Vs 28% sildenafil Vs 20% vardenafil
Tolra et al, J Sex Med 2006
Eficácia sobreponível
 Tadalafil
– maior tempo de acção
 Maior espontaneidade


21. Inibidores da 5 - PDE

Má resposta
–

30-35% dos doentes
Estratégias
–
–
–
–
–
–
–
Educação
 Uso incorrecto
Correcção de factores de risco
 Dislipidémia
 Diabetes
 Hipogonadismo
Mudança de estilos de vida
Aumento da dose
Tentativa com outro inibidor da 5-PDE
Psicoterapia
 Se factores psicosociais
Terapêutica de segunda e terceira linha

22. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
Ef. acessórios
Mto. Freq.
(>=10%)
Frequente
(1-10%)
Raro
(<1%)
Taxa de
abandono
Vardenafil
Cefaleias (16%)
Rubor (12%)
Dispepsia
(4%)
Náuseas
Tonturas
Rinite (10%)
HTA; Síncope
Fotossensib.
alts visuais
Hipertonia
3.7%
Tadalafil
Cefaleias(14%)
Dispepsia
Tontura;Rubor
Cong. nasal
Lombalgia
Mialgias
Hiperémia
conj.
Edema; palp.
Dor ocular
2.5%
Sildenafil
Cefaleias (16%)
Rubor (10%)
Tonturas (2%)
Dispepsia (7%)
Cong.nasal(4%)
Alts visuais (3%)
Dores
Musculares
2.8%

23. Inibidores da 5 - PDE
Efeitos adversos
–
Pico nas primeiras duas semanas
 14%
 Cedem
–
com o uso continuado
4% após dois meses

24. Inibidores da 5 - PDE
Efeitos adversos
–
Neuropatia óptica anterior isquémica não-arterítica

Estudos sugerem uma associação com todos os 3 inibidores
da PDE-5
– Muito rara
– Relação causal não está totalmente estabelecida
– Obriga à interrupção do fármaco
Laties et al, J Sex Med 2006

25. Inibidores da 5-PDE
Precauções
•Inibidores das proteases (anti-retrovirais)
•Inibidores do Citocrómio P450
•Idosos com insuficiência hepática e renal
•Hipotensores
•Doentes com risco de priapismo
•Retinite pigmentosa
•Grupos de risco cardiovascular

26. Inibidores da 5 - PDE
Contra-indicações
–
Nitratos
 Uso
–
concomitante está totalmente contraindicado
Hipotensão grave
24h com sildenafil e vardenafil
 48h com tadalafil


27. Inibidores da 5 - PDE
Contra-indicações
–
Bloqueadores alfa
 Ex. – tansulosina, alfuzosina, doxazosina
 Uso concomitante pode provocar hipotensão ortostática
–
–
–
–
Tadalafil não é recomendado
Janela de 4h (sildenafil) a 6h (vardenafil)
Doses baixas
Anti-hipertensores
 Quedas minor da TA, sem significado clinico

28. Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular
–
Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de
morte súbita.
 Evidência de nível 1a.
–
Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em
provas de esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002
Jackson et al, J Sex Med 2006

29. Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular
–
Doentes com antecedentes cardiovasculares
 O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual
– Estratificação dos doentes em grupos de risco.
 Ex. critérios de Princeton

Uso seguro nos doentes de baixo risco (tipicamente
são doentes com capacidade em efectuar exercício
de pequena/média intensidade)

30. Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular
–
Vardenafil

Interfere com a condução cardíaca

Está contraindicado:
– Uso concomitante com antiarrítmicos do tipo IA (quinidina
ou procainamida) ou do tipo 3 (sotalol ou amiodarona)
–
Síndrome do QT longo congénito

31. Inibidores da 5 - PDE
Taxa de satisfação
–
40-58% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, Eur Urol 2007
–
74% de taxa de satisfação nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004
–
47% de taxa de abandono
–
–
Custo
Factores psicosociais
 Perda de interesse
 Perda da companheira
 Problemas conjugais

32. Inibidores da 5 - PDE
–
O que há de novo…
Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”
 Aumenta
a taxa de eficácia?
 O uso crónico pode levar à ..cura?

33. Inibidores da 5 - PDE

O que há de novo…Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”

Aumenta a taxa de eficácia?
–
–
–

Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006
 Até 18,2% de reposta adicional
McMahon et al, J Sex Med 2008
 Aumento de 27%
Christian Gratzke, Eur Urol 2008
 “Um número considerável de doentes não responde ao tratamento
“On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica
Zumbé et al, Eur Urol 2008
– Estudo controlado por placebo, duplamento cego
– Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24
meses

34. Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”

O uso crónico pode levar à ..cura?

Estudos pré-clínicos, modelos animais
– Uso crónico
 Reverte a disfunção endotelial
 Aumenta a resposta ao NO
 Aumenta a síntese de NO
 Menor perda de tecido muscular liso
 Menor síntese de colagénio
 Reversão da fibrose
Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005
Musicki et al, J Urol 2005
Ferrini et al, Bio Reprod 2007

35. Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”

O uso crónico pode levar à ..cura?
–
–
–
–
Carreta et al, Eur Urol 2005
 Aumento do número de erecções espontâneas
McMahon et al, J Se Med 2005
 O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil
Sighinolfi et al, Andrologia 2006
 Após 20 meses de terapia
 Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler
De Youg et al, Eur Urol 2008
 Uso diário leva a melhoria da função eréctil
Estudos com um baixo nível de evidência

36. Inibidores da 5 - PDE

O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”

O uso crónico pode levar à ..cura?
– Porst et al, j Sex Med 2008
 Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base
–
Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY
 É o único estudo randomizado, controlado por placebo,
duplamente cego
 Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada
 Não houve benefício clínico após interrupção do tratamento
–
E em doentes com disfunção eréctil grave?

37. Terapêutica intracavernosa
–
–
–
1988- Alprostadil
Injectável
Invasiva
 Considerada
–
–
terapêutica de segunda linha
Falência dos inibidores da 5-PDE
Intolerância aos mesmos

40. Terapêutica intracavernosa

Aceitação da terapêutica intracavernosa
–
49 a 84%
Montesa et al, 1992
Gerber e Levine, 1991
Chandeck

Baixa adesão a longo prazo
–
–
Taxa de abandono – 41 a 68%
50% desistem

Nos primeiros 2-3 meses
Lakin et al, J Urol 1990
Leungwattanakij et al, Urol Clin North Am, 2001

41. Terapêutica intracavernosa

Baixa adesão







Medo da picada/agulha
Falta de espontaneidade
Dor peniana
Perda de interesse
Perda da companheira
Má resposta
Custo
Para melhorar a adesão:
- Informação e educação;
- Ensino e consultas de seguimento

42. Injecção intracavernosa na DE iatrogénica






Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de abandono- 40%
Tempo de eficácia- 3 meses (Gontero et al)
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo

43. Terapia combinada oral e intracavernosa

Inibidor da 5-PDE e Alprostadil

Eficaz
– Até 31% de resposta adicional

Efeitos laterais não desprezíveis
– 49% dos doentes
 Tonturas – 20%
–
Uso clínico em doentes muito selecionados

46. Dispositivo de vácuo
•Indicação:
- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da
parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3
meses e 50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico
Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos
primeiros 24 meses após a cirurgia
32% de taxa de utilização

47. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES PÉNIS
CARACTERÍSTICAS COMUNS
formadas por dois cilindros
 implantação dentro dos corpos cavernosos


objectivo – produzir rigidez pénis
cilindro
“direito”
cilindro
“dobrado”
cilindro
cheio
reservatório
cilindro
vazio
bomba
encher / vazar
reservatório
cilindro
cheio
cilindro
vazio
bomba
encher / vazar

48. PRÓTESES DO PÉNIS
TIPOS

“SOFT SILICONE”
- silicone puro

SEMI-RÍGIDAS
 MALEÁVEIS
- tutor central de plástico / metal
 MECÂNICAS
- segmentos unidos por um cabo central

HIDRÁULICAS
 2 componentes
 3 componentes

49. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES DO PÉNIS
MODELOS
tipos
fabricante
MALEÁVEIS
Génesis®
AMS 650®
AMS 600®
Coloplast – Mentor
AMS
AMS
MECÂNICAS
DURA II
AMS
2 COMPONENTES
AMBICOR® / DYNAFLEX®
EXCEL®
AMS
Coloplast – Mentor
TITAN ®
TITAN (narrow base)®
SEMIRÍGIDAS
modelos
Coloplast – Mentor
Coloplast – Mentor
700 CX®
700 CX (narrow base)®
700 ULTREX®
AMS
AMS
AMS
700 MS CX®
700 MS CXR®
700 LGX®
AMS
AMS
AMS
HIDRÁULICAS
3 COMPONENTES

50. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
SELECÇÃO DA PRÓTESE

FACTORES DE ESCOLHA
 preferência do doente
 condicionantes pessoais
 neuropatias (alt. da sensibil.) risco erosão dos cilindros
 destreza manual / colaboração companheira
 imagem corporal
- dissimulação da prótese
- variação das dimensões (flacidez / erecção)
 uso de sistemas colectores urinários externos
 cirurgias prévias (pélvicas / inguinais)
 preferência e experiência do cirurgião
 características da prótese / fiabilidade
 custo da prótese

51. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS
AMS 650
DURA II
ACCUFORM

53. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 2 COMPONENTES
 2 cilindros “pré-ligados” (corpos cavernosos)
 bomba (escroto)

MECANISMO
 Compressão da bomba promove a transferência de
líquido da região post. dos cilindros para a região média
provocando a rigidez
 Deflação produzida pela flexão ventral do corpo do
pénis (o líquido retorna à região posterior dos cilindros)
produzindo-se a flacidez

54. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 2 COMPONENTES
AMS AMBICOR

55. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 3 COMPONENTES
 2 cilindros (corpos cavernosos)
 bomba (escroto)
 reservatório (hipogastro “espaço de Retzius”)

MECANISMO
 ACTIVAÇÃO: compressão da bomba escrotal promove a
transf. de líq. do reservatório p/ os cilindros > rigidez
 DESACTIVAÇÃO: compressão da válvula na região mais
alta da bomba transf. liq. dos cilindros p/ reservatório >
flacidez

56. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 3 COMPONENTES
AMS 700 ULTREX / ULTREX PLUS

57. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos
 modelos de base estreita
- doentes c/ corpos cavernosos pequenos
- corpos cavernosos fibrosados
. dça Peyronie
. infecção prévia dos corpos cavernosos
 impregnação com antibióticos
- INHIBIZONE® (AMS)
- RESIST® (Mentor)
 melhoria dos mecanismos de activação / desactivação
- MONUMENTARY SQUEEZE® (AMS)
- ONE TOUCHE® (Mentor)
 válvula bloqueio (anti auto-activação)

58. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos
INHIBIZONE®
zona de
inibição
Staphylococcus
epidermidis
- AMS: MS 700 / TACTILE
- MENTOR: TITAN

59. Tratamento da DE
Prótese do Pénis
Vantagens
Semi-rígidas
- Fácil aplicação
Desvantagens
taxa de avarias
-< custo
- Perturba actividade
física
-Endoscopia díficil
-> risco de erosão
-Rigidez permanente
- Melhor aparência
- Melhor rigidez e
flacidez
- Melhor tamanho
- Cirurgia complexa
- > Taxa de reparação
-<
Hidraúlicas

60. TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis- Pré-operatório









Discutir
Tamanho do pénis
Taxa de reparação
Sensibilidade
Ejaculação
Destreza manual
Estado mental
Decisão partilhada
Selecção cuidada do doente
Irreversibilidade do
procedimento





Preparação
Urinocultura
Lavagem dos genitais
Tricotomia no bloco
Profilaxia AB
Solução antiséptica

64. TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis- Complicações



Intra-operatório
Perfuração da uretra
Crossover crural (25%)
Perfuração crural
proximal
Pós-operatório






Problemas mecânicos
Extensão/Extrusão do
cilindro
Hipermobilidade da glande
Aneurisma/encurvamento
Encurtamento
Infecção (1-3%)

65. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESULTADOS

NÍVEIS DE SATISFAÇÃO – parâmetros de avaliação:
 grau de desconforto pós operatório
 complicações
 grau de dissimulação da prótese
 aspecto estético
 desempenho da prótese
 facilidade de activação / desactivação
 nível de aceitação da companheira

66. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
Resultados
Prótese do pénis

CAUSAS DE INSATISFAÇÃO
 dor local
 aspecto do pénis
 necessidade de re-operação

67. TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis
Infecção da Prótese



Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes
(HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos)
Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de
hidrogénio; reinserção imediata)

68. TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis
Resultados

Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%

Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)

69. DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉCTIL
OBJECTIVO
RESTABELECER A ACTIVIDADE SEXUAL SATISFATÓRIA
informar:
riscos e co-morbilidades
“trat. médicos gerais”
opções de tratamento:
aconselhar (doente / companheira)
inibidores 5PDE
resultado insatisfatório
reavaliar / adaptar a dose / informar
resultado insatisfatório
alternativas (orais / locais)
resultado insatisfatório
cirurgia / terap. psiquiátrica
tratamento:
médico / psico-social
trat. locais

71. OBRIGADO